CC BY
26
УДК 616.132-007.271-056.7-089.819.5-053.2-036.8
Горустович А.В., Савчук А.И., Дедович В.В., Швед М.М., Королькова Е.В., Дроздовский К.В. БАЛЛОННАЯ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКА ПРИ ВРОЖДЕННОМ СТЕНОЗЕ АОРТЫ У ДЕТЕЙ:
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТ
Республиканский научно-практический центр детской хирургии, Беларусь
В настоящее время существуют различные методы хирургического лечения врожденного клапанного стеноза аорты у детей, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Так после протезирования аортального клапана (АК) механическими протезами все больные пожизненно должны принимать непрямые антикоагулянты, что сказывается на качестве жизни и несет потенциальную угрозу геморрагических осложнений. Биологические клапаны имеют ограниченный период функционирования у детей (2-3 года), что связано с быстрым развитием кальцификации и дегенерации биопротезов в детском организме. Использование легочных аутографтов (операция Росса) сопровождается необходимостью выполнения повторных вмешательств на выходном отделе правого желудочка.
В 1983 г. 2. Lababidi впервые предложил для лечения больных со стенозом АК метод баллонной валь-вулопластики, который способствовал нормализации гемодинамики при минимально травматическом способе вмешательства [1, 5]. В последнее время данный метод лечения широко применяется в практике ведущих кардиохирургических центров мира как альтернатива операциям на АК с искусственным кровообращением [2, 3, 4, 6, 7].
Целью настоящего исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов баллонной вальвулопластики врожденного стеноза аорты у детей.
Материал и методы. В РНПЦ «Кардиология» и детской хирургии в период с 2005 по 2016 гг. рентге-нэндоваскулярная баллонная дилатация (РЭБД) врожденного стеноза АК была выполнена 155 детям.
Средний возраст больных составил 3,0 года (от 1 дня до 17 лет), при этом 82 пациента (52,9%) были оперированы в периоде новорожденности. 114 больных (73,5%) были лица мужского пола, женского - 41 (26,5%).
Изолированный аортальный порок наблюдали у 134 детей (86,5%), а у 21 больного (13,5%) пораженный АК сочетался с другими врожденными пороками сердца: коарктация аорты - 11, коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты - 5, перерыв дуги аорты - 2, дефект межжелудочковой перегородки и коарктация аорты - 2, недостаточность митрального клапана - 1.
Катетеризацию левых отделов сердца выполняли путем пункции бедренной артерии. При прямой тонометрии градиент систолического давления (ГСД) между левым желудочком и восходящим отделом
аорты составил в среднем 60,2 (40,0-110,0) мм рт. ст. При выполнении левой вентрикулографии оценивали диаметр клапанного кольца аорты, который составил в среднем 11,4 (6-21) мм. Баллонный катетер устанавливали в проекции АК, при этом диаметр выбранного баллона составлял 90-100% диаметра клапанного кольца аорты во избежание повреждения створок и развития выраженной недостаточности АК. Раздувание баллона производили до тех пор, пока на баллоне не образовывалась перетяжка, появление которой было обусловлено большим сопротивлением суженного участка АК. Расправление перетяжки на баллоне свидетельствовало о разрыве сросшихся ко-миссур и растяжении створок АК. В связи с тем, что в момент баллонной вальвулопластики нарушается кровоток через АК, повышается внутрижелудочковое давление и нарушается кровоснабжение миокарда, компрессию баллона производили с экспозицией не более 5-10 секунд. При этом производили от 1 до 4 последовательных раздуваний баллона.
После дилатации регистрировали давление в левом желудочке, определяли ГСД на АК и эффективность выполненной РЭБД.
Результаты и обсуждение. На госпитальном этапе летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения возникли у 2 пациентов (1,3%). У одного ребенка во время выполнения РЭБД произошел разрыв передней створки митрального клапана с развитием его недостаточности 4-й степени, в связи с чем, ребенку экстренно была выполнена операция с искусственным кровообращением - пластика митрального клапана. У второго ребенка во время проведения зондирования сердца возникла перфорация стенки левого желудочка с развитием гемоперикарда и тампонады сердца. В экстренном порядке в условиях рентгенопе-рационной была проведена срединная стернотомия, при ревизии обнаружено место перфорации левого желудочка по нижне-диафрагмальной поверхности сердца и выполнен гемостаз тахокомбом.
В дооперационном периоде по данным эхокардио-графии пиковый ГСД на АК составил в среднем 70,5 (30,0-120,0) мм рт. ст., регургитация на АК не превышала 1-й степени.
Непосредственно после РЭБД наблюдали снижение пикового ГСД на АК в среднем до 34,0 (11,0-94,0) мм рт. ст. (р<0,05), увеличение регургитация на АК: 2-я степень регургитации была выявлена у 44 детей (28,4%), 3-я степень - у 2 (1,3%) пациентов (р<0,05).
При катетеризации левых отделов сердца ГСД на
Научные стремления. Выпуск 21
клапане аорты после операции составил в среднем 24,8 (10,0-60,0) мм рт. ст. (р<0,05). При этом ГСД до и после операции по данным прямой тонометрии был на 10-20 мм рт. ст. меньше по сравнению с данными эхокардиографии.
Длительность наблюдения составила от 5 месяцев до 10 лет.
В отдаленном периоде после РЭБД по сравнению с послеоперационным периодом по данным эхокардиографии пиковый ГСД на АК не увеличился - 29,2 (7,0-80,0) мм рт. ст. (р>0,05), однако значительно прогрессировала регургитация на АК: 2-я степень появилась у 73 детей (47,1%), 3-я степень - у 7 больных (4,5%), 4-я степень - у 3 (1,9%) пациентов (р<0,05).
В отдаленном периоде 28 детям (18,1%) в среднем через 1 год (от 1 месяца до 4 лет) после РЭБД аортального стеноза были выполнены повторные хирургические вмешательства на АК.
18 детям (11,6%) в связи неэффективностью РЭБД аортального стеноза и сохранением высокого ГСД на АК была выполнена повторная баллонная дилатация.
4 пациентам (2,6%) были проведены реконструктивные операции на АК с искусственным кровообращением. У двух больных с бикуспидальным АК было выполнено восстановление анатомии клапана близкой к естественной - создание трехстворчатого АК. У двух детей была выполнена открытая комиссуротомия.
3 больным (1,9%) было выполнено протезирование АК механическими протезами. У одного ребенка была выполнена имплантация механического протеза с расширением фиброзного кольца по методу Мапо^шап.
3 детям (1,9%) было проведено протезирование АК легочным аутографтом (операция Росса). У одного ребенка с протяженной обструкцией выходного отдела левого желудочка операцию Росса дополняли расширением аортального кольца и рассечением межжелудочковой перегородки (операция Росса-Конно).
Как видно из представленных данных РЭБД стеноза АК характеризуется хорошими ближайшими результатами: минимальная операционная травма, небольшое число (1,3%) интраоперационных осложнений, гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие летальных исходов. Однако в отдаленном
периоде у 18,1% детей после баллонной вальвулопла-стики аортального стеноза возникает необходимость в выполнении повторных хирургических вмешательств на АК в связи с прогрессированием резидуального стеноза либо развитием недостаточности АК.
Таким образом, баллонная вальвулопластика может являться самостоятельным вмешательством при лечении врожденного стеноза аорты у детей, либо может использоваться как 1-й этап хирургической коррекции порока, так как в отдаленном периоде после эндоваскулярной операции часть больных требует повторных операций на клапане с применением искусственного кровообращения.
References:
1. Bokeriya L., Shatalov K., Tagaeva P. (2010) Rezultatyi translyuminalnoy ballonnoy valvuloplastiki klapannogo stenoza aortyi, vyipolnennoy v periode novorozhdennosti i v rannem detskom vozraste [The results of transluminal balloon valvuloplasty of aortic valve stenosis performed in the neonatal period and early childhood]. Children's Heart and Vasc. Dis., no 1, pp. 40-46.
2. Hawkins J., Minich L., Shaddy R. (1996) Aortic valve repair and replacement after balloon aortic valvuloplasty in children. Ann. Thorac. Surg., vol. 61, no 5,pp.1355-1358.
3. Hochstrasser L., Ruchat P., Sekarski N. (2015) Long-term outcome of congenital aortic valve stenosis: predictors of reintervention. Cardiol. Young., vol. 25, no 5, pp. 893-902.
4. Jindal R., Saxena A., Juneja R. (2000) Long-term results of balloon aortic valvulotomy for congenital aortic stenosis in children and adolescents. J. Heart Valve Dis., vol. 9, № 5. pp. 623-628.
5. Lababidi Z. (1983) Aortic balloon valvuloplasty. Am. Heart J., vol. 106, pp. 751-752.
6. Maskatia S.A., Ing F., Justino H. (2011) Twentyfive year experience with balloon aortic valvuloplasty for congenital aortic stenosis. Am. J. Cardiol., vol. 108, no 7, pp.1024-1028.
7. Prijic S., Vukomanovic V., Stajevic M. (2015) Balloon dilation and surgical valvotomy comparison in non-critical congenital aortic valve stenosis. Pediatr. Cardiol., vol. 36, no 3, pp. 616-624.
GorustovichA.V., SavchukA.I., Dedovich V.V., ShvedM.M., KorolkovaE.V., DrozdovskiyK.V. BALLOON VALVULOPLASTY FOR CONGENITAL AORTIC STENOSIS IN CHILDREN:
PROBLEMS AND PROSPECTS
The Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery, Belarus
Summary
This study is dedicated to the analysis of short and long-term results of balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis in children performed in155 children in the Republican Scientific and Practical Center "Cardiology" and Pediatric Surgery from 2005 to 2016.
