CC BY
108
Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, № 1, С. 72-77
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Врожденные пороки сердца
Эффективность открытой комиссуротомии в хирургическом лечении стеноза аортального клапана у пациентов педиатрической группы
А.А. Лукьянов, Ю.Н. Горбатых, А.В. Богачёв-Прокофьев, Ю.Л. Наберухин, А.Ю. Омельченко, Т.С. Хапаев, А.М. Караськов
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Российская Федерация УДК 616.126.42-007.271 -089.168 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 20 июня 2014 г.
цель Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты открытой чрезаортальной комиссуротомии
у пациентов педиатрической группы с врожденным пороком аортального клапана, на основе 10-летнего опыта.
Материал Ретроспективный анализ результатов изолированной открытой чрезаортальной комиссуротомии 94 паци-
и методы ентов педиатрической группы в период с 2003 по 2013 гг. Отдаленные результаты в динамике отслежива-
лись с 1-го по 7-й год после операции у 68 пациентов.
Результаты Открытая аортальная комиссуротомия выполнена всем пациентам, в сочетании с плоскостной резекци-
ей створок - 36,1%, миоэктомией ВОЛЖ - 11,7%, шовной пластикой створок - 7,4%, модифицированной процедурой Конно - 6,3%, пластикой восходящей аорты по Брому - 4,2%. Среднее время искусственного кровообращения составляло 59,2±30,7 мин, окклюзия аорты 31,52±15,1 мин. Осложнения на госпитальном этапе отмечены у 38,2% пациентов. Время пребывания в палате реанимации составило от 1 до 31 суток (3,2±5,1). Время ИВЛ варьировало от 2 до 76 ч (15,3±18,3). Инотропная поддержка проводилась в 26,5% случаев. Средний период госпитализации составлял 17,1±7,3 дней. Повторные операции выполнены 3 пациентам за период наблюдения с 2 до 7 лет, всем пациентам проведена процедура Росса.
Вьшоды Полученные результаты свидетельствуют о том, что открытая комиссуротомия - эффективный хирургичес-
кий способ лечения аортального стеноза, учитывая точность метода пластики и дополнительные методы коррекции створок. Оптимальную возрастную группу для данного вида коррекции составляют дети с первого года жизни до пяти лет.
Ключевые слова Открытая чрезаортальная комиссуротомия • Педиатрическая группа • Непосредственные результаты • Отдаленные результаты
На долю врожденных аномалий клапана аорты приходится до 8,0% всех врожденных пороков сердца [1, 2]. В целом же доля патологии аортального клапана составляет 30-35% от числа больных с клапанными пороками сердца, занимая второе место по распространенности после пороков митрального клапана, приводящих к тяжелой инвалидизации и смертности [3, 4].
Все вмешательства, применяемые в настоящее время в лечении стеноза аортального клапана, можно разделить на эн-доваскулярные и хирургические. Эндоваскулярная транслю-
минальная баллонная вальвулопластика аортального клапана в течение многих лет оставалась предпочтительным методом лечения клапанного аортального стеноза, по большей части у новорожденных детей и детей первого года жизни, поскольку характеризовалась такими преимуществами, как: относительная безопасность проведения процедуры; исключение срединной стернотомии, с учетом вероятности повторной операции; исключение негативного воздействия экстракорпорального кровообращения [10]. Однако метод не лишен и существенных недостатков, среди которых частое развитие
Для корреспонденции: Лукьянов Антон Александрович, ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15. Email: anthony1206@rambler.ru; тел.:+7 (383) 332-23-54
недостаточности клапана аорты (до 15-20% случаев) и ее прогрессирование; повреждения бедренной артерии, особенно у новорожденных; раннее повторное вмешательство, высокая частота повторных операций [11]. Кроме того, многолетний опыт хирургического лечения врожденных и приобретенных аортальных пороков не позволяет отнести этот вид операции к радикальному типу вмешательства, поскольку около 70% пациентов нуждаются в повторных вмешательствах в среднем через 6 лет после операции, а частота поздних смертей достигает 8,3% [5, 6].
В связи с этим в последние годы все больше внимания привлекают хирургические методы лечения аортального стеноза. Среди них предпочтительной процедурой для многих пациентов считается открытая аортальная комиссуротомия. К преимуществам этого метода относят возможность прямого визуального осмотра клапана, возможность точной комиссуротомии, коррекции конфигурации и толщины створок, низкую частоту развития недостаточности клапана. Кроме того, такой тип вмешательства позволяет избежать осложнений, характерных для баллонной вальвулопластики [12]. В то же время нельзя не упомянуть и о его недостатках - необходимость использования искуственного кровообращения у декомпенсированных пациентов характеризуется более высоким риском; повышение сложности будущей повторной операции вследствие рестернотомии [8]. В этой связи исследование эффективности разных методов хирургической коррекции стеноза аортального клапана у пациентов педиатрической группы представляется актуальным и значимым, так как только хирургическое вмешательство остается единственным эффективным методом лечения и не имеет в настоящее время достойной альтернативы [9].
Цель исследования: проанализировать результаты открытой чрезаортальной комиссуротомии у пациентов педиатрической группы с врожденным пороком аортального клапана.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов изолированной открытой чрезаортальной комиссуротомии у 94 пациентов педиатрической группы, прооперированных в Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России в период с 2003 по 2013 гг. Отдаленные результаты в динамике отслеживались с 1-го по 7-й год после операции у 68 пациентов.
Возраст пациентов на момент операции варьировал от 4 дней до 18 лет. Возрастая структура группы исследования представлена на рис. 1.
из данных диаграммы следует, что наибольшую долю в выборке составили пациенты первого года жизни. Среди пациентов преобладали мальчики - 69,1% (n = 65) от числа
1 день - 1 год Щ 5-10 лет
1 год - 5 лет Щ 10-18 лет
Рис. 1. Возрастная структура группы исследования
Рис. 2. Частота выявления отдельных пороков в группе исследования: 1 - стеноз ВОЛЖ; 2 - ДМЖП; 3 - ДМПП; 4 - КоАо; 5 - ОАП; 6 - ООО; 7 - МН; 8 - ТН
прооперированных, тогда как на долю девочек приходилось всего 30,8% (п = 29).
При анализе типов пороков у прооперированных детей отмечено, что преобладал изолированный стеноз аортального клапана - диагностирован у 89,3 % (п = 84) пациентов, комбинация аортального стеноза и недостаточности - лишь у 10,6% (п = 10) пациентов. При этом наиболее часто выявлялся двустворчатый аортальный клапан - 71,2% (п = 67) больных. Практически у трети детей (30,8%, п = 29) диагностировали
сочетание нескольких пороков, частота которых представлена на рис. 2.
При анализе данных диаграммы обращает внимание, что наиболее часто выявляемыми пороками были недостаточность митрального клапана и открытое овальное окно (ООО), реже всего отмечались дефект межпредсердной перегородки (ДМЖП) и стеноз выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ).
У всех пациентов наблюдали признаки сердечной недостаточности, преобладала недостаточность I стадии (у 58 детей - 61,7%), в то время как недостаточность II А-Б и III стадии диагностировали значительно реже - в 29,7% (n = 28) и 8,5% (n = 8) случаев.
Степень аортальной недостаточности варьировала от 0 до 2, причем наиболее часто выявлялась недостаточность 0-1 степени (в 62,7% случаев - 59 чел.). Пиковый градиент давления между левым желудочком и аортой составлял в среднем от 75,8±18,3 мм рт. ст. (от 30 до 114 мм рт. ст.).
Всем пациентам (100%, n = 94) выполняли открытую аортальную комиссуротомию, однако в большинстве случаев (65,9%, n = 62) оперативное вмешательство носило сочетан-ный характер. Среди всех типов выполненных вмешательств преобладала плоскостная резекция створок - более чем у половины пациентов подгруппы. Структура различных типов вмешательств, сочетавшихся с открытой аортальной комис-суротомией представлена ниже.
Тип вмешательства Кол-во пациентов (абс.1%)
Плоскостная резекция створок 34 (54,8)
Миоэктомия ВОЛЖ 11 (17,7)
Шовная пластика створок 7 (11,2)
Модифицированная процедура Конно 6 (9,6)
Пластика восходящей аорты по Брому 4 (6,4)
Время искусственного кровообращения варьировало от 30 до 220 мин и составило в среднем 59,2±30,7 мин. Окклюзия аорты длилась от 14 до 80 мин (в среднем 31,5±15,1 мин).
Комплексное обследование больных проводилось до начала лечения, после него, а у 51 пациента (54,2%) и в течение срока катамнестического наблюдения - от 1 до 5 лет.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета программ Statistica for Windows 7,0. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия х2 с учетом поправки Йейтса. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова - Смирнова) или непараметрический U-крите-
рий Манна - Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
Время пребывания пациентов в палате реанимации составило от 1 до 31 сут. (в среднем 3,2±5,1). Период госпитализации варьировал от 6 до 45 дней (в среднем 17,1 ±7,3). Время ИВЛ варьировало от 2 до 76 ч. (15,3±18,3). Инотропная поддержка проводилась в 26,5% (п = 25) случаев.
Осложнения на госпитальном этапе были отмечены у 38,2% пациентов (п = 36) - у большинства больных в виде проявлений сердечно-легочной недостаточности (55,5%, п = 20) и экссудативного перикардита (30,5%, п = 11). Достоверно реже, р = 0,028, отмечались пневмонии (11,1%, п = 4) и нарушения ритма (5,5%, п = 2). Среди пациентов с осложненным течением послеоперационного периода преобладали пациенты в возрасте до 1 года - 33,3% (п = 12), ведущим осложнением у детей данной возрастной группы была сердечно-легочная недостаточность.
Частота летальных исходов в раннем послеоперационном периоде составила 3,1% (п = 3), все эти пациенты также принадлежали к возрастной группе до 1 года (возраст не превышал 3 мес.). Среди основных причин смерти были: острая дыхательная недостаточность на фоне нозокомиальной пневмонии (п = 1), сепсис (п = 1) и острая сердечная недостаточность непосредственно после оперативного лечения
(п = 1).
Двуст. АоКл = 32,6434 - 0,1683 *х; 0,95 ДИ Трехст. АоКл = 19,3327 - 0,1571 *х; 0,95 ДИ
—8—Двуст. АоКл —в— Трехст. АоКл
Рис. 3. Динамика градиента давления на аортальном клапане в послеоперационном периоде у пациентов с двустворчатым и трехстворчатым клапанами
В послеоперационном периоде пиковый систолический градиент между левым желудочком и аортой достоверно снизился (с 75,8±18,3 до 24,7±8,4 мм рт. ст., р = 0,018). На сроке наблюдения 1-2 года данный показатель составил 22,9±8,6 мм рт. ст., а к моменту окончания наблюдения (5 лет после операции) снизился до 13,1 ±8,6 мм рт. ст. В группе пациентов с двустворчатым аортальным клапаном за время наблюдения выявлена динамика увеличения градиента, тогда как среди детей с трехстворчатым клапаном отмечалась противоположная тенденция (рис. 3).
Значения регургитации на аортальном клапане в послеоперационном периоде на момент выписки не превышали 0-I степени, соответственно, данную регургитацию можно расценивать как гемодинамически не значимую. В послеоперационном периоде на сроках от 1 года до 5 лет наблюдения ни в одном случае не отмечено увеличения степени регургитации или ее возникновения de novo. Недостаточность аортального клапана у большинства пациентов (67%) на сроке наблюдения 5 и более лет не превышала 1-2 степень.
Индекс конечного диастолического объема (ИКДО) левого желудочка в послеоперационном периоде достоверно снизился (с 61,1±34,4 до 46,8±15,2 мл/м2, р = 0,021). За время катамнестического наблюдения первоначально (на сроке 1-2 года) тенденция к снижению данного показателя продолжалась (ИКДО снизился до 42,9±19,6 мл/м2), однако в дальнейшем отмечалось его непрерывное возрастание с достижением уровня 48,9±10,1 мл/м2 к моменту завершения срока наблюдения. Тем не менее, достигнутый уровень ИКДО левого желудочка был достоверно ниже первоначальных значений.
Фракция выброса левого желудочка до операции составляла 58±6,7%, но после ее проведения статистически достоверно возрастала до 64±8,2% (р = 0,034). За время катамнестического наблюдения среднее значение этого параметра достоверно не менялось.
Повторные операции выполнены в период наблюдения от 3 до 7 лет, свобода от реопераций составила 96,2%. Всем повторно оперированным пациентам проводили процедуру Росса. Показанием к операции во всех случаях явился рестеноз аортального клапана. Отметим, что двое из трех повторно прооперированных пациентов были на момент первой операции в возрастной группе до 1 года (рис. 4).
Наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде позволило установить, что актуарная выживаемость составила 96,4% (рис. 5).
Дискуссия
Вопрос о выборе оперативного вмешательства у пациентов со стенозом аортального клапана до настоящего времени остается дискуссионным. Предложены различные методы как эндоваскулярных, так и хирургических вмешательств, однако окончательное мнение о предпочтительности какого-либо из них пока не выработано. Также не до конца решенным остается вопрос о характере одной из наиболее распространенных процедур хирургической коррекции аортальных пороков - открытой комиссуротомии аортального клапана. По мнению одних исследователей, это паллиативная процедура, направленная на достижение временного положительного результата, позволяющая пациенту выжить, компенсировать его состояние и по возможности отдалить
повторную операцию [12]. Другие специалисты считают такое вмешательство радикальным, с минимальным количеством рецидивов.
В нашем исследовании продемонстрирована высокая эффективность операции открытой аортальной комиссурото-мии. Необходимость в реоперации возникала в единичных случаях и преимущественно у пациентов, которым открытую комиссуротомию проводили в возрасте до 1 года. Риску реопераций, по нашим данным, подвержены пациенты с двустворчатым аортальным клапаном, так как в динамике послеоперационного наблюдения у этих больных градиент ЛЖ/Ао выше в сравнении с пациентами с трехстворчатым клапаном. В то же время, по данным других авторов, частота реопераций достигала в среднем 38%, варьируя от 13 до 50% [11-13]. Однако при этом следует учитывать более длительный срок наблюдения за пациентами в сравниваемых исследованиях (в среднем 10 лет).
Частота летальных исходов в проведенном нами исследовании соответствовала данным литературы, хотя результаты, опубликованные разными авторами, варьируют в весьма широких пределах - от 3 до 25%, составляя в среднем 12% [12, 14].
Частота осложнений, летальных исходов и необходимости реоперации наиболее высокая среди пациентов до 1 года. Следовательно, оптимальная возрастная группа для проведения открытой комиссуротомии с целью коррекции стеноза аортального клапана - дети старше 1 года (преимущественно от 1 до 5 лет).
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать открытую комиссуротомию эффективной процедурой, с учетом точности метода пластики и дополнительных методов коррекции створок (плоскостная резекция, сопоставление конгурентности). Наш опыт демонстрирует, что оптимальной возрастной группой являются дети с первого года жизни до пяти лет. Показания новорожденных и детей до года определяют высокий риск возникновения сердечно-легочной недостаточности в этой возрастной группе (33,3%). Согласно оценке отдаленных результатов, в течение первых трех лет после хирургического лечения градиент между левым желудочком и аортой увеличивается незначительно. Однако в группе пациентов с двустворчатым АоКл отмечена динамика роста градиента, тогда как пациенты с трехсворчатым АоКл располагают обратными клиническими показателями. Оценивая наш опыт применения открытой комиссуротомия в хирургическом лечении стеноза аортального клапана, данный вид оперативного вмешательства следует считать оптимальным, с минимальным количеством рецидивов.
Список литературы
1. Поветкин С.В., ЗабелинаИ.В. Возможности трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца (клинические наблюдения) // SonoAce-Ultrasound. 2010. № 20. С.14-16
2. Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Шатахян М.П. и др. Ранние результаты ортотопической имплантации в легочную позицию бескаркасных ксеноперикардиальных кондуитов у взрослых пациентов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1.
3. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.у., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М., 2004. 328 с.
4. Шматов Д.В. , Астапов Д.А., Назаров В.М. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 17-18
5. Караськов A.M., Астапов Д.А. и др. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана бескаркасными биопротезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит», «Кемерово-АБ-Нео» // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 4. С. 25-27.
6. Борисков М.В., Ефимочкин Г.А., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. Клапанный аортальный стеноз у детей: анатомические варианты, показания и выбор времени оперативного вмешательства, методы коррекции, результаты, пути развития // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 2. С. 73-77
7. Караськов A.M., Демин И.И., Железнев С.И. и др. Процедура Росса у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 6-7.
8. Thomson J.D.R. Management of valvar aortic stenosis in children // Heart. 2004. Vol. 90 (1). Р. 5-6.
9. Alsoufi B., Karamlou Т., McCrindle B.W., Caldarone C.A. Management options in neonates and infants with critical left ventricular outflow tract obstruction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 31 (6). Р. 1013-21.
10. McElhinney D.B., Lock J.E., Keane J.F. Left heart growth, function, and reintervention after balloon aortic valvuloplasty for neonatal aortic stenosis // Circulation. 2005. Vol. 111 (4). Р. 451-8.
11. Brown J.W., Rodefeld M.D., Ruzmetov M. et al. Surgical Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Dilation for Congenital Aortic Stenosis: Are Evidence-Based Outcomes Relevant? // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94. Р.146-55.
12. Lambert V., Obreja D., Losay J. et al. Long-term results after valvotomy for congenital aortic valvar stenosis in children // Cardiol. Young. 2000. Vol. 10. Р. 590-6.
13. Justo R.N., McCrindle B.W., Benson L.N. et al. Aortic valve regurgitation after surgical versus percutaneous balloon valvotomy for congenital aortic valve stenosis // Am. J. Cardiol. 1996. Vol. 77. Р. 1332- 8.
14. Detter C., Fischlein Т., Feldmeier С. et al. Aortic valvotomy for congenital valvular aortic stenosis: a 37-year experience // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. Р. 1564-71.
Аукьянов Антон Александрович - врач-хирург кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).
Горбатых Юрий Николаевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий кардиохирургическим отделением врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).
Богачёв-Прокофьев Александр Вдадимирович - д-р мед. наук, руководитель центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).
Наберухин Юрий Леонидович - д-р мед. наук, врач-сердечно-сосудистый хирург отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).
Омельченко Александр Юрьевич - канд. мед. наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца, старший научный сотрудник центра новых хирургических технологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).
Хапаев Тимур Сагитович - канд. мед. наук, врач-сердечно-сосудистый хирург отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).
Караськов Александр Михайлович - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Российская Федерация).
Efficiency of aortic valve commissurotomy for congenital aortic valve stenosis in pediatric population
AA. Lukyanov *, Yu.N. Gorbatyh, A.V. Bogachev-Prokofiev, Y.L. Naberukhin, A.Yu. Omelchenko, T.S. Khapaev, A.M. Karaskov Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk, Russian Federation * Corresponding author. Email: anthonyl 206@rambler.ru, Tel:+7 (383) 332-23-54
Background. This study was designed to evaluate short-term and long-term outcomes after open aortic valve commissurotomy in the pediatric patients at our center over a period of 10 years.
Methods. A retrospective study of 94 patients who underwent open surgical commissurotomy because of aortic valve stenosis between 2003 and 2013 is presented. Follow-up time was in the range of 1 to 7 years.
Results. The open aortic valve commissurotomy combined with debridement of leaflet free edge 36.1 %, LVOT myectomy 11.7%, leaflet suture plastic 7.4%, modified Konno procedure 6.3%, Brom's aortoplasty 4.2% was performed for all patients. Average cardiopulmonary bypass time was 59.2 ± 30.7 min. Median aortic cross-clamping time was 31.52 ± 15.1 min. Hospital complications were observed in 38.2% of cases. ICU time was in the range of 1 to 31 (mean 3.2 ± 5.1) day. Artificial lung ventilation time varied from 2 to 76 (mean 15.3 ± 18.3) hours. Inotropic support was needed in 26.5% of cases. Mean hospital stay time was 17.1 ±7.3 days. At follow-up between 2 and 7 years, reoperations were required for 3 patients who underwent a Ross procedure.
Conclusions. The results evidence that open surgical commissurotomy is an effective way of treatment for aortic valve stenosis, considering the accuracy of plasty and additional techniques of leaflet correction. The best children age group for this type of operation is from first to five years of life. Keywords: aortic valve commissurotomy; congenital aortic valve stenosis; pediatric group; immediate results; long-term outcome.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2015) 1: 72-77
