CC BY
65
В ОПРОСЫ ТЕРАПИИ
Азитромицин в лечении внебольничных пневмоний у детей
Н. И. ЗРЯЧКИН, С. А. ХМИЛЕВСКАЯ, О. А. МАКАРОВА, М. А. КУЗНЕЦОВА, Е. Ю. ЩЕРБАТЮК
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Под наблюдением находился 31 ребенок в возрасте от б месяцев до б лет с внебольничной пневмонией, получавшие в качестве этиотропной терапии азитромицин. Из них 20 детей получали Азитрокс суспензию, 1 1 детей — Сумамед суспензию (группа сравнения). Результаты исследования показали, что по эффективности и безопасности применения препарат Азитрокс суспензия для лечения внебольничных пневмоний у детей сопоставим с оригинальным препаратом Сумамед суспензия, что характеризует его как качественный генерик отечественного производства и позволяет рекомендовать для широкого использования в педиатрической практике.
Ключевые слова: азитромицин, внебольничная пневмония, дети
Azithromycin in the Treatment of Community-acquired Pneumonia in Children
N. I. Zryachkin, S. A. Khmilevskaya, O. A. Makarova, M. А. Kuznetsovа, E. Yu. Shcherbatyuk
Saratov State Medical University, Russian Ministry of Health
We observed 3 1 children aged б months to б years with community-acquired pneumonia, treated as a causal treatment of azithromycin. 20 children treated Azitroks suspension, 1 1 children — Sumamed suspension (control group). Results of the study showed that the efficacy and safety of the drug Azitroks suspension for the treatment of community-acquired pneumonia in children is comparable to the original drug Sumamed suspension that characterizes him as a quality domestic production of generic and can be recommended for wide use in pediatric patients. Keywords: azithromycin, community-acquired pneumonia, children
Контактная информация: Зрячкин Николай Иванович — д.м.н., профессор, заведующим кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ; 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 1 1 2; nizryach@yandex.ru
Zryachkin Nikolai — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Pediatrics Faculty training and retraining of specialists, Saratov State Medical University; nizryach@yandex.ru
УДК 616.921.5:615.281.8
В эру высоких медицинских технологий и антибиотиков пневмония остается первой по значимости причиной смерти детей в мире. Ежегодно она уносит жизни 1,8 млн. детей в возрасте до 5 лет, более 98% из которых проживает в странах с недостаточными ресурсами [1 ].
В Российской Федерации болезни органов дыхания у детей в возрасте 0—17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития [2]. Среди многих факторов риска летального исхода от пневмонии, кроме неблагоприятного пре-морбидного фона детей, низкого социально-экономического статуса семьи, позднего обращения за медицинской помощью, необоснованного отказа родителей от госпитализации, немалую роль играет селекция резистентных штаммов микробов. Формирующаяся микробная резистентность к препаратам с антибиотической активностью во многом вызвана необоснованным назначением последних с «профилактической целью» при острых респираторных вирусных инфекциях. Углубленные исследования этиологической структуры острых респираторных инфекций показывают, что только 5—10% больных нуждаются в антибактериальной терапии. Частота необоснованного назначения антибиотиков, преимущественно в амбулаторной сети, достигает 50—80% [3—6]. С другой стороны, даже при обоснованной антибактериальной терапии часто препараты назначаются без учета общепринятых эмпирических подходов к выбору этиот-ропного средства.
При выборе антибиотика для лечения пневмонии следует руководствоваться Научно-практической програм-
мой по внебольничной пневмонии у детей от 2011 года, которая предписывает учитывать возраст пациента и вероятного возбудителя пневмонии [7], приказом МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1213н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии», а также результатами многоцентрового исследования ПеГАС (анализ антибиотикорезистентности микрофлоры), проведенного в различных регионах Российской Федерации с 1999 по 2009 гг. [8].
Так, у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет в этиологии внебольничной пневмонии (ВП) преобладают вирусы и пневмококки (Streptococcus pneumoniaе), реже встречаются гемофильная палочка (Hemophilus influenzae) и представители атипичной флоры; у детей старше 5 лет, особенно у школьников, примерно 50% всех случаев ВП вызваны Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, а Streptococcus pneumoniaе встречается реже [7].
Большинство педиатров выбирают ß-лактамы как антибиотики стартовой терапии. Это препараты, обладающие бактерицидным действием, низкой токсичностью и имеющие большой опыт клинического применения. Однако ß-лактамы не способны создавать высокие внутриклеточные концентрации. У них отсутствует активность в отношении «атипичных» возбудителей; высокая, в сравнении с другими антибиотиками, частота аллергических реакций, расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта и низкая комплаентность (стандартный курс лечения составляет 7—14 дней).
Сегодня все больше врачей-педиатров, пульмонологов склоняются к назначению антибиотиков—макроли-
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от предшествующей антибактериальной терапии
Антибиотик Основная группа (n = 20) Группа сравнения (n = 11) Р
Абс. % Абс. %
Амоксициллин 6 30 3 27 > 0,05
Цефазолин 2 10 1 9 > 0,05
Цефтриаксон 7 35 4 36 > 0,05
Не получали антибиотик 5 25 3 27 > 0,05
Всего 20 100 11 100
дов. Антибиотики этой группы показаны в первую очередь при подозрении на атипичную инфекцию дыхательных путей, в случае появления аллергии на пенициллины и цефалоспорины, а также при отсутствии эффекта от терапии ß-лактамами.
Макролиды (J01F) классифицируются на 3 класса: 14-член-ные (кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, джозамицин). Препараты имеют широкий спектр антимикробной активности. По данным исследований П е ГАС -III, в среднем по России частота выделения в детской популяции основных возбудителей ВП, нечувствительных к макролидам, составляет менее 5%. Следует указать, что в исследованиях in vitro некоторые макролиды, в частности азитромицин, демонстрируют способность предупреждать образование биопленок штаммами гемофильной палочки, а также уменьшать массу и толщину уже сформированной биопленки [8]. Помимо этого азитромицин обладает направленным терапевтическим эффектом, который обеспечивается за счет создания высокой концентрации антибиотика в очагах воспаления (его концентрация в очаге инфекции на 24—34% выше, чем в здоровых тканях). Высокий «тропизм» достигается благодаря особенностям фармакокинетики препарата — абсорбция азитромици-на фагоцитами, миграция нейтрофилов к месту инфекции и высвобождение антибиотика в locus morbi. Азитромицин создает значительно более высокие и стабильные концентрации в инфицированных тканях, чем другие макролиды [10]. Отличительной особенностью антибиотика являются его неантибиотические эффекты, а именно про-
тивовоспалительная и иммуномодулирующая активность [11-13].
Таким образом, представленные данные позволяют рассматривать макролиды как эффективное средство в лечении не только атипичных, но и типичных ВП у детей, особенно имеющих приличный «стаж» использования аминопенициллинов.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность препарата Азитрокс суспензия® в сравнении с препаратом Сумамед суспензия® в лечении детей с внебольничной пневмонией.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находился 31 ребенок в возрасте от 6 месяцев жизни до 6 лет с внебольничной пневмонией. Критериями постановки диагноза служили симптомы интоксикации, дыхательная недостаточность, асимметричные физикальные изменения в легких и наличие инфильтрата в легочной ткани на рентгенограммах.
Методом случайной выборки дети были разделены на 2 группы. В первой (основной) группе 20 детей получали в качестве антибактериального средства Азитрокс суспензию (azithromycin), ОАО «Фармстандарт» Россия, вторую группу (сравнения) составили 1 1 детей, получавших Сумамед суспензию (azithromycin), Teva (Тева) Израиль. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, предшествующей антибактериальной терапии, а также срокам начала лечения азитромицином. Распределение больных в зависимости от антибактериальной терапии,
Основная группа
mi
Группа сравнения
■ Апиретический период
□ Субфебрильная лихорадка
■ Фебрильная лихорадка
9 8 -7. 6 5 4 3 2 1 " 0
■ Основная группа □ Группа сравнения
Сухой Влажный Общая продолж. кашель кашель кашля
Рисунок 1. Продолжительность лихорадочного периода при пневмонии у детей в зависимости от используемого препарата
Рисунок 2. Продолжительность кашля при пневмонии у детей в зависимости от используемого препарата
проводимой на амбулаторном этапе, представлено в таблице 1.
Госпитализация детей в стационар осуществлялась в среднем на 3—4 сутки от начала заболевания (3,5 ± ±0,84 дня в 1 группе и 3,2 ± 0,52 дня во 2 группе, р > 0,05). Азитрокс и Сумамед назначали в первые-вторые сутки от поступления по общепринятой схеме: 1 день лечения — 10 мг/кг/сутки, со 2 по 5 дни — по 5 мг/кг/ сутки; с учетом массы тела ребенка (до 10 кг — суспензия
1 00 мг/5 мл, от 10 до 45 кг — 200 мг/5 мл). Противовирусные средства не использовались. Патогенетическая терапия проводилась в соответствии с действующими стандартами лечения внебольничных пневмоний и была сопоставима в сравниваемых группах. Оценивали динамику клинических симптомов и рентгенологических изменений в легких. При оценке безопасности используемых препаратов учитывали частоту развития побочных нежелательных реакций (не соответствующие основному заболеванию жалобы и клинические симптомы, изменения периферической крови, биохимические маркеры: повышение активности печеночных трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы).
Обработка полученных результатов выполнялась при помощи пакета прикладных программ $1а11511са 6,0 с использованием параметрических и непараметрических методов с указанием средних величин и среднеквадратичного отклонения (формат М ± ст). Критический уровень значимости исследуемых статистических критериев принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
В ходе исследования установлено, что длительность лихорадочного периода у обследуемых детей не превышала 48 часов, составляя в 1 группе 1,8 ± 0,52 суток, во 2 группе 1,6 ± 0,84 суток (р > 0,05) (рис. 1), что подтверждало высокую антимикробную активность используемых препаратов, сопоставимую в обеих группах.
Продолжительность сухого и влажного кашля у пациентов обеих групп не имела статистически значимых различий, при этом общая длительность кашлевого периода в 1 группе обследования составила 8,0 + 3,91 дня, во
2 группе — 7,6 + 3,62 дня ^ > 0,5) (рис.2).
Продолжительность основных физикальных симптомов пневмонии в группах сравнения была сопоставима. Так, крепитация сохранялась у больных в 1 группе 1,4 ± ±0,85 и во 2 группе 1,3 ± 0,98 дней ^ > 0,05); влажные хрипы — в 1 группе 1,6 ± 1,26 и во 2 группе 1,5 ± 1,02 (р > 0,05), при этом общая длительность физикальных изменений в легких составила 3,3 ± 3,50 дней в 1 группе и 2,8 ± 2,31 дня во 2 группе ^ > 0,05) (рис. 3).
Динамика изменений показателей периферической крови у детей в обеих группах была однонаправленной, без статистически значимых отличий. Длительность пребывания в стационаре в основной группе составила 11,0 ± ±3,11 суток, в группе сравнения — 10,8 ± 2,82 суток.
Ни у одного ребенка не были зарегистрированы нежелательные побочные явления. Отсутствовали жалобы и клиническая симптоматика со стороны различных органов и систем, которые могли быть связаны с приемом пре-
Длительность физикальных изменений
Крепитация
Хрипы в легких
Укорочение перкуторного звука
3,3 2,8
1,4 1,3
1,6 1,5 и
0,4 0,3 и
■ Основная группа □ Группа сравнения
Рисунок 3. Продолжительность основных физикальных симптомов пневмонии в зависимости от используемого препарата
паратов, не зафиксировано не соответствующих основному заболеванию изменений показателей биохимического и общего анализа крови, что свидетельствует о высокой безопасности используемых препаратов. Комплаент-ность в обеих группах составила 1 00%.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что по своим основным терапевтическим эффектам и профилю безопасности препарат Азитрокс суспензия при лечении детей с внебольничными пневмониями сопоставим с оригинальным препаратом Сумамед суспензия, что характеризует его как качественный генерик отечественного производства и позволяет рекомендовать для широкого использования в педиатрической практике как в амбулаторной сети, так и в стационарах.
Литература/References:
1. UNICEF/WHO. Pneumonic: The forgotten killer of children, 2006/ http//whqlibdoc.who int/publications/2006/92806404889-eng.pdf
2. Мизерницкий Ю.А., Царегородцев А.Д. Пульмонология детского возраста: выпуск 11. — М.:Медпрактика, 201 1. С.17. Mizernitsky Y.A., Tscregorodcev A.D. [Childhood Pulmonary]: Issue 11. — Moscow: Medprcktikc, 2011. P.17. (In Russ.)
3. Дифференциальная диагностика и терапия вирусных и вирус -но-бактериальных инфекций верхних дыхательных путей у детей. URL.:http://medi.ru/Doc/149929htm
[Differential diagnosis and therapy of vircl and vircl and bacterial infections of the upper respiratory tract in children]. URL.:http://me-di.ru/Doc/149929htm (In Russ.)
4. Савенкова М.С. Многоликая острая респираторная инфекция: от основных возбудителей к выбору препаратов // Лечащий врач. 2011; 3.
Savenkova M.S. [The Many Faces of acute respiratory infection from pathogens to the main drug of choice] // Therapist. 2011; 3. (In Russ.)
5. Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами]. URL.:bttp://pmarchiveru/ekspertnyi-analiz-lecheniya-ostryx-respiratornyx-infekcij-uchastkovymi-pediat-rami/
[Expert analysis of the treatment of acute respiratory infections pediatricians. URL.:bttp://pmarchiveru/ekspertnyi-analiz-lecheniya-ostryx-respiratornyx-infekcii-uchastkovymi-pediatrami/ (In Russ.)
6. Таточенко В.К. Антибиотики в арсенале участкового педиатра для лечения болезней органов дыхания // Лечащий врач.
2009; 6.
Tatochenko V.K. [Antibiotics in the arsenal of district pediatrician for treatment of respiratory diseases] // Therapist. 2009; 6. (In Russ.)
7. Научно-практическая программа «Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика». - Москва, 2011. - С. 19—23.
[Scientific and practical program of «Community-acquired pneumonia in children: prevalence, diagnosis, treatment and prevention.»] — Moscow, 2011. — P. 19—23. (In Russ.)
8. Стецюк О.У., Андреева И.В., Егорова О.А. Возможности применения азитромицина в лечении инфекций дыхательных путей у детей //Фарматека. 2012, №1. — С.1—7.
Stetsyuk O.U., Andreeva I.V., Egorova O.A. Possible applications of azithromycin in the treatment of respiratory tract infections in children // Farmateka. 2012, №1. — P. 1—7. (In Russ.)
9. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1213н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии» Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/ 70340674/#ixzz3LZUZl7Rd
[The Russian Ministry of Health Decree of 20 December, 2012 № 1213n «On approval of the primary health care standards in pneumonia»] System GARANT: http://base.garant.ru/ 70340674/#ixzz3LZUZl7Rd (In Russ.)
10. [Example of simulation for a batter understanding of PK/PD relationship of antibiotics] / Y.le. Normand, C. GaniereMonteil, H. Dru-geon // Pathol.Biol. 2004. V.52. №10. Р.597-601.
11. Карпов О.И. Макролиды: новая парадигма — фармакодинами-ка/иммуномодуляция // Клиническая фармакология и терапия. 2005; 14 (5). (In Russ.)
12. Feldman C. et al. Inflammation. — 1997; 21: 655—665.
1 3. Anderson R. et al. Inflammation. — 1996; 20: 693—705.
Диагностика и лечение гриппа у детей
М. С. Савенкова
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет МЗ РФ, Москва
В статье представлены данные, касающиеся эпидемиологии гриппа, патогенеза, классификации, клинических вариантов течения, диагностики гриппа. Учитывая разнообразие противовирусных препаратов, выделены наиболее актуальные и применяемые в педиатрической практике в зависимости от возраста и вариантов смешанного течения вирусных инфекций. Ключевые слова: грипп, диагностика, лечение, противовирусное действие
Diagnosis and Treatment of Influenza in Children
M. S. Savenkovа
Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
The article presents data on influenza epidemiology, pathogenesis, classification, clinical variants, diagnosis. Given the variety of antiviral drugs, highlighted the most relevant and used in pediatric patients, depending on age and mixed-flow options viral infections. Keywords: influenza, diagnosis, treatment, antiviral activity
Контактная информация: Савенкова Марина Сергеевна — д.м.н., профессор кафедры функциональной диагностики РНИМУ; 1 1 7049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1, МДГКБ; (499) 236-13-20
Savenkova Marina — MD, professor departament of functional diagnostics, Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 117049, Moscow, 4th Dobryninsky lane 1; (499) 236-13-20
УДК 616.921.8
Одно из ведущих мест среди всех ОРВИ принадлежит гриппу, который по своей распространенности относится к социально значимым заболеваниям.
В России, несмотря на тот факт, что ежегодно регистрируется около 27,3—41,2 млн. случаев респираторной инфекции, определение эпидемиологических границ гриппа затруднено в связи с недостаточно полным охватом населения экспресс-методами диагностики, не обращением больных при легких формах заболевания за медицинской помощью.
По данным Института демографии, заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей быстро снижалась с середины 1980 годов (24 528 случаев на 100 тыс. населения). С 1997 года тенденция снижения сменилась повышением, и к 2000 году уровень первичной заболеваемости острыми инфекциями дыхательных путей поднялся до 20 156 случаев на 100 тыс. нас. С 2001 по 2008 гг. наблюдался период относительной стабилизации, после которого с 2009 года отмечался быстрый рост, и к 2014 году периодические спады сменяются подъемами острых респираторных заболеваний. Абсолютное число заболеваний острыми инфекциями
верхних дыхательных путей в 2015 году составило 30,1 млн. случаев, что на 5,1% больше, чем в 2014 году.
Уровень заболеваемости гриппом также сопровождался колебаниями. Наибольшее число заболевших гриппом в 2004 и 2010 гг. было зарегистрировано в феврале-марте. В 2014 году зарегистрировано наименьшее число заболеваний гриппом за все время наблюдения (12,8 тысяч человек, или 9 на 100 тыс.). А в 2015—2016 году был подъем заболеваемости, эпидемия гриппа, в 2015 г. заболело 49,7 тыс. человек, или 34 на 100 тыс., что в 3,8 раз больше, чем в 2014 г.
В 2015 году период эпидемии ОРВИ и гриппом пришелся на январь — март месяцы. По данным собственного исследования, проведенного совместно с «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» (ныне ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи) Минздрава России и поликлиникой ОАО Газпром, на основании мультиплексной ПЦР-диаг-ностики, было зарегистрировано, что в структуре ОРВИ у детей в г. Москве преобладали аденовирусы, вирусы парагриппа и гриппа, преимущественно типа А.
Еще предстоит изучить и оценить преобладание тех или иных вирусов и форм заболеваний, имевших место во время эпидемии 2015—2016 гг.
