CC BY
60
Клштна пед1атрт
УДК 616.24-002-08-053.4/.5:615.33
АБАТУРОВ А.Е., ГЕРАСИМЕНКО О.Н., ИВАШИНА В.И., УЗИЛЕВСКАЯ И.А. Днепропетровская государственная медицинская академия
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА СУМАМЕД® ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье представлены результаты изучения клинической эффективности применения препарата Сумамед® при неосложненных внебольничных пневмониях у детей. Высокая клиническая эффективность, хорошая переносимость, наличие детских форм позволяют рекомендовать Сумамед® в качестве стартового эмпирического антибиотика при лечении внебольничных неосложненных пневмоний у детей.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, азитромицин, Сумамед®, дети.
Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением легких с обязательным наличием вну-триальвеолярной экссудации.
Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний. Эмпирический выбор антибактериальных препаратов зависит от особенностей современной этиологической структуры пневмоний [2, 3]. Наряду с типичными (Str.pneumoniae, H.influenzae) одними из наиболее распространенных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей являются внутриклеточные микроорганизмы (M.pneumoniae, C.pneumonia и др.) и грамотрицательные кокки (Moraxella catarrhalis). В связи с этим в лечении ре-
спираторных заболеваний возрастает роль антибактериальных лекарственных средств широкого спектра действия, в том числе тех, которые влияют и на атипичные микроорганизмы.
Одними из наиболее уникальных и перспективных классов антибиотиков на современном этапе являются макролиды. От других антибактериальных средств их отличают прежде всего хорошие фарма-кокинетические свойства: способность проникать внутрь клеток инфицированных тканей и органов макроорганизма, создавать и длительно поддерживать высокие концентрации в очаге инфекции, тем самым воздействуя на внутриклеточные возбудители и некоторые грамположительные кокки, резистентные к пенициллинам. Преимуществом перед другими антибактериальными средствами также является хороший профиль безопасности: макролиды считаются одним
Сумамед®
из наиболее безопасных классов антибактериальных препаратов — они практически не оказывают токсического влияния на органы и ткани макроорганизма и реже других вызывают аллергические реакции [1, 4—6]. Кроме антимикробного эффекта, макролиды обладают противовоспалительным, иммуномоду-лирующим и мукорегулирующим эффектами [3, 6]. Макролиды восстанавливают баланс различных субпопуляций Т-хелперов [8], регулируют синтез про-воспалительных цитокинов (подавляют синтез и секрецию провоспалительных цитокинов — интер-лейкинов (1Ц) — ^-1, ^-6, ^-8, TNF-a и усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов — ^-2, IL-4, IL-10). Отличительной чертой действия азитромицина является влияние его на «оксидатив-ный взрыв» в макрофагах, бифазное действие на неспецифические механизмы защиты. В первую фазу действия азитромицин стимулирует дегрануляцию нейтрофилов и «оксидативный взрыв», усиливая антибактериальный эффект, а во вторую фазу, по достижении эрадикации бактерий, ингибирует продукцию ^-8 и активирует апоптоз нейтрофилов, подавляя активность воспалительного процесса [2, 8, 10].
Большинство макролидов новой генерации позитивно действуют на бронхиальный эпителий, слизистую оболочку полости носа и гайморовых пазух: снижают вязкость и эластичность бронхиального и назального секрета, уменьшают продукцию мокроты бокаловидными клетками у пациентов с избыточной ее секрецией, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают выраженность бронхиальной обструкции [9].
Макролиды — липофильные соединения, основу химической структуры которых составляет центральное макроциклическое лактоновое кольцо. В зависимости от числа содержащихся в лактоновом кольце атомов углерода различают следующие виды макролидов: 14-членные (природные — эритромицин и синтетические — кларитромицин, рокси-тромицин, диритромицин), 15-членные азалиды (азитромицин) и 16-членные (спирамицин, джоза-мицин, мидекамицин, миокамицин (диацетил-ми-декамицин)). Химическая структура полусинтетических макролидов (азитромицин) предохраняет их от разрушения ферментами.
Механизм действия макролидов обусловлен обратимым связыванием молекулы макролида с каталитическим пептидилтрансферазным центром субъединицы 50S рибосомы, что приводит к отщеплению комплекса пептидил-тРНК и нарушению синтеза белка на этапе формирования и наращивания пептидной цепи.
Спектр антимикробной активности макролидов охватывает практически все респираторные патогены, включая атипичных возбудителей. Все макролиды проявляют уникальную антибактериальную активность в отношении атипичных внутриклеточных возбудителей: Chlamydia sp., Mycoplasma pneumoniae и Coxiella burnetii, что отличает эту группу от ß-лактамных антибиотиков. Макролиды не действуют на оксациллинорезистентные стафилококки и энтерококки, бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и другие неферментирующие бактерии. Макролиды в суб-ингибирующих концентрациях способны снижать продукцию альгината (фактор вирулентности, обеспечивающий адгезию бактерий на биологических поверхностях) и подвижность P.aeruginosa и Proteus mirabilis, что приводит к уменьшению степени колонизации и снижению формирования биопленки, представляющей собой взаимодействующий комплекс микроорганизмов (quorum sensing), имеющих защитный матрикс, что обеспечивает им повышенную устойчивость к действию антибиотиков. Назначение макролидов новой генерации при заболеваниях, характеризующихся персистенцией P.aeruginosa в дыхательных путях (муковисцидоз, диффузный панбронхиолит), препятствует формированию биопленок и облегчает воздействие антисинегнойных препаратов на возбудителей, находящихся вне биопленки.
Следует также отметить, что макролиды являются одной из самых безопасных групп антибактериальных препаратов [4]. Макролиды — тканевые антибиотики, т.к. их внутриклеточная концентрация в тканях намного превышает концентрацию в сыворотке, в связи с чем макролиды не могут использоваться при бактериемии независимо от способа введения препарата.
Сумамед®
Клтт'чна педтатр!я
2(29) • 2011
Самым широко используемым макролидом новой генерации является представитель группы аза-лидов — Сумамед®, активность которого против бактерий связана с его уникальной 15-членной химической структурой. Азалиды отличаются от других макролидов наличием в лактоновом кольце молекулы атома азота, что сделало их более активными в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином.
Сумамед® высоко активен в отношении основных возбудителей инфекции дыхательных путей у детей, а именно: пневмококка (S.pneumoniae), гемофильной палочки (H. influenzae), моракселлы (M. catarrhalis), а также активен к грамположительным (St.aureus, Str. agalactiae, Str.pneumoniae и Str.pyogenes) и грамотри-цательным (Haemophilus ducreyi, Bordetella pertussis, B.parapertussis, Legionella pneumophila, Campylobacter jejuni и др.) микроорганизмам, некоторым анаэробным микроорганизмам: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.; а также к Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Сумамед® проявляет постантибиотический эффект против таких микроорганизмов, как S.pyogenes, S.pneumoniae, H.influenzae, L.pneumophila.
Сумамед® относится к группе наиболее безопасных препаратов, что делает возможным их применение у беременных, кормящих матерей и детей. В педиатрических исследованиях наиболее частыми побочными эффектами применения макролидов новой генерации были: диарея (1—6 %), боль в животе (1—4 %), тошнота (0,5—2 %), рвота (1—6 %), головная боль (1—2 %) и сыпь (0,4—2 %). Гастроинтестинальные жалобы частично связаны со стимуляцией мотилиновых рецепторов. В отличие от других макролидов у азитромицина практически отсутствует влияние на эти рецепторы.
Стартовая эмпирическая антимикробная терапия основана на современных представлениях о характере ведущих возбудителей данной нозологической формы инфекции, антибактериальной чувствительности предполагаемых возбудителей и на опыте применения антибактериальных препаратов при определенных инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей.
Целью нашего исследования с учетом спектра антибактериального действия, благоприятных фар-макокинетических и фармакодинамических характеристик явилась оценка клинической эффективности и безопасности лечения азитромицином детей с внегоспитальной неосложненной пневмонией (препарат Сумамед® для перорального применения, компания Teva).
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 20 детей (11 мальчиков и 9 девочек) в возрасте от 5 до 10 лет с неосложненной формой внегоспитальной пневмонии, в терапию которых был включен Сумамед® в качестве стартового антибиотика. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических проявлений и параклинических исследований. Сумамед® назначался внутрь из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка в сутки однократно в первый день, а затем 5 мг/кг массы тела 4 последующих дня (лекарственная форма — порошок для приготовления суспензии 200 мг/5 мл). В группу сравнения вошли 12 детей, которые соответствовали основной группе по возрасту, полу, тяжести состояния и ведущим клиническим синдромам. Дети данной группы получали цефалоспорин III генерации — цефтри-аксон внутримышечно в суточной дозе из расчета 50—100 мг/кг на протяжении 7 дней.
Клиническую эффективность препарата Су-мамед® оценивали по критериям, приведенным в Европейском руководстве по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, с помощью комплекса клинико-параклинических показателей через 48—72 часа и на 8—10-й дни после включения в терапию антибиотика. Препарат считали клинически эффективным, если полностью исчезали клинические и рентгенологические симптомы заболевания после окончания лечения. Безопасность терапии оценивали по частоте возникновения побочных реакций, их выраженности, необходимости отмены препарата. До начала лечения и в динамике болезни всем больным детям проводились следующие исследования: общий анализ крови, мочи,
Сумамед
®
32
(^¿^рвИши
биохимическая гепатограмма и нефрограмма с определением уровня билирубина, трансаминаз, креати-нина, мочевины, остаточного азота. Рентгенологический контроль осуществлялся на 10-й день. Все дети получали наряду с Сумамедом® пероральную дезинтоксикационную и муколитическую терапию.
Результаты исследования и их обсуждение
В клинической картине большинства наблюдаемых больных до включения в терапию Сумамеда® преобладали симптомы интоксикации: субфебриль-ная и/или фебрильная лихорадка (37,8 ± 0,7 °С) в течение 2—3 дней, бледность и мраморность кожи, эмоциональная лабильность, снижение аппетита (100 %). При осмотре у 13 (60 %) пациентов отмечались умеренная гиперемия видимых слизистых и необильные серозно-слизистые выделения из носа. Смешанная одышка была нерезко выраженной и непостоянной. Кашель был практически у всех больных (95 %), в начале заболевания сухой, затем — влажный. Перкуторно над легкими локально над очагом поражения отмечалось укорочение легочного тона (100 %), над остальными участками — ясный звук (у 15 детей, или 75 %) или коробочный (у
5 пациентов, или 25 %). Аускультативно в зоне укорочения выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы — у 12 (60 %) больных, крепитирующие — у
6 (30 %), ослабленное дыхание — у 2 (10 %) детей. В начале заболевания изменения периферической крови у большинства больных носили выраженный воспалительный характер: лейкоцитоз — 9,3 ± ± 1,9 • 109 /л, нейтрофилез — у 18 (90 %), со сдвигом влево — у 12 (60 %), значительное повышение СОЭ (13,8 ± 3,5 мм/ч) — у 17 (85 %) больных. Показатели биохимической гепато- и нефрограммы в динамике заболевания оставались в пределах возрастной нормы: билирубин 10,4 ± 3,2 ммоль/л, АЛТ 11,2 ± 2,1 ед. (норма до 19 ед.).
Положительная клиническая динамика отмечалась уже на 2-3-й день после начала лечения у детей как основной, так и контрольной группы: уменьшились проявления интоксикационного синдрома (температура тела снизилась до субфебрильных ве-
личин и в среднем составила 36,9 ± 0,7 °С, повысился аппетит, уменьшились слабость, недомогание, дети стали более активными). Это позволило продолжить начатую эмпирически терапию: в основной группе — перорально Сумамед®, а в группе контроля — цефтриаксон внутримышечно. Физи-кальные же изменения в легких оставались прежними, их нормализация отмечалась в основной группе в среднем на 7,7 ± 0,9 сут., в контрольной — на 7,5 ± 0,8 сут. терапии. К периоду клинического выздоровления картина периферической крови полностью нормализовалась у всех пациентов основной и контрольной групп. На контрольной рентгенограмме органов дыхания, выполненной на 10—12-й день болезни, отмечено полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации практически у всех детей основной группы, получавших Сумамед®, и у пациентов группы контроля.
Все дети хорошо переносили Сумамед®, побочных реакций не зарегистрировано. Кроме того, необходимо отметить преимущества перорального пути введения Сумамеда® как наиболее щадящего метода, исключающего психотравмирующее действие инъекций как болезненного фактора, вероятность послеинъекционных осложнений.
Таким образом, учитывая высокую эффективность Сумамеда® в терапии нетяжелых форм вне-больничных пневмоний у детей, чувствительность к нему большинства грамположительных (St.aureus, Str.agalactiae, Str.pneumoniae и Str. pyogenes), грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B.parapertussis, Legionella pneumophila, Campylobacter jejuni и др.) микроорганизмов, некоторых анаэробов (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.^, а также внутриклеточных возбудителей (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi), безопасность и энтеральный путь введения, препарат может быть использован в амбулаторной практике для лечения как пневмоний, так и других заболеваний дыхательных путей — тонзиллита, фарингита, синусита, рецидивирующего и хронического бронхита.
Сумамед
®
Клттчна педтатртя
2(29) • 2011
Выводы
1. Клиническое исследование использования препарата Сумамед® для перорального применения (компания Teva) при лечении внебольничных неосложненных пневмоний у детей показало его высокую эффективность и оптимальные фармако-кинетические свойства (щадящий метод лечения — пероральный прием и возможность применения 1 раз в сутки, наличие детской лекарственной формы, короткий курс лечения, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов).
2. Сумамед® высоко активен в отношении основных возбудителей инфекции дыхательных путей у детей, а именно: пневмококка (S.pneumoniae), гемофильной палочки (H. influenzae), моракселлы (M. catarrhalis).
3. Сумамед® можно рекомендовать как препарат выбора в качестве стартового эмпирического антибиотика при лечении детей с неосложненной вне-госпитальной формой пневмонии.
Список литературы
1. Богун Л.В. Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии // Клиническая антибиотикотерапия. — 2005. — № 4 (36). — С. 5-10.
2. Веселое А.В., Козлов Р.С. Азитромицин: современные аспекты клинического применения//Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. — 2006. — Т. 8, № 1. — С. 18-32.
3. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Макролиды в практике современной педиатрии. — К.: Четверта хвиля, 2009. — 192 с.
4. Грацианская А.Н. Применение азитромицина (Су-мамеда) в лечении внебольничных бронхитов и пневмоний у детей // Трудный пациент. — 2008. — № 2—3. — С. 47-51.
5. Жаркова Л.П, Андреева И.В. Азитромицин в педиатрической практике: традиционные показания и новые возможности клинического использования // Здоров'я Украти. — 2007. — № 18/1. — С. 29-30.
6. Карпов О.И. Внутривенное введение азитромицина: расставим приоритеты // Фарматека. — 2005. — № 19. — С. 1-5.
7. Юдина Л.В., Рачко Ю.В. Новые макролиды — новые возможности лечения // Клиническая антибиотикотерапия. — 2006. — № 3 (42). — С. 16-19.
8. Rolling U., Hansen R., Braun J. et al. Leucocyte response and anti-inflammatory cytokines in community-acquired pneumonia // Thorax. — 2001. — Vol. 56. — P. 121-125.
9. Shimuzu Т., Shimuzu S., Hattori R. et al. In vivo and in vitro effects of macrolide antibiotics on mucus secretion in airway epithelial cells // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 168. — P. 581-587.
10. Tamaoki J. The effects of macrolides on inflammatory cells// Chest. — 2004. — Vol. 125 (Suppl.). — P. 41-51.
Получено 11.03.11 □
Абатуров O.e., Герасименко О.М., 1вашина B.I., Узёевсыка I.A.
Дн!пропетровсыка державна медична академя
ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ СУМАМЕД® ПРИ ЛкУВАНЖ НЕУСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ПОЗАЛкАРНЯНИХ ПНЕВМОЖЙ У Д1ТЕЙ
Резюме. У статп наведено результата вивчення клМчно! ефективносп застосування препарату Сумамед® при неу-складнених позалшарняних пневмотях у дтей. Висока кль тчна ефективтсть, добра переносимiсть, наявшсть дитячих форм дозволяють рекомендувати Сумамед® як стартовий емшричний антибютик при лшуванш позалшарняних не-ускладнених пневмонш у дней.
Kro40Bi слова: позалшарняна пневмон1я, азитромщин, Сумамед®, дни.
AbaturovA.Ye., Gerasimenko O.N.,
Ivashina V.I., Uzilevskaya I.A.
Dnipropetrovsk State Medical Academy, Ukraine
SUMAMED® IN TREATMENT OF NON-COMPLICATED FORMS
OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN
Summary. The article presents the results of a study of Sumamed® clinical efficacy in non-complicated community-acquired pneumonia in children. High clinical efficacy, good tolerance, the presence of children's formulations allow recommend Sumamed® for an initial empirical antibiotic treatment of non-complicated community-acquired pneumonia in children.
Key words: community-acquired pneumonia, azithromycin, Sumamed®, children.
Сумамед
®
