CC BY
1
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА
Э.С. Гаврилова, канд. мед. наук Н.А. Комелягинна, канд. мед. наук А.А. Рыжиков, студент К.Ю. Шоркина, студент
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова (Россия, г. Чебоксары)
DOI:10.24412/2500-1000-2024-11-4-15-19
Аннотация. В статье анализируются особенности проявления аутоиммунных заболеваний в полости рта. Поражения слизистой оболочки полости рта, связанные с иммунной дисфункцией или предполагаемой аутоиммунной этиологией, могут быть симптоматическими и серьезно влиять на качество жизни ациентов. Рецидивирующий афтозный стоматит является одним из наиболее распространенных язвенных заболеваний полости рта: встречается у одного из пяти человек. Его этиология неизвестна, но предполагается, что это многофакторный процесс, включающий генетическую восприимчивость и сопутствующие факторы. Красный плоский лишай полости рта - аутоиммунное заболевание, опосредованное Т-клетками, которое может поражать слизистую оболочку кожи, глаз, влагалища и рта. Его предполагаемая распространенность составляет от 0,22 до 5% во всем мире. Многоформная эритема - это опосредованный Т-клетками аномальный иммунный ответ, который клинически проявляется изъязвлениями кожи и полости рта, а также классическими мишеневидными поражениями. Она встречается менее чем у 1% людей. Обычно поражения слизистой оболочки полости рта при аутоиммунных заболеваниях имеют хроническое и рецидивирующее течение. Их терапия сводится к лечению признаков и симптомов в периоды рецидива и поддержанию периодов латентности путем избегания провоцирующей этиологии.
Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, ротовая полость, рецидивирующий афтозный стоматит, красный плоский лишай полости рта, многоформная эритема.
Иммуноопосредованные заболевания часто затрагивают слизистую оболочку полости рта, демонстрируя первый видимый признак процесса заболевания [1]. Поражения слизистой оболочки полости рта, связанные с иммунной дисфункцией или предполагаемой аутоиммунной этиологией, могут быть симптоматическими, серьезно влиять на качество жизни пациентов и служить сопутствующей патологией. Клинические проявления некоторых аутоиммунных заболеваний - рецидивирующего афтозного стоматита, лихеноидных поражений и многоформной эритемы - часто неспецифичны, едва заметны и постоянно меняются по внешнему виду. Как правило, они требуют детальной оценки историй болезни пациентов, гистопатологических исследований и многопрофильной консультации для постановки окончательного диагноза. У пациентов без прочих симптомов подробное клиническое обследование дает возможность ранней диагностики и лечения, в том числе с
использованием простых неинвазивных методов.
Целью работы является изучение особенностей проявления некоторых аутоиммунных заболеваний в полости рта. Для её достижения были использованы структурно-функциональные и теоретические методы исследования: анализ, обобщение и синтез литературы в области иммунологии и стоматологии.
Рецидивирующий афтозный стоматит
Рецидивирующий афтозный стоматит является одним из наиболее распространенных язвенных заболеваний полости рта [2]. Обычно он проявляется в виде одной из трех клинических вариаций: незначительной, значительной и герпетиформной. Классификация основана на количестве изъязвлений, продолжительности, местоположении, частоте рецидивов и тяжести. Этиология заболевания неизвестна, но предполагается, что это многофакторный процесс, включающий лежащую в
основе генетическую восприимчивость и способствующие факторы: бактериальные или вирусные воздействия, местные средства, продукты питания, лекарства, гормоны, стресс, дефицит питательных веществ и системные заболевания.
Рецидивирующий афтозный стоматит является наиболее распространенной причиной острых рецидивирующих язв слизистой оболочки полости рта: он встречается у одного из каждых пяти человек, с самой высокой частотой среди подростков и молодых людей. Рецидивы обычно уменьшаются с возрастом, и для пациентов старше 40 лет необычно развитие рецидивирующего афтозного стоматита.
Микроскопическая оценка рецидивирующего афтозного стоматита демонстрирует неспецифическое изъязвление слизистой оболочки. Чаще всего он проявляется в виде единичных или множественных болезненных язв полости рта на некератинизированной слизистой оболочке [3]. Отмечается характерная центральная изъязвленная область некроза, покрытая желтовато-белой фибринозно-гнойной пленкой, и отчетливый эритематоз-ный ореол. Клинические варианты рецидивирующего афтозного стоматита различаются по частоте рецидивов, размеру и количеству язв, скорости заживления.
Незначительный рецидивирующий афтоз-ный стоматит демонстрирует наименьшее количество рецидивов с поражениями диаметром 3-10 мм, которые заживают в течение 714 дней без образования рубцов. Значительный рецидивирующий афтозный стоматит демонстрирует промежуточные показатели рецидивов с поражениями диаметром 1-3 см, которые заживают в течение 2-6 недель с возможным образованием рубцов. Герпетиформ-ный рецидивирующий афтозный стоматит демонстрирует наиболее частые рецидивы с множественными поражениями (до 100) диаметром 1 -3 мм, которые заживают в течение 7-10 дней.
Рецидивирующие язвы типа афтозного стоматита могут быть связаны с системными состояниями, такими как иммуносупрессия, воспалительное заболевание кишечника и це-лиакия. Кроме того, наличие язв кожи, половых органов и глаз может указывать на скрытые врожденные синдромы, такие как болезнь Бечета, язв полости рта и половых органов -
на синдром воспаленного хряща и реактивный артрит (синдром Рейтера).
Пациенты с легким рецидивирующим афтозным стоматитом часто справляются с симптомами без лечения или с помощью безрецептурных местных анестетиков и лекарств [4]. Для пациентов с рецидивирующим незначительным или герпетиформным рецидивирующим афтозным стоматитом, не поддающимся облегчению без лечения или безрецептурными средствами, паллиативным лечением являются местные кортикостероиды или химические прижигающие средства (сульфированные фенолы или серная кислота). Часто используемые методы включают раствор дексаметазона для полоскания и сплевывания (5 мг/мл), 0,05% усиленный гель бетаметазона дипропионата, 0,05% гель флу-оцинонида, 35-60% сульфированные фенолы, 25-35% препараты серной кислоты.
Крупный рецидивирующий афтозный стоматит часто требует более целенаправленной кортикостероидной терапии, поскольку широкомасштабное применение химических прижигающих продуктов непрактично и нецелесообразно. Местные варианты лечения включают инъекции триамцинолона ацетони-да, таблетки триамцинолона, растворенные над поражениями, 0,05% гель клобетазола пропионата, 0,05% мазь галобетазола пропио-ната или аэрозольный спрей беклометазона дипропионата. Если эти методы лечения остаются неэффективными, в качестве системного дополнения к терапии можно добавить пероральный преднизолон для полоскания и глотания.
Красный плоский лишай полости рта
Красный плоский лишай полости рта - это аутоиммунное заболевание, опосредованное Т-клетками, которое может поражать слизистую оболочку кожи, глаз, влагалища и рта [5]. Поражения полости рта, отмеченные при красном плоском лишае, часто идентифицируются как лихеноидный мукозит полости рта - гистологический воспалительный процесс, который может представлять собой истинный красный плоский лишай полости рта или быть вызван контактной реакцией из-за стоматологических материалов (амальгамные пломбировочные материалы для зубов, ингредиенты зубной пасты), пищевых добавок и системных лекарств, включая нестероидные
противовоспалительные препараты, гипотензивные, противомалярийные и антиретрови-русные препараты.
Красный плоский лишай полости рта является относительно распространенным заболеванием с предполагаемой распространенностью от 0,22 до 5% во всем мире [6]. Как и многие аутоиммунные заболевания, это сли-зисто-кожное заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и обычно проявляется на четвертом и восьмом десятилетиях жизни.
Установление надежных критериев для клинической и гистопатологической диагностики красного плоского лишая полости рта -исторически сложная задача [7]. Микроскопические результаты часто имеют форму интерфейсного мукозита или лихеноидного му-козита. Они включают полосовидный, обычно хронический (лимфоцитарный) воспалительный инфильтрат в поверхностной собственной пластинке, а также связанную с этим дегенерацию базального слоя и лимфоцитарный экзоцитоз, тельца Сиватта и гиперкератоз.
Красный плоский лишай имеет различные проявления в полости рта и может быть классифицирован в ретикулярном или эрозивном вариантах [8]. Он демонстрирует симметричные, бессимптомные, белые и ретикулярные или кружевообразные поражения на слизистой оболочке (полосы Уикхема), чаще всего на слизистой оболочке щек. Эрозивный красный плоский лишай характеризуется симптоматическими язвами слизистой оболочки полости рта, часто также обнаруживаемыми на деснах (десквамативный гингивит). Фиолетовые, полигональные, зудящие папулы на раз-гибательных поверхностях кожи классически характеризуют внеротовое проявление заболевания. Было обнаружено, что несистемный лихеноидный мукозит и другие системные заболевания, такие как реакция «трансплантат против хозяина», имитируют клиническую картину красного плоского лишая полости рта.
Сетчатый плоский лишай обычно протекает бессимптомно и не требует лечения, несмотря на клиническую демонстрацию классической кружевоподобной полосатой бороздки Уикхема [9]. Лихеноидные поражения, которые имитируют сетчатый красный плоский лишай полости рта, часто разрешаются спонтанно после прекращения или удаления
провоцирующего агента, без каких-либо действий со стороны пациента или врача, поскольку провоцирующий агент может никогда не быть идентифицирован. Получение точной истории поражений пациента для выяснения этиологии может быть наиболее важным аспектом лечения. Когда источник поражений не очевиден сразу, предоставление пациенту списка распространенных источников, которых следует избегать (например, определенные стоматологические материалы, лаурил-сульфат натрия и другие добавки в зубной пасте, а также продукты с корицей), может быть полезным в сочетании с тщательным наблюдением. В случае реакций, связанных с зубной амальгамой, рекомендуется замена на композитные смолы. Провоцирующие лекарства следует заменять средствами, которые достигают аналогичных терапевтических результатов. В некоторых случаях для полного разрешения могут потребоваться местные кортико-стероиды.
Эрозивный плоский лишай создает дополнительные проблемы в терапии. Его первоочередным лечением остаются местные кор-тикостероиды с рекомендациями, аналогичными тем, которые обсуждались для рецидивирующего афтозного стоматита. В качестве вторичных вариантов лечения рефрактерного заболевания используются пероральный преднизолон, местные и системные иммуно-модуляторы.
Многоформная эритема
Многоформная эритема - это опосредованный Т-клетками аномальный иммунный ответ, который клинически проявляется изъязвлениями кожи и полости рта, а также классическими мишеневидными поражениями [10]. Многоформная эритема чаще всего связана с инфекционными состояниями (вирус простого герпеса, Mycoplasma pneumoniae, вирус Эпштейна-Барр), но также была отмечена связь с лекарственными средствами (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, противогрибковые препараты, противомалярийные средства), продуктами питания, иммунизациями, радиацией и злокачественными новообразованиями.
Многоформная эритема встречается менее чем у 1% людей и чаще всего поражает людей в возрасте 30-40 лет, с несколько большим преобладанием среди мужчин.
Биопсии тканей при многоформной эритеме обычно показывают неспецифическую язву [11]. Они могут демонстрировать акантоз и субэпителиальное разделение с периваску-лярным воспалением. Заболевание обычно проявляется симптоматическим изъязвлением слизистой оболочки полости рта и губ с геморрагическим образованием корок на нижней губе. Эта картина совпадает с признаками других процессов, таких как красный плоский лишай полости рта, системная красная волчанка и реакция «трансплантат против хозяина». Однако поражения на слизистой оболочке половых органов и глаз также возможны. Классические кожные проявления эритема-тозных мишеневидных поражений обычно помогают в постановке правильного рабочего диагноза.
Лечение мультиформной эритемы в первую очередь включает удаление вызывающего агента и лечение, специфичное для конкретного места [12]. В случае мульти-формной эритемы, вызванной лекарственными средствами, следует прекратить прием вызвавшего ее препарата. Эритема, связанная с инфекцией, лечится путем лечения инфекции. При острой мультиформной эритеме, вызванной инфекцией вируса простого герпеса, применение противовирусной терапии является спорным. Проявление симптомов мульти-формной эритемы следует за клинической картиной герпеса, что потенциально делает противовирусную терапию неэффективной.
Лечение, специфичное для конкретного места, при легких поражениях полости рта включает местные кортикостероиды (например, 0,05% гель флуоцинонида). При тяжелых поражениях полости рта можно использовать пероральный преднизон в дозе 40-60 мг/день с постепенным снижением в течение 2-4
необходимы для тех пациентов, которые обезвоживаются из-за болезненных поражений полости рта.
Обычно поражения слизистой оболочки полости рта при аутоиммунных заболеваниях имеют хроническое и рецидивирующее течение. Их терапия сводится к лечению признаков и симптомов в периоды рецидива и поддержанию периодов латентности путем избегания провоцирующей этиологии. Эти заболевания часто хорошо поддаются лечению с помощью стандартных лечебных вмешательств, описанных выше, но могут рецидивировать и требовать эскалации лечения. Со временем, особенно если не выявлено явного провоцирующего агента и заболевание начинает проявлять себя активнее, более агрессивные методы лечения могут вызывать значительные побочные эффекты и плохое соблюдение режима лечения. Некоторые пациенты могут решить прекратить терапию и/или посчитать ее неудовлетворительной. Как и во многих других системных аутоиммунных процессах, долгосрочный прогноз сильно варьируется, при этом частота и интенсивность рецидивов напрямую влияют на удовлетворенность пациента.
Учитывая иммуноопосредованную этиологию рассматриваемых заболеваний, некоторые пациенты генетически предрасположены к ним, и полное сдерживание может быть невозможным. Однако при раннем выявлении заболевания, правильной идентификации и лечении, включая выявление возможных внешних этиологических агентов, симптомы пациента могут быть хорошо купированы. Пациентов следует информировать о возможных триггерах и внешних агентах и консультировать по избеганию провоцирующих факторов путем изменения образа жизни.
недель. Внутривенные жидкости могут быть
Библиографический список
1. Beaty C.S., Short A.G., Mewar P. Oral Mucosal Lesions, Immunologic Diseases. StatPearls Publishing, 2023.
2. Fitzpatrick S.G., Cohen D.M., Clark A.N. Ulcerated Lesions of the Oral Mucosa: Clinical and Histologic Review // Head Neck Pathol. - 2019. - Vol. 13, № 1. - Pp. 91-102. - DOI: 10.1007/s12105-018-0981-8.
3. Pak S., Logemann S., Dee C., Fershko A. Breaking the Magic: Mouth and Genital Ulcers with Inflamed Cartilage Syndrome // Cureus. - 2017. - Vol. 9, № 10: e1743. - DOI: 10.7759/cureus.1743.
4. Lau C.B., Smith G.P. Recurrent aphthous stomatitis: A comprehensive review and recommendations on therapeutic options // Dermatol Ther. - 2022. - Vol. 35, № 6: e15500. -DOI: 10.1111/dth.15500.
5. Müller S. Oral lichenoid lesions: distinguishing the benign from the deadly // Mod Pathol. - 2017. - Vol. 30, № s1: S54-S67. - DOI: 10.1038/modpathol.2016.121.
6. González-Moles M.Á., Warnakulasuriya S., González-Ruiz I., González-Ruiz L., Ayén Á., Le-nouvel D., Ruiz-Ávila I., Ramos-García P. Worldwide prevalence of oral lichen planus: A systematic review and meta-analysis // Oral Dis. - 2021. - Vol. 27, № 4. - Pp. 813-828. -DOI: 10.1111/odi.13323.
7. Cheng Y.S., Gould A., Kurago Z., Fantasia J., Muller S. Diagnosis of oral lichen planus: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. - 2016. - Vol. 122, № 3. - Pp. 332-354. - DOI: 10.1016/j.oooo.2016.05.004
8. Gall R., Navarro-Fernandez I.N. Lichen Planus Erosive Form. StatPearls Publishing, 2024.
9. Andabak-Rogulj A., Vindis E., Aleksijevic L.H., Skrinjar I., Juras D.V., Ascic A., Brzak B.L. Different Treatment Modalities of Oral Lichen Planus-A Narrative Review // Dent J (Basel). - 2023. -Vol. 11, № 1. - P. 26. - DOI: 10.3390/dj11010026.
10. Maderal A.D., Lee Salisbury P. 3rd, Jorizzo J.L. Desquamative gingivitis: Clinical findings and diseases // J Am Acad Dermatol. - 2018. - Vol. 78, № 5. - Pp. 839-848. -DOI: 10.1016/j.jaad.2017.05.056.
11. Heinze A., Tollefson M., Holland K.E., Chiu Y.E. Characteristics of pediatric recurrent erythema multiforme // Pediatr Dermatol. - 2018. - Vol. 36, № 1. - Pp. 97-103. - DOI: 10.1111/pde.13357.
12. Soares A., Sokumbi O. Recent Updates in the Treatment of Erythema Multiforme // Medicina (Kaunas). - 2021. - Vol. 57, № 9. - P. 921. - DOI: 10.3390/medicina57090921.
AUTOIMMUNE DISEASES AND THEIR MANIFESTATIONS IN THE ORAL CAVITY
E.S. Gavrilova, Candidate of Medical Sciences
N.A. Komelyaginna, Candidate of Medical Sciences
A.A. Ryzhikov, Student
K.Y. Shorkina, Student
I.N. Ulyanov Chuvash State University
(Russia, Cheboksary)
Abstract. The article analyzes the features of the manifestation of autoimmune diseases in the oral cavity. Lesions of the oral mucosa associated with immune dysfunction or suspected autoimmune etiology can be symptomatic and seriously affect the quality of life of patients. Recurrent aphthous stomatitis is one of the most common oral ulcers: it occurs in one in five people. Its etiology is unknown, but it is assumed that it is a multifactorial process involving genetic susceptibility and related factors. Lichen planus erythematosus is an autoimmune disease mediated by T cells that can affect the mucous membrane of the skin, eyes, vagina and mouth. Its estimated prevalence ranges from 0.22 to 5% worldwide. Erythema multiforme is an abnormal immune response mediated by T cells, which is clinically manifested by ulceration of the skin and oral cavity, as well as classic target - like lesions. It occurs in less than 1% of people. Usually, lesions of the oral mucosa in autoimmune diseases have a chronic and recurrent course. Their therapy is limited to treating signs and symptoms during periods of relapse and maintaining periods of latency by avoiding the provoking etiology.
Keywords: autoimmune diseases, oral cavity, recurrent aphthous stomatitis, lichen planus of the oral cavity, erythema multiforme.
