CC BY
68КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.89-008
Для корреспонденции
Румянцев Андрей Олегович - младший научный сотрудник группы
психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению
эндогенных психических расстройств и аффективных состояний
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»
Адрес: 115522 РФ, Москва, Каширское шоссе, 34
Телефон: +7 (919) 999-19-65
E-mail: rum.a.o@mail.ru
А.О. Румянцев, М.А. Омельченко, В.Г. Каледа
Аттенуированная психотическая симптоматика в структуре юношеской депрессии (клинико-психопатологические аспекты)
Результаты оригинального исследования
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Для определения психопатологических особенностей, закономерностей течения и критериев прогноза юношеских депрессий с аттенуированными психотическими симптомами проведено обсервационное исследование. Включены 140 больных, которые были разделены на 2 группы. Клиническая группа состояла из 84 пациентов юношеского возраста (16-25 лет), впервые госпитализированных по поводу непсихотических психических расстройств, протекающих с депрессивным эпизодом, имеющим в своей структуре аттенуированную психотическую симптоматику. Катамнестическая группа пациентов, госпитализированных раньше с аналогичным состоянием, составила 56 больных, длительность катамнеза - не менее 5 лет. Применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрические методы. Установлено, что аттенуированная психотическая симптоматика в зависимости от выделенного клинического типа оказывает существенное патопластическое влияние на течение заболевания у больных с юношескими депрессиями, с различными вариантами сочетания аффективной и психотической симптоматики в ремиссии, социально-трудовым статусом, вероятностью манифестации психоза и исходом заболевания в целом. Ключевые слова: депрессия, психическое расстройство, аттенуированный, психоз
A.O. Rumyantsev, M.A. Omel'chenko, V.G. Kaleda
Attenuated psychotic symptoms in the structure of youth depression (clinical and psychopathological aspects)
Original article
Mental Health Research Centre, Moscow, Russia
For definition of psychopathological features, patterns of current and criteria of the forecast of juvenile depressions with attenuated psychotic symptoms it was carried out an observational study. The research included 140 patients who made two groups. The clinical group made 84 patients of youthful age (16-25 years) first hospitalized for nonpsychotic mental disorders that occur with a depressive episode, having in its structure attenuating psychotic symptoms. The follow-up group of the patients hospitalized earlier with a similar state has made 56 patients, duration of follow-up was at least 5 years. Applied clinical- psychopathological, clinical-follow-up and psychometric methods. It has been established that attenuated psychotic symptoms in a selected clinical type has a significant pathoplastic impact on disease course for patients with juvenile depression, with different combinations of affective and psychotic symptoms in remission, social and employment status, the probability of the manifestation of psychosis and outcome. Keywords: attenuated, psychosis, symptoms, depression, mental disorders
Изучение психических расстройств с учетом возрастных особенностей, специфики их проявления и клинической картины занимает особое место в современной клинической психиатрии [1-5]. Одним из важных аспектов в этой области является изучение особенностей эндогенных депрессий в юношеском возрасте [6-9] в связи с их высокой распространенностью (до 20% среди лиц юношеского возраста [10, 11]) и полиморфизмом клинических проявлений. По мнению ряда исследователей, особо актуальной является проблема взаимоотношения депрессивной симптоматики с расстройствами, относящимися к психотическому спектру. Как отмечают некоторые исследователи, у 27% пациентов с депрессивным эпизодом в его психопатологической структуре выявляются расстройства психотического уровня [12]. В настоящее время важным вопросом представляется изучение аттенуированной (от англ. attenuated - ослабленный, смягченный, затухающий) психотической симптоматики (АПС) ввиду высокой частоты ее встречаемости в подростково-юношеском возрасте [13, 14]. Она включает ослабленные психотические (Attenuated Psychotic Symptoms - APS) и короткие интермиттирующие психотические симптомы (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms - BLIP) [15-19] и характеризуется крайней кратковременностью (от нескольких секунд до нескольких минут, но не более часа), возникновением на фоне непомраченного сознания и может быть представлена бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, особого значения, инсценировки; зрительными и слуховыми иллюзиями; истинными галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными переживаниями, идеаторными, сенестопатически-ми и кинестетическими автоматизмами; симптомами малой кататонии и расстройствами мышления. Кроме того, отмечается высокая представленность данной симптоматики на доманифестных этапах шизофрении (до 80% больных) [20-22]. Появление АПС в структуре депрессивных состояний рассматривается некоторыми авторами как фактор риска манифестации психоза [23-25]. Цель исследования - определение психопатологических особенностей, закономерностей течения и критериев прогноза юношеских депрессий с АПС.
Материал и методы
Обсервационное исследование выполнено в Отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель Отдела - академик РАН А.С. Тиганов) ФГБНУ НЦПЗ (директор - профессор Т.П. Клюшник). В исследование были включены 140 больных, которых разделили на 2 группы. Клиническую группу составили 84 пациента юношеского возраста (16-25 лет), впервые госпитализированных в 2013-2016 гг. с депрессивным эпизодом, имеющим в своей
структуре АПС, в рамках непсихотических психических расстройств - циклотимии, биполярного аффективного расстройства (F31.3, F31.4, F32 (кроме F32.2), F33 (кроме F33.3), F34 - 43,57% больных), декомпенсации психопатии (F60 - 32,86% больных) и шизотипического расстройства (F21 -23,57% больных). Исключались из исследования пациенты с психотическим эпизодом (соответствующие критериям по МКБ-10: F20, F23, F25, F31.5, F32.3, F33.3) в анамнезе, выраженной негативной симптоматикой, наличием сопутствующей психической, соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование. На момент обследования 70% пациентов обучались в старших классах школы, колледжах и высших учебных заведениях, 30% находились в академических отпусках или были отчислены. Большинство пациентов (62,14%) получали образование и не совмещали его с работой. Часть пациентов (16,43%) предпочли вместо получения образования устроиться на работу, 12,14% пациентов не учились и не работали. Только у 9,29% пациентов получалось совмещать образование и работу. Средний возраст пациентов составил 20,1±2,8 года. В катамнестическую группу были включены 56 больных, которые оказались доступны из 79 больных, впервые госпитализированных с подобным состоянием в 2009-2012 гг., длительность катамнеза составила не менее 5 лет. Средний возраст на момент катамнестического наблюдения - 24,3±3,1 года. Критериями исключения явилось наличие психотического эпизода (F20, F23, F25, F32.2, F33.3) в анамнезе, выраженной негативной симптоматики, сопутствующей клинически значимой психической, соматической или неврологической патологии. Применялись кли-нико-психопатологический, клинико-катамнестиче-ский и психометрические методы: PSP (Personal and Social Perfomance scale) [26], SOPS (The Scale of Prodromal Symptoms) [27], PAS (Premorbid Adjustment Scale) [28], HDRS (Hamilton Rating Scale for Depression) [29].
Методы статистического анализа. Статистический анализ проводили с использованием пакета SPSS 16.0. Для определения статистической значимости применялись методы статистического анализа для малых выборок с использованием ^-критерия Пирсона, позволяющего сопоставить распределение теоретических и эмпирических частот, и /-критерия Стьюдента для установления статистической значимости между параметрическими данными с нормальным распределением. Уровень статистической значимости /><0,05.
Этический аспект исследования. План исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ФНБНУ НЦПЗ (протокол № 207 от 17.12.2014). Все участники исследования подписывали информированное согласие.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования было установлено, что у больных с юношескими депрессиями, имеющими в своей структуре АПС, депрессивные расстройства отличались выраженной гетерогенностью, стертостью и атипичностью клинических проявлений. Им были характерны руди-ментарность собственно тимического компонента, преобладание апатодинамического аффекта наличие отчетливых когнитивных расстройств. Были свойственны сверхценные расстройства по типу идей самообвинения, самоуничижения с дисмор-фофобической фабулой, в виде метафизических доктрин с депрессивной оценкой себя и окружающих, а также с гебоидными проявлениями в виде психопатоподобных расстройств, с деликвентным поведением, злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ). АПС демонстрировала выраженную гетерогенность и была тесно связана с сопутствующей аффективной симптоматикой. По особенностям психопатологической структуры АПС были выделены 3 типа: I тип - с преобладанием бредовых расстройств (63,6% - 89 пациентов); II тип - с элементами кататонической дезорганизации (17,1% - 24 пациента); III тип - с выраженными когнитивными расстройствами (19,3% - 27 пациентов) (рис. 1).
Рисунок 1. Типология аттенуированной психотической симптоматики в структуре юношеской депрессии.
I тип АПС представлен преобладанием бредовых расстройств в виде идей отношения, воздействия, управления, преследования, идей сглаза, порчи. Отмечались элементы бреда инсценировки, символического значения, которые сопровождались аффектом недоумения, тревогой, страхом сойти с ума; нестойкими явлениями деперсонализации, дереализации. Нередко возникали элементарные обманы восприятия (чаще акоазмы и фотопсии),
формировалось избегающее поведение. Имевшиеся ранее сверхценные идеи ипохондрического и дисморфофобического содержания на высоте аффекта доходили до бредового уровня. У этой же группы отмечались кратковременные, менее часа, чаще всего однократные психотические эпизоды со звучанием «голосов» внутри головы, которые редуцировались самостоятельно. В связи с неоднородностью и полиморфизмом бредовых расстройств было выделено 2 подтипа по механизму бредообразования: с элементами острого чувственного бреда (1-й подтип - 39 больных, 27,9%) и с элементами интерпретативного бреда (2-й подтип - 50 больных, 35,7%).
У больных 1-го подтипа АПС отличалась внезапностью возникновения, по типу озарения, характеризовалась фрагментарностью, нестойкостью, отсутствием логического обоснования. Даже на высоте состояния сохранялась критика к имеющимся переживаниям, отсутствовала бредовая ретроспекция. Чаще имели место расстройства в виде нарушения восприятия объектов в пределах досягаемости пациента, существенно реже встречались нарушения вне зоны чувственного восприятия, представленные преимущественно наплывами чувственных образов с их яркой визуализацией и ощущением особого значения происходящих вокруг событий. Выявлялись элементы бреда инсценировки, а также симптомы положительного и отрицательного двойника. У больных нередко возникали аффект недоумения, состояние тревоги со страхом сойти с ума; отмечались нестойкие явления деперсонализации, дереализации. Психопатологическая картина состояния часто дополнялась элементарными обманами восприятия: окликами, тактильными галлюцинациями, фотопсиями, отмечались парэйдолические иллюзии, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, которые воспринимались пациентами как нереальные, но не вызывали сильного страха или охваченности.
У больных 2-го подтипа АПС была представлена преобладанием интерпретативного механизма бредообразования с доминированием идей отношения, отрывочными идеями управления, преследования, воздействия, идеями сглаза, порчи. У больных возникало ощущение постороннего взгляда как свидетельство того, что окружающие недоброжелательно относятся к ним, обсуждают их, вплоть до ощущения надвигающейся угрозы. Больным были характерны аффективная напряженность, подозрительность, настороженность, тревожность. Часто формировалось избегающее поведение, вплоть до полного отказа покидать пределы дома. Также отмечались бредовые идеи ипохондрического и дисморфофобического содержания (реже идеи вины, нигилизма, необычного религиозного или магического содержания). На вы-
соте состояния могла отмечаться утрата критики к переносимому состоянию, формировалось бредовое поведение, однако после его стабилизации больные старались найти логическое объяснение своих переживаний. Описанные состояния отличались схожестью с первым периодом развития первичного бреда, «периодом предвестников» (первичного бредового настроения по K. Jaspers).
II тип АПС характеризуется субступорозным состоянием в виде обеднения двигательной инициативы с эпизодами застывания, замедленностью и уменьшения объема движений, с повышением мышечного тонуса, явлениями восковой гибкости, эпизодами мутизма (в виде речевой аспонтанно-сти, который мог быть как тотальным, так и избирательным) с оскуднением мышления и речи. Кроме того, у части больных кататонические расстройства были представлены внезапными нарушениями поведения с преходящей дискоординированностью произвольных движений, с тенденцией к импульсивности, манерности, аутоагрессией. При данном типе ни один пациент не демонстрировал смены возбуждения и ступора. Также были характерны явления малой кататонии в виде вычурности мимики и моторики, гримасничанья, «гимнастических» сокращений лицевой мускулатуры, утраты пластичности движений, отдельных речевых и двигательных стереотипий, эхо-симптомов, непродолжительных двигательных итераций. При этом после редукции кататонических расстройств больные, ретроспективно их описывая, не могли понять, почему совершали данные действия, называли их необъяснимыми.
III тип АПС отличается массивными шизофре-ноподобными расстройствами мышления в виде обрывов, наплывов, путаницы мыслей, кратковременных затруднений в экспрессии, восприятия, неожиданных ассоциаций, нецеленаправленности, аморфности суждений, соскальзываний, парало-гий, нарушения структуры речи, семантических нарушений, персевераций, неологизмов. Больные жаловались на резкое снижение концентрации внимания, памяти, снижения скорости обработки информации, переключаемости, беглости речи. Они отмечали, что прежде богатый словарный запас стал крайне скудным, считали себя поглупевшими, неспособными к диалогу.
В процессе проведенного исследования были выявлены различные временные соотношения и разная степень выраженности аттенуированных психотических и депрессивных симптомов, которые оценивались с помощью шкал SOPS и HDRS. АПС 1-го подтипа I типа развивалась на высоте депрессивных расстройств и характеризовалась крайней непродолжительностью (минуты, реже часы, обычно 1-2 раза в день; существенно редуцировалась в течение 1-2 нед после начала терапии, всегда полностью редуцировалась на момент выписки -
порядка 1,5 мес терапии) и высокой степенью интенсивности. Формирование АПС при 2-м подтипе I типа преимущественно происходило параллельно с депрессивными переживаниями (аналогично протекал этап обратного развития состояния), отмечалась относительно невысокая интенсивность АПС и заметно большая продолжительность данных переживаний (часы либо сохранялась на протяжении всего дня; значимое снижение интенсивности переживаний отмечалось только к окончанию стацио-нирования - 1,5 мес терапии; практически никогда не редуцировалась полностью на момент выписки). Для больных II типа было характерно развитие депрессивных расстройств вслед за АПС, которые отмечались высокой интенсивностью и обычно малой продолжительностью (продолжительность аналогично 1-му подтипу I типа). АПС, выявляемая у III типа, возникала до начала клинических проявлений депрессии, усиливалась с присоединением аффекта, ослабевала параллельно с редукцией депрессивных черт и сохранялись после редукции аффекта. Также отмечалась низкая степень выраженности АПС, но заметно большая ее продолжительность (продолжительность аналогично 2-му подтипу, I типа, но полная редукция переживаний на момент выписки не встречалась ни в одном случае).
Развитию юношеской депрессии с АПС в большинстве случаев (96,43%) предшествовал инициальный этап, который являлся относительно длительным (средняя продолжительность - 3±1,5 года) и характеризовался нарастанием расстройств - от небеспокоящего больного субклинического уровня, до состояния, которое было квалифицировано как собственно депрессия с АПС. Наиболее часто (55,36%) отмечался инициальный этап с аффективными расстройствами, преобладавший у I и III типов, которые чаще всего были представлены циклотимоподобными колебаниями с доминированием субдепрессий. Отчетливо реже встречался психопатоподобный (21,43%) инициальный этап, преобладавший у II типа, проявлявшийся деликвентным поведением, злоупотреблением ПАВ, агрессивными и аутоагрессивными тенденциями.
При оценке уровня преморбидного функционирования с использованием шкалы PAS были использованы стандартные для этой шкалы критерии оценки: высокий уровень - 0-0,22 балла; средний уровень - 0,23-0,53 балла; низкий уровень - 0,53-1 балла. По мере приближения начала заболевания отмечено ухудшение функционирования у всех типов, постепенно меняясь от нижней до верхней границы среднего уровня преморбид-ного функционирования (рис. 2). Только у больных I типа (в основном за счет 2-го подтипа) в возрасте старше 19 лет отмечался низкий уровень функционирования (>0,53 баллов), характеризующийся су-
щественными нарушениями в области социальной активности, личностных взаимоотношений (в том числе с противоположным полом) успеваемости и учебной адаптации. Также пациенты 2-го подтипа I типа продемонстрировали худшие уровни функционирования во всех возрастных категориях. Достаточно высокий уровень функционирования продемонстрировали пациенты III типа, хотя клинически у них отмечалось начало АПС до депрессивных переживаний. По-видимому, это связано с низкой интенсивностью АПС у данного типа, которая не приводила к выраженной дизадаптации на преморбидном этапе.
0,55 0,50 0,45 с 0,40
ю 0,35 - мм—
2 0,30 £
й 0,25 0,15 0,05
До 11 12-15 16-18 Старше лет лет лет 19 лет
I тип 1 подтип I тип 2 подтип II тип ф III тип
Рисунок 2. Результаты оценки преморбидного функционирования по шкале PAS.
При оценке социального функционирования по шкале PSP установлено, что уровень социального функционирования на момент развития депрессии с АПС соответствовал в большинстве случаев (77,14%) интервалу от 31 до 60 баллов, что соответствует средне-низкому уровню. Как видно на рис. 3, основные проблемы были связаны с дизадап-тацией в работе и учебе (социально полезная деятельность). В меньшей степени нарушения были выражены в области социальных отношений и области, характеризующей беспокоящее и агрессивное поведение больных. В разделе, характеризующем самообслуживание пациентов, нарушения практически отсутствовали. На момент развития депрессии с АПС наиболее успешными были больные 1-го подтипа I и III типа. Низкий уровень функционирования на момент поступления у 2-го подтипа I типа был обусловлен преимущественно проблемами с работой, учебой и социальными отношениями, тогда как у II типа - проблемами самообслуживания и (в большей степени) беспокоящим и агрессивным поведением.
4,5 '
А Б В Г
Субшкалы PSP
I тип 1 подтип I тип 2 подтип II тип ф III тип
Рисунок 3. Результаты кластерного анализа уровня социального функционирования по шкале PSP на момент развития депрессии с АПС.
А - социально полезная деятельность; Б - социальные отношения; В - самообслуживание; Г - беспокоящее и агрессивное поведение.
При анализе 5-летнего течения депрессий с АПС было выделено 5 их разновидностей: 1) с единичным депрессивным эпизодом; 2) рецидивирующее течение; 3) рецидивирующее течение с усложнением симптоматики; 4) с хронификацией симптоматики; 5) с манифестацией приступа (табл. 1).
Таблица 1. Структура типов течения юношеской депрессии с АПС, %
Разновидность течения I тип (n=39) II тип (n=5) III тип (n=12)
Единичный депрессивный эпизод 25,7 0 16,7
Рецидивирующее течение 17,9 20,0 41,7
Рецидивирующее течение с усложнением симптоматики 17,9 40,0 25,0
Схронификацией симптоматики 28,2 20,0 8,3
С манифестацией приступа 10,3 20,0 8,3
Течение юношеских депрессий с АПС с единичным депрессивным эпизодом с последующим формированием интермиссии отмечалось в 19,65% случаев. Больные, однократно госпитализированные в психиатрический стационар, выписывались с редукцией симптоматики и в дальнейшем демонстрировали полную как симптоматическую, так и функциональную ремиссию. Чаще такое течение встречалось у больных 1-го подтипа I типа (43,8%).
Рецидивирующее течение (21,45%) характеризовалось восстановлением доморбидного уровня социального функционирования после выраженной редукции психопатологических расстройств. Однако в дальнейшем за 5-летний срок катамне-стического наблюдения у них вновь развивались
повторные депрессии сходной психопатологической структуры с возобновлением АПС, степень выраженности которых была сопоставима с таковой в первом депрессивном эпизоде. Такое течение было характерно для больных со II типом АПС (40,0% случаев). Повторные депрессивные эпизоды отличались большей выраженностью симптоматики и большей продолжительностью.
Рецидивирующее течение с усложнением клинической картины повторных депрессий (25,0%) характеризовалось присоединением расстройств иных регистров (неврозоподобных, психопатоподобных), при этом непосредственно АПС в последующих аффективных эпизодах не выявлялась. Депрессии отличались ослаблением признаков витальности, стиранием тимического компонента, искажением депрессивной триады. На первый план выходили полиморфные сенестоипохондрические, обсессив-но-фобические, депресонализационные, а также психопатоподобные расстройства, маскирующие аффективную симптоматику, которые по своей структуре были схожи с редуцировавшимися АПС, но не достигали их степени интенсивности. Повторные депрессивные эпизоды характеризовались затяжным течением и сопровождались ухудшением социально-трудовой адаптации и качества жизни, что чередовалось с периодами неполной ремиссии, в которой выявлялись признаки депрессий, что было характерно для пациентов 2-го подтипа I типа АПС (39,1%).
В случае хронификации симптомов юношеской депрессии с АПС (23,2%) к моменту выписки на фоне редукции АПС сохранялись отдельные расстройства субдепрессивного уровня, проявляющиеся в сохранении стойкой гипотимии, неполном восстановлении когнитивных функций, персистенции идеаторного торможении. Последующая динамика депрессивных расстройств носила непрерывный, флюктуирующий характер. На фоне экзацербации болезненного процесса в последующих эпизодах отмечалась нарастающая атипия аффективных расстройств, которые становились все более выхолощенными, эмоционально обедненными, стереотипными. В дальнейшем определялась тенденция к их стабилизации на одном уровне с формированием отчетливых, стойких негативных расстройств со значительным снижением или утратой трудоспособности, социальной диза-даптацией, утратой интересов и (или) формированием патологических влечений, сужением круга общения и невозможностью устойчивых партнерских отношений. Такое течение наиболее часто (41,7%) встречалось у больных III типа.
Проанализируем более подробно разновидность течения заболевания с развитием манифестного психотического приступа (10,7% случаев). Изучение их типологической принадлежности продемонстрировало примерно равную встречаемость среди
больных различных типов. При анализе доманифест-ного статуса у этих больных необходимо отметить отчетливую тенденцию наследственной отягощен-ностью (33,4%), наличием перинатальной патологии (66,6%), искажением онтогенетического развития, имевшее место у всех пациентов данной группы (33,3% - с опережением, 33,3% - с отставанием, 33,4% - с симптомами гиперактивности и нарушения внимания). Преморбидные особенности личности определялись в 33,4% случаев как мозаичный шизоид, в 66,6% - как сенситивный шизоид. У всех изученных больных отмечалось утрированное протекание пубертатного криза с психопатоподобным поведением, аффективной лабильностью, фобиями. По шкале PAS отмечалась тенденция к более выраженному снижению преморбидного функционирования к моменту первого депрессивного эпизода. Средний возраст развития депрессивного эпизода с АПС составил 19,3±1 года, что было меньше среднего по типам. Развитие АПС происходило в соответствии с описанными закономерностями для каждого из выделенных типов, однако их интенсивность была выше, чем в среднем по группе на момент поступления (45,6 балла по SOPS), отсутствовали пациенты с низким уровнем АПС -все больные имели более 30 баллов по шкале SOPS. На момент выписки отмечалась неполная редукция АПС - 27,2 балла в среднем и не менее 21 балла для каждого пациента, что существенно больше средних баллов по SOPS на момент выписки среди остальных больных (19,3 балла). Дальнейшее течение заболевания у больных отличалось рецидивирующим характером с развитием повторных депрессий, с АПС большей степени выраженности, чем при первой депрессии. Манифестный приступ развился в среднем через 1,5 года после первой депрессии с АПС, при этом в большинстве случаев (66,6%) его структура определялась как галлюцина-торно-бредовая с острым началом, массивностью психотических расстройств, сочетанием симптомов острого чувственного и интерпретативного бреда. В 16,6% наблюдений манифестный приступ характеризовался как кататоно-галлюцинаторно-бредовой, а в 16,6% случаев - как аффективно-бредовой. У пациента с аффективно-бредовым приступом, ввиду отсутствия в последующем выраженных личностных изменений, состояние квалифицировано как шизоаффективный психоз (F25), остальным выставлена приступообразно-проградиентная шизофрения (F20.1). У 4 больных манифестный приступ развился на фоне отмены поддерживающей терапии, у одного - на фоне существенного снижения дозы препарата. Только один из пациентов данной группы регулярно принимал поддерживающую терапию в адекватной терапевтической дозе (арипи-празол, 15 мг в сутки), на момент катамнеза у него отмечался статистически значимый (/>>0,05) лучший уровень функционирования (55 баллов PSP), чем
у других больных, перенесших приступ (30 баллов PSP в среднем).
На момент катамнеза не наблюдался существенный патоморфоз депрессий, возможно ввиду сохранения пациентов в диапазоне молодого возраста (21-30 лет). Большинство пациентов завершили обучение и были трудоустроены (табл. 2). По шкале социального функционирования (PSP) на момент катамнеза отмечается достаточно равномерное распределение баллов (табл. 3), что означает высокую гетерогенность состояний. Некоторое повышение частота встречаемости диапазона 31-40 баллов связана с тем, что к данной группе относились пациенты, совершившие суицидальную попытку, что закономерно ввиду актуальности депрессивных переживаний. На момент катамнеза уровень АПС, оцененный по шкале SOPS, как и уровень депрессивных переживаний, оцененный по шкале HDRS, были ниже уровня при поступлении, но выше уровня на момент выписки, что отражает общее нарастание психопатологической симптоматики. На момент катамнеза большинство больных подтвердило диагноз, выставленный им при поступлении в клинику. Однако в некоторых случаях наблюдалась смена диагноза -отмечалось уменьшение числа больных аффективной патологией и психопатией за счет увеличения числа больных вялотекущей шизофренией и случаев манифестации психоза.
Таблица 2. Социальная характеристика участников исследования,%
Социальная характеристика I тип (n=39) II тип (n=5) III тип (n=12)
Уровень образования
Прервали обучение 35,89 40,0 41,67
Продолжали обучение 10,26 0,0 8,33
Завершили обучение 53,85 60,0 50,0
Трудовой статус
Не работает 23,08 20,00 58,34
Неквалифицированная работа 35,9 60,00 16,66
Квалифицированная, специализированная работа 41,02 20,00 25,00
Таблица 3. Результаты оценки уровня социального функционирования (по шкале PSP) на момент катамнеза
Уровень социального функционирования I тип (n=35) II тип (n=4) III тип (n=11)
81-90 11,42 0,00 9,09
71-80 14,29 25,00 9,09
61-70 11,42 25,00 9,09
51-60 14,29 50,00 9,09
41-50 8,57 0,00 18,18
31-40 25,71 0,00 27,27
21-30 14,30 0,00 18,19
Для оценки уровня социального функционирования и интегративного уровня исходов из исследуемой группы были исключены 6 пациентов, давших манифест психоза, ввиду различных критериев исходов для аффективных и приступных больных. Для интегративной оценки исходов было выделено 4 уровня (табл. 4), используемых для оценки состояния больных юношеского возраста [2].
Таблица 4. Результаты оценки уровня исходов на момент катамнеза, %
Интегративная оценка исходов I тип (n=35) II тип (n=4) III тип (n=11)
Благоприятный 25,71 25,00 18,18
Относительно благоприятный 25,71 75,00 18,18
Относительно неблагоприятный 34,28 0,00 45,45
Неблагоприятный 14,30 0,00 18,19
Благоприятный исход - эквивалентно понятию «выздоровление» и выражается в отсутствии психопатологической симптоматики на протяжении предшествующих 2 лет катамнеза с высоким уровнем качества жизни по всем сферам и полной социально-трудовой адаптацией (90-71 балл по шкале PSP). Это чаще всего встречалось при течении заболевания с единичным депрессивным эпизодом и было характерно для больных 1-го подтипа I типа. Относительно благоприятный исход выражается в сохранении психопатологической симптоматики на субклиническом уровне, сохранении или некотором снижении уровня учебно-трудовой адаптации с восстановлением прежних социальных контактов и довольно высоким качеством жизни, как минимум, по 3 ее сферам (70-51 балл по шкале PSP), что обычно наблюдалось при депрессии в виде рецидивирующего течения и наиболее часто встречалось при II типе АПС. Относительно неблагоприятный исход -это сохранение психопатологической симптоматики (аффективной, неврозоподобной, психопатоподоб-ной, субпсихотической) с отчетливым снижением как учебно-трудовой, так и социальной адаптации, и ухудшением качества жизни с ограничением сфер интересов (50-31 балл по шкале PSP). Подобный уровень функционирования чаще всего сопровождал рецидивирующую разновидность течения депрессии с усложнением симптоматики и наиболее часто встречался у больных 2-го подтипа I типа. Неблагоприятный исход для больных представлен персистенцией клинически значимой психопатологической симптоматикой (аффективной, неврозо-подобной, психопатоподобной, субпсихотической, а также отчетливых когнитивных расстройств) в сочетании со стойкой негативной симптоматикой, социально-трудовой дизадаптацией, включающей длительный период (более года) иждивенства
с отсутствием занятости, утратой устойчивых интересов или формированием патологических влечений, сужением круга общения и невозможностью формирования устойчивых партнерских отношений (30-20 баллов по шкале PSP; см. табл. 3), что было характерно для разновидности течения депрессии с хронификацией симптоматики и наиболее часто встречалось при III типе. В целом на момент 5-летнего катамнестического обследования больные юношеской депрессией с АПС демонстрировали преимущественно благоприятный исход (сумма благоприятных и относительно-благоприятных исходов 52,0%). Исходы у пациентов различных типов имеют достоверные отличия (j2=18,99; p=0,025).
Рассмотрим некоторые особенности течения юношеских депрессий с АПС в рамках различных нозологий: вялотекущей шизофрении, психопатий, аффективных патологий и приступообразно-про-градиентной шизофрении (табл. 5). Особенности приступообразно-проградиентной шизофрении описаны выше на примере течения заболевания с развитием манифестного психотического приступа.
Таблица 5. Нозологическая оценка больных на момент катамнеза, %
Нозология I тип (n=39) II тип (n=5) III тип (n=12)
Аффективная патология 28,21 20,00 25,00
Психопатия 28,21 40,00 25,00
Шизотипическое расстройство, (вялотекущая шизофрения) 33,33 20,00 41,67
Приступообразно- проградиентная шизофрения 10,25 20,00 8,33
У 19 (33,93%) пациентов на момент катамнеза была квалифицирована вялотекущая форма шизофрении. В этих случаях течение заболевания характеризовалось персистенцией АПС в виде идей отношения, сопровождавшихся подозрительностью, открытой недоверчивостью, враждебностью, что отражалось на общении и поведении. АПС становилась аналогами осевых симптомов, которые рассматриваются в рамках основных клинических особенностей вялотекущей шизофрении. На момент катамнестического наблюдения состояние характеризовалось сохраняющейся персистенцией АПС в сочетании с нарастанием негативной симптоматики, представленной замкнутостью, прерыванием социальных контактов, нарастанием апатии, отсутствием стойких интересов и потребностей. Двое больных, имевшим при поступлении диагноз «вяло-
текущая шизофрения», по результатам катамнеза продемонстрировали выраженное нарастание негативной симптоматики и получили группы инвалидности по психическому заболеванию.
Расстройства личности у 16 (28,57%) больных были представлены преимущественно шизоидными вариантами, среди которых преобладали сенситивные и дисоциативные шизоиды. У данных больных АПС появлялась только в юношеском возрасте, и в дальнейшем это не было характерным. АПС проявлялась только в периоды декомпенсации психопатии. Следует отметить, что часть больных, которым был исходно поставлен диагноз психопатий, продемонстрировали изменения диагноза в сторону вялотекущей шизофрении ввиду нарастания негативной симптоматики, свойственной исключительно проградиентному процессу.
Течение аффективных заболеваний представлено преимущественно эндогенными депрессиями (циклотимиями, биполярным аффективным расстройством). Маниакальные фазы в течении заболевания в нашей выборке демонстрировали незначительное количество пациентов (<10%), и мы не останавливались подробно на изучении их структуры, однако следует отметить, что у большинства пациентов маниакальные фазы протекали в виде гипоманий с низким уровнем аффективной заряженности, на фоне чего АПС отсутствовала, обычно АПС у таких пациентов возникала на высоте депрессивных переживаний. Как и в случае с психопатией, следует отметить относительно частую смену диагноза «аффективное заболевание» в пользу «вялотекущей шизофрении». Критерием также было нарастание негативной симптоматики, которая выражалась преимущественно в апатоабу-лических расстройствах.
Таким образом, в результате проведенных исследований установлена гетерогенность юношеских депрессий с АПС, выделены психопатологические особенности, которые имеют разнообразные варианты течения и исходов - от формирования ремиссий высокого качества до формирования выраженных негативных расстройств с утратой трудоспособности. Также установлено, что антипсихотическая терапия существенно снижает риски манифестации психоза, что видно при сравнении с результатами аналогичных исследований, в которых не применялась антипсихотическая терапия [19]. Можно заключить, что аттенуированная психотическая симптоматика влияет на психопатологическую структуру юношеской депрессии, а также имеет важное прогностическое значение в отношении разновидности течения, уровня социального функционирования и исхода заболевания в целом.
Сведения об авторах
Румянцев Андрей Олегович - младший научный сотрудник группы психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (Москва) РИНЦ AuthorlD: 900385 E-mail: rum.a.o@mail.ru
Омельченко Мария Анатольевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник группы психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (Москва) РИНЦ AuthorlD: 669983 E-mail: omelchenko-ma@yandex.ru
Каледа Василий Глебович - доктор медицинских наук, заместитель директора по развитию и инновационной деятельности, главный научный сотрудник Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (Москва) РИНЦ AuthorlD: 609372 E-mail: kaleda-vg@yandex.ru
Литература
1. Каледа В.Г. Закономерности течения и исхода приступообразных эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте (катамнестическое исследование) // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2008. Т. 108, № 9. С. 11-23.
2. Тиганов А.С. Психиатрия: Руководство для врачей // Шизофрения в 2-х т. / Под ред. Тиганова А.С., М., 2012. Т. 1. С 443-473.
3. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциальная оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М., 1986. С.13-28.
4. Lemos-Giráldez S, Vallina-Fernández O, Fernández-Iglesias P, Vallejo-Seco G, Fonseca-Pedrero E, Paíno-Piñeiro M, et al. Symptomatic and functional outcome in youth at ultra-high risk for psychosis: A longitudinal study // Schizophr. Res. 2009. № 115. P 121-129.
5. McGorry P., Nordentoft M., Simonsen E. Introduction to "Early psychosis: a bridge to the future" // Br. J. Psychiatry Suppl. 2005. № 48. Р. 1-3.
6. Крылова Е.С. Клинико-психопатологические аспекты юношеских депрессий с картиной «метафизической интоксикации» // Психиатрия. 2003. Т. 6, № 06. С. 29-35.
7. Олейчик И.В. Психопатология, типология и нозологическая оценка юношеских эндогенных депрессий (клинико-катамнестическое исследование) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011. № 2. С. 10-19.
8. Rohde P. Adolescent Depression: Treatment // The international encyclopedia of depression. New York: Ingram Springer, 2009. Р. 4-13.
9. Tsapakis E.M., Soldani F., Tondo L., Baldessarini R.J. Efficacy of antidepressants in juvenile depression: meta-analysis // The British Journal of Psychiatry. 2008. Vol. 193, № 1. Р. 10-17.
10. Rushton J.L., Forcier M., Schectman R.M. Epidemiology of Depressive Symptoms National Longitudinal Study of Adolescent Health // J. Am. Acad. Child. Adolescent. Psychiatry. 2002. Vol. 41, № 2. P. 1147-1156.
11. Weissman M.M., Wolk S., Goldstein R.B. et al. Depressed adolescents grown up // JAMA. Psych. Neurol. 1999. № 281. P. 1707-1713.
12. Wigman J., van Nierop M., Vollebergh W., Lieb R., Beesdo-Baum K., Wittchen H., van Os J. Evidence that psychotic symptoms are prevalent in disorders of anxiety and depression, impacting on illness onset, risk, and severity - implications for diagnosis and ultra-high
risk research // Schizophr Bull. 2012. Vol. 38, № 2. P. 247-57. doi: 10.1093/schbul/sbr196. Epub 2012 Jan 18.
13. Schimmelmann B., Michel C., Schaffner N., Schultze-Lutter F. What percentage of people in the general population satisfies the current clinical at-risk criteria of psychosis? // Schizophr. Res. 2011. Vol. 125, №1. P. 99-100. doi:10.1016/j.schres.2010.09.018.
14. Schimmelmann B., Walgner P., Schultze-Lutter F. The significance of at-risk symptoms of psychosis in children and adolescents // Can J Psychiatry. 2013. Vol. 58, №1. P. 32-40.
15. Скугаревская М.М., 2014 Синдром ослабленного психоза - новый диагноз в психиатрии? // Психиатрия и психофармакотерапия. 2014. Т. 16, №2. С. 40-43.
16. McGorry P.D., Yung A., Phillips L. Ethics and early intervention in psychosis: keeping up the pace and staying in step // Schizophr. Res. 2001. №51. P. 17-29.
17. Miller T.J., McGlashan T.H., Woods S.W. et al. Symptom assessment in schizophrenic prodromal states // Psychiatr. Q. 1999. Vol. 70, №4. Р. 273-287.
18. Kaymaz N., Drukker M., Lieb. R., Wittchen H.-U., Werbeloff N., Weiser M., Lataster T., Van Os J. Do subthreshold psychotic experiences predict clinical outcomes in unselected non-help-seeking populations-based samples? A systematic review and meta-analyses, enriched with new results // Psychological Medicine. 2012. Vol. 42, №11. P. 2239-2253.
19. Schultze-Lutter F. Prediction and Early Detection of First-Episode Psychosis // Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders. 2007. Vol. II. P. 207-267.
20. Андриенко Е.В., Платонова Т.П., Тиганов А.С. Некоторые виды доманифестных расстройств при приступообразно-прогреди-ентной шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. №12. С. 31-35. doi:10.17116/jnevro201411412131-35.
21. Каледа В.Г., Мезенцева О.Е., Крылова Е.С., Бархатова А.Н. Особенности доманифестного этапа эндогенного психоза с первым приступом в юношеском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. Т. 112, № 5. С. 22-28.
22. Cannon T.D., Cadenhead K., Cornblatt B. et al. Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in North America // Arch. Gen. Psychiatry. 2008. № 65. P. 28-37.
Литература
23. Fusar-Poli P., Deste G., Smieskova R. et al. Cognitive functioning in prodromal psychosis: a meta-analysis // Arch. Gen. Psychiatry. 2012. Vol. 69, № 6. P. 562-571. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.1592.
24. Woodberry K.A., Shapiro D.I., Bryant C., Seidman L.J. Progress and Future Direction in Research on the Psychosis Prodrome: A Riview for Clinicias // Harvard Review of Psychiatry. 2016. Vol. 24, №2.
25. Ziermans T., Schothorst P., Sprong M., van Engeland H. Transition and remission in adolescents at ultra-high risk for psychosis // Schizophr. Res. 2011. Vol. 126, № 1-3. P. 58-64 doi:10.1016/j.schres.2010.10.022.
26. Morrison A.P., French P., Parker S. et al. Three Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Cognitive Therapy for the Prevention
of Psychosis in People at Ultrahigh Risk // Schizophrenia Bulletin 2007. Vol. 33, № 3. P. 682-687.
27. McGlashan T.H., Miller T.J., Woods S.W. Pre-onset detection and intervention research in schizophrenia psychoses: current estimates of benefit and risk // Schizophr. Bull. 2001. № 27. P. 563-570.
28. Mastrigt S., Addington J. Assessment of premorbid function in the firstepisode schizophrenia: modifications to the Premorbid Adjustment Scale // J. Psychiatry Neurosci. 2002. Vol. 27, №2. P. 92-110.
29. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // Br. J. Soc. Clin. Psych. 1968. № 6. P. 278-296.
References
1. Kaleda VG Zakonomernosti techeniya i iskhoda pristupoobraznykh endogennykh psikhozov, manifestiruyushchikh v yunosheskom vozraste (katamnesticheskoe issledovanie) [Endogenous psychoses with a first episode at the juvenile age: course and outcome (follow-up study)]. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova. 2008;108(9):11-23. Russian.
2. Tiganov AS. Shizofreniya. In: Ed. by AS Tiganov Psikhiatriya. Rukovodstvo dlya vrachei. Moscow; 2012. Vol 1. p. 443-73. Russian.
3. Tsutsul'kovskaya MYa, Panteleeva GP. Klinika i differentsial'naya otsenka nekotorykh psikhopatologicheskikh sindromov pubertatnogo vozrasta. In: Problemy shizofrenii detskogo i podrostkovogo vozrasta. Moscow; 1986. p.13-28. Russian.
4. Lemos-Giráldez S, Vallina-Fernández O, Fernández-Iglesias P, Vallejo-Seco G, Fonseca-Pedrero E, Paíno-Piñeiro M, et al. Symptomatic and functional outcome in youth at ultra-high risk for psychosis: A longitudinal study. Schizophr Res. 2009;115:121-9.
5. McGorry P, Nordentoft M, Simonsen E. Introduction to "Early psychosis: a bridge to the future". Br J Psychiatry Suppl. 2005;48:1-3.
6. Krylova ES. Kliniko-psikhopatologicheskie aspekty yunosheskikh depressii s kartinoi «metafizicheskoi intoksikatsii». Psikhiatriya. 2003;6(06):29-35. Russian.
7. Oleichik IV. Psikhopatologiya, tipologiya i nozologicheskaya otsenka yunosheskikh endogennykh depressii (kliniko-katamnesticheskoe issledovanie). Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova. 2011;(2):10-9. Russian.
8. Rohde P. Adolescent Depression: Treatment. In: The international encyclopedia of depression. New York: Ingram Springer; 2009. p. 4-13.
9. Tsapakis EM, Soldani F, Tondo L, Baldessarini RJ. Efficacy of antidepressants in juvenile depression: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 2008;193(1):10-7.
10. Rushton JL, Forcier M, Schectman RM. Epidemiology of Depressive Symptoms in the National Longitudinal Study of Adolescent Health. J. Am. Acad. Child. Adolescent. Psychiatry. 2002;41(2):1147-56.
11. Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB, et al. Depressed adolescents grown up. JAMA. Psych. Neurol. 1999;281:1707-13.
12. Wigman J, van Nierop M, Vollebergh W, Lieb R, Beesdo-Baum K, Wittchen H, van Os J. Evidence that psychotic symptoms are prevalent in disorders of anxiety and depression, impacting on illness onset, risk, and severity - implications for diagnosis and ultra-high risk research. Schizophr Bull. 2012;38(2):247-57. doi: 10.1093/schbul/ sbr196. Epub 2012 Jan 18.
13. Schimmelmann B, Michel C, Schaffner N, Schultze-Lutter F. What percentage of people in the general population satisfies the current clinical at-risk criteria of psychosis? Schizophr Res. 2011 ;125(1): 99-100. doi:10.1016/j.schres.2010.09.018
14. Schimmelmann B, Walgner P, Schultze-Lutter F. The significance of at-risk symptoms of psychosis in children and adolescents. Can J Psychiatry. 2013;58(1):32-40.
15. Skugarevskaya MM, Sindrom oslablennogo psikhoza - novyi diagnoz v psikhiatrii? Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. 2014;16(2):40-3. Russian.
16. McGorry PD, Yung A, Phillips L. Ethics and early intervention in psychosis: keeping up the pace and staying in step. Schizophr Res. 2001;51:17-29.
17. Miller TJ, McGlashan TH, Woods SW, et al. Symptom assessment in schizophrenic prodromal states. Psychiatr Q. 1999;70(4):273-87.
18. Kaymaz N, Drukker M, Lieb R, Wittchen H.-U, Werbeloff N, Weiser M, Lataster T, Van Os J. Do subthreshold psychotic experiences predict clinical outcomes in unselected non-help-seeking populations-based samples? A systematic review and meta-analyses, enriched with new results. Psychological Medicine. 2012;42(11):2239-53.
19. Schultze-Lutter F. Prediction and Early Detection of First-Episode Psychosis Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders. 2007;II: 207-67.
20. Andrienko EV, Platonova TP, Tiganov AS. Nekotorye vidy domanifestnykh rasstroistv pri pristupoobrazno-progredientnoi shizofrenii. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova. 2014;(12):31-5. doi:10.17116/jnevro201411412131 -35. Russian.
21. Kaleda VG, Mezentseva OE, Krylova ES, Barkhatova AN. Osobennosti domanifestnogo etapa endogennogo psikhoza s pervym pristupom v yunosheskom vozraste. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova. 2012;112(5):22-8. Russian.
22. Cannon TD, Cadenhead K, Cornblatt B, et al. Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in North America. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:28-37.
23. Fusar-Poli P, Deste G, Smieskova R, Barlati S, Yung AR, Howes O, et al. Cognitive functioning in prodromal psychosis: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(6):562-71. doi:10.1001/ archgenpsychiatry.2011.1592.
24. Woodberry KA, Shapiro DI, Bryant C, Seidman LJ. Progress and Future Direction in Research on the Psychosis Prodrome: A Riview for Clinicias. Harvard Review of Psychiatry. 2016;24(2).
25. Ziermans T, Schothorst P, Sprong M, van Engeland H. Transition and remission in adolescents at ultra-high risk for psychosis. Schizophr Res. 2011;126(1 -3):58-64. doi:10.1016/j.schres.2010.10.022.
26. Morrison AP, French P, Parker S, Roberts M, Stevens H, Bentall RP, et al. Three Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Cognitive Therapy for the Prevention of Psychosis in People at Ultrahigh Risk. Schizophrenia Bulletin 2007:33(3);682-7.
27. McGlashan TH, Miller TJ, Woods SW. Pre-onset detection and intervention research in schizophrenia psychoses: current estimates of benefit and risk. Schizophr. Bull. 2001 ;27:563-70.
28. Mastrigt S, Addington J. Assessment of premorbid function in the firstepisode schizophrenia: modifications to the Premorbid Adjustment Scale. J Psychiatry Neurosci. 2002;27(2):92-110.
29. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psych. 1968;6:278-96.
