CC BY
178
КАРДИОЛОГИЯ
УДК 619: 619: 616.1: 616-08
Атриовентрикулярная блокада сердца у собак
В.К. Илларионова12, кандидат биологических наук, руководитель отделения кардиологии, доцент кафедры физиологии, фармакологии и токсикологии А.Н. Голикова и И.Е. Мозгова (bio@biocontrol.ru), Д.Г. Коледенский34, кандидат медицинских наук, кардиохирург, зам. директора по науке, доцент кафедры кардиологии, рентгенэн-доваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения (dennis-koled@mail.ru).
1 Ветеринарная клиника «Биоконтроль» (115578. Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 10).
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии — МВА имени К.И. Скрябина» (ФГБОУ ВО МГАВМиБ — МВА им. К.И. Скрябина) (109472. Москва, ул. Академика Скрябина, д. 23).
3 Центр патологии органов кровообращения (129110, Москва, Банный пер., д. 2).
4 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (115093, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, кор. 2).
В статье рассмотрены нарушения атриовентрикулярной проводимости у собак. Клиническая значимость данной патологии зависит от степени блокады. Последняя (третья степень АВ блокады) является одной из наиболее частых причин развития симптомной брадикардии. Рассмотрены анатомические характеристики проводящей системы сердца, типы нарушений АВ проводимости и их электрокардиографические особенности. Приведен обзор методов лечения.
Ключевые слова: атриовентрикулярная блокада, электрокардиостимулятор, брадиаритмии, обмороки, собаки
Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, АВС — атриовентрикулярное соединение, АД — артериальное давление, Жел — желудочки, Пр — предсердия, САУ — синоатриальный узел, ЧСС — частота сердечных сокращений
Понятие об аритмии и инцидентность патологии
Нарушения ритма сердца у собак — одна из наиболее частых причин обращения за ветеринарной помощью.
Под термином «аритмия» понимают все ритмы сердца, которые не являются нормальным синусовым ритмом. Брадиаритмиями называют нарушения ритма, характеризующиеся частотой сокращения Жел ниже нормы, установленной для животных определенного вида, размера и возраста (для собак — менее 60 уд/мин). К данной группе аритмий относят нарушения автоматизма синусового узла (синусовая брадикардия, остановка или молчание синусового узла); изменения синоатриальной, внут-рипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости; молчание предсердий; синовентрикулярный ритм; остановку желудочков и электрическую активность без пульса [10, 12, 13].
Среди наиболее частых причин развития брадикардии у собак следует назвать АВ блокаду Так, у 59 % собак с установленным кардиостимулятором показанием к операции послужила АВ блокада III степени, у 9 % — АВ блокада II степени высокой градации [14]. Породная предрасположенность к данной патологии выявлена у лабрадора ретривера [6], немецкой овчарки, бультерьера и бигля [6, 14].
Физиология активации сердечной деятельности
В физиологических условиях электрический импульс, возникший в клетках водителя ритма синусового узла, распространяется по системе специализированных структур (проводящей системе) к рабочему миокарду Пр и Жел, где возникает электромеханическое сопряжение. Структурные изменения проводящей системы сердца вызывают нарушения в формировании или проведении импульса, что отражается на электрокардиограмме.
Первым звеном проводящей системы сердца является синусовый узел — структура, расположенная на уровне впадения краниальной полой вены в правое Пр. Здесь специализированными клетками-водителями ритма (пейсмейкерами) генерируется электрический импульс, который затем распространяется в сторону миокарда Пр через межузловые и межпредсердные пути, пока не достигнет предсердно-узловых пучков, проксимального АВ пучка, а потом компактной части АВ узла. Данный узел размещается в нижней части правого Пр на уровне предсердно-желудочкового фиброзного скелета и продолжается в виде дистального АВ пучка. Проникающая часть дистального АВ пучка, или пучка Гиса, проходит через правый фиброзный треугольник на уровне нижней части мембранной перегородки и соединяет проводящую систему области перехода с желудочковой проводящей системой. На входе в Жел дисталь-ный АВ пучок разделяется на правую и левую ножки. Левая ножка в свою очередь делится на передне-верхний и задне-нижний пучки, которые передают импульс от межжелудочковой перегородки к верхушке сердца. Наконец, сеть Пуркинье соединяет ножки с миокардом Жел, обеспечивая быструю скоординированную активацию всей сердечной мышцы [3, 10].
Ткань узлов состоит из клеток, обладающих спонтанным автоматизмом, что определяет их в качестве водителей ритма. Проводящая ткань представляет собой совокупность клеток, обеспечивающих распространение электрических импульсов из узлов водителей ритма до миокарда Пр и Жел [1, 10].
Характеристика АВ блокад
АВ блокада I степени (рис. 1) характеризуется задержкой проведения электрического импульса от Пр к Жел и выражается в удлинении интервала Р^. Этот интервал отражает время между деполяризацией синусового узла и началом деполяризации Жел [3, 7, 10]. Задержка проведения импульса при АВ блокаде I степени возникает при замедлении на любом этапе его прохождения — от миокарда Пр до проксимальной части левой ножки пучка Гиса. Таким образом, АВ блокады I степени можно подразделить на внутрипредсердные, внутриузловые и возникающие внутри пучка Гиса или под пучком Ги-
Атриовентрикулярная блокада сердца у собак
са. Блокада может быть следствием дегенеративных или воспалительных патологий проводящей системы или обусловлена введением противоаритмических препаратов (дигиталис, бета-блокаторы, антагонисты кальция), нарушением электролитного баланса (гиперкалиемия) или гиперактивностью блуждающего нерва [1, 2, 10].
Электрокардиографические характеристики АВ блокады I степени включают в себя нормальную частоту и конфигурацию зубцов Р и увеличение интервала Р-О (более 0,13 с у собак). Нормальная ширина комплексов QRS свидетельствует о задержке внутрипредсердной или внут-риузловой проводимости. Если комплексы QRS расширены (более 0,07 с у собак), то задержка проведения происходит в пучке Гиса или его ножках [7, 10].
АВ блокада II степени (рис. 2) характеризуется периодическим прекращением проведения импульсов от Пр к Жел. При этом один или несколько зубцов Р на электрокардиограмме не сопровождаются комплексами QRS. Выраженность АВ блокады можно охарактеризовать соотношением числа зубцов Р и комплексов QRS. Отношение предсердно-желудочковой проводимости выражают в виде дроби, в роли числителя которой выступает число зубцов Р, а в роли знаменателя — число комплексов QRS. Так, если проводится только каждый третий импульс, говорят об АВ блокаде II степени с проведением 3:1.
АВ блокады II степени могут встречаться в норме у молодых собак, а также возникать при повышении тонуса блуждающего нерва, кроме того, они сопровождают хронические респираторные болезни. Этот тип блокады появляется при дегенеративных и/или воспалительных заболеваниях проводящей системы. У собак породы мопс существует наследственная предрасположенность к стенозу на уровне пучка Гиса. К АВ блокаде II степени также может привести дигиталисная интоксикация, введение антагонистов кальция, бета-блокаторов и опи-оидных анальгетиков [7, 10, 12].
АВ блокада II степени может быть типа Венкенбаха (Мобитц I) или типа Мобитц II. При типичных периодах Венкенбаха интервал Р^ удлиняется до выпадения комплекса QRS. Это сочетается с постепенным сокращением интервалов R-R. Место блокады при этом типе нарушения проводимости обычно расположено на уровне предсердно-желудочкового узла, поэтому комплексы QRS не расширены.
Чаще встречается атипичная форма типа Мобитц I с отношением предсердно-желудочковой проводимости более 7:6 [10].
Периодика характеризуется различной длительностью интервала Р^ и отсутствием постепенного сокращения интервалов R-R перед непроведенным зубцом Р. Интервал Р-Ц который следует за блокадой, короче предшествующего.
АВ блокада II степени типа Мобитца II имеет относительно постоянные Р-О интервалы перед и после неп-роведенного зубца Р. Блокада при этом типе нарушения проводимости расположена в пучке Гиса или ниже и связана с задержкой внутрижелудочкового проведения. Такой тип блокады часто указывает на серьезную патологию системы Гиса-Пуркинье [2, 10, 12].
При постоянной АВ блокаде II степени типа 2:1 (высокой градации) предсердно-желудочковая проводимость прерывается каждый второй раз. На электрокардиограмме наблюдают зубцы Р с постоянным отношением между предсердной и желудочковой активацией 2:1, то есть
Рис. 1. Схема, показывающая прохождение импульса от CАУ к Жел при АВ блокаде I степени
Fig. 1. Diagram showing the passage of the impulse from sinoatrial node to the ventricles in I degree AV block
Рис. 2. Схема, показывающая блокированный импульс из САУ при АВ блокаде II степени
Fig. 2. Diagram showing the blocked impulse from sinoatrial node to the ventricles in II degree AV block
Рис. 3. Схема, показывающая блокированные импульсы из САУ, и импульсы, исходящие из АВ узла, расположенного ниже места блокады Fig. 3. Diagram showing the blocked impulses from the sinoatrial node and the impulses coming from the atrioventricular node, which is located below the blockade
поочередно за зубцом Р следует комплекс QRS или зубец блокируется. Интервалы P-Q могут быть нормальными или увеличенными, комплексы QRS обычно нормальной длительности, но могут быть и широкими при задержке проведения на уровне Жел [10.. .14].
Особым типом предсердно-желудочковой блокады II степени развитого типа является чередующийся феномен Венкенбаха. При этой аритмии наблюдают базовую предсердно-желудочковую блокаду II степени с постепенным увеличением интервала P-Q у проводимых импульсов, что приводит к блокаде с отношением предсердно-желудочковой проводимости 3:1 или 4:1. Во время таких периодов блокады развитого типа могут наблюдаться желудочковые выскальзывающие ритмы с неполной пред-сердно-желудочковой диссоциацией.
АВ блокада III степени (рис. 3) характеризуется полным прекращением проведения импульсов из Пр к Жел. В этом случае Пр и Жел функционируют под контролем различных водителей ритма. Если водитель желудочкового ритма находится ниже АВ области, то комплексы QRS расширены и деформированы. При АВ блокаде III степени наблюдают АВ диссоциацию, характеризующуюся наличием двух ритмов: синусового (более частого), который активирует Пр, и идиовентрикулярного (более медленного), который активирует Жел. АВ диссоциация называется полной, если ни один из наджелудочковых импульсов не достигает Жел, и неполной, если часть наджелудоч-ковых импульсов проводится к миокарду Жел [10].
В.К. Илларионова, Д.Г. Коледенский
Причины предсердно-желудочковой блокады III степени часто остаются неизвестными, хотя наличие патологии во взрослом и гериатрическом возрасте дает основание подозревать наличие дегенеративных заболеваний проводящей системы. К другим причинам относятся: аортальный инфекционный эндокардит и нейро-мышечные (миастения гравис) заболевания, передозировка противоаритмических препаратов (дигиталис, антагонисты кальция, бета-блокаторы), травмы грудной клетки. В некоторых случаях воспаления предсердно-желудоч-кового узла приводят к полным предсердно-желудоч-ковым блокадам; воспаление густой сети соединений, образующей узловую область, может легко привести к блокаде [3, 5, 10, 12, 13].
Электрокардиограмма характеризуется блокированными зубцами Р с синусовой осью. После зубца Р часто регистрируется волна Та с противоположной зубцу Р полярностью (негативная в отведениях I, II, III и avF и позитивная в aVL и aVR), отражающая предсердную ре-поляризацию [9]. Комплексы QRS не связаны с зубцами Р и имеют различную форму и длительность, которая определяется местом блокады. Обычно число зубцов Р превышает число комплексов QRS [10, 13].
Лечение
Лечение брадиаритмий назначают при возникновении таких симптомов, как общая слабость, непереносимость физических нагрузок, обмороки или при риске внезапной смерти. Обмороки выявляли у 70 % собак с установленным впоследствии электрокардиостимулятором. В 24 % случаев регистрировали жалобы на летаргию, ано-рексию, непереносимость нагрузок. При этом большинство владельцев принимали решение об операции после увеличения частоты обмороков [13, 14]. Фармакотерапия в таких случаях является симптоматической и включает в себя применение ингибиторов фосфодиэстеразы (теофиллин) или антихолинергических препаратов (атропин, итроп) для увеличения ЧСС. Обычно данные средства малоэффективны, имеют непродолжительный эффект и являются переходным этапом к процедуре имплантации электрокардиостимулятора [4, 12...14].
Библиография
1. Мандел В.Дж. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение (Cardiac Arrhythmias: Their Mechanisms, Diagnosis, and Management) / В.Дж. Мандел. — М.: Медицина, 1996. — С. 47-69.
2. Луна, А.Б. Руководство по клинической ЭКГ (Textbook of clinical electrocardiography) / А.Б. Луна. — М.: Медицина, 1993. — С. 578-584.
3. Кэмм, А.Д. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов (The Textbook of cardiovascular medicine) / А.Д. Кэмм, Т.Ф. Люшер, П.В. Серруиса. — М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2011. — С. 1005-1008.
4. Baron Toaldo, M. ECG of the month. Pacemaker implantation in a dog with trifascicular block / M. Baron Toaldo, M. Critelli, R.A. Santilli // J AM Vet Med Assoc. — 2011. — No. 239. — pp. 438-440.
5. Dommenech, 0. The implantation of a permanent transvenous pacemaker in 42 dogs: a retrospective study / 0. Dommenech, R.A. Santilli, D. Pradelli, C. Bussadori // Med Sci Monit. — 2005. — No. 11(6). — pp. 168-175.
6. Johnson, M.S. Results of pacemaker implantation in 104 dogs / M.S. Johnson, M.W.S. Martin, W. Henley // J Small Anim Pract. — 2007. — No. 48. — pp. 4-11.
7. Oyama, M.A. Rapid Review of ECG Interpretation in Small Animal Practice / M.A. Oyama, et al. — NY, USA: CRC Press, 2014. — 92 р.
8. Oyama, M.A. Practices and outcome of artificial cardiac pacing in 154 dogs / M.A. Oyama, D.D. Sis-son, L.B. Lehmkuhl // J Vet Intern Med. — 2001. — No. 15. — pp. 229-239.
9. Perego, M. Analysis of atrial repolarization wave (Ta) in dogs with third degree atrioventricular block / M. Perego, S. Skert, R.S. Santilli // Am J Vet Res. — 2014. — No. 75(1). — pp. 54-58.
10. Santilli, R.A. Elettrocardiografia del cane e del gatto / R.A. Santilli, М. Perego. ?Milano: EDRA LSWR S.p.A, 2014. — 255 р.
11. Santilli, R.A. Long-term Intrinsic Rhythm Evaluation in Dogs with Atrioventricular Block / R.A. Santilli, D.M. Porteiro Vazquez, T. Vezzosi, M. Perego // J Vet Intern Med.—2016. — No. 30. — pp. 58-62.
12. Santilli, R.A. The cardiologists approach to syncopal events and seizures / R.A. Santilli // ESVC pre-congress day. Gothenburg 7th September 2016. Режим доступа: http://www.ecvimcongress.org. Дата обращения 01. 02. 2017.
13. Santilli, R.A. Arrhythmias as causes for syncopal events / R.A. Santilli // ESVC pre-congress day. Gothenburg 7th September 2016. Режим доступа: http://www.ecvimcongress.org. Дата обращения 01. 02. 2017.
14. Wess, G. Applications, complications, and outcomes of transvenous pacemaker implantation in 105 dogs (1997e2002) / G. Wess, W. P. Thomas, D. M. Berger, M.D. Kittleson // J Vet Intern Med. — 2006. — No. 20. — pp. 877-884.
References
1. Mandel V.Dzh., Aritmii serdca. Mehanizmy, diagnostika, lechenie (Cardiac Arrhythmias: Their Mechanisms, Diagnosis, and Management), Moscow, Medicina, 1996, pp. 47-69.
2. Luna A.B., Rukovodstvo po klinicheskoj JeKG (Textbook of clinical electrocardiography) Moscow, Medicina, 1993, pp. 578-584.
3. Kjemm A.D., Ljusher T.F., Serruisa P.V. Bolezni serdca i sosudov. Rukovodstvo Evropejskogo obshhestva kardiologov (The Textbook of cardiovascular medicine), Moscow, GJeOTAR-Media, 2011,pp. 1005-1008.
4. Baron Toaldo M., Critelli M., Santilli R.A., J AM Vet Med Assoc, 2011, No. 239, pp. 438-440.
5. Dommenech O., Santilli R.A., Pradelli D., Bussadori C., Med Sci Monit., 2005, No. 11(6), pp. 168-175.
6. Johnson M.S., Martin M.W.S., Henley W., J Small Anim Pract., 2007, No. 48, pp. 4-11.
7. Oyama M.A., et al., Rapid Review of ECG Interpretation in Small Animal Practice, USA, NY, CRC Press, 2014, 92 р.
8. Oyama M.A., Sisson D.D., Lehmkuhl L.B., J Vet Intern Med., 2001, No. 15, pp. 229-239.
9. Perego M., Skert S., Santilli R.S., Am J Vet Res., 2014, No. 75(1), pp. 54-58.
10. Santilli R.A., Perego М. Elettrocardiografia del cane e del gatto, Milano, EDRA LSWR S.p.A, 2014, 255 р.
11. Santilli R.A., Porteiro Vazquez D.M., Vezzosi T., Perego M., J Vet Intern Med., 2016, No. 30, pp. 58-62.
12. Santilli, R.A. The cardiologists approach to syncopal events and seizures, ESVC pre-con-gress day. Gothenburg 7th September 2016. Available at: http://www.ecvimcongress.org. Date of the rotation 01. 02. 2017.
13. Santilli, R.A. Arrhythmias as causes for syncopal events, ESVC pre-congress day. Gothenburg 7th September 2016. Available at: http://www.ecvimcongress.org. Date of the rotation 01. 02. 2017.
14. Wess G., Thomas W.P., Berger D.M., Kittleson M.D. J Vet Intern Med., 2006, No. 20, pp. 877-884.
ABSTRACT
V.K. Nlarionova12, D.G. Koledinsky34
1 Veterinary clinic «Biocontrol» (115578, Moscow, Kashirskove shosse 24/10).
2 Moscow state academy of veterinary medicine and biotechnology named after K.I. Skryabin (109472, Moscow, Academica Skryabina str., 23a).
3 Centre of the Blood Circulation Pathology, (Moscow, Banniy pereulok 2).
4 People's Friendship University of Russian (115093, Moscow, Miklukho-Mak-laya str., 8/2).
Atrioventricular Block in Dogs. The review discusses the atrioventricular conduction disorders in dogs. The clinical significance of this disease depends on the extent of the blockade. The last (third-degree AV block) is one of the most common causes of symptomatic bradycardia in dogs. The anatomical characteristics of the cardiac conduction system, the types of AV conduction disturbances and electrocardiographic features of this pathology were considered. An overview of the methods of treatment was made. Keywords: atrioventricular block, artificial pacemaker, brad-yarrhythmias, syncopes, dogs.
