CC BY
76
НАМ ПИШУТ
© Коллектив авторов, 2017
А.В. Кудрявцева1, Ф.С. Флуер2, Ю.А. Богуславская1, Р.А. Мингалиев1
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ: НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
1ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, 2ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ, Москва, РФ
В настоящей статье представлены основные проблемы, возникающие при диагностике и лечении атопического дерматита (АтД) у детей. Проведена оценка роли пищевой аллергии и колонизации кожи золотистым стафилококком при прогрессирующем течении заболевания. Описаны возможные пути более эффективного ведения пациентов с АтД врачом, принимающим участие в лечении этого контингента больных.
Ключевые слова: атопический дерматит, стафилококк, пищевая аллергия, дети, диагностика, лечение.
Цит.: А.В. Кудрявцева, Ф.С. Флуер, ЮА. Богуславская, РА. Мингалиев. Атопический дерматит у детей: некоторые проблемы диагностики и лечения. Педиатрия. 2017; 96 (2): 227-231.
A.V. Kudryavtseva1, F.S. Fluer2, Y.A. Boguslavskaya1, R.A. Mingaliev1
ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN: SOME DIAGNOSTIC AND TREATMENT ISSUES
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 2Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamalei, Moscow, Russia
The article presents main issues of atopic dermatitis (AtD) diagnosis and treatment in children. It evaluate the role of food allergy and skin colonization by Staphylococcus aureus in disease progressive course. It describes possible ways to improve management of patients with AtD by physician participating in treatment of this category of patients.
Keywords: atopic dermatitis, Staphylococcus aureus, food allergy, children, diagnostics, treatment. Quote: A.V. Kudryavtseva, F.S. Fluer, YA. Boguslavskaya, RA. Mingaliev. Atopic dermatitis in children: some diagnostic and treatment issues. Pediatria. 2017; 96 (2): 227-231.
Атопический дерматит (АтД) - хроническое заболевание кожи, дебют которого приходится на ранний возраст ребенка. В ряде случаев симптомы болезни могут сохраняться на протяжении всей жизни пациента. В последнее время отмечают сохранение симптомов АтД после 5-летнего возраста, в то время как раньше это заболевание расценивалось в основном как патология детей раннего возраста.
АтД, как самостоятельное заболевание, известно с давних времен. Оно сменило много названий, отра-
жающих основные этапы развития науки и практики. С 1905 г. после того, как знаменитый немецкий педиатр Адольф Черни ввел термин «экссудативно-ката-ральный диатез», а французский дерматолог Эрнест Бенье объединил несколько схожих по клинической картине заболеваний в самостоятельную нозологическую единицу, названную через некоторое время «диатезическое пруриго Бенье», прошло более 100 лет [1, 2]. Впоследствии Луи Брок обозначит связь болезни с генетической конституцией, американские дер-
Контактная информация:
Кудрявцева Ася Валерьевна - д.м.н., проф. каф.
детских болезней ФГБОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова МЗ РФ
Адрес: Россия, 119992, г. Москва,
ул. Б. Пироговская, 19, стр. 1
Тел.: (499) 248-40-38, E-mail: kudassia@gmail.com
Статья поступила 11.01.17,
принята к печати 20.03.17.
Contact Information:
Kudryavtseva Asya Valeryevna - MD., prof. of
Pediatric Diseases Department, I.M. Sechenov First
Moscow State Medical University
Address: Russia, 119992, Moscow,
Bolshaya Pirogovskaya str., 19/1
Теl.: (499) 248-40-38, E-mail: kudassia@gmail.com
Received on Jan. 11, 2017,
submitted for publication on Mar. 20, 2017.
227
матологи в 1933 г. предложат термин «атопический дерматит», наука раскроет определенные иммунологические нарушения, свойственные этому заболеванию. Все это позволит врачам в дальнейшем, после обнаружения в крови больных ]^Е, поставить АтД в один ряд с такими аллергическими заболеваниями, как бронхиальная астма и сезонный аллергический ринит.
Сегодня мы знаем про АтД все или почти все. Несмотря на то, что мы можем влиять на многие патогенетические механизмы, лежащие в основе АтД, безопасно лечить детей раннего возраста и больных с крайне тяжелыми вариантами течения заболевания, сказать, что мы успешно справляемся с предупреждением прогрессирования АтД, нельзя. Специалистам сложно вычленить основной фактор, влияющий на возникновение очередного обострения, будь то несостоятельность кишечного барьера и развитие пищевой сенсибилизации, инфицирование кожи золотистым стафилококком, дефект кожного барьера или влияние психогенных факторов (как, например, нарушение взаимоотношений матери и ребенка). Мы делаем ошибки, определяя для всех наших пациентов с АтД единый механизм формирования местного воспалительного процесса.
В России лечением АтД в основном занимаются аллергологи и дерматологи, детей консультируют также гастроэнтерологи и диетологи. К сожалению, педиатр, направивший больного ребенка на консультацию к специалистам, в дальнейшем теряет контроль над течением заболевания. Крайне редко мать, выбирающая специалиста, который будет наблюдать ее ребенка, возвращается к педиатру. Собирая рекомендации от врачей, она теряется в выборе основного варианта лечения заболевания. Сложности контроля над течением АтД, страх перед гормональными препаратами иногда вынуждают ее вообще отказаться от лечения. Поэтому основная задача любого врача, наблюдающего детей с АтД, правильно оценить и устранить влияние ведущих факторов на развитие симптомов заболевания и назначить эффективную наружную, купирующую основной симптом АтД, терапию. Врачу следует завоевать доверие матери и объяснить ей необходимость длительного контроля над течением заболевания после рекомендованного лечения. В то же время назначение необоснованных элиминационных диетологических режимов, отсутствие контроля за лечением, неправильная оценка причин обострения АтД и другие факторы приводят к ухудшению состояния ребенка и прогрессированию болезни.
К более тяжелому течению АтД могут приводить различные причины. Многие из них мы можем контролировать. Мы знаем все о риске возникновения АтД у детей с отягощенной наследственностью, рожденных путем кесарева сечения, переведенных в первые месяцы жизни на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями. Нам известно, что основной симптом АтД - поражение кожных покровов. Мы правильно оцениваем характер поражения кожи и назначаем определенные лекарственные формы наружных препаратов, содержащие
глюкокортикостероиды (ГКС) или топические ингибиторы кальциневрина.
Наряду с поражением кожи, у больного, чаще всего в раннем детском возрасте, могут наблюдаться гастроинтестинальные симптомы, связанные с пищевой аллергией (ПА) или пищевой непереносимостью. Несостоятельные кожный и кишечные барьеры, не способные препятствовать проникновению в организм аллергенов, длительно протекающий местный воспалительный процесс, отсутствие контроля за течением заболевания приводят к расширению спектра сенсибилизации организма.
Однако АтД не всегда сочетается с ПА. При обследовании детей в ряде случаев мы не обнаруживаем признаков сенсибилизации, несмотря на то, что мать указывает врачу на связь обострения заболевания с употреблением в пищу определенных продуктов. Как часто ПА сопровождает АтД? Всегда ли дети с АтД имеют ПА или пищевую непереносимость?
По данным ряда исследований, ПА сопровождает АтД в 35-50% случаев, в основном у детей первых лет жизни. У остальных больных обострение заболевания связано с другими причинами [3]. Известно, что большинство пациентов с АтД, имевших ПА в раннем детстве, через 6-12 месяцев показывают формирование толерантности к пищевым аллергенам, многие из которых можно будет возвратить в питание. Все это врач должен учитывать при составлении пищевых рационов.
По данным европейских специалистов, ПА страдает примерно 8-10% детей раннего возраста и 2-4% подростков [4]. Распространенность ПА среди детей с легким и среднетяжелым течением АтД составляет 30-50%, с тяжелым течением заболевания - 70% [5]. В основном выявляют положительные тесты к 3 основным пищевым аллергенам - белку коровьего молока (БКМ), белку куриного яйца (овальбумину) и арахису [6]. Чаще всего сочетанные проявления ПА и АтД имеют больные раннего возраста. Если в течение первого года жизни ряд исследователей находят взаимосвязь между тяжестью течения АтД и выявлением высокого титра специфических антител к пищевым аллергенам, то после годовалого возраста такой связи уже не обнаруживается [7].
В России больших эпидемиологических исследований по распространенности ПА не проводили. Недавний опрос педиатров показал, что цифры по числу больных ПА детей завышены. Так, врачи считают, что более 50% всех детей раннего возраста, наблюдаемых на участке, имеют клинические симптомы заболевания. Каждый 3-й опрошенный специалист считает, что АтД всегда сочетается с ПА, и каждый 2-й врач готов всем детям с АтД назначить лечебные смеси на основе полного гидролиза молочного белка. В публикации Е.Н. Охотниковой (2010) обращается внимание на то, что педиатры, наблюдающие детей с АтД, в 92% случаев назначали диетологические рационы, в 75% - средства, влияющие на микробио-ту кишечника, и только в 18% - топические ГКС-препараты [8].
Завышение цифр распространенности ПА среди детей с АтД может приводить к назначению необосно-
228
ванных элиминационных диет, задержке физического развития детей, нарушению пищевого поведения и отсутствию формирования толерантности к пищевым белкам.
Последние Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ПА предлагают врачам проводить диагностику ПА путем опроса матерей - выяснения анамнеза заболевания, обнаружения связи возникновения симптомов с употреблением в пищу определенного продукта и оценки эффективности диагностической элиминационной диеты [9]. Дополнительно мы можем подтвердить наличие пищевой сенсибилизации, выявляя в сыворотке крови специфические к определенному кругу пищевых аллергенов и получая положительные результаты кожного тестирования к этим же аллергенам. Проведение описанных выше исследований необязательно при доказанной эффективности назначенных элиминационных диагностических режимов. В случаях улучшения состояния больного после устранения причинно-значимого аллергена применение лечебной диеты ведет к полному его выздоровлению или существенному улучшению состояния, связанного с купированием местного воспалительного процесса.
Однако существуют определенные сложности работы с этим алгоритмом в ситуациях, когда состояние ребенка после назначения диагностической диеты не улучшается. Многие врачи не определяют точное время продолжительности диагностической элиминационной диеты. Нередки случаи отсутствия оценки эффективности исключения из пищи предполагаемых аллергенов и через 3-6 месяцев. Ребенок на протяжении всего этого срока не получает наружную терапию, врач и мать занимают выжидательную позицию. Состояние больного ухудшается. Второй важный вопрос связан с отсутствием алгоритма действий врача в ситуациях отсутствия эффекта от проведенной элиминации пищевого аллергена и/или назначения ребенку с АтД аминокислотных лечебных смесей, являющихся лечебными смесями выбора при неэффективности использования полных гидролиза-тов. Дополнительное обследование для подтверждения наличия сенсибилизации к пищевым аллергенам часто не проводится либо из-за отсутствия таких возможностей, либо, например, из-за необоснованного ограничения по возрасту ребенка использования кожных скарификационных проб (только с 3-летнего возраста). Диагностировать значимость выявленной сенсибилизации только по данным исследования специфических в сыворотке крови может приводить к ложным выводам о наличии ПА, в то время как это может быть лишь латентная сенсибилизация. Нередки случаи оценки наличия ПА по данным, полученным после изучения уровня к пищевым аллергенам, или завышение значимости факта выявленной сенсибилизации при уровне ]^Е, равном 0/1 классу.
Необоснованное назначение лечебных смесей на основе высокогидролизированных белков или аминокислот детям с АтД не только нарушает процесс формирования клинической толерантности к БКМ созревающей иммунной системы, но и ведет к чрезмерным финансовым расходам семьи. Ведущие специалисты
считают нецелесообразным назначение специализированных лечебных смесей для профилактики ПА. В случаях отсутствия признаков сенсибилизации к БКМ детям с АтД из групп высокого риска по развитию пищевой сенсибилизации рекомендуют использовать гипоаллергенные частично гидролизованные молочные смеси с доказанной эффективностью снижения риска развития аллергии [3, 6], в остальных ситуациях предлагают назначать другие варианты давно хорошо себя зарекомендовавшего альтернативного питания. Бытующее с давних времен мнение о том, что детям с АтД показано позднее введение в рацион питания новых продуктов, в настоящее время не поддерживается. Таким пациентам, так же как и здоровым детям, для формирования пищевой толерантности рекомендовано раннее, в период от 4 до 7 месяцев, расширение пищевого рациона [6].
Клинические рекомендации по диагностике и лечению АтД в разных странах решают вопрос о необходимости назначения элиминационных диет следующим образом. Ребенку с АтД без гастроинтестиналь-ных симптомов - слизи, крови в стуле, болей в животе и др., специалисты рекомендуют сразу же начинать наружное лечение топическими средствами - эмолен-тами и ГКС-содержащими наружными препаратами и только в случаях отсутствия контроля со стороны местного воспалительного процесса прибегать к диагностическим мероприятиям [3, 10, 11].
Вероятно, это связано с тем, что в ряде стран детей с АтД лечат в основном дерматологи, важным приоритетом для которых в терапии является купирование местного воспалительного процесса на коже и только в случаях неэффективности лечения - проведение исследований для выявление специфических триггеров заболевания.
Суживание диагностического алгоритма в нашей стране до выяснения у матери анамнеза заболевания и предполагаемых с ее точки зрения пищевых аллергенов, ведущих к обострению кожного симптома у ребенка, приводит к гипердиагностике ПА у детей с АтД. Отсутствие возможности у врача подтвердить в сомнительных случаях диагноз с помощью провокационных тестов, незарегистрированных в России [9], способствует тому, что ребенок недополучает в питании очень важные пищевые ингредиенты, часто он ограничен в выборе еды. Особенно это касается детей старшего возраста, которые в большинстве случаев могут есть многие исключенные из пищи продукты.
Еще одна существенная проблема, типичная для АтД, связана с определением роли золотистого стафилококка (ЗС).
Среди иммуноопосредованных заболеваний кожи только АтД сопровождается частым инфицированием пораженных кожных покровов ЗС. Колонизация кожи стафилококком приводит к более тяжелому течению заболевания, к частым рецидивам болезни после достаточно эффективного лечения [12]. Многие научные исследования показали важность контроля за инфицированием кожи стафилококками. Однако до сих пор нет четких рекомендаций: как и когда проводить эрадикацию бактерии, как предупреждать повторную колонизацию стафилококком поражен-
229
ных кожных покровов при возникновении очередного обострения. С одной стороны, назначение антибактериальных препаратов ведет к риску появления у бактерии резистентных свойств, с другой стороны - отсутствие контроля за инфицированием приводит к рецидиву симптома, сенсибилизации организма к токсинам стафилококка, осложненному течению АтД с развитием в тяжелых случаях пиодермии.
К факторам, способствующим повышению микробной колонизации кожи больных АтД, относят наличие несостоятельного кожного барьера, снижение местного иммунитета, связанного с дефицитом антимикробных пептидов (бета-дефензин, кателици-дин), повышение рН кожи [13]. Значительную роль также играют провоспалительные цитокины, которые действуют для стафилококков как адгезины [14, 15].
Из более чем 20 иммунологически различных типов энтеротоксинов [16], продуцируемых стафилококком, основную роль при АтД отводят энтеротокси-нам А, В и С и токсину синдрома токсического шока-1 (ТСТШ-1). Большое число исследований последних лет доказало возможность бактериальных суперантигенов вызывать обострение АтД и поддерживать аллергическое воспаление [17, 18]. Были найдены специфические ^Е-антитела к бактериальным энте-ротоксинам, обладающим свойствами суперантигенов и способным стимулировать пролиферацию Т-клеток и макрофагов, то есть выступать в качестве аллергенов [19, 20].
В наших исследованиях мы показали высокий уровень колонизации ЗС поверхности пораженной кожи, особенно у детей с тяжелым течением заболевания и при экссудативных процессах, обнаружили нарастание частоты выявления токсин-продуцирую-щих свойств у ЗС при среднетяжелом и тяжелом течении АтД, вытеснение ЗС эпидермального стафилококка и других коагулазонегативных штаммов при хро-низации местного воспалительного процесса [21-23].
Сегодня до сих пор нет однозначного решения, как влиять на ЗС и надо ли это делать в случаях отсутствия клинических симптомов пиодермии.
С одной стороны, при прогрессирующем течении и большом риске повторной колонизации кожи штаммами ЗС специалисты рекомендуют использовать интраназально мупироцин дважды в день 5 дней в месяц в течение 3-12 месяцев, так как отмечен положительный эффект от таких мероприятий [10, 24].
С другой стороны, многие исследователи указывают на увеличение числа случаев обнаружения МИБЛ штаммов у больных с хроническим, длительно текущим дерматитом, которые нуждаются в постоянном контроле за состоянием кожи и регулярно получают наружные антибактериальные препараты [25]. Не может ли регулярное использование мупироцина привести в дальнейшем к формированию дополнительной резистентности и к этому антибактериальному средству?
Клинические рекомендации указывают на необходимость эрадикации ЗС наружными комбинированными средствами (в состав которых, наряду с ГКС, включены антибактериальные средства) в течение не более 10 дней для предупреждения формирования резистентности бактерий и только при наличии клинических признаков вторичного инфицирования
кожи [10, 24, 26]. В то же время отмечено, что изолированное областью воспаления наружное лечение, т.е. когда препарат наносят только на ограниченное воспалительным процессом место поражения кожи, ведет к тому, что ЗС вновь инфицирует кожные покровы и все ранее проведенные мероприятия, направленные на эрадикацию стафилококка, нивелируются в течение нескольких дней. Наносить ли препараты на всю поверхность кожных покровов или назначать системную антибактериальную терапию? Только в таком случае мы будет гарантированно защищены от повторной колонизации бактериями. Почему мы, подтверждая факт инфицирования ЗС пораженной кожи при АтД, проводим эрадикацию только при наличия клинических знаков пиодермии, а в остальных случаях используем в наружной терапии только ГКС-препараты или топические ингибиторы кальци-неврина, не влияя на сам стафилококк? В настоящее время нет ответа на этот вопрос. Каждый специалист на основании собственного опыта самостоятельно принимает решение, как действовать в каждом конкретном случае.
Важно обратить внимание врачей на то, что во всех последних рекомендациях ни в нашей стране, ни за рубежом, нет никаких данных, доказывающих положительное влияние на течение АтД эрадикации ЗС из кишечника. Необоснованное назначение бактериофагов, кишечных антисептиков, антибиотиков, неконтролируемое использование сорбентов могут приводить к еще большим нарушениям со стороны кишечного барьера, к алиментарному дефициту жизненно важных микроэлементов.
Аллергология - самая развивающаяся область медицины. Появление новых методов диагностики аллергии - молекулярной аллергодиагностики, разработка новых вариантов лечения ПА - накожной иммунотерапии, успешное использование биологической терапии - завершение IIb стадии клинических исследований препарата моноклональных антител дупилумаба, вселяет надежду на то, что в ближайшее время дети с АтД будут получать современное индивидуальное лечение с ученом всех особенностей течения заболевания.
Обоснованные диагностические и лечебные мероприятия, правильная оценка факторов риска прогрессирующего течения заболевания способствуют улучшению состояния ребенка с АтД без снижения качества его жизни. Умение работать с матерями, умение вычленять из того, о чем они говорят, факты, действительно приводящие к обострению дерматита, помогают создавать преемственность между назначениями врача и действиями родителей. Известно, что чаще всего АтД развивается у детей высокообразованных родителей, мотивированных матерей. Работать с такими семьями сложно. Наблюдение больного ребенка педиатром, знакомым со всеми членами семьи пациента, обращение его за помощью к специалистам (аллергологам, дерматологам) в случаях прогрессирующего течения заболевания позволяют сконцентрировать в руках одного специалиста весь комплекс лечебных мероприятий и контролировать течение АтД.
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования, о которой необходимо сообщить.
230
Литература
1. Adolf Czerny. Exsudative Diathese. J.F.K., 1905.
2. La pratique dermatologique: traité de dermatologie appliquée. Tome 1. Publié sous la direction de MM. Ernest Besnier, L. Brocq, L. Jacquet. 1900-1904: 280 р.
3. Thomas Werfel, Annice Heratizadeh, Werner Aberer, Frank Ahrens. S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis — short version. Allergo J. Int. 2016; 25: 82-95.
4. Williams H, Stewart A, von Mutius E. Is eczema really on the increase worldwide? International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase One and Three Study Groups. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121 (4): 947-954.
5. Hill DJ, Hosking CS. Food allergy and atopic dermatitis in infancy: an epidemiologic study. Pediatr. Allergy Immunol. 2004; 15 (5): 421-427.
6. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014; 69 (8): 1008-1025.
7. Hill DJ, Hosking CS, de Benedictis FM, Oranje AP, Diepgen TL, Bauchau V. Confirmation of the association between high levels of immunoglobulin E food sensitization and eczema in infancy: an international study. Clin. Exp. Allergy. 2008; 38 (1): 161-168.
8. Охотникова Е.Н. Атопический дерматит: проблемные вопросы и пути их решения. Современная педиатрия (Киев). 2010; 6 (34): 67-72.
9. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с пищевой аллергией. Союз педиатров России, РААКИ, 2015. http://www.pediatr-russia.ru/sites/ default/files/file/kr_pa.pdf.
10. Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, Cooper KD, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2014; 71 (6): 1218-1233.
11. Ebisawa M. Menegement of food allergy in Japan. Allergology International. 2008; 58: 475-483.
12. Leung DYM. The role of Staphylococcus aureus in atopic eczema. Acta Derm.Venereol. 2008; 216: 21-27.
13. OngPY, Ohtake T, Brandt C, Strickland I, Boguniewicz M, Ganz T, Gallo RL, Leung DY. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1151-1160.
14. Mempel M, Schmidt T, Weidinger S, Schnopp C, Foster T, Ring J, Abeck D. Role of Staphylococcus aureus surface-associated proteins in the attachment to cultured HaCaT keratinocytes in a new adhesion assay. Invest. Dermatol. 1998; 111: 452-456.
15. Nomura I, Goleva E, Howell MD, Hamid QA, Ong PY, Hall CF, Darst MA, Gao B, Boguniewicz M, Travers JB,
Leung DY. Cytokine milieu of atopic dermatitis, as compared to psoriasis, skin prevents induction of innate immune response genes. J. Immunol. 2003; 171: 3262-3269.
16. Lomholt H, Andersen KE, Kilian M. Staphylococcus aureus Clonal Dynamics and Virulence Factors in Children with Atopic Dermatitis. Invest. Dermatol. 2005; 125: 977-982.
17. Neuber K, Konig W. Effects of Staphylococcus aureus cell products (teichoic acid, peptidoglycan) and enterotoxin B on immunoglobulin (IgE, IgA, IgG) senthesis and CD23 expression in patients with atopic dermatitis. Immunol. 1992; 75: 23-28.
18. Zollner TM, Wichelhaus TA, HartungA, Von Mallinckrodt C, Wagner TO, Brade V, Kaufmann R. Colonization with superantigen producting Staphylococcus aureus associated with increased severity of atopic dermatitis. Clin. Exp. Allergy. 2000; 30 (7): 994-1000.
19. Breuer K, Wittmann M, Bosche B, Kapp A, Werfel T. Severe atopic dermatitis is associated with sensitization to staphylococcal enterotoxin B (SEB). Allergy. 2000; 55: 551-555.
20. Arkwright PD, Cookson BD, Haeney MR, Sanyal D, Potter MR, David TJ. Children with atopic dermatitis who carry toxin-positive Staphylococcus aureus strains have an expansion of blood CD-5-B lymphocytes without an increase in disease severity. Clin. Exp. Immunol. 2001; 125 (2): 184-189.
21. Кудрявцева А.В., Саввина ЮА., Морозова О А. Выделение различных видов стафилококка с пораженной кожи у детей и подростков с атопическим дерматитом. Российский аллергологический журнал. 2015; 3: 41-46.
22. Кудрявцева А.В., Катосова Л.К., Балаболкин И.И., Асеева В.Г. Роль золотистого стафилококка при атопическом дерматите у детей. Педиатрия. 2003; 82 (6): 32-36.
23. Кудрявцева А.В., Флуер Ф.С., Балаболкин И.И., Прохоров В. Я., Катосова Л.К., Лазарева А.В., Пономаренко ОА. Зависимость тяжести течения атопического дерматита у детей от токсинпродуцирующих свойств штаммов золотистого стафилококка. Российский педиатрический журнал. 2009; 3: 31-35.
24. Elena Galli, Iria Neri, Giampaolo Ricci, et al. Consensus Conference on Clinical Management of pediatric Atopic Dermatitis. Ital. J. Pediatr. 2016; 42: 26.
25. Jung-Min Park, Ju-Hyun Jo, Hyunju Jin, Kim MB, Kim JM, Kim DW, Jang HS, Kim BS. Change in Antimicrobial Susceptibility of Skin-Colonizing Staphylococcus aureus in Korean Patients with Atopic Dermatitis during Ten-Year Period. Ann. Dermatol. 2016; 28 (4): 470-478.
26. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с атопическим дерматитом. Союз педиатров России, РААКИ, 2015. http://www.pediatr-russia.ru/ sites/default/files/file/kr_ad.pdf.
4
231
