CC BY
248
И.А. ЛАРЬКОВА, к.м.н., Научно-исследовательский институт питания
ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ,
ОСЛОЖНЕННОГО ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Атопический дерматит (АтД) принадлежит к числу хронических рецидивирующих заболеваний. Одним из наиболее частых осложнений АтД у детей является присоединение вторичной бактериальной инфекции, которая играет существенную роль в патогенезе АтД и выступает значимым фактором утяжеления его течения. Именно рецидивирующая бактериальная инфекция зачастую становится причиной формирования рефрактерного к стандартной терапии АтД. Своевременное эффективное этиотропное лечение бактериальных осложнений препаратом банеоцин служит залогом достижения ремиссии АтД у детей.
Ключевые слова:
атопический дерматит дети
филаггрин
золотистый стафилококк наружные антимикробные средства
Кожа является органом, выполняющим жизненно важные сложные и многочисленные функции. В первую очередь кожа служит барьером для различных вредных внешних воздействий. Благодаря своей эластичности и упругости кожа обеспечивает защиту от механических повреждений. Способность и скорость проникновения через кожные покровы различных химических веществ зависят от степени гидратации, наличия липидной смазки и ее качественного состава. Роговой слой кожи является не только механическим барьером, но также предохраняет подлежащие ткани от высыхания, т. к. кожа является плохим проводникомтепла.Неповрежденный эпидермис кожи ребенка непроницаем для микроорганизмов, в этом проявляются бактерицидные свойства кожи. Кожа обладает также стерилизующими свойствами: кожное сало, имея определенный химический состав, создает кислую среду, неблагоприятную для жизнедеятельности многих микроорганизмов. Такую же бактерицидную роль играет и пот. Важным свойством кожи является способность защищать организм от воздействия инсоляции. При ультрафиолетовом облучении происходит утолщение рогового слоя, синтез меланина в меланоцитах, его накопление, активация урокаиновой кислоты, активация анти-оксидантной системы защиты кожи, ингибирующей свободно-радикальные реакции, индуцируемые воздействием ультрафиолетового излучения. Это система защиты кожи от образующихся свободных радикалов. Слой пигмента является экраном, поглощающим ультрафиолетовые лучи во всем диапазоне. Урокаиновая кислота абсорбирует до 80% ультрафиолетовых лучей.
Чрезвычайно важной функцией кожи ребенка является ее терморегулирующая функция, которая может быть незрелой у маленьких детей. Отдача тепла осуществляется путем испарения посредством потоотделения. Теплорегуляция осуществляется также посредством изменения кровотока в коже. Избыточному поступлению тепла или холода извне, излишней потере тепла препятствует жировая смазка.
Благодаря наличию в коже сальных и потовых желез осуществляется секреция, обеспечивающая выведение из организма различных веществ, в том числе продуктов обмена веществ. При выделении на поверхность кожи кожное сало входит в состав водно-жировой мантии, которая поддерживает нормальное физиологическое состояние кожного покрова. Сальные железы выполняют отчасти и экскреторную функцию - с кожным салом могут выделяться лекарственные вещества, а также некоторые эндотоксины.
Дыхательная функция кожи также важна для организма ребенка, она состоит в обмене газов, в поглощении кислорода, выделении углекислого газа и паров воды. Кожное дыхание тесно связано с окислительно-восстановительными процессами, это не простая диффузия газов через кожу, а процесс, контролирующийся ферментатив-но. Помимо газообмена, который осуществляется при кожном дыхании, в коже происходит межуточный углеводный, белковый, жировой, солевой и витаминный обмен. Кожа быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Через кожу выделяется воды в два раза больше, чем через легкие. Основное значение кожи в регуляции обмена веществ в организме - депонирование различных продуктов общего и тканевого обмена. Для детей очень важна и рецеп-торная функция кожи, посредством которой осуществляется связь организма с окружающей средой.
Таким образом, правильное функционирование кожи является залогом здоровья ребенка. Однако у детей с атопическим дерматитом (АтД) все функции кожи нарушены, равно как и изменена структурная целостность, а
также иммунный ответ, что во многом объясняется генетической предрасположенностью [1]. Одним из генов, контролирующих различные процессы в коже, и, прежде всего, конечную дифференциацию кератиноцитов, а значит, и нарушения барьерной функции у больных с АтД, является ген FLG-филаггрин [2]. Нарушения процесса синтеза и деградации филаггрина (филамент агрегирующего белка) в роговом слое приводят к нарушению состава естественного увлажняющего фактора, дегидратации верхних слоев эпидермиса, ксерозу, защелачиванию кожи, повышению чрезкожной абсорбции, снижению буферной способности кожи, повышению активности протеаз, снижению антимикробной функции. Повышение активности сериновых протеаз 5q31 и снижение активности ингибиторов протеаз (мутации в гене SPINK5) у больных с АтД приводят к разрушению корнеодесмосом, а также к деградации ферментов, участвующих в синтезе липидов и церамидов [3]. У больных с АтД уменьшается общее количество липидов и церамидов, нарушается их структура и структура межклеточной липидной мембраны, из-за чего повышается чрезкожное проникновение внешних агентов, увеличивается потеря воды и снижается антимикробная активность, что также является причиной нарушения барьерной функции кожи. Нарушенная барьерная функция кожи ребенка с АтД не может предотвратить проникновение антигенных субстанций внешней среды в поврежденную кожу. При наличии сухости кожи ее восприимчивость к окружающим аллергенным и неаллергенным факторам, а также бактериальной нагрузке существенно повышается. Любая травматизация кожи, даже незначительная в виде микротрещин при расчесах, на фоне зуда приводит к вторичному инфицированию.
В кислой среде здоровой кожи обычно присутствуют колонии эпидермального стафилококка (5. Epidermidis), который оказывает протективное действие, угнетая патогенную флору через выделение токсинов, не приносящих вреда самой коже. Для микрофлоры здоровой кожи не характерна колонизация золотистым стафилококком (S. Aureus), что может встречаться лишь у 5% людей без АтД в общей популяции, в то время как кожа более чем 90% пациентов с АтД обсеменена этим видом бактерий, количество которых в мокнущих очагах значительно возрастает [4]. Считается, что высокая колонизация кожи S. aureus у детей с АтД может быть не только при обострении, но и в отсутствии выраженной клинической картины заболевания. Выявлена прямая связь между степенью контаминации золотистым стафилококком кожи пациентов и тяжестью течения заболевания [5].
Колонизация поверхности кожи золотистым стафилококком, способным поддерживать воспаление и приводить к сенсибилизации организма, является одной из причин, способствующих рецидивирующему течению АтД у детей. Как известно, этот микроорганизм относится к условно-патогенной микрофлоре, однако при определенных условиях он способен не только вызвать развитие вторичной инфекции на коже, но и поддерживать бактериальную сенсибилизацию и гиперпродукцию IgE. Таким образом, по данным литературы, у 80-95% больных АтД
золотистый стафилококк является доминирующим микроорганизмом среди определяемых на пораженных участках кожи и у 70-75% больных на коже, свободной от высыпаний [6]. Продуцируя ряд токсинов (энтеротоксин А, энтеротоксин Б, эксфолиативный токсин и токсин стафилококкового шокового синдрома), обладающих достаточной молекулярной массой, чтобы выступать в качестве аллергенов, золотистый стафилококк способен индуцировать синтез специфических IgE, что осуществляется через сродство с CD23 на В-лимфоцитах. Исследования показывают, что более чем у 50% больных атопическим дерматитом выявляются антитела к энтеротоксинам [7].
Продуцируемые S. aureus на поверхности кожи токсины (так называемые суперантигены) проникают через поврежденный эпителий и стимулируют выработку ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-12 эпидермальными макрофагами или клетками Лангерганса. Локальная продукция ИЛ-1 и ФНО-альфа индуцирует экспрессию Е-селектина на эндотелии сосудов. Суперантигены стимулируют активацию Т-лимфоцитов и макрофагов и тем самым усиливают аллергический воспалительный иммунный ответ кожи. Исследования показали, что экзотоксины S. aureus ухудшают течение атопического дерматита, а уровень специфических иммуноглобулин (Ig) E-антител к стафилококковым суперантигенам коррелирует с тяжестью заболевания [8].
Обсуждается и участие S.Aureus в подавлении экспрессии бета-дефенсина 2 (эндогенного пептида, участвующего в обеспечении защитных механизмов кожи), что рассматривается как нарушение в сигнальном пути врожденного иммунитета (через toLL-подобные рецепторы - TLR2).
Колонизация поверхности кожи золотистым стафилококком, способным поддерживать воспаление и приводить к сенсибилизации организма, является одной из причин, способствующих, рецидивирующему течению АтД у детей
Предполагается также участие суперантигенов в развитии нечувствительности кожи к топическим глюкокорти-костероидам и/или снижению терапевтического эффекта этих препаратов [9, 10].
Хотя ведущую роль в механизмах развития осложненных форм АтД отводят S. Aureus, но у больных с АтД могут развиваться и стрептодермии, вызванные гемолитическим стрептококком группы В (S. pyogenus), и смешанные стрепто-стафилодермии (обычно ассоциация золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка), а также более редко - пиодермии, обусловленные грамотрица-тельной флорой - синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), вульгарным протеем (Proteus vulgaris).
Таким образом, микробная колонизация и суперинфекция кожи могут играть значимую роль в обострениях АтД. Инфекционные агенты участвуют также в развитии и поддержании хронического аллергического воспаления кожи при АтД. Как правило, такое течение заболевания характеризуется частыми рецидивами, тяжелым течением и рефрактерностью к общепринятой терапии, что обо-
сновывает необходимость назначения больным антимикробных средств. Ввиду угрозы развития антибиотикоре-зистентности применение системной антибактериальной терапии в этих ситуациях должно быть четко регламентировано и показано только в случаях особой тяжести течения процесса, сопровождающихся симптомами общей интоксикации в виде лихорадки, слабости, развития регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангит) в сочетании с воспалительными изменениями в клиническом анализе крови. Как правило, при вторичном инфицировании речь идет о назначении наружных антимикробных средств. Местные антимикробные препараты имеют такие преимущества, как возможность использования в малых количествах при создании максимальной концентрации действующего вещества в месте нанесения, отсутствие риска токсического действия, прямой контакт активных ингредиентов с патогенными микроорганизмами.
В таблице 1 представлены лекарственные препараты, находящие применение на практике. Так, активно используются жидкие формы антисептиков (фукорцин, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, раствор перманга-ната калия), которые можно отнести к традиционным наружным средствам.
Основное применение при вторичном инфицировании приходится на различные наружные антибактериальные средства (линкомициновая, эритромициновая мази, мазь бактробан, фуцидин и т. д.). В ряде ситуаций препаратами выбора иногда являются комбинированные противовоспалительные средства, когда в одной форме представлены и антибиотик (или противогрибковое средство), и глюкокортикостероид или все три средства одновременно [11].
Возможность предупреждения тяжелого течения болезни путем использования в терапии АтД наружных
Таблица 1. Список ЛС для наружного применения при осложненном бактериальной инфекцией атопическом
дерматите у детей.
Название препарата Форма выпуска Действие, кратность применения
1. Антисептические лекарственные средства
Метиленовый синий 1%- или 2%-ный спиртовый раствор во флаконе по 10 мл Антисептическое действие (обработка расчесов, эрозий, трещин, вторичное инфицирование) 2 раза/сут
Фукорцин Спиртовой раствор во флаконе по 20 мл Антисептическое действие (обработка расчесов, эрозий, трещин, вторичное инфицирование) 2 раза/сут
Калия перманганат 0,1-0,5%-ный водный раствор Антисептическое действие (применение ванн при вторичном инфицировании) 1 раз/сут
Повидон йодид 10%-ный водный раствор Антисептическое действие (обработка расчесов, эрозий, трещин, вторичное инфицирование) 1 раз/сут
2. Лекарственные средства с антибактериальным действием
Гарамицин Крем, мазь в тубах по 15 г 1 г препарата содержит 1 мг гентамицина сульфата Антибактериальное (при вторичном инфицировании) 2 раза/сут
Гентамициновая мазь Мазь 25 г в банке 1 г препарата содержит 1 мг гентамицина сульфата Антибактериальное (при вторичном инфицировании) 2 раза/сут
Линкомициновая мазь 2%-ная мазь в тубах по 15 г 1 г препарата содержит 20 мг линкомицина гидрохлорида Антибактериальное (при вторичном инфицировании) 2 раза/сут
Эритромициновая мазь Мазь в тубах по 50 г 1 г препарата содержит 10 000 ЕД эритромицина Антибактериальное (при вторичном инфицировании) 2 раза/сут
Бактробан 2%-ная мазь в тубах по 15 г 1 г препарата содержит 20 мг мупироцина Антибактериальное (при вторичном инфицировании) 2 раза/сут
Банеоцин Порошок для наружного применения во флаконах-дозаторах по 10 г и мазь в тубах по 20 г 1 г препарата содержит 5 000 МЕ неомицина сульфата, 250 МЕ бацитрацина цинка Антибактериальное (при вторичном инфицировании) 2-3 раза /сут
Фуцидин 2%-ный крем и 2%-ная мазь в тубах по 15 г 1 г крема содержит 20 мг фузидовой кислоты; 1 г мази содержит 20 мг натрия фузидата Антибактериальное (при вторичном инфицировании) 2-4 раза /сут
Окончание таблицы 1
3. Комбинированные лекарственные средства с противовоспалительным действием 3.1. Лекарственные средства с противомикробным и противовоспалительным действиями
Лоринден С Мазь в тубах по 15 г 1 г препарата содержит 0,2 мг флуметазонапивалата и 30 мгклиохинола Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное Не более 2 раз/сут
Оксикорт Аэрозоль для наружного применения 55 мл во флаконах 1 г препарата содержит 300 мг окситетрациклина гидрохлорида и 100 мг гидрокортизона ацетата Мазь в тубах по 20 г 1 г препарата содержит 30 мг окситетрациклина хлорида и 10 мг гидрокортизона ацетата Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное Мазь - 2-3 раза/сут Аэрозоль - 2-4 раза/сут
Полькортолон ТС Аэрозоль для наружного применения: 30 мл во флаконе с распылителем 1 мл препарата содержит 400 мкг триамцинолона, 10 мг тетрациклина гидрохлорида Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное 1-2 раза/сут
Целестодерм В с гарамицином Мазь и крем 0,1%-ный в тубах по 15 и 30 г 1 г препарата содержит 1 мг бетаметазонавалерата и 1 мг гентамицина сульфата Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное 1-2 раза/сут
Фуцидин Г Крем в тубах по 15 г 1 г препарата содержит 10 мг гидрокортизона ацетата, 20 мг фузидовой кислоты Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное 3 раза/сут
Супироцин Б Мазь в тубах по 5 г 1 г препарата содержит 500 мкг бетаметазона, 20 мгмупироцина Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное 2-3 раза/сут
3.2. Лекарственные средства с противовоспалительным, противомикробным и противогрибковым действиями
Пимафукорт Крем, мазь в тубах по 15 г 1 г препарата содержит 10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина и 10 мг гидрокортизона Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное, противогрибковое Детям с 1 года, 2-4 раза/сут
Тридерм Крем, мазь в тубах по 15 г 1 г препарата содержит 0,64 мг бетаметазонадипропионата, 10 мг клотримазола и 1 мг гентамицина Противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антиэкссудативное, антибактериальное, противогрибковое Детям с 2 лет, 2 раза/сут
антибактериальных средств, приводящих к эрадикации с поверхности кожи 5. Aureus, активно обсуждается в ряде исследований. В то же время очевидно, что частое назначение антибактериальных препаратов повышает риск развития устойчивости стафилококка к этим препаратам и появления опасных метициллинрезистентных штаммов.
В связи с растущей антибиотикорезистентностью возбудителей использование современных противомикроб-ных препаратов становится основной задачей рациональной наружной терапии. К числу таких препаратов можно отнести комбинированный препарат бацитрацина с неоми-цином (1 г препарата содержит бацитрацин цинка (250 МЕ) и неомицин сульфата (5000 МЕ) (табл. 2). Бацитрацин
цинка - полипептидный антибиотик, бактерицидный эффект которого осуществляется через подавление синтеза клеточной стенки. Антимикробная активность бацитрацина охватывает в основном грамположительные микроорганизмы, в том числе стафилококки и стрептококки (рис. 1). А неомицин сульфат принадлежит к аминогликозидам, и его бактерицидный эффект осуществляется через подавление синтеза бактериального белка. Как видно из рисунка 2, его антимикробная активность более широкая и включает как грамположительную, так и грамотрицательную флору. Таким образом, комбинированное действие двух бактерицидных антибактериальных компонентов обеспечивает широкий антимикробный спектр препарата, в том числе и
Таблица 2. Лекарственные формы, состав, кратность применения комбинированного препарата бацитрацина с неомицином
Название международное/торговое Состав Лекарственная форма Возраст применения Кратность применения
Бацитрацин + неомицин В 1 г
бацитрацина цинк - 250 МЕ Порошок п/эт банка 10 г с дозатором С рождения 2-4 р/сут
неомицина сульфат - 5000 МЕ Мазь, туба 20 г С рождения 2-3 р/сут
Рисунок 1. Антимикробная активность бацитрацина
вости. Риск абсорбции неомицина и бацитрацина может отмечаться при обширных поражениях кожи (>20% поверхности тела больного); в этих ситуациях кратность применения препарата сокращается до 1 раза в сутки.
Комбинации бацитрацина с неомицином свойственна высокая активность и высокий профиль безопасности, т. к. препарат можно применять с периода новорожденности, что нашло подтверждение в целом ряде клинических исследований. Так, назначение комбинации бацитрацина с неомицином в форме порошка в неонатологии позволяло сокращать сроки эпителизации пупочной ранки, а также предупреждало развитие гнойно-септических осложнений, способствовало купированию симптомов инфицированного пеленочного дерматита и эксфолиа-тивного дерматита Риттера; была отмечена эффективность препарата и у детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией [12, 13].
Мы имеем собственный опыт применения комбинации бацитрацина с неомицином в терапии АтД, осложненного вторичной инфекцией у 20 детей и подростков в возрасте от 4 месяцев до 17 лет. Среди пациентов преобладали девочки (60%); в исследовании присутствовали дети всех возрастных групп со среднетяжелым (65%) и тяжелым течением АтД (35%) (рис. 3).
Рисунок 3. Клиническая характеристика больных с АтД по полу, возрасту и тяжести течения заболевания
мальчики (п - 8) от 4 мес. до 2 лет (п = 7) среднетяжелое
девочки (п - 12) от 2 до 12 лет (п - 8) течение (п - 13)
от 12 до 17 лет (п - 5) тяжелое течение (п - 7)
Рисунок 2. Антимикробная активность неомицина
Рисунок 4. Результаты микробиологических исследований посевов с кожи у детей с АтД до начала терапии
S. aureus + S. pyogenus S. pyogenus 5 10
S. aureus сплошной рост 50
S. aureus обильный рост 35
0 10 20 30 40 50 %
Диагноз АтД устанавливался клинически в соответствии с критериями НапИчп J. и Rajka 6 [14]. Тяжесть течения оценивали в баллах по индексу SCORAD до, во время и после лечения.
У всех пациентов на момент включения в исследование отмечалось обострение АтД с признаками вторичной бактериальной инфекции. В анамнезе заболевания большинства детей отмечалось частое присоединение вторичной инфекции (20-30 и более раз за год) и непродолжительная ремиссия АтД. Инфицирование было диагностировано на основе клинической картины, а также подтверждено результатами микробиологического обследования посевов с кожи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. У всех пациентов проводилось аллер-гологическое обследование с целью выявления сенсибилизации как к неинфекционным аллергенам, так и к стафилококковым энтеротоксинам А и В (Р1гасПа, 1ттипосар).
Клиническая картина вторичных бактериальных осложнений характеризовалась пустулезными элементами с кровянисто-гнойным отделяемым, мокнутием, эрозиями, желтыми гнойными корочками, у 2 подростков отмечался фурункулез. При этом результаты микробиологического анализа посевов с кожи свидетельствовали в пользу преобладания сплошного (сливного) роста золотистого стафилококка, у 1 больного отмечалась стрептококковая инфекция и у 2 - ассоциация золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка (с преобладанием роста золотистого стафилококка), что отражено на рисунке 4.
При аллергологическом обследовании у 60% детей была выявлена сенсибилизация к различным неинфекци-
онным аллергенам (пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым), а также у 15 пациентов (75%) сенсибилизация разной степени интенсивности (от низкой - I класс -до высокой - IV класс) к стафилококковым энтеротокси-нам А и В (рис. 5).
Рисунок 5. Результаты аллергологического обследования (уровень э1дЕ к неинфекционным аллергенам и стафилококковым энтеротоксинам А и В)
Следуя правилам назначения наружной терапии, при бактериальных инфекциях с наличием экссудации и мок-нутия у детей обычно рекомендуется использование примочек с антисептическими средствами. Однако очень часто это затруднительно ввиду развития болевого синдрома и чувства жжения, что мы и наблюдали у наших пациентов. При применении на мокнущие очаги и эрозии комбинации бацитрацина с неомицином в форме порошка дети не жаловались на какие-либо неприятные ощущения. Напротив, порошок обладал успокаивающим и охлаждающим действием, что сказывалось на положительном отношении к терапии. Мы отметили, что порошок активно впитывался при первом же нанесении на мокнущие участки и способствовал быстрому разрешению (уже в течение первых 2 суток) процесса. В последующем, по мере разрешения мокнутия, можно было переходить с лекарственной формы в виде порошка на препарат в форме мази, что способствовало более интенсивному заживлению. Мазь накладывалась также на корки, сухие участки, фурункулы. Кратность нанесения порошка была 2-4 раза в сутки, а
мази - 2-3 раза в сутки. Длительность терапии комбинированным препаратом бацитрацина с неомицином составила в среднем 3-5 дней, при тяжелом течении до 7 дней.
На фоне наружной терапии данным препаратом к 5-7-му дню у всех пациентов имело место полное разрешение очагов мокнутия, пустулезных элементов, отмечалось значимое снижение показателей SCORAD (рис. 6). Ни у одного из наблюдаемых пациентов не возникла необходимость назначения системной антибактериальной терапии.
Рисунок 6. Клиническая эффективность комбинации бацитрацина с неомицином в терапии осложненного вторичной инфекцией АтД у детей (по динамике индекса БСОРАй)
пациенты со среднетяжелым течением АтД пациенты с тяжелым течением АтД
70
60
о
< 50
о
40
1 30
ин 20
10
0
В дальнейшем в терапию включались топические глю-кокортикостероиды (тГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК), которые в последующем применялись в качестве противорецидивной терапии. Было отмечено, что своевременное назначение антибактериального наружного комбинированного средства бацитрацина с неомицином в течение нескольких дней до назначения тГКС приводило к эрадикации штаммов стафилококка и способствовало укорочению сроков последующего применения тГКС для достижения полной ремиссии АтД.
Таким образом, наружный антибактериальный комбинированный препарат бацитрацина с неомицином может быть включен в комплексную терапию осложненного вторичным инфицированием АтД у детей.
Дни лечения
ЛИТЕРАТУРА
1. Elias PM, Schmuth M. Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Curr. Opin. Allrgy Clin. Immunol., 2009, 9(5): 437-46.
2. Hubiche T, Ged C, Benard A, Leaute-Labreze C et al. Analysis of SPINK 5, KLK 7 and FLG genotypes in a French atopic dermatitis cohort. Acta Derm. Venerol,, 2007, 87(6): 499-05.
3. Kato A, Fukai K, Oiso N et al. Association of SPINK5 gene polymorphisms with atopic dermatitis in the Japanese population. Br J Dermatol, 2003, 148: 665-69.
4. Leung D. Infection in atopic dermatitis. Curr Opin Pediatr, 2003, 15: 399-404.
5. Zollner ТМ,Wichelhaus TA, Hartung A et al. Colonization with superantigen producting Staphylococcus aureus associated with
increased severity of atopic dermatitis. Clin. Exp. Allergy, 2000, 30(7): 994-1000.
6. Petry V, Bessa GR, Poziomczyck CS et al. Bacterial skin colonization and infections in patients with atopic dermatitis. An. Bras. Dermatol., 2012, 87: 729-34.
7. Lin YT, Hwang YW, Tsay MJ. Comparison of serum specific IgE-antibodies to staphylococcal entero-toxins between atopic children with and without atopic dermatitis. Allergy, 2000, 55(7): 641-46.
8. Leung D. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens. J Clin Invest. 1993, 92: 1374-80.
9. Hauk P, Hamid OA, Chrousos GP, Leung D. Induction of corticosteroid insensitivity in human PBMCs by microbial superantygens. J Allergy Clin Immunol., 2000, 105 (4): 782-87.
10. Boguniewicz M, Schmid-Grendelmeier P, Leung D. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006, 118: 40-43.
11. Ларькова ИА. Рациональная наружная терапия атопического дерматита у детей: в помощь практическому врачу. Consilium medicum, (педиатрия, приложение), 2008, 2: 53-7.
12. Паршина В.Л. Профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки в практике неонатальной реанимации. Consilium Medicum (педиатрия), 2007, 1(9): 13-17.
13. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Сидоренко ОА. Банеоцин в терапии осложненных форм атопического дерматита. Клин. дерм. и вен, 2006, 1: 97-100.
14. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta DermVenerol, 1980, 92: 44-47.
