CC BY
196КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89(616-053.2)
Для корреспонденции
Автенюк Антон Сергеевич - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения детской психиатрии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России
Адрес: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3 Телефон: 8 (812) 670-02-20 E-mail: anonim-box@list.ru
А.С. Автенюк1, И.В. Макаров1,2
Атоническая форма умственной отсталости
Аналитический обзор
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
В аналитическом обзоре литературы рассматривается атоническая форма умственной отсталости у детей и подростков. Авторы уделяют внимание истории исследования психической атонии у детей, этиопатогенезу, типологии, клинике и психологическим исследованиям при атонической форме умственной отсталости, оценивают современное состояние проблемы. Описано развитие представлений о психической атонии при умственной отсталости у детей с конца XIX века. Особое внимание в изучении клинико-физиологических форм умственной отсталости, в частности, атонической, уделяется ленинградской школе детской психиатрии. Изучение данных литературы позволило объединить опыт множества ученых, работавших над проблемой психической атонии на протяжении последнего столетия, и выявить существующие закономерности в развитии, течении и исходе атонической формы умственной отсталости у детей.
Ключевые слова: умственная отсталость, атоническая форма, психическая атония, дети, подростки, олигофрения
A.S. Avtenuk1, I.V. Makarov1,2
Atonic form of mental retardation
Review
1 V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute, Saint-Petersburg
2 North-Western I.I. Mechnicov State Medical University, Saint-Petersburg
The analytical review of the literature considered an atonic form of mental retardation in children and adolescents. The authors pay attention to the history of the study of mental atonia in children, etiopathogenesis, typology, clinic and psychological research devoted to the atonic form of mental retardation, and assessment of the current state of the problem. This literature review describes the evolution of concepts of mental atonia with mental retardation in children since the end of the XIX century. Particular attention in the study of clinical and physiological forms of mental retardation, including atonic ones, is given the Leningrad School of Child Psychiatry. The works of prominent psychiatrists and neurophysiologists have allowed considering the problem from the standpoint of the mental tone of norm and pathology, as well as assessing the impact of residual organic brain damage on the formation of mental atonia. The existence of the phenomenon of the lack of mental tone has been proven by numerous clinical studies, instrumental and experimental psychological methods. The study data from the literature has aided in unifying the experience of many scientists, who had worked on the problem of mental atonia during the last century, and identifying the patterns in the development, course and outcome of the atonic form of mental retardation in children.
Keywords: mental retardation, atonic form, mental atony, children, adolescents, oligophrenia
Актуальность изучения данной проблемы продиктована, с одной стороны, частой встречаемостью в практике врача-психиатра атонических состояний в структуре ряда психических заболеваний, обусловленных резидуально-органическим поражением головного мозга, а с другой - отсутствием четких критериев диагностики психической атонии. Современные работы, посвященные проблематике психической атонии, не многочисленны и в основном дополняют клинические характеристики исследуемого феномена, описанные в литературе ранее. В целом можно констатировать значительное снижение интереса к клинико-физио-логической классификации умственной отсталости, равно как и к ее атонической форме, в последние десятилетия. В связи с этим отсутствуют и современные данные о распространенности атонической формы олигофрении. До последнего времени остаются насущными и требующими своего уточнения вопросы, связанные с представлениями об «ато-ничности» психики в детском возрасте: каково клиническое содержание «атонии» и в каком случае ее можно рассматривать как определенный психопатологический феномен; каковы причины снижения психического тонуса и какое значение в этом имеет резидуально-органическое поражение головного мозга; какова роль «атоничности» в формировании умственной отсталости.
Цель исследования: анализ научной литературы, посвященной атонической форме умственной отсталости и схожим психическим расстройствам у детей.
История вопроса
В литературе по психиатрии прошлых лет при описании психической атонии у детей чаще всего речь шла об умственной отсталости, типология которой активно разрабатывалась в конце XIX - начале XX веков. Г.Я. Трошин [1, 2] среди различных типов олигофрений, дифференцированно рассматривавшихся в XIX столетии, указывал на апатичный тип. Состояния, сходные с психической атонией, отмечались у школьника, описанного В.П. Кащенко [3] как болезненно-медлительный тип учащегося. Такие дети отличались не только крайним снижением двигательной активности, но и имели особенности в виде низкого волевого компонента, слабых эмоциональных проявлений и выраженной недостаточности внимания. В. Штромайер [4] дает описание пациентов с апатичной (анергической) формой умственной отсталости, где ведущими клиническими признаками являлись неспособность к активному сосредоточению, притупление реакций на внешние и внутренние раздражители, выраженная малоподвижность. В работах М.О. Гуревича [5], Т.П. Симсон и соавт. [6], Н.И. Озерецкого [7], а также М.О. Гуревича и М.Я. Серейского [8] обращает на себя внимание деление детей с умственной отсталостью
на подвижных (эретичных) и вялых (торпидных). У последних отмечались неспособность концентрации внимания, отсутствие инициативы, низкое реагирование на происходящее вплоть до «состояния психической спячки». Эти нарушения М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [8] связывали со снижением так называемой интрапсихической активности, обеспечивающей восприятие внешних впечатлений и реакцию индивидуума на них. Подобная картина торпидности психики описана при гипокинетическом типе микроцефалии, микседеме и гипогени-тализме [6]. К. Шнайдер в 1949 г. выделил среди различных вариантов олигофрений инертно-пассивный [9]. A. Beley и соавт. [10], систематизируя «неустойчивых» детей, описали среди них тех, у кого наряду с выраженным психическим недоразвитием отмечались: неспособность сосредоточить внимание в обычных условиях, безразличие к окружению, замедленные психические процессы, фрагментарное поведение и моторная отсталость. Подобные нарушения C. Frankenstein [11] описывал в рамках апатического варианта умственной отсталости.
Ведущая роль в формировании тех представлений психической атонии, которые сохранились и используются клиницистами до сих пор, принадлежит С.С. Мнухину. В 1948 г. совместно со своими сотрудниками он выделил атоническую форму олигофрении [12]. Впоследствии на основании комплексного анализа не только психопатологических картин психического недоразвития, но и ряда других расстройств, объединенных сходностью некоторых физиологических характеристик, была создана клинико-физиологическая классификация резиду-альных нервно-психических расстройств у детей [13-15]. В рамках каждого резидуального заболевания (резидуальные психопатии, олигофрения, эпилепсия, церебральный паралич) были выделены 3 формы: стеническая, астеническая и атоническая. Позже Д.Н. Исаевым [16] была выделена и описана дисфорическая форма.
Применительно к олигофрении различия в механизмах указанных форм были в дальнейшем подтверждены не только клиническим материалом [17-19], но и психологическими, биохимическими, электроэнцефалографическими исследованиями этих больных [20, 21]. Как писал С.С. Мнухин [22], созданная им классификация не являлась исчерпывающей. Однако работа Самуила Семеновича и его коллег позволила достаточно четко определить границы описанных форм, а детальная клиническая характеристика выявила общность проявлений каждой группы при различных резиду-ально-органических поражениях головного мозга. Большую роль в исследовании психической атонии сыграли сотрудники С.С. Мнухина: Д.Н. Исаев изучал атоническую форму олигофрении и предложил ее типологию [16, 23]; К.Д. Ефремов сопоставил клинические характеристики пациентов с атониче-
ской формой резидуального поражения головного мозга с их расширенным и углубленным электрофизиологическим исследованием [20, 24].
Сложившееся под влиянием С.С. Мнухина представление о психической атонии развивают некоторые авторы и в настоящее время. Так, И.В. Макаров [25-27], в частности, указывал, что явления психической атонии у детей наблюдаются как при оли-гофрениях, так и при органических психических расстройствах, при этом наличие психической атонии существенно влияет на последующую динамику заболевания и результаты терапии. Б.В. Воронков в своих работах [28-30] дополнил клиническую характеристику и особенности патогенеза атонической резидуально-органической психопатии и олигофрении.
Эпидемиология
Распространенность умственной отсталости, по разным данным, колеблется от 0,39 до 4,89%. А.А. Чур-кин [31] по материалам 1995 г. приводит цифры распространенности умственной отсталости в России - 608,1 на 100 тыс. (0,6%) и заболеваемости -0,39%. В 2005 г. показатель общей заболеваемости несколько увеличился и составил 694,1 на 100 тыс, а в 2006 г. - 686,6 на 100 тыс [32]. В зарубежных странах распространенность умственной отсталости среди детей определяется на уровне 4% [33].
Сведения о распространенности атонической формы умственной отсталости и заболеваемости ею на настоящий момент отсутствуют, однако исследование Д.Н. Исаева [23] показало, что дети с данной патологией составляют 3% от числа больных с олигофренией, поступающих в психиатрический стационар.
Соотношение полов несколько различается при разной степени психической отсталости. Так, при самой тяжелой степени умственной отсталости оно составляет 1:1, а при имбецильности и глубокой дебильности мальчиков оказывается больше - 1,2:1. При более легкой умственной отсталости мальчики преобладают еще значительнее - 1,5:1. На этом общем фоне, как отмечает С.С. Мнухин [22, 34], при атонической форме умственной отсталости мальчиков оказывается в 3-4 раза больше, чем девочек.
Этиология и патогенез
Атоническая форма умственной отсталости вследствие резидуально-органического поражения головного мозга часто является врожденной, обусловленной разными перинатальными патогенными факторами [22, 34]. Д.Н. Исаев [16] происхождение атонической формы олигофрении связывал с тяжелыми соматическими заболеваниями матери во время беременности (дистрофия, анемия, нефрит, сифилис, токсоплазмоз), с тяжелыми токсикозами беременных, нередко осложнявшимися угрозами прерывания беременности,
пожилым возрастом родителей, с асфиксией новорожденного, тяжелыми родовыми травмами и значительной недоношенностью. У этих детей имели место приобретенные вредности в первые годы жизни: частые истощающие и (или) тяжелые заболевания раннего детского возраста, травмы головы, осложнения после вакцинаций.
С.С. Мнухин [35, 36] полагал, что в основе развития клинико-физиологических форм олигофрении лежат конституциональные особенности высшей нервной деятельности, определяющие механизм реализации последствий резидуально-органиче-ского поражения головного мозга. В то же время в исследованиях Д.Н. Исаева [23] указывается на определенную, хотя и незначительную, наследственную отягощенность пациентов нервно-психическими заболеваниями (психозами, эпилепсией, умственной отсталостью, хроническим алкоголизмом и психопатиями) и на единичные характерологические особенности родителей больных детей.
Клиническое оформление психических расстройств при атонической форме резидуального поражения головного мозга, по мнению Б.В. Ворон-кова [29], зависит от сочетания различных факторов: силы нервных процессов, общего психического тонуса, функциональной активности подкорковых аппаратов мозга, соотношения деятельности коры и подкорки. А.М. Иваницкий [37] считал, что кора головного мозга у больных олигофренией страдает не только от неполноценного нарушения ее специфической функции, но и от нарушений в регуляции ее тонуса. Е.Д. Хомская [38] связывала возникновение определенных форм умственной отсталости с дисфункцией отдельных анализаторов, обусловливающих особенности нейродинамических сдвигов в мозге пациентов с олигофренией.
Разнообразие и особенности клинических картин умственно отсталых пациентов М.С. Певзнер [39-41] связывала не только со временем поражения, но и с локализацией преимущественного поражения. Так, ведущая роль в патогенезе атонического расстройства отводилась поражению подкорковых систем - активирующих систем ствола, межуточного мозга и лимбической системы [22, 23, 34]. Считалось, что лимбическая система осуществляет организацию поведения, а при ее повреждении становится невозможным использование получаемого в данной ситуации опыта для формирования новых поведенческих операций и для поддержания образовавшихся ранее навыков [23]. Нарушения взаимоотношений между основными структурами лимбической системы приводили к резкому изменению активности в виде аспонтанности или моторного беспокойства, отсутствию психического напряжения, крайней непоследовательности действий, сочетающейся со стереотипиями [42]. Именно слабостью подкорковых диэнцефальных структур, так называемой
энергетической базы (обеспечивающей тонус коры, достаточный уровень бодрствования и психическую активность в целом), Б.В. Воронков [29] объяснял психическую разряженность, гипотонию психики, расстройства внимания в виде гипо- и апрозексии, снижение побуждений и целенаправленной активности. И.В. Данилов и соавт. [43] в патогенезе психической атонии большое значение придавали поражению ретикулярной формации, являющейся «восходящей активизирующей системой». К.Д. Ефремов [20] неспособность пациентов с атонической формой олигофрении к познавательной деятельности также связывал с поломкой или недоразвитием систем, ответственных за мотивационно-волевые и эмоциональные проявления, за поддержание энергетического баланса. Д.Н. Исаев [23] ведущую роль в снижении психического напряжения, крайнюю нецелесообразность и непоследовательность движений, мышечную гипотонию при атонической форме олигофрении связывал с поражением лимбической системы в целом. Исследования кожно-гальванических реакций (КГР) у больных с атонической формой умственной отсталости выявили нарушение деятельности гиппокампо-ами-гдалярной системы, ответственной за первичную обработку поступающей в мозг информации и начальные этапы организации действия [44-46].
Неспособность к психическому напряжению, аспонтанность, апатию и снижение инициативы многие отечественные авторы связывали с поражением не только лимбической, но и лобной системы [47-49]. По мнению М.О. Гуревича и М.Я. Серейско-го [8], нарушение «психической энергетики» вследствие поражения лобных долей мозга приводило к снижению интрапсихической активности. Многочисленными экспериментальными работами было доказано, что формирование целенаправленных и сложных условно-рефлекторных форм поведения базируется на тесном взаимодействии лимби-ко-лобных систем мозга [50, 51, 52].
Герстман и Шильдер считали, что психическую и психомоторную активность определяет действие стриатума (цит. по [53]). Споря с этим положением и возражая авторам, М.О. Гуревич [53] утверждал, что не стриатум, а таламус является органом, то возбуждающим, то блокирующим корковые функции, именно таламус является местом скопления энергии, идущей к нему по сенсорным путям от организма и внешнего мира.
Таким образом, представляется, что описанная регуляция психического тонуса обусловлена действием сложной высокоорганизованной системы. Кора головного мозга, испытывая активирующее влияние со стороны ретикулярной формации ствола и неспецифических ядер таламуса, с помощью собственных средств регуляции определяет тот уровень тонуса и работоспособности нервных клеток, который необходим для осуществления процессов
высшей нервной деятельности [43]. Фактически это же утверждает и А.Р. Лурия [54], который говорит о наличии специального функционального блока поддержания тонуса и регуляции динамики психических процессов, обеспечивающего оптимальный уровень бодрствования, возможность активно воспринимать и перерабатывать информацию, избирательно вызывать в памяти необходимые системы связей, осуществлять контроль над протеканием психических процессов, корригируя ошибки и сохраняя направленность деятельности.
Типология
Систематика атонической формы умственной отсталости разрабатывалась Д.Н. Исаевым [16, 23, 55]. Автор включил в нее 3 подгруппы: аспонтан-но-апатическую, акатизическую и мориоподобную. Отличительными чертами аспонтанно-апатическо-го варианта являлись особенно выраженное обеднение эмоций, снижение активности, резкое ограничение интересов, беспомощность и беззащитность в окружающей среде. Акатизический вариант объединял больных, характеризующихся необычной непоседливостью, суетливостью, двигательным беспокойством и зависимостью всех поступков от окружающей среды при отсутствии аффективного напряжения, заинтересованности и целенаправленности. Отличительной особенностью больных с мориоподобным вариантом являлось нелепо-эйфорическое, приподнятое настроение, сочетающееся с разболтанностью, развязностью, расторможенностью, многоречивостью и дурашливым поведением.
Клиническая картина
Основные клинические проявления атонической формы психического недоразвития связывали с неспособностью к психическому напряжению и колебаниями психического тонуса, что проявлялось в невозможности или крайнем снижении активного сосредоточения, нарушении целенаправленной активности от аспонтанности до двигательного беспокойства, отсутствии планового поведения, апрозексии, нарушении тонкости и точности эмоциональных реакций, неустойчивости аффективного фона, изменении инстинктивных проявлений и др. [29, 56, 57]. Дети с такими проявлениями очень быстро меняли предмет своих интересов, не задерживаясь на нем, их внимание «скользило» от одного объекта к другому. Они обычно не давали никакого ответа ни на зов, ни на обращенный к ним вопрос. И только повторные, настойчивые и часто более громкие оклики, а иногда и прикосновения заставляли таких детей как-то отреагировать. Первоначальные ответы нередко бывали случайными, нелепыми, не по существу, но после неоднократных вопросов дети давали иногда адекватные реакции и тем самым не только показывали понимание вопроса, но и знание предмета, о котором шла
речь. Больные, с одной стороны, были не способны ни на чем фиксировать внимание, бесцельно скользили «отсутствующим взглядом» по происходящему вокруг них, а с другой стороны - часами застревали на стереотипной возне с каким-нибудь предметом [22, 23]. Слабость внимания в виде апрозексии при апатичной (анергической) форме умственной отсталости описывал и В. Штромайер [4], отметив, что на таких детей большая часть внешних раздражений не действует.
Невозможность психического напряжения сказывалась и на особенностях деятельности больных, что наиболее ярко проявлялось в бездеятельности или в нелепом однообразном времяпрепровождении за примитивными занятиями, не соответствующими их общему интеллектуальному уровню [16, 20, 55]. С.С. Мнухин [22] отмечал недостаточную организованность и бесцельность их поведения, практическую беспомощность и беззащитность. Подобное нарушение поведения описывал и Б.В. Воронков [29], обращая при этом внимание на наличие странных, а иногда и нелепых поступков. Отличительными чертами значительной части больных были также в большей или меньшей степени выраженная аспонтанность, резкий недостаток или отсутствие активности, столь присущей здоровым детям [4]. Часть этих детей отличалась медлительностью, они выполняли те или иные двигательные акты со значительной задержкой. Больные поздно начинали ходить, не умели прыгать, балансировать и т.д. [3, 16]. Нередко отмечалось моторное беспокойство в виде непрестанно повторяющихся стереотипных элементарных движений или действий [26, 29]. Аналогичную симптоматику наблюдали М.О. Гуревич, М.Я. Серейский [8] и Н.И. Озерецкий [7], описывая крайне подвижных детей с грубыми нарушениями внимания и интеллектуальным недоразвитием, очевидно имея в виду больных со своеобразным типом психического недоразвития, характеризуемых Д.Н. Исаевым [13, 16, 55], как акатизический и мориоподобный варианты атонической формы олигофрении.
Для детей с психической атонией также было характерно нарушение контакта, что выражалось различно: одни пациенты не умели (хотя и желали) общаться со сверстниками, другие - из-за низкой заинтересованности происходящим почти постоянно пребывали в одиночестве [23]. У детей школьного возраста недостаточный либо формальный контакт нередко сочетался с развязным поведением, склонностью вступать в разговоры с незнакомыми людьми [22, 29]. В сфере эмоций у этих пациентов также описывались такие особенности, как: бедность эмоций [29], отсутствие эмоциональных реакций на новую обстановку [22, 29]. Настроение их чаще было нейтральным, у части детей с психической атонией отмечались некоторые колебания фоновой аффективности [16]. Стойкое снижение
аффективной возбудимости в виде равнодушия, безучастности наблюдалось при торпидной форме слабоумия [8]. Часть детей этой группы отличались недостаточной отзывчивостью и неумением син-тонно реагировать на переживания окружающих людей [23]. Ряд авторов [3, 23] полагали, что, несмотря на крайнее снижение аффективной возбудимости, область чувств им доступна, однако она требует более сильных, чем для обычного ребенка, раздражителей.
Особенностями мышления при атонической форме резидуального поражения головного мозга являлись его «заумность», витиеватость, наличие неожиданных сентенций [22], а также склонность к резонерству, умственной жвачке, причудливым малосодержательным и монотонным фантазиям, наличие своеобразных шизоформных картин, напоминающих своими проявлениями шизоидную психопатию [29]. У болезненно медлительных школьников В.П. Кащенко [3] отмечал вялость и ослабленный темп мыслительных процессов.
Практически у всех больных имелись те или другие нарушения стройности, целенаправленности, темпа, содержательности речи, а также произношения [23]. С.С. Мнухин [22, 34] обращал внимание на бессодержательность и бесцельность речевой продукции, склонность к механическому воспроизведению отрывков речи окружающих, наличие эхолалий. Некоторые из этих детей долго говорили о себе в третьем лице («Миша хочет кушать», «Он хочет гулять»), что связывалось с длительной задержкой формирования самосознания. Б.В. Воронков [29, 30] отмечал склонность детей с атонической резидуальной психопатией к употреблению сложных речевых шаблонов, частое задавание отвлеченных вопросов без стремления услышать ответ.
У детей с психической атонией было выявлено ослабление всех безусловно-рефлекторных реакций - ориентировочных, пищевых, оборонительных, а иногда и пищевых [22, 34]. У одних пациентов отсутствовали представления об опасности, другие оказывались «нечувствительными» к болевым ощущениям [16].
Параклинические и психологические исследования
В литературе имеются данные об особенностях выявленных изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), КГР, биохимических исследованиях. Нарушения двигательной сферы выявлялись с помощью методики Н.И. Озерецкого [58, 59] и двигательно-ре-чевой методики А.Г. Иванова-Смоленского [22, 34].
На ЭЭГ детей с атонической формой недоразвития был выявлен ряд особенностей: преобладание медленной низкоамплитудной активности, наличие острых волн, нарушение устойчивости основного ритма,появление спонтанных гиперсинхронизаций,
слабость или отсутствие реакций на свет и звук, неусвоение ритмов фотостимуляции. Эти нарушения имели преимущественно диффузный характер (только у 25% больных обнаружены фокальные нарушения) [16, 24]. Выявленное преобладание грубых и стойких нарушений биоэлектрической активности указывало на выраженность нейродинамических сдвигов и органический характер поражения головного мозга [20]. Общее снижение амплитуд, замедление колебаний во всех областях головного мозга, большое число плоских и «немых» ЭЭГ, дезорганизация биоэлектрической активности, выражающаяся в различных степенях дизритмии, свидетельствовали о значительном снижении энергетического потенциала, ослаблении процесса внутренней и нарушении дистантной синхронизации, о выраженном дефиците активирующих восходящих влияний со стороны ретикулярной формации и поражении главным образом каудальных отделов мозга [60]. Проведенные исследования КГР у всех больных с атонической формой резидуально-органического поражения головного мозга показали их слабую выраженность и уравненность на разные по силе и качеству раздражители со средним по продолжительности латентным периодом, не превышающим 0,003 с. [16, 20]. В большинстве случаев наблюдались и спонтанные КГР, возникающие без всяких видимых стимулов. Слабая выраженность КГР, ее полное отсутствие либо нарушение четкой связи с раздражителями и легкость возникновения спонтанных КГР свидетельствовали о грубом нарушении ориентировочного рефлекса и указывали на нарушение первичной переработки поступающей в мозг информации [44, 45, 61].
У ряда больных на рентгенограммах черепа выявлялись признаки повышения внутричерепного давления (ярко выраженный сосудистый рисунок, углубление желобов синусов и пахионовых ямок). В результатах биохимических исследований у больных с атонической формой умственной отсталости были обнаружены значительные изменения общего уровня белка, альбумина, гамма-глобулина и холестерина крови. Низкий уровень этих биохимических показателей и большой разброс индивидуальных показателей содержания серотонина и экскреции 17-кетостероидов указывали на значительные сдвиги в метаболизме и функционировании гипоталамуса и других подкорковых образований [16]. Б.В. Воронков также выявил снижение экскреции уропепсина (цит. по [16]).
При психологическом обследовании больных с атонической формой умственной отсталости Д.Н. Исаев [16] с помощью ревизованной шкалы Стенфорд-Бине вывил, что интеллектуальная зрелость у них в среднем на 4-5 лет меньше хронологического возраста. Столь низкая оценка интеллекта, по мнению автора, была связана со своеобразием психического дефекта, его неравномерностью,
не позволяющими произвести измерения более точно. С помощью шкалы Векслера были получены следующие данные: средний общий интеллектуальный показатель (ОИП) у этих детей равен 55, средний вербальный интеллектуальный показатель (ВИП) равен 59, а средний невербальный интеллектуальный показатель (НИП) - 43. Результаты исследований позволили Д.Н. Исаеву[23]говорить о неумении этих детей по частичной информации воссоздать целое, охватить всю ситуацию, овладеть новым навыком, проявить внимательность и настойчивость. Другие пробы свидетельствовали
0 недостаточной логичности мышления, неспособности к самостоятельным суждениям, малом объеме знаний и отсутствии интересов. На этом фоне несколько лучше обстояло дело с кратковременной памятью, с запасом «формальных» знаний, которые пациенты, однако, почти не использовали в жизни. Исследование памяти показало своеобразное ее нарушение. При первичном и повторном (через
1 мин) запоминании 5 или 10 слов больные показывали удовлетворительные результаты. Однако в последующем число воспроизводимых слов резко уменьшалось, и конечный результат не превышал половины предъявляемого для запоминания материала.
Исследование внимания у больных этой группы обнаружило его крайне грубые расстройства - нарушение объема, концентрации и переклю-чаемости. Методика классификации показала, что эти дети, даже владея обобщающими понятиями, практически не справлялись с предлагаемым психологическим тестом. Выполнение больными конструктивных задач Гольдштейна-Ширера указало на низкий уровень абстрактного мышления, на недостаточное развитие способности к анализу и синтезу даже на конкретном материале. Лексикон больных был далеко не удовлетворителен. Анализ заданий по методике Бендер и рисунков фигуры человека, дома и пр. также показал почти полную их неспособность к графическому отображению зрительных восприятий и представлений. Выявлялись, хотя и незначительные, но все же имеющиеся приспособительные возможности. Последние выражались в некоторой способности к житейской ориентировке, выполнению элементарных домашних дел, детским играм и т.д. При достаточной стимуляции испытуемые проявляли себя относительно лучше, чем можно было бы ожидать по результатам исследований [23]. С помощью двигательно-речевой методики А.Г. Иванова-Смоленского у лиц с атонической формой интеллектуального снижения была выявлена, как правило, более или менее резкая слабость возбудительного процесса, быстрая его истощаемость; у них плохо образовывались условные рефлексы на системы с последовательно действующими раздражителями, а словесные ответы часто оказывались луч-
шими, чем непосредственные реакции [22, 34]. Исследование моторики с помощью методики Н.И. Озерецкого выявило выраженное отставание двигательных способностей в среднем на 5 лет [23].
Заключение
История изучения проблемы психической атонии насчитывает более 100 лет. За это время были описаны основные диагностические критерии расстройства, определен ряд заболеваний, для которых характерно снижение психического тонуса, предложены параклинические методы исследования, разработаны некоторые терапевтические подходы при этих состояниях.
Работы выдающихся психиатров и нейрофизиологов позволили рассмотреть проблему психического тонуса с позиций нормы и патологии, а также оценить влияние резидуально-органического поражения головного мозга на формирование психической атонии. Существование феномена недостаточности психического тонуса было доказано многочисленными клиническими исследованиями, инструментальными и экспериментально-психологическими методами.
Анализ данных литературы позволяет говорить о значительном сходстве атонических проявлений при умственной отсталости и резидуальных последствиях черепно-мозговых травм и энцефалитов, что подтверждается не только общностью клинической картины, но и результатами инструментальных и психодиагностических исследований. Эта сходство тем более очевидно, что перинатальная патология (в особенности гипоксически-ишемическое
поражение головного мозга), выявляемая у преимущественного числа пациентов, по своим разрушительным воздействиям приравнивается к травме головного мозга. В патогенезе психической атонии умственно отсталых детей и пациентов с резидуаль-ными мозговыми явлениями также имеется сходство: в обоих случаях центральным звеном является нарушение работы подкорковых систем, в особенности ретикулярной формации, приводящее к целому комплексу взаимосвязанных специфических клинических проявлений. Все это позволяет сделать вывод о том, что ведущим этиологическим фактором атонической формы умственной отсталости является именно резидуально-органическое поражение головного мозга как результат перинатальной патологии. При этом в изученной литературе нет четких указаний на то, какую роль играет психическая атония в формировании и динамике умственной отсталости.
Следует отметить, что более 40 последних лет психическая атония не изучалась в необходимом объеме, в силу чего имеющиеся на сегодняшний день методы исследования и лечения этих состояний во многом устарели и не удовлетворяют современным стандартам. Кроме того, понимание патогенеза атонических расстройств нуждается в уточнении с точки зрения современных данных нейрофизиологии. Также неясными остаются вопросы о распространенности данного расстройства как при умственной отсталости, так и при ряде резидуально-органических поражений головного мозга.
Сведения об авторах
Автенюк Антон Сергеевич - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения детской психиатрии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России E-mail: anonim-box@list.ru
Макаров Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, главный детский специалист-психиатр Минздрава в Северо-Западном федеральном округе, председатель секции детской психиатрии Российского общества психиатров, руководитель отделения детской психиатрии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России E-mail: ppsy@list.ru
Литература
1. Трошин Г.Я. Классификация детской ненормальности с выделением практически важных форм. М., 1914. 38 с.
2. Трошин Г.Я. Ощущения при психическом недоразвитии (идиотизм, имбецильность, отсталость). М., 1915. 50 с.
3. Кащенко В.П. Нервность и дефективность в дошкольном и школьном возрастах. Охрана душевного здоровья детей / Пособие для родителей и педагогов. М., 1919. 122 с.
4. Штромайер В. Психопатология детского возраста. Лекции для врачей и педагогов. Пер. с 3-го нем. изд. А.Н. Щегло. М.-Л., 1926. 220 с.
5. Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: Гос. Мед. изд. школа ФЗУ им. Арт. Халатова, 1932. 229 с.
6. Симсон Т.П., Модель М.М., Гальперин Л.И. Психоневрология детского возраста. М.-Л., Биомедгиз, 1935. 369 с.
7. Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. Пособие для высших педагог. учеб. заведений. Изд. 2-е, доп. и перер. Л.: Учпедгиз, 1938. 328 с.
8. Гуревич М.О., Серейский М.Я. Учебник психиатрии. Значит. перер. 4-е изд. М.- Л.: Медгиз, 1940. 316 с.
9. Шнайдер К. Клиническая психопатология. 14-е изд., неизм. Киев: Сфера, 1999. 236 с.
10. Beley A., Roussel A., Flambart R. Idiocy and dysraphic abnormalities // Ann Med Psychol (Paris). 1960. Vol. 118 (1). P. 750-758.
11. Frankenstein C. Impaired intelligence: an analysis of essential element and types // Isr Ann Psychiatr Relat Discip. 1964. № 2. P. 209-227.
12. Мнухин С.С. Об особом типе неравномерного психического недоразвития у детей // Третий Всероссийский съезд психиатров и невропатологов. Л., 1948. С. 84-87.
13. Исаев Д.Н. Об особой атонической форме детских резидуальных энцефалопатий с синдромом олигофрении // Материалы 5-го Всероссийского съезда психиатров и невропатологов. М., 1969. С. 284-290.
14. Исаев Д.Н. Клинико-физиологическая классификация олигофрении у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Л., 1970. 24 с.
15. Исаев Д.Н., Поппе Г.К. Об электроэнцефалографической характеристике форм олигофрении у детей // Журн. невропатол. и психиатр. 1968. № 10. С. 1496-1499.
16. Исаев Д.Н. Об атонической и дисфорической формах психического недоразвития и о роли лимбики в их происхождении // Резидуаль-ные нервно-психические расстройства у детей: сб. статей. Л., 1968. С. 91-102.
17. Исаев Д.Н. Клинико-экспериментальные корреляции при некоторых формах олигофрении у детей // Материалы Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. М., 1967. С. 238-242.
18. Панасюк А.Ю. К исследованию умственной отсталости ревизованной шкалой Стенфорд-Бине // Труды ЛПМИ. Л., 1971. Т. 57. С. 78-82.
19. Чухловин А.В., Ходов Д.А. Апробация психологической методики ТАТ при исследовании олигофрении у детей // Труды ЛПМИ. Л., 1971. Т. 57. С. 82-86.
20. Шутова Н.Г., Мнухин С.С., Воронков Б.В. О некоторых нарушениях метаболизма при шизоформных состояниях у детей // Труды ЛПМИ. Л., 1971. Т. 57. С. 44-48.
21. Ефремов К.Д. Клинико-электрофизиологическое изучение поражения головного мозга у детей с некоторыми формами общего психического недоразвития: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1974. 28 с.
22. Мнухин С.С. О резидуальных нервно-психических расстройствах у детей // Резидуальные нервно-психические расстройства у детей: сб. статей. Л., 1968. С. 5-22.
23. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина. Ленингр. отд-е, 1982. 224 с.
24. Ефремов К.Д., Исаев Д.Н. О некоторых особенностях функционального состояния мозга олигофренов по материалам электроэнцефалографии // Резидуальные нервно-психические расстройства у детей: сб. статей. Л., 1968. С. 103-112.
25. Макаров И.В. Олигофрении. Систематика, клиника, диагностика // Лекции по детской психиатрии. СПб.: Речь, 2007. С. 126-146.
26. Макаров И.В. Умственная отсталость (олигофрения) // Психиатрия. Клинические рекомендации / Под. ред. Н.Г. Незнанова и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 366-379.
27. Макаров И.В. Клиническая психиатрия детского и подросткового возраста. СПб: Наука и Техника, 2013. 416 с.
28. Воронков Б.В. О содержании в моче 17-кетостероидов у детей с шизоформным синдромом органического генеза // Проблемы психопатологии детского возраста. Л., 1971. С. 60-66.
29. Воронков Б. В. Психиатрия детского и подросткового возраста СПб.: Наука и техника, 2009. 240 с.
30. Воронков Б.В. Детская и подростковая психиатрия. СПб.: Наука и Техника, 2012. 288 с.
31. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения России в 19851995 гг. // Рос. психиатр. журн. 1997. № 1. С. 53-58.
32. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению России в 2006 г. // Рос. психиатр. журн. 2007. № 4. С. 4-12.
33. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей. М., 1996. 136 с.
34. Мнухин С.С. О резидуальных нервно-психических расстройствах у детей // Хрестоматия по психиатрии детского возраста. СПб.: Юридический центр Пресс, 2008. С. 114-134.
35. Мнухин С.С. О клинико-физиологической классификации олигофрении // Тезисы 7-й годичной сессии ЛПМИ. Л., 1956. С. 86-89.
36. Мнухин С.С. О клинико-физиологической классификации состояний общего психического недоразвития у детей // Вопросы детской психоневрологии: сб. статей. Гос. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. Труды ин-та. СПб, 1961. Т. 25. С. 67-77.
37. Иваницкий А.М. Нейрофизиологический анализ врожденных поражений мозга: эксперим. модели и патогенез олигофрений. М.: Наука, 1966. 253 с.
38. Хомская Е.Д. К патологии взаимоотношения сигнальных систем у умственно отсталых детей // Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка / Под ред. А.Р. Лурия. М.: АМН РСФСР, 1956. Т. 1. С. 310-316.
39. Певзнер М.С. Клиническая характеристика основных вариантов дефекта при олигофрении // Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка. М., 1956. Т. 1. С. 354-399.
40. Певзнер М.С. Изучение структуры дефекта при олигофрении // 2-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. М., 1967. С. 52-254.
41. Певзнер М.С. Спорные вопросы в проблеме олигофрении // Проблемы олигофрении. М., 1970. С. 13-22.
42. Miller G.A., Galanter E., Pribram K.H. Plans and the structure of behavior. New York, NY: Henry Holt and Co. Inc., 1960. 226 с.
43. Данилов И.В., Костенецкая Н.А., Купалов П.С. Тонус и работоспособность мозга // Новое в биологии и медицине. Л., 1964. Вып. 3. С. 3-16.
44. Латаш Л.П., Попова Л.Т. Ориентировочная реакция при поражениях ринэнцефалических образований головного мозга человека // Глубокие структуры головного мозга человека в норме и патологии. М.-Л., 1966. С. 101-107.
45. Латаш Л.П. Лимбическая система и процессы организации действия // Физиология и патология лимбико-ретикулярного комплекса. М., 1968. С. 43-49.
46. Даллакян И.Г. Отражение активности эмоционально-мо-тивационных механизмов мозга в некоторых показателях электроэнцефалограммы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1970. 24 с.
47. Латаш Л.П., Попова Л.Т., Петренко Б.Е. и др. Нейропсихологические синдромы очаговых повреждений мозга, включающих лимби-ко-ретикулярные структуры и проблема организации процессов памяти // Материалы 5-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969. Т. 1. С. 215-219.
48. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.Н. Синдромы поражения лимбических структур // Физиология и патология лимбико-ретикулярного комплекса. М., 1968. С. 183-191.
49. Лурия А.Р., Хомская Д.Е. Нейропсихологические симптомы поражения медиальных отделов мозга // Глубинные структуры мозга
Литература
(анатомия, физиология и патология). В 2 т. / Под общ. ред. проф. В.В. Михеева. М., 1969. Т. 1. С. 73-76.
50. Уолтер Г. Роль лобных долей мозга человека в регуляции активности // Лобные доли и регуляция психических процессов. М.: МГУ, 1966. С. 156-175.
51. Walter W.G. Expectancy waves and intention waves in the human brain and their application to the direct cerebral control of machines // Electroenceph. clin. Neurophysiol. 1966. Vol. 21. P. 616.
52. Horn G. Changes in neuronal activity and their relationship to behavior // Short-Term Changes in Neural Activity and Behaviour: A Conference Sponsored by King's College Research Centre Cambridge. CUP Archive, 1970. P. 567-606.
53. Гуревич М.О. Анатомо-физиологические основы психомоторики и ее соотношения с телосложением и характером. М.-Л., 1930. 158 с.
54. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973. 374 с.
55. Исаев Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков. Руководство. СПб.: Речь, 2003. 391 с.
56. Незнанов Н.Г., Макаров И.В. Умственная отсталость (глава 30) // Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 653-681.
57. Автенюк А.С., Макаров И.В. Атоническая форма психического недоразвития у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2015. № 1. С. 27-32.
58. Озерецкий Н.И. Исследование моторной одаренности. Тесты, предложенные д-ром Н. И. Озерецким. Иркутск: Власть труда, 1929. 8 с.
59. Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. Пособие для высших педагог. учеб. заведений. Изд. 2-е, доп. и перер. Л.: Учпедгиз, 1938. 328 с.
60. Райт М.Л. Процессы синхронизации и десинхронизации в ЭЭГ человека при некоторых поражениях диэнцефально-стволовых отделов головного мозга: автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 1970. 22 с.
61. Латаш Л.П. Гипоталамус, приспособительная активность и электроэнцефалограмма. М.: Наука, 1968. 296 с.
References
1. Troshin G.Ja. Classification of infant abnormality with the release of practically important forms. Moscow, 1914: 38 p. (in Russian)
2. Troshin G.Ja. Sensations at mental retardation (idiocy, imbecility, retardation). Moscow, 1915: 50 p. (in Russian)
3. Kashhenko V.P. Nervousness and defectiveness in preschool and school age. Protection of mental health of children. A Manual for Parents and Teachers. Moscow, 1919: 122 p. (in Russian)
4. Shtromajer V. Childhood Psychopathology. Lectures for doctors and teachers. Moscow- Leningrad, 1926: 220 p. (in Russian)
5. Gurevich M.O. Childhood Psychopathology. Moscow: Gos. Med. izd. shkola FZU im. Art. Halatova, 1932: 229 p. (in Russian)
6. Simson T.P., Model' M.M., Gal'perin L.I. Childhood Psychoneurology. Moscow-Leningrad: Biomedgiz, 1935: 369 p. (in Russian)
7. Ozereckij N.I. Childhood Psychopathology. Allowance for higher educational establishments. Leningrad: Uchpedgiz, 1938: 328 p. (in Russian)
8. Gurevich M.O., Serejskij M.Ja. Textbook of Psychiatry. Moscow-Leningrad: Medgiz, 1940: 316 p. (in Russian)
9. Shnajder K. Clinical psychopathology. Kiev: Sfera, 1999: 236 p. (in Russian)
10. Beley A., Roussel A., Flambart R. Idiocy and dysraphic abnormalities. Ann Med Psychol (Paris). 1960; Vol. 118 (1): 750-758.
11. Frankenstein C. Impaired intelligence: an analysis of essential element and types. Isr Ann Psychiatr Relat Discip. 1964; Vol. 2: 209-227.
12. Mnuhin S.S. The special type of uneven mental retardation in children. Tretij Vserossijskij s#ezd psihiatrov i nevropatologov [The Third All-Russian Congress of psychiatrists and neurologists]. Leningrad, 1948: 84-87. (in Russian)
13. Isaev D.N. About a special atonic form of residual encephalopathy syndrome with mental retardation in children. Materialy 5-go Vserossijskogo s#ezda psihiatrov i nevropatologov [Proceedings of the 5th All-Russian Congress of psychiatrists and neurologists]. Moscow, 1969: 284-290. (in Russian)
14. Isaev D.N. Clinical and physiological classification of mental retardation in children: Dissertation thesis of the Doctor of Medical Sciences. Leningrad, 1970: 24 p. (in Russian)
15. Isaev D.N., Poppe G.K. On electroencephalographic characteristic forms of mental retardation in children. Zhurn. nevropatol. i psihiatr [Journal of neuropathology and psychiatry]. 1968; Vol. 10: 1496-1499. (in Russian)
16. Isaev D.N. About atonic and dysphoric forms of mental retardation and the role of the limbic system in their origin. Rezidual'nye nervno-psihicheskie rasstrojstva u detej: sb. statej [Residual neuropsychiatric disorders in children]. Leningrad, 1968: 91-102. (in Russian)
17. Isaev D.N. Clinical and experimental correlations in some forms of mental retardation in children. Materialy Vserossijskogo s'ezda nevropatologov i psihiatrov [Materials All-Russia Congress of Neurologists and Psychiatrists]. Moscow, 1967: 238-242. (in Russian)
18. Panasjuk A.Ju. On the study of mental retardation audited Scale Stanford-Binet. Trudy LPMI [Proceedings from Leningrad Pediatric Medical Institute]. Leningrad, 1971; Vol. 57: 78-82. (in Russian)
19. Chuhlovin A.V., Hodov D.A. Testing of psychological techniques in the study of TAT mental retardation in children. Trudy LPMI [Proceedings from Leningrad Pediatric Medical Institute]. Leningrad, 1971; Vol. 57: 82-86. (in Russian)
20. Shutova N.G., Mnuhin S.S., Voronkov B.V. Some metabolic disorders at schizoid-like conditions in children. Trudy LPMI [Proceedings from Leningrad Pediatric Medical Institute]. Leningrad, 1971; Vol. 57: 44-48. (in Russian)
21. Efremov K.D. Clinical and electrophysiological studies of brain damage in children with some form of mental retardation: Dissertation thesis of the Candidate of Medical Sciences. Leningrad, 1974: 28 p. (in Russian)
22. Mnuhin S.S. About residual neuropsychiatric disorders in children. Rezidual'-nye nervno-psihicheskie rasstrojstva u detej [Residual neuropsychiatric disorders in children]. Leningrad, 1968: 5-22. (in Russian)
23. Isaev D.N. Mental retardation in children. Leningrad: Medicina. Leningr. otd-nie, 1982: 224 p. (in Russian)
24. Efremov K.D., Isaev D.N. Some features of the functional state of the brain based on electroencephalography oligophrenic. Rezidual'nye nervno-psihicheskie ras-strojstva u detej [Residual neuropsychiatric disorders in children]. Leningrad, 1968: 103-112. (in Russian)
25. Makarov I.V. Lecture 7. Oligophrenia. Systematics, clinical, diagnostics. Lekcii po detskoj psihiatrii [Lectures on child psychiatry]. St. Petersburg: Rech', 2007: 126-146. (in Russian)
26. Makarov I.V. Chapter 8. Mental retardation (oligophrenia). Psihiatrija. Kliniche-skie rekomendacii [Psychiatry. Clinical recommendations]. Moscow: GJeOTAR-Media, 2009: 366-379. (in Russian)
27. Makarov I.V. Clinical psychiatry of children and adolescents. St. Petersburg: Nauka i Tehnika, 2013: 416 p. (in Russian)
28. Voronkov B.V. The content of urinary 17-keto steroids in children with the organic schizoid-like syndrom. Problemy psihopatologii detskogo vozrasta [Problems of childhood psychopathology]. Leningrad, 1971: 60-66. (in Russian)
29. Voronkov B.V. Psychiatry of children and adolescents. St. Petersburg: Nauka i Tehnika, 2009: 240 p. (in Russian)
30. Voronkov B.V. Child and Adolescent Psychiatry. St. Petersburg: Nauka i Tehnika, 2012: 288 p. (in Russian)
References
31. Churkin A.A. Mental health of the population of Russia in 19851995 years. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 1997;(1): 53-58. (in Russian)
32. Churkin A.A., Tvorogova N.A. Mental health care for the population of Russia in 2006. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2007; (4): 4-12. (in Russian)
33. Petrakov B.D., Cygankov B.D. Epidemiology of Mental Disorders: A Guide for Physicians. Moscow, 1996: 136 p. (in Russian)
34. Mnuhin S.S. About residual neuropsychiatric disorders in children. Hrestomatija po psihiatrii detskogo vozrasta [Readings on pediatric psychiatry]. St. Petersburg: Izdatel'stvo R. Aslanova «Juridicheskij centr Press», 2008: 114-134. (in Russian)
35. Mnuhin S.S. On clinical and physiological classification of mental retardation. Tezisy 7 go-dichnoj sessii LPMI [Abstracts of the 7 session of the Leningrad Pediatric Medical Institute]. Leningrad, 1956: 86-89. (in Russian)
36. Mnuhin S.S. On clinical and physiological classification of mental retardation in children. Voprosy detskoj psihonevrologii: sb. statej. Gos. nauch.-issled. psihonevrol. in-t im. V.M. Behtereva. Trudy in-ta [The Questions of Child Psychoneurology]. St. Petersburg, 1961: Vol. 25: 67-77. (in Russian)
37. Ivanickij A.M. Neurophysiological analysis of congenital brain lesions: experimental models and pathogenesis of oligophrenia. Moscow: Nauka, 1966: 253 p. (in Russian)
38. Homskaja E.D. About Pathology of relationships signaling systems in mentally retarded children. Problemy vysshej nervnoj dejatel'nosti normal'nogo i anomal'nogo rebenka [The problems of higher nervous activity of normal and abnormal child]. Moscow: AMN RSFSR, 1956; Vol. 1: 310-316. (in Russian)
39. Pevzner M.S. Clinical characteristics of the main options oligophrenia. Problemy vysshej nervnoj dejatel'nosti normal'nogo i anomal'nogo rebenka [The problems of higher nervous activity of normal and abnormal child]. Moscow, 1956; Vol. 1: 354-399. (in Russian)
40. Pevzner M.S. The study of the defect structure in mental retardation. 2-j Vserossijskij s'ezd nevropatologov i psihiatrov [Second All-Russia Congress of Neurologists and Psychiatrists]. Moscow, 1967: 252-254. (in Russian)
41. Pevzner M.S. Controversial issues in the problem of mental retardation. Problemy oligofrenii [Problems of mental retardation]. Moscow, 1970: 13-22. (in Russian)
42. Miller G.A., Galanter E., Pribram K.H. Plans and the structure of behavior. New York: Henry Holt and Co. Inc., 1960: 226 p.
43. Danilov I.V., Kosteneckaja N.A., Kupalov P.S. Tone and efficiency of the brain. Novoe v biologii i medicine [The New in biology and medicine]. Leningrad, 1964: Vol. 3: 3-16. (in Russian)
44. Latash L.P., Popova L.T. Estimated response in lesions rinentsefalicheskih human brain structures. Glubokie struktury golovnogo mozga cheloveka v norme i patologii [The deep structure of the brain of man in health and disease]. Moscow-Leningrad, 1966: 101-107. (in Russian)
45. Latash L.P. The limbic system and processes of the organization activities. Fiziologija i pa-tologija limbiko-retikuljarnogo kompleksa [Physiology and pathology of the limbic-reticular complex]. Moscow, 1968: 43-49. (in Russian)
46. Dallakjan I.G. Reflection of the activity of the emotional and motivational mechanisms of the brain in some indicators electroencephalogram: Dissertation thesis of the Candidate of Medical Sciences. Moscow, 1970: 24 p. (in Russian)
47. Latash L.P., Popova L.T., Petrenko B.E., Soldatova S.A. Neuropsychological syndromes of focal lesions of the brain, including the limbic-reticular structures and the problem of the organization of memory processes. Materialy 5-go Vsesojuznogo s#ezda nevropatologov i psihi-atrov [Proceedings of the 5th All-Union Congress of Neurologists and Psychiatrists]. Moscow, 1969; Vol. 1: 215-219. (in Russian)
48. Bragina N.N., Dobrohotova T.N. Syndromes of destruction of limbic structures. Fiziologija i patologija limbiko-retikuljarnogo kompleksa [Physiology and pathology of the limbic-reticular complex]. Moscow, 1968: 183-191. (in Russian)
49. Lurija A.R., Homskaja D.E. Neuropsychological symptoms of destruction of medial brain. Glubinnye struktury mozga: (Anatomija, fiziologija i patologija) v 2 t. [Deep brain structure (anatomy, physiology and pathology)]. Moscow, 1969; Vol. 1: 73-76. (in Russian)
50. Uolter G. The role of the frontal lobes of the human brain in the regulation the activity. Lobnye doli i reguljacija psihicheskih processov [The frontal lobes and the regulation of mental processes]. Moscow: MGU, 1966: 156-175. (in Russian)
51. Walter W.G. Expectancy waves and intention waves in the human brain and their application to the direct cerebral control of machines. Electroenceph. clin. Neurophysiol. 1966; Vol. 21: 616.
52. Horn G. Changes in neuronal activity and their relationship to behavior. Short-Term Changes in Neural Activity and Behaviour: A Conference Sponsored by King's College Research Centre Cambridge. CUP Archive, 1970: 567-606.
53. Gurevich M.O. Anatomical and physiological basis of psychomotor and its relationship with the physique and character. Moscow- Leningrad, 1930: 158 p. (in Russian)
54. Lurija A.R. Basics of neuropsychology. Moscow: Izd-vo MGU, 1973: 374 p. (in Russian)
55. Isaev D.N. Mental retardation in children and adolescents. Guide. St. Petersburg: Rech', 2003: 391 p. (in Russian)
56. Neznanov N.G., Makarov I.V. Mental retardation (Chapter 30). Psihiatrija: nacional'noe rukovodstvo [Psychiatry: national leadership]. Moscow: GJeOTAR-Media, 2009: 653-681. (in Russian)
57. Avtenjuk A.S., Makarov I.V. Atonic form of mental retardation in children. Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im. V.M. Behtereva [Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psychology]. 2015; Vol. 1: 27-32. (in Russian)
58. Ozereckij N.I. The study of motor skills. The tests proposed by Dr. N.I. Ozereckij. Irkutsk: "Vlast' truda", 1929: 8 p. (in Russian)
59. Ozereckij N.I. Childhood Psychopathology. Allowance for higher educational establishments. Leningrad: Uchpedgiz, 1938: 328 p. (in Russian)
60. Rajt M.L. Synchronization and desynchronization processes in the human EEG in certain lesions of diencephalic-stem of the brain: Dissertation thesis of the Candidate of Biological Sciences. Moscow, 1970: 22 p. (in Russian)
61. Latash L.P. The hypothalamus, adaptive activity and electroencephalogram. Moscow: Nauka, 1968: 296 p. (in Russian)
