CC BY
55
УДК 616.832-004.2-07
ассоциированный рассеянный склероз
С.В. Лобзин, В.И. Головкин, Л.А. Семенова, М.В. Фоминцева Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
associated multiple sclerosis
S.V. Lobzin, V.I. Golovkin, L.A. Semenova, M.V. Fominceva North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014
В статье приводятся случаи ассоциации рассеянного склероза (РС) с другими аутоиммунными заболеваниями, известные по литературным источникам, и описывается собственное наблюдение сочетания РС и псориаза.
ключевые слова: рассеянный склероз, псориаз, аутоиммунные заболевания.
The article cites the cases of the association of multiple sclerosis (MS) and other autoimmune diseases, presented in the literature, and contains the own clinical case. We describe a 59-year-old man with a history of psoriasis in combination with MS.
Key words: multiple sclerosis (MS), psoriasis, autoimmune diseases.
введение
РС относится к мультифакториальным заболеваниям с полигенным механизмом наследования, при котором ближайшие родственники больных занимают промежуточное биомедицинское положение между больными и здоровыми (модель Эдвардса-Фальковера). Сами же больные конституционально относятся к атлетически-пикническому типу с сильно выраженными диспластическими чертами развития (Bergman P. et al., 1978). Дальнейшие исследования добавили индекс полового диморфизма, который у женщин больных РС выявлялся в 81,9% случаев (против 39,2% в группе контроля), и сочетание множественных морфологических регионарных дисплазий с прогредиентным течением РС (Доронин Б.М., 1994; Куряченко Ю.Т., 2001, 2004). Таким образом, преморбидная «слабость» в условиях по-лигенности может приводить к перекрёстным патологическим процессам как аутоиммунного (в 5,6%), так и другого (в 5,2%) характера и даже к сочетанию разных нозологических форм у одного и того же больного (Regal A.R. et al., 2005). Так, известны случаи поражения зрительного нерва, спинного мозга и периферических нервов при красной волчанке, напоминающие синдром рассеянного склероза (Hackett E.R. et al., 1974; Allen I.V. et al., 1979; Devos P. et al., 1984; Al-Husaini A., JamalG.A., 1985), случаи оптико-неврита, синдрома РС и миастении с различными типами антигенов гистосовместимости
(Achari A.N. et al., 1976; Ghezzi A. et al.,1984; Somer H. еt al., 1989), необычные случаи сочетания РС и БАС, подтверждённые клинико-мор-фологически (Hader W.J. et al.,1986; Toscano A. et al., 2001). У родственников больных РС довольно часто наблюдается псориаз (Annunriata P. et al., 2000). Интерес к теме «псориаз-рассеянный склероз» в последнее время возобновился в связи с успешными клиническими испытаниями фу-маратов для лечения РС (Schilling S. et al, 2005; Brune N., Schimrigk S., 2005), которые до этого 30 лет использовались для лечения псориаза.
Материал и методы исследования
Приводим анализ собственного клинического наблюдения.
Больной Ф., 59 лет, инженер, работает. С 30 лет страдает вульгарным псориазом.
Неврологические проблемы появились в августе 2013 г. когда утром при пробуждении ощутил онемение и «скованность» правой кисти.
При УЗДГ сосудов головы и шеи выявлены признаки умеренной венозной дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне.
При ЭНМГ нервов правой руки данных за нарушение проведения нервного импульса по сенсорным и моторным волокнам не получено.
На МРТ головного и шейного отдела спинного мозга выявлено два очага:
1) на уровне С2 - гиперинтенсивный на Т2ВИ и гипоинтенсивный на Т1ВИ очаг с нечеткими контурами размерами 17x5 мм;
2) на границе Варолиева моста и средней ножки мозжечка слева - гиперинтенсивный на Т2ВИ и гипоинтенсивный на Т1ВИ очаг с нечёткими контурами размерами 6x3 мм.
Вазоактивная и метаболическая терапия по месту жительства привела к некоторому улучшению движений в руке.
Через год появилась слабость в ногах при ходьбе. На повторной МРТ визуализирован новый очаг в левой гемисфере, располагающийся перивентрикулярно у заднего рога бокового желудочка и перпендикулярно средней сагиттальной плоскости гиперинтенсивный на Т2ВИ, FlairИП и гипоинтенсивный на Т1ВИ размерами 24х14 мм со слабой интенсивностью МР-сигнала на DWI.
Новых лечебных назначений по месту жительства не сделано.
Через полгода обратился в нашу клинику с жалобами на слабость в правой кисти, слабость в ногах, пошатывание при ходьбе, общую повышенную утомляемость и замедление мыслительных процессов: «стало трудно думать».
На МРТ после в/в контрастирования выявлены множественные очаги (10) в обеих гемисферах, расположенные перивентрику-лярно, субкортикально, субэпендимально с накоплением контрастного вещества по пе-
риферии перивентрикулярного очага около тела бокового желудочка слева. Визуализирована также кистозная трансформация шишковидной железы, церебральная ангиодистро-фия, гидроцефалия.
Неврологически: парез взора вверх, недостаточность конвергенции, мелкоразмашистый вертикальный нистагм при взгляде вверх, положительные симптомы орального автоматизма, гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон на правой руке и ноге, уступчивость в дистальных отделах, кожные брюшные рефлексы не выявляются, в ногах лёгкий симптом складного ножа, симптом Бабинского, синки-незия Штрюмпеля и клонус на правой стопе, негрубая интенция при ПНП с обеих сторон, в позе Ромберга - пошатывание в обе стороны. Тазовые функции контролирует.
При записи ЗВП латентность Р100 слева -103, справа - 108 мс, морфология всех компонентов потенциалов (N75, P100, N 145) сохранена.
Анализ СМЖ: свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов каппа - 0,71 (норма - до 0,5), лямбда - 1,4 (норма до 0,1 мкг/мл), определён интратекальный патологический синтез IgG (3 тип по Anderson et al., 1994).
Лейкоцитарное фенотипирование: HLAB7 и B27 не выявлены.
Таблица 1
Параметры провоспалительного цитокинового звена иммунитета (пг/мл)
Продукция спонтанная Индуцированная Содержание в сыворотке
TNFa 3 (0-50) 1719*(500-1500) 2(0-50)
IFNg 146 (0-50) 764(1000-5000) 25(0-50)
TNF - фактор некроза опухолей альфа; IFN - интерферон гамма; в скобках - нормальные показатели; * - значимые изменённые показатели.
Таблица 2
Функциональная активность лимфоцитов
Условия реакции бласттрансформации лимфоцитов Индекс стимуляции
Спонтанная пролиферация (3-суточная культура) 0,5 (0,5-1,5)
ФГА (15 мкг/мл) 30,9 (13,0-60,0)
PWM (5 мкг/мл) 4,7 (3,0-10,0)
Спонтанная пролиферация (7-суточная культура) 1,2 (0,5-2,0)
ОБМ (2,5 мг/мл) 1,3* (0,0-1,1)
ОБМ (15 мг/мл) 0,8 (0,0-1,1)
ФГА - фитогемагглютинин; РШМ - митогенлаконоса; ОБМ - основный белок миелина; в скобках - нормальные показатели;* - значимые изменённые показатели.
Таким образом, при инструментальном и лабораторном обследовании определён цереброспинальный умеренно активный демиелинизирую-щий процесс с преобладанием цитотоксической направленности в отношении миелинобразую-щих олигодендроглиоцитов: сенсибилизация ОБМ Т-хелперов 1-го типа - Th1 с индукцией TNFa (Melzietal G.V., 2011). При правильном лечении предполагается редукция патологического процесса в связи с отсутствием прогностически неблагоприятных лейкоцитарных антигенов как для «рассеянного склероза», так и для «псориаза» и преобладания свободных лёгких цепей лямбда, не характерных для прогрессирующего РС.
В связи с тем, что в настоящее время имеется на вооружении только один селективный иммунодепрессант, подавляющий активность TNFa, - это тимодепрессин, и что, по сообщению Ральфа Голда из Германии, препарат фу-маровой кислоты фумадерм подавляет активность очагов демиелинизации в 90% случаев (см. интернет-ресурс Alisa 46068/09/02/2013), нами выбрана терапевтическая комбинация тимодепрессина (5 циклов в/м введения 1,0), ферретаба (по 1 капс./сут в течение 3 мес.) и отвара дымянки (2 ст. л. на 0,5 кипятка).
После 3-месячного курса лечения при протонной магнитно-резонансной спектроскопии головного мозга признаков активности очагов демиелинизации не выявлено, в крупных очагах - признаки атрофического процесса. Соотношения концентраций основных метаболитов: NAA/Cho = 2,7-2,4; NAA/Cr = 3,0-3,1; NAA/Cho+Cr = 1,6-1,8. Пики лактата и липи-дов - выше изолинии, их концентрации - 6,6818,3. Концентрация глютамин/глютамата - до 4,57-5,70.
Субъективная симптоматика улучшилась: немотивированная утомляемость исчезла, ловкость в правой кисти увеличилась, вышел на работу.
Объективно: нистагм не определяется, брюшные рефлексы восстановились, тонус в ногах обычный, клонус в правой стопе не вызывается, сохраняется правосторонняя гемигиперрефлек-сия, на кистях - флексорные патологические пирамидные знаки, стопные экстензорные феномены не вызываются.
Рекомендована ощелачивающая и антиокси-дантная терапия.
заключение
У пожилого мужчины, длительное время страдающего вульгарным псориазом, в процессе естественного старения мозга с катаболизмом
белого и серого вещества (церебральная ангио-дистрофия, смешанная заместительная гидроцефалия, атрофическая трансформация пинеаль-ной железы и атрофические процессы в очагах демиелинизации) произошла онтогенетическая активизация интратекальных воспалительно-аллергических процессов с сенсибилизацией им-мунокомпетентных клеток к основному белку миелина. Отечественные препараты, подавляющие активность провоспалительных цитокинов (тимодепрессин, ферритаб, дымянка), улучшили его субъективное и объективное клиническое состояние до восстановления работоспособности. Следует отметить, что начало поражения ЦНС со спинального очага при РС с парезом кисти хорошо изучено в Научном центре неврологии РАМН (Куликова С.Н., 2013), где показано, что парез кисти при ремитирующем РС, обусловленный спинальным поражением, сопровождается нейропластическими процессами с функциональной перестройкой коры головного мозга.
литература
1. Bergman, P. Typy somatyczne chorych na stwamienie rozsiane/ P. Bergman, A. Kedzia, Z. Rajchel // Neurol. Neurochir. pol. - 1978. -Vol. 22, N.1. - P. 15-22.
2. Доронин, Б.М. Морфофункциональные показатели и соматотип в устойчивости к действию феногенетическх факторов развития де-миелинизирующих процессов : автореф. дисс. ... д-ра мед наук / Б.М. Доронин. - Новосибирск: 1994. - 30 с.
3. Куряченко, Ю.Т. Клинико-конституцио-нальные особенности патогенеза рассеянного склероза : автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Ю.Т. Куряченко. - Новосибирск : 2001. - 37с.
4. Regal, A.R. Coexistence of Multiple sclerosis and autoimmune disease / A.R. Regal // Abstr. of ECTRIMS. - Thessaloniki, 2005. - p. 333.
5. Hackett, E.R. Optic Neuritis in Systemic Lupus Erithematosus / E.R. Hackett [et al.] // Arch.Neurol. (Chic). - 1974. - Vol. 31, №1. -P. 9-11.
6. Allen, I.V. Systemic Lupus Eritematosus Clinically Resmbling Multiple Sclerosis with unusual pathological and ultrastructural features / I.V. Allen [et al.] //J. neurol. neurosurg. psychiatr. -1979. - Vol. 42, № 5. - P. 392-401.
7. Al-Husaini, A. Myelopathy as the main presenting feature of systemic lupus erythemato-sus / A. Al-Husaini, G.A. Jamal // Europ. Neurol. -1985. - Vol. 24, № 2. - P. 94-106.
8. Devos, P. Sclerose en plaques et maladielu-pique / P. Devos [et al.] // Rev. neurol. - 1984. -Vol. 140, № 8/9. - P. 513-515.
9. Somer, H. Myasthenia gravis associated with multiple sclerosis. Epidemiological survey and immunological findings / H. Somer, K. Muller, E. Kinunen // J. neurol. Sci. - 1989. - Vol. 89, № 1. - P. 37-48.
10. Achari, A.N. Multiple Sclerosis and Myasthenia gravis. A Case Report with single fiber electromyography / A.N. Achari, J.V. Tronteij, R.J. Campos // Neurology. -1976. - Vol. 26, № 6(1). - P. 544-546.
11. Ghezzi, A. Case of myastheia gravis associated with optic neuritis / A. Ghezzi [et al.] // J. neurol. -1984. - Vol. 231, № 2. - P. 94-95.
12. Hader, W.J. The concurrence of multiple sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis / W.J. Hader, B. Rozdilsky, C.P. Nair // Canad J. neurol. Sci. - 1986. - Vol. 13, №1. - P. 66-69.
13. Toscano, A. Unusual association of multiple sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis. A report of 4 cases. / A. Toscano, M.G. Grasso, M.C. Fazio // Abstr. of ECTRIMS. - Dublin, 2001. - P. 412.
14. Annunriata, P. High frequency of psoriasis in relatives of on Italian MS population / P. Annunriata, P. Morana, S. Pluchino // Abstr. of ECTRIMS. - Copenhagen, 2000. - P. 240.
15. Schilling, S. Fumarate therapy ameliorates chronic experimental autoimmune encephalomyelitis / S. Schilling // Abstr. of ECTRIMS. - Thessaloniki, 2005. - P. 197.
16. Brune, N. Oral fumarate therapy alters cytokine production in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis / N. Brune, S. Schimrigk // Abstr. of ECTRIMS. -Thessaloniki, 2005. - P. 643.
17. Melzi, G.V. Alpha-tumor necrosis factor (TNF) levels in CSF from patients with demyelinating inflammatory CNS diseases / G.V. Melzi [et al.]// Abstr. of ECTRIMS. -Amsterdam, 2011. - P. 615.
18. Alisa 46068 [Электронный ресурс] - Режим доступа: www.woman.ru/health/medley7/ thread/3745392/922.
19. Куликова, С.Н. Парез кисти при ремитирующем рассеянном склерозе (динамическое кли-нико-нейровизулизационное исследование) : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2013. - 30 с.
С.В. Лобзин
e-mail: [email protected]
