CC BY
57
Агрессивное течение рассеянного склероза у подростка: описание клинического случая
Котов А.С.1 • Матюк Ю.В.1 • Бунак М.С.1 • Борисова М.Н.1 • Пантелеева М.В.1 • Шаталин А.В.1
В последние годы отмечается тенденция к смещению начала рассеянного склероза в сторону детского и подросткового возраста: по разным оценкам, частота дебюта заболевания ранее 18 лет составляет от 2 до 10%. У таких пациентов наиболее характерной особенностью является рецидивирующе-ремитирующее течение с по-лисимптомным началом. Представлен «классический» клинический случай пациентки с агрессивным течением рассеянного склероза с дебютом в подростковом возрасте, обсуждается тактика обследования и лечения.
Ключевые слова: рассеянный склероз, подростковый возраст
10.18786/2072-0505-2016-44-3-358-362
Рассеянный склероз - хроническое неврологическое заболевание, являющееся одной из самых частых причин стойкой инвалидности у людей трудоспособного возраста. Наибольшая распространенность первых клинических проявлений рассеянного склероза приходится на возраст от 20 до 40 лет. В последние годы отмечается тенденция к смещению начала рассеянного склероза в сторону детского и подросткового возраста: частота дебюта заболевания ранее 18 лет варьирует от 2 до 10%, заболевание чаще встречается у мальчиков [1-3].
Наиболее характерной особенностью у пациентов детского возраста считается рецидивиру-юще-ремитирующее течение с полисимптомным дебютом [4]. К самым распространенным клиническим проявлениям раннего инфантильного и инфантильного рассеянного склероза относят острую энцефалопатию с признаками многоочагового неврологического дефицита, а также остро развившийся гемипарез с одно- или
двусторонними пирамидными знаками (81% случаев). Среди других нередких неврологических проявлений в дебюте рассеянного склероза (у 3040% пациентов) встречаются изменения ментального статуса, головная боль, рвота, стволовые расстройства, мозжечковая атаксия, менингеаль-ные знаки [5]. При развитии рассеянного склероза в подростковом возрасте более типичны изолированные синдромы демиелинизации: сенсорный гемисиндром (64%) с моторными нарушениями или без таковых [6].
Общими особенностями клинических проявлений рассеянного склероза у детей признаны высокая частота симптомов поражения черепно-мозговых нервов в дебюте заболевания (преимущественно в виде оптических невритов, симптомов поражения глазодвигательного и лицевого нервов), выраженное преобладание ре-миттирующего типа течения заболевания [7].
Клиническое наблюдение
Пациентка Б. 16 лет, страдающая миопией, впервые в мае 2014 г. отметила снижение остроты зрения правого глаза, появление ощущения «темного пятна» в правом глазу. При осмотре офтальмологом выявлена частичная атрофия диска зрительного нерва справа. В течение 7-10 дней зрение восстановилось самостоятельно до исходного уровня. В ноябре 2014 г. (через 6 месяцев) у пациентки впервые появились сильная головная боль, повышенная утомляемость, ощущение покалывания в ногах, коже шеи. В течение нескольких дней симптомы регрессировали самостоятельно. В феврале 2015 г.
М6-ММ IlfiiM iij- iOI'j Я Ii
■л'" >
i?wvi Hb tun» rül
IW IUI« V 1 '
it I
t-nvT44a TKJM
¡£05-1W3
imi-mi 1
FOf J4/1 i 511er i ть
l?W N Alk
8-0V144S I ВД2-7015 ■
m inn t
faitf Vit, Fl ALB
I l)f J31/1 1 Sltcr 1<W?6 T?W 11*1»
., . . ■.■ Г ■■...
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма пациентки Б. от 08.02.2015. Режим Т2-FLAIR в сагиттальной проекции. Крупные очаги патологического магнитно-резонансного сигнала в лобных (А, Б), теменных и затылочных (В, Г) областях большого мозга
после занятий в колледже у ребенка внезапно возникла вязкая речь, слабость правых конечностей, нарушение координации, шаткость при ходьбе. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга от 08.02.2015 выявлены признаки очагового поражения вещества головного мозга демиелинизирующего характера с локализацией очагов в пери- и суправентри-кулярном белом веществе, в субкортикальном белом веществе обоих полушарий большого мозга, а также в колене и своде мозолистого тела (рис. 1, 2). Наиболее крупный очаг, размерами 24 х 20 мм, локализуется в правой теменной доле. После курса пульс-терапии ме-тилпреднизолоном, проведенного в неврологическом отделении по месту жительства, отмечалась полная регрессия симптомов. Рано утром 02.06.2015 пациентка почувствовала онемение правой половины лица, головокружение, усиливающееся при подъеме с кровати, сопровождающееся неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, появилась сильная головная боль. На фоне нейрометаболической терапии, проводимой в неврологическом отделении по месту жительства, положительной динамики не наблюдалось, пациентка была переведена в детское неврологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
При поступлении в неврологическом статусе отмечались снижение мышечной силы в руках и ногах до 4 баллов, диффузная мышечная гипотония, оживление сухожильных рефлексов с правой руки, коленного рефлекса справа с расширением рефлексогенных зон, неустойчивость при выполнении пробы Ромберга, выполнение пальце-носовой пробы с интенцией с обеих
Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма пациентки Б. от 08.02.2015. Режим Т2-FLAIR в сагиттальной проекции. Перивентрикулярные очаги в теменно-затылочных областях большого мозга (А, Б, Г). Очаговое поражение мозолистого тела (В)
сторон, атактическая походка при выполнении пробы «хождение по канату», мозаичное нарушение поверхностной болевой чувствительности (гипестезия правой половины лица, дистальных отделов ног без четких границ), снижение вибрационной чувствительности в ногах до 5-6 баллов, в руках до 7 баллов, адиадохо-кинез, нарушение речи - смазанность, нечеткость при длительном разговоре. Выраженность инвалидизации по расширенной шкале оценки степени инвалидиза-ции EDSS (Expanded Disability Status Scale) составила 3 балла. Данные лабораторных анализов (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) были в пределах нормы. При проведении магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастным усилением на сериях полученных изображений головного мозга определялось многоочаговое демиелинизи-рующее поражение вещества головного мозга (рис. 3) с супра- и инфратенториальной локализацией очагов, вовлечение в процесс мозолистого тела и нарушение целостности гематоэнцефалического барьера - около 8 очагов накопления контраста, как гомогенно, так и по типу «кольца» и «полукольца» (рис. 4). При осмотре офтальмологом выявлена миопия средней степени обоих глаз. На оптических когерентных томограммах отмечалось уменьшение толщины внутренних слоев сетчатки правого глаза, уменьшение толщины перипа-пиллярных нервных волокон в нижнем и носовом квадрантах справа и в нижнем квадранте слева (рис. 5).
После сопоставления данных клинической картины пациентки (наличие четырех обострений) и результатов магнитно-резонансной томографии
Котов Алексей Сергеевич - д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей, заведующий детским
неврологическим отделением по разделу «Наука»1
* 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 681 56 10. Е-тюИ: alex-013@ yandex.ru Матюк Юлия Владимировна - врач-невролог1 БунакМарк Сергеевич -
мл. науч. сотр.
рентгенологического
отделения1
Борисова Марина Николаевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. детского неврологического отделения1
Пантелеева Маргарита Владимировна -
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. детского неврологического отделения1 Шаталин Андрей Владимирович - врач-невролог1
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
Г
Котов А.С., МатюкЮ.В., Бунак М.С., Борисова М.Н., Пантелеева М.В., Шаталин А.В. Агрессивное течение рассеянного склероза у подростка: описание клинического случая
/ V ч А 1 V ж^»' ь \ . ^ ^ У -С / } 1 Б ] ^ * -* | ^ | ^ -Г' -&/ В Ь: .Ь У* <; V - \ ч^ { Г
ч V / * А) Д £ А ! • у Е '■С ' / / , Ж < ** 41 г- , , 1 ) З
Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма пациентки Б. от 19.06.2015. Аксиальная и сагиттальная плоскости, режимы Т2-ВИ (А, Б, В, Г) и Т2-П_Д!Р (Д, Е, Ж, З). Множественные очаги изоинтенсивного и гипоинтенсивного магнитно-резонансного сигнала с умеренной фокальной инфильтрацией с локализацией в левой средней мозжечковой ножке (А), правой теменной доле перивентрикулярно боковому желудочку (Б), лобных долях паравентрикулярно боковым желудочкам (В), субкортикально (Г). Множественные гиперинтенсивные очаги с локализацией в левой средней мозжечковой ножке (Д), лобных долях паравентрикулярно боковым желудочкам (Е) максимальными размерами до 23 х 22 мм (Ж), в своде, валике и колене мозолистого тела (З)
(множественные очаги демиелинизации суправен-трикулярной, инфратенториальной, юкстакорти-кальной локализации с нарушением гематоэнцефа-лического барьера) с диагностическими критериями Макдональда, пересмотренными в 2010 г. [8], был установлен диагноз «рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение». Дальнейшая тактика ведения таких пациентов предусматривает назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), первой линии. Доказана эффективность назначения у детей препаратов интерферона бета [3, 9-11]. Учитывая возраст ребенка, наличие частых обострений (четыре обострения в год), пациентке назначен препарат интерферон бета-1Ь 44 мкг подкожно 3 раза в неделю. Дальнейшая тактика ведения пациентки предусматривает мониторинг эффективности назначенного ПИТРС (наблюдение, контроль при помощи магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, оптической когерентной томографии) и, при необходимости, коррекцию имму-номодулирующей терапии [12].
Заключение
ПИТРС снижают количество и выраженность обострений, замедляют прогрессирование заболева-
Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма пациентки Б. от 19.06.2015. Режим Т1-ВИ в сагиттальной проекции с внутривенным контрастным усилением. Накопление контрастного вещества супратенториально по типу «кольца» (А), «полукольца» (Б), по типу «кольца» в правой средней ножке мозжечка (В), правой лобной доле (Г)
Рис. 5. Оптическая когерентная томограмма пациентки Б. от 16.06.2015. Красным выделены зоны аномального снижения толщины нервных волокон, желтым - пограничные значения
ния, их раннее назначение позволяет в большей мере уменьшить степень инвалидизации у больных рассеянным склерозом [13, 14]. В связи с этим большое значение имеет раннее выявление больных рассеянным склерозом, особенно в детском
и подростковом возрасте. В рассмотренном клиническом примере у пациентки Б. 16 лет с агрессивным течением рассеянного склероза с частыми обострениями назначение ПИТРС позволит улучшить отдаленный прогноз заболевания. ф
Литература
1. Ghezzi A, Banwell B, Boyko A, Amato MP, Anlar B, Blinkenberg M, Boon M, Filippi M, Jozwiak S, Ketelslegers I, Kornek B, Lim M, Lindstrom E, Nadj C, Neuteboom R, Rocca MA, Rostasy K, Tardieu M, Wassmer E, Catsman-Berrevoets C, Hintzen R. The management of multiple sclerosis in children: a European view. Mult Scler. 2010;16(10):1258-67. doi: 10.1177/1352458510375568.
2. Inaloo S, Haghbin S. Multiple sclerosis in children. Iran J Child Neurol. 2013;7(2):1-10.
3. Ghezzi A. Therapeutic strategies in childhood multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2010;3(4):217-28. doi: 10.1177/1756285610371251.
4. Шамова ТМ, Лебейко ТЯ, Гордеев ЯЯ. Рассеянный склероз у детей и подростков. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2012;(1):99-101.
5. Huppke B, Ellenberger D, Rosewich H, Friede T, Gärtner J, Huppke P. Clinical presentation of pediatric multiple sclerosis before puberty.
Eur J Neurol. 2014;21(3):441-6. doi: 10.1111/ ene.12327.
6. Bigi S, Banwell B. Pediatric multiple sclerosis. J Child Neurol. 2012;27(11 ):1378-83. doi: 10.1177/0883073812452784.
7. Reinhardt K, Weiss S, Rosenbauer J, Gärtner J, von Kries R. Multiple sclerosis in children and adolescents: incidence and clinical picture -new insights from the nationwide German surveillance (2009-2011). Eur J Neurol. 2014;21(4):654-9. doi: 10.1111/ene.12371.
8. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292-302. doi: 10.1002/ana.22366.
9. Ghezzi A, Amato MP, Capobianco M, Gallo P, Marrosu G, Martinelli V, Milani N,
Milanese C, Moiola L, Patti F, Pilato V, Pozzilli C, Trojano M, Zaffaroni M, Comi G; Immunomodulatory Treatment of Early onset MS Group. Disease-modifying drugs in childhood-juvenile multiple sclerosis: results of an Italian co-operative study. Mult Scler. 2005;11(4):420-4. doi: 10.1191/1352458505ms1206oa.
10. Ghezzi A, Amato MP, Annovazzi P, Capobianco M, Gallo P, La Mantia L, Marrosu MG, Martinelli V, Milani N, Moiola L, Patti F, Pozzilli C, Trojano M, Zaffaroni M, Comi G; ITEMS (Immunomodulatory Treatment of Early-onset MS) Group. Long-term results of immunomodulatory treatment in children and adolescents with multiple sclerosis: the Italian experience. Neurol Sci. 2009;30(3):193-9. doi: 10.1007/s10072-009-0083-1.
11. Tenembaum SN, Segura MJ. Interferon beta-1a treatment in childhood and juvenile-onset multiple sclerosis. Neurology. 2006;67(3): 511-3.
Котов А.С., МатюкЮ.В., Бунак М.С., Борисова М.Н., Пантелеева М.В., Шаталин А.В. Агрессивное течение рассеянного склероза у подростка: описание клинического случая
12. Якушина ТИ, Лиждвой ВЮ, Василенко И А, Андрюхина ОМ, Котов СВ. Дополнительные показатели для оценки эффективности терапии рассеянного склероза (предварительные данные). Журнал неврологии и пси-
References
1. Ghezzi A, Banwell B, Boyko A, Amato MP, An-lar B, Blinkenberg M, Boon M, Filippi M, Joz-wiak S, Ketelslegers I, Kornek B, Lim M, Lindstrom E, Nadj C, Neuteboom R, Rocca MA, Rostasy K, Tardieu M, Wassmer E, Catsman-Ber-revoets C, Hintzen R. The management of multiple sclerosis in children: a European view. Mult Scler. 2010;16(10):1258-67. doi: 10.1177/1352458510375568.
2. Inaloo S, Haghbin S. Multiple sclerosis in children. Iran J Child Neurol. 2013;7(2):1-10.
3. Ghezzi A. Therapeutic strategies in childhood multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2010;3(4):217-28. doi: 10.1177/ 1756285610371251.
4. Shamova TM, Lebeyko TYa, Gordeev YaYa. Rasseyannyy skleroz u detey i podrostkov [Multiple sclerosis in children and juveniles]. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2012;(1 ):99-101 (in Russian).
5. Huppke B, Ellenberger D, Rosewich H, Friede T, Gärtner J, Huppke P. Clinical presentation of pediatric multiple sclerosis before puberty. Eur J Neurol. 2014;21(3):441-6. doi: 10.1111/ ene.12327.
6. Bigi S, Banwell B. Pediatric multiple sclerosis. J Child Neurol. 2012;27(11):1378-83. doi: 10.1177/0883073812452784.
In the last years there has been a tendency towards a shift of the onset of multiple sclerosis to childhood and adolescence. According to various estimates, its incidence at the age below 18 is in the range from 2 to 10%. The most characteristic for such patients is a relapsing remitting course with a multi symptom onset. We present a "classic"
хиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(2-2): 61-5.
13. Ziemssen T, De Stefano N, Pia Sormani M, Van Wij-meersch B, Wiendl H, Kieseier BC. Optimizing therapy early in multiple sclerosis: An evidence-based
7. Reinhardt K, Weiss S, Rosenbauer J, Gärtner J, von Kries R. Multiple sclerosis in children and adolescents: incidence and clinical picture - new insights from the nationwide German surveillance (2009-2011). Eur J Neurol. 2014;21(4):654-9. doi: 10.1111/ene.12371.
8. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montal-ban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wo-linsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292-302. doi: 10.1002/ ana.22366.
9. Ghezzi A, Amato MP, Capobianco M, Gallo P, Marrosu G, Martinelli V, Milani N, Milanese C, Moiola L, Patti F, Pilato V, Pozzilli C, Trojano M, Zaffaroni M, Comi G; Immunomodulatory Treatment of Early onset MS Group. Disease-modifying drugs in childhood-juvenile multiple sclerosis: results of an Italian co-operative study. Mult Scler. 2005;11(4):420-4. doi: 10.1191/1352458505ms1206oa.
10. Ghezzi A, Amato MP, Annovazzi P, Capobian-co M, Gallo P, La Mantia L, Marrosu MG, Mar-tinelli V, Milani N, Moiola L, Patti F, Pozzilli C, Trojano M, Zaffaroni M, Comi G; ITEMS (Immunomodulatory Treatment of Early-onset MS)
clinical case of a female patient with an aggressive course of multiple sclerosis with the onset in the adolescence, discuss its assessment and management.
Key words: multiple sclerosis, adolescence
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-3-358-362
view. Mult Scler Relat Disord. 2015;4(5):460-9. doi: 10.1016/j.msard.2015.07.007. 14. Saguil A, Kane S, Farnell E. Multiple sclerosis: a primary care perspective. Am Fam Physician. 2014;90(9):644-52.
Group. Long-term results of immunomodu-latory treatment in children and adolescents with multiple sclerosis: the Italian experience. Neurol Sci. 2009;30(3):193-9. doi: 10.1007/ s10072-009-0083-1.
11. Tenembaum SN, Segura MJ. Interferon be-ta-1a treatment in childhood and juvenile-onset multiple sclerosis. Neurology. 2006;67(3): 511-3.
12. Yakushina TI, Lizhdvoy VYu, Vasilenko IA, Andryukhina OM, Kotov SV. Dopolnitel'nye pokazateli dlya otsenki effektivnosti terapii rasseyannogo skleroza (predvaritel'nye dan-nye) [Additional indicators of the assessment of efficacy of disease modifying drugs (preliminary results)]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova [S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry]. 2013;113(2-2):61-5 (in Russian).
13. Ziemssen T, De Stefano N, Pia Sormani M, Van Wijmeersch B, Wiendl H, Kieseier BC. Optimizing therapy early in multiple sclerosis: An evidence-based view. Mult Scler Relat Disord. 2015;4(5):460-9. doi: 10.1016/j. msard.2015.07.007.
14. Saguil A, Kane S, Farnell E. Multiple sclerosis: a primary care perspective. Am Fam Physician. 2014;90(9):644-52.
Kotov Aleksey S. - MD, PhD, Professor, Chair of Neurology, Postgraduate Training Faculty; Head of Department of Pediatric Neurology1 * 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 681 56 10. E-mail: alex-013@yandex.ru Matyuk Yuliya V. - MD, Neurologist1 Bunak Mark S. - Junior Research Fellow, Department of Roentgenology1
Borisova Marina N. - MD, PhD, Senior Research Fellow, Department of Pediatric Neurology1 Panteleeva Margarita V. - MD, PhD, Senior Research Fellow, Department of Pediatric Neurology1
Shatalin Andrey V. - MD, Neurologist1
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
Aggressive course of multiple sclerosis in an adolescent: a case study
Kotov A.S.1 • Matyuk Yu.V.1 • Bunak M.S.1 • Borisova M.N.1 Panteleeva M.V.1 • Shatalin A.V.1
3б2
