CC BY
474
УДК 616.24-002.829
Л.Б.СЕЙДУЛАЕВА, Р.А.ЕГЕМБЕРДИЕВА, А.М.САДЫКОВА, Н.Б.ТУХАНОВА, Б.С. ИСМАИЛОВА
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Кафедра инфекционных и тропических болезней г.Алматы, Республика Казахстан
АСПЕРГИЛЛЕЗ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Аспергиллез - сапронозный оппортунический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическими реакциями и тяжелым течением болезни. Чаще возникает у лиц с нарушениями в иммунной системе. Возбудители -различные виды рода Aspergillus, который имеет более 300 видов, около 20 из них патогенны для человека. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. Различают следующие клинические формы аспергиллеза: бронхолегочный, ЛОР -органов, генерализованный ( септический), глаза, кожи, костей и прочие формы( поражение слизистых оболочек рта, гениталий). Ключевые слова: Аспергиллез, возбудитель Aspergillus, плесневые грибы, бронхолегочный, генерализованный аспергиллез, амфотерицин В.
Аспергиллез - первый по частоте микоз легких, аспергиллы распространены повсеместно. Грибы находятся в почве, воде, в вентеляцинной и душевых системах, в пищевых продуктах ( овощи, орехи и др.), гниющей траве и на стенах старых домов [1]. Статистических данных по республике по аспергиллезу нет. Приводим клиническое описание случая аспергиллеза, подтвержденного лабораторно. Пациент А. 44года, обратился в приемное отделение ГКИБ 28.09.16г. для исключения паразитарных болезней. Из анамнеза заболевания: болен с января 2015г., началось с чувства жжения, болей в горле, слюнотечения. При осмотре отмечал язвы в подъязычной области, затем на слизистой ротоглотки, налет на правой стенке глотки, на миндалинах гнойный налет. Заболевание сопровождалось слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 37,5 - 380 С в течение года с ознобом, потливостью и болями в позвоночнике и в области грудной клетки. Отмечает кашель, усиливающийся к утру с выделением обильной мокроты пенисто -творожного характера серо-желтого цвета . Лор - врач выставил диагноз «Тонзилит» и назначил лечение. В посеве из ротоглотки обнаружены клебсиелла, кандида, энтеробактер, золотистый стафилококк. На рентгенограмме - фиброз легких ( слева - в нижних, справа - в верхних долях). В течение года беспокоит жидкий стул и боли в животе, сильно похудел. В последующем специалистами были выставлены диагнозы: бронхит, энтерит, дисбактериоз, исключены инфекционные заболевания (бруцеллез и др. зоонозы) и туберкуллез. В анамнезе хронический токсоплазмоз.
Осмотрен следующими специалистами: терапевтом, инфекционистом, невропатологом, фтизиатром, которые исключили патологий.
В ОАК нейтрофильный лейкоцитоз до 20 - 25 х109 с эозинофилией до 12% от 10.02.16г. Дополнительные данные инструментальных методов исследования: МРТ ОБП- 14.09.16г. Состояние после холециститэктомии. Хронический панкреатит. Умеренная пиелоэктазия. Колоноскопия-16.09.16г.-хронический колит вне обострения. Рентгенография легких - хронический бронхит.
КТ головного мозга-13.09.16г. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии. КТ- признаки возможны для двухстороннего гайморита, но нельзя исключить кистозного разрастания слизистой?
Рекомендована консультация невропатолога и ЛОР-врача.
КТ ОГК - 07.10.16г. КТ - картина воспалительных фиброзных изменений обоих легких. Хронический бронхит. Рекомендована консультация пульмонолога. Результаты лабораторных методов исследования: ОАК от 14.09.16г. Hb155 г/л , эритроциты-5,3х 1012, тромбоциты - 216х109, Л -13,6х109, п- 0%, с-61%, э -12%, б- 1%, м-6%, л-20%, гематокрит- 46,8%. СОЭ-15мм/ч. ОАК от 05.10.16г. Hb157 г/л , эритроциты-5,3х 1012, тромбоциты - 175х109, Л-8,3х109, п-0%, с- 53,9 %, э -6%, б- %, м-%, л-34,2%. ,гематокрит- 46,7%. СОЭ-5мм/ч. Посев мазка из ротоглотки от 19.09.16г. - Enterobacter 2,7х109 , Candida 3,9х102
Кал на дисбактериоз от 02.09.16г.- St. аureus 6,0х109, Klebsiella 5х107
ИФА на лямблии, аскариды, описторхии, трихинелл, токсокар, эхинококк, токсоплазмоз, клещевой боррелиоз - отрицательный.
ИФА от 09.09.16г. маркеры гепатита С и В -отрицательный, хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазма-отрицательный, ВПГ, ЦМВ - отрицательный, сифилис -положительный.
Посев мокроты от 03.10.16 обнаружен рост Aspergilles terreus.
Эпидемиологический анамнез: живет в частном доме, который незадолго до заболевания перестроил. Отмечает, что болеют все члены семьи: мать, супруга, сын, брат. Брата в 2015г оперировали по поводу абсцесса легких. Работа связана с перевозкой овощей на рынки.
С учетом эпидемиологических данных, клиники заболевания, выделения кандид из ротоглотки высказано мнение «Микоз органов дыхания, возможно аспергиллез». На консилиуме инфекционистов от 30.09.16г. согласны с диагнозом «Микоз органов дыхания, возможно аспергиллез», не исключается и системный кандидоз. Рекомендовано: сделать посев мокроты на грибы, стацианарное лечение, амфотерицин В.
Второй случай - в 2015г. солдат К. из в/ч г. Алматы поступил в дифференциально - диагностическое отделение Научного центра проблем туберкулеза (НЦПТ ) с высокой лихорадкой, интоксикацией и кашлем. Летом после полевых учений перенес заболевание в виде ОРВИ, затем через месяц начал лихорадит и в октябре поступил в НЦПТ с подозрением на инфильтративный туберкулез легких. По поводу предварительного диагноза получал
Вестник КазНМУ №1-2017
125
противотуберкулезные препараты без эффекта. При обследовании: мокрота трехкратно на БК -отрицательный результат, Хайн-тест, О-ехреЛ -отрицательные. В мокроте обнаружили мицелий грибов. На консилиуме ППС кафедры инфекционных и тропических болезней КазНМУ был выставлен диагноз « Микоз легких» и рекомендован амфотерицин В. Больной переведен в терапевтическое отделение военного госпиталя, после лечения с выздоровлением выписан в войнскую часть.
Третий случай - диссеминированный аспергиллез. Больная Ж.1969г.р. поступила в Лор-отделение городской больницы г.Астаны в 27.07.12г. с диагнозом «Двухсторонний гнойный отит (подтвержден рентгенографией ППН)». В связи с тем, что у больной высокая лихорадка, малопродуктивный кашель, интоксикация назначается рентгенография легких, где выявлена прикорневая пневмония. После консультации пульмонолога больную переводят в пульмонологическое отделение 01.08.12г. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию состояние больной ухудшается, нарастает одышка на фоне продолжающейся лихорадки и интоксикации, 05.08.12г переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. В динамике у больной развивается септическое состояние с развитием инфекционно-токсического шока с ДВС- синдромом. Несмотря на проводимую интенсивную и реанимационную терапию при нарастании дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности наступил летальный исход. При патолого-анатомическом исследовании обнаружена морфологическая картина диссеминированной грибковой инфекции. На гистологических препаратах из ткани легких, печени и селезенки обнаружены нити мицелия грибов.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что она работала продавцом в продуктовой лавке, которая размещалась в полуподвальных сырых с плесенью помещениях.
Аспергиллез - грибковое заболевание человека, вызываемый плесневыми грибами и проявляющее себя с преимущественным вовлечением системы органов дыхания, аллергической перестройкой организма, при определенных условиях выходящее за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов .
Аспергиллез - первый по частоте микоз легких. Возбудители распространены повсеместно, их выделяют из почвы, воды, из воздуха вентиляционных систем, гниющей древесины, сены и пищевых продуктов ( орехи, овощи, чай в пакетиках и др.) и передаются в основном воздушно-пылевым, контактным и алиментарным путями. Наиболее уязвимые зоны заражения: респираторный тракт, легкие, носовые пазухи и органы слуха -основные места поражения. Диссеминация поражения наблюдается в 30% случаев.
Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первом месте ( 90% поражений) - аспергиллез легких с вовлечением гортани, трахеи и бронхов с возможной диссеминацией во внутренние органы: отмечают миокардит, эндокардит, остеомиелит, перитонит,
первичный аллергический грануломатоз лимфоузлов и др. системные поражения. Поражение мозга определяют в виде единичных или множественных абсцессов, менингита, энцефалита. Аспергиллы могут быть причиной развития бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) при состояний гиперчувствительности легких, индуцируемое А.fumigatus или хроническое заболевание легких, обусловленное комбинированной аллергической реакцией 1,3 и 4 типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов аспергилл ( экзогенную или эндогенную) [2].
Выделяют следующие формы легочного аспергиллеза:
> Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА)- клинические формы:
• локальные инвазивные поражения бронхов
• хронический диссеминированый (милиарный)
• хроническая деструктивная пневмония
ХНЛА - наиболее редкая и трудно диагностируемая форма аспергиллеза.
> Острый инвазивный легочный аспергиллез протекает тяжело у иммунокомпроментированных больных в виде:
• геморрагического инфаркта
• прогрессирующей некротической пневмонии
• эндобронхиальной инфекцией
> Аспергиллезные трахеобронхиты
> Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).
Диагностика Аспергиллеза - выявление возбудителя в мокроте или других материалах путем посева или микроскопическое исследование, рентгенологическое и другие методы инструментального исследования при наличии показаний [3].
Лечение - антифунгальное: вориконазол 6мг/кг., затем 4мг/кг х2 раза в сутки в оральной форме. Амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут. Интраконазол перорально 400-600мг/день в течение 4-х суток, затем - по 200мг. Каспофунгин (эффективен при отсутствии эффекта от других антифунгальных средств) доза -70мг один раз в день, затем - 50мг внутривенно. При поражении мозга перечисленные препараты применяют в комбинации с флуцитазином (150мг/кг/сут.). После купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков ( в течение 3-х месяцев) назначают интраконазол 400-600мг/сут. Продольжительность лечения индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев в зависимости от клинической формы. Флуконазол не активен в отношении аспергилл. ВЫВОДЫ:
- При дифференциальной диагностике длительных заболеваний с поражением легких необходимо наряду с другими причинами исключить микозы.
- Тшательно собрать эпидемиологический анамнез заболевания, выяснить источники аспергиллеза.
- Мокроту, мазок из слухового прохода, ликвор и другие материалы в зависимости от клинических форм направить на микологическое исследование и на посев.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Токмолаев А.К, Кожевникова Г.М. Клиническая паразитология. - М.: 2010. - 432с.
2 Митрофанов В.С., Свирщевскаая Е.В. Аспергиллез легких. - М.: 2005. - 144с.
3 Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Руководство для врачей «Тропические болезни». М, 2015. - 640 с.
Л.Б.СЕЙДУЛАЕВА, Р.А.ЕГЕМБЕРДИЕВА, А.М.САДЫКОВА, Н.Б.ТУХАНОВА, Б.С.ИСМАИЛОВА
С.Д. Асфенияров атындагы К,азац ¥лттыц Медицина yHueepcumemi жщпалы жэне тропикалыц аурулар кафедрасы. Алматы цаласы, К,азацстан Республикасы
АСПЕРГИЛЛЕЗ (ТЭЖ1РИБЕДЕГ1 ЖАFДАЙ)
Тушн: Аспергиллез - сапроноздi оппортунисты микоз аспирационды; механизммен бершетш к;оздыргыштын, непзшен е;пенщ за;ындалуымен, токсикоаллергиялы; реакциямен жэне аурудыц ауыр агымымен сипатталады. Жиi иммунды ЖYЙенiц eзгерiстерi бар адамдарда кездеседь Крздыргыштар - Aspergillus тукымдастыгынын, 300 аса TYрлерi бар, оныц 20 TYрi адамга каушть Аспергилдер кез келген агзалар мен тiндердi за;ымдауы MYмкiн. Аспиригеллездыц келес клиникалы; TYрлерiн ажыратамыз: бронхоокпелi, жайлмалы (септикалы;) аспергиллез, кула; мурын, тама; агзаларынын, аспергиллезi, кез, терi, CYЙек жэне баска агзалардын, аспергиллезi, (ауыз куысыныц шырышты ;абаттарыныц, гениталий).
ТYЙiндi сездер: аспергиллез, Aspergillus ;оздыргышы, зец сацырау ;ула;тар, бронхоокпелi, , жайлмалы аспергиллез, амфотерицин В.
L.B. SEIDULLAEVA, R.A. EGEMBERDYEVA, A.M.SADYKOVA, N.B. TUKHANOVA, B.S. ISMAILOVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of infectious and tropical disease. Almaty, Republic of Kazakhstan
ASPERGILLOSIS (CASE STUDY)
Resume: Aspergillosis is a sapronotic opportunistic fungal infection with aspiration mechanism of transmission, which characterized by a primary lesion of the lung, toxic -allergic reactions and severy illness. More often it occurs in people with immunological disordes. Pathogens are various species of Aspergillus. Aspergillus genus has more than 300 species, 20 of which can cause diseases in human. Aspergillus can affect any organ of the body. Clinical manifestations include the following forms aspergillosis: bronchopulmonary, generalized (septic), ENT- aspergillosis, eyes, cutaneous, bone, other forms of aspergillosis ( defeat mucuos membranes of the mouth, genitals).
Keywords: aspergillosis, pathogen Aspergillus, molds, bronchopulmonary, generalized aspergillosis, amphotericin B.
УДК 612.13:616.94
Б.Т. МУЗДУБАЕВА
Казахский медицинский университет непрерывного образования, Кафедра анестезиологии и реаниматологии (взрослая)
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА
В настоящее время сепсис остается малоизвестной широкому кругу врачей патологией. Клиницисты в последнее время признали, что стандартных критериев для диагностики сепсиса пока нет. Это приводит к поздней диагностике и несвоевременному лечению, в связи с чем сепсис остается одной из ведущих причин летальных исходов даже в развитых странах. В статье предложена современная классификация сепсиса «Сепсис -3», принятая на 45 конгрессе врачей интенсивной терапии в Орландо США. Классификация позволяет диагностировать патологию не отходя от кровати пациента без выполнения сложных диагностических тестов. Ключевые слова: сепсис, системный воспалительный ответ, клиническая классификация.
В настоящее время существуют различные классификации сепсиса. В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) наблюдения сепсиса (который преимущественно называется септицемией) классифицируются по
этиологическому принципу (А 40-41) [1]. Отдельно выделены формы септицемии в период и после
абортов, родов, постпроцедурная, после иммунизации, инфузий, трансфузий, а также сепсис пупочный и новорожденного, которые классифицируют в соответствующих рубриках. Кроме того, септицемия выделена при различных инфекционных болезнях (актиномикозная, сибиреязвенная, кандидозная, при туберкулезе, брюшном тифе и др.).
