CC BY
635
Аспергиллёз
Назарова М.А.(врач интерн по направлению терапия, бкурс, ОМ); Сулейменова З.И(АГИУВ); Сейдулаева Л.Б; Дуйсенова А.К; Курманова К.Б.(кафедра инфекционных и тропических болезней).
Случай из практики
Из представленной истории болезни № 1234 (2 гор больница, г. Астана) больная Ф., поступившая 27.07.2012 в лор отделение, переведенная затем в отделение пульмонологии 1.08.2012 и умершая 12.08.2012 в 14:40 выявлено следующее.
Больная Ф. 1969 г.р. поступила в лор отделение 27.07.2012 с диагнозом 2-х сторонний гнойный отит (диагноз был подтвержден рентгенографией ППН в приёмном отделении.) Впервые больная обращалась к лор врачу 16.02.2012 с диагнозом тубоотит и была пролечена в поликлинике. Затем повторно 10.05.2012 г и с диагнозом экс-судативный средний отит направлена в 1 гор больницу, где с 14.05.2012. по 22.05.2012 была пролечена и выписана с выздоровлением и до 25.07.2012 к врачам не обращалась, а 27.07. 2012 после неоднократного обращения в станцию скорой помощи была госпитализирована в лор отделение 2-ой гор больницы с диагнозом двусторонний гнойный отит. При анализе истории болезни № 1234 обращает внимание то что при температуре 38 и симптомах интоксикации, боль в ушах, заложенность носа в дневниках историй указывает состояние удовлетворительным, по внутренним органом без патологии и назначается пункция гайморовой пазухи, консультация пульмонолога.
После консультаций пульмонолога назначается рентгенография органов грудной клетки и выявляются признаки прикорневой пневмонии. С 01.08.2012 по 05.08.2012 находилась в отделении пульмонологии. Больная жаловалась на малопродуктивный кашель, боль в ушах, заложенность носа, слабость, одышку при физической нагрузке на фоне продолжающейся лихорадки и интоксикации. В ОАРИТ переведена 5.08.2012 в связи с ухудшением состояния: нарастание дыхательной недостаточности, продолжающееся лихорадки и появление геморрагического синдрома и 5.08.2012 указывается что пальпируется печень, селезенка не указана.У больной снижается гемоглобин с 92 г\л до 62 г\л, эритроциты уменьшаются с 3,9 х 1012 до 2,6х 10 12, цветной показатель - о,7 и СОЭ увеличивается с 42 до 62 мм\ч.
На консилиуме от 06.08.2012 при наличии септической лихорадки, нарастание симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, анемии, появлении геморрагического синдрома, увеличения СОЭ, лейкоцитозе, увеличение печени и наличие нескольких воспалительных очагов (отит, синуситы, пневмонии) подозрения на сепсис нет. Посев и гемокультура кровь на стерильность не взяты на протяжении всего пребывания больной в стационаре, хотя анализ мокроты и её посев сделаны 02.08.2012 с отрицательным результатом. Неоднократно проводили бронхоскопию, но не взяты смывы на флору, грибы и чувствительность к антибиотикам. В температурном листе, температура больной отмечена по 04.08.2012, далее нет отметки температуры по 12.08.2012. Получала лечение: линкамицин 1,0х2 р с 27.07.2012 по 31.07.2012.( лор отделении), тиментин 3,2 мм на физ рас - ре 3 раза с о1.08 по 05.08, зитмак 500 мг 1 раз по схеме(в отделении пульмонологии),преднизалон 90 мг в\в, цефтриаксон 2 грамма в\в, флунол 400 мг в\в, флюканол 400 мг в\в и далее получала интенсивную и реанимационную терапию. В посмертном эпикризе выставляется основной диагноз: двусторонняя тотальная пневмония тяжелой степени, осложнения основного заболевания: ДН 3
Аспергиллёз - сапронозный оппортунистический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическимиреакциями и тяжелым течением болезни. Чаще возникаету лиц с нарушениями в иммунной системе. Возбудители —различные виды рода Aspergillus. Род Aspergillus имеет более 300 видов, около 20 из которых могут вызывать заболевания у человека. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. К клиническим проявлениям можно отнести следующие формы: 1) бронхолегочный аспергиллез; 2) генерализованный (септический) аспергиллез; 3) аспергиллез ЛОР-органов; 4) аспергиллез глаза; 5) аспергиллез кожи; 6) аспергиллез костей; 7) прочие формы аспергиллеза (поражение слизистых оболочек рта, гениталий, мико-токсикозы и пр.).
Ключевые слова: Аспергиллёз, возбудитель Aspergillus, плесневые грибы, заболевания у лиц с иммунодефицитом, септическая (генерализованная форма), бронхолёгочный, ам-фотерецин В.
Аспергиллез сапроноздi оппертунисты микоз аспирациондъщ механизммен берiлетiн щоздыргыштыц негiзiнен ещпетц защындалуымен токсикоаллергиялыщ реакциямен жэне аурудыц ауыр агымытен сипатталады. Жш иммунды жYйенiц взгерiстерi бар адамдарда кездеседi. Коздыргыштар -Aspergillus т^щ^1мдастыгыныц сан алуан тYрлерi. Aspergillus тущымдастыгыныц 300 - ден квбiрек тYрi бар. Олардыц 20-сы адамда ауру шащыру мYмкiн. Аспергилдер кез - кел-ген агзалар мен тiндердi защымдауы мYмкiн. Клиникалыщ кертктерге келеЫ тYрлердi жатщызады: 1) бронх - екпелж аспергиллез; 2) жай^1лмалы(септищалыщ) аспергиллез;3)щ^лащ м^рын тамащ агзаларыныц аспергиллезi;4)квз аспергиллезi ;5) терi аспергиллезi ;6)сYйек аспергиллезi ;7)басща агзалардыц аспергиллезi (ауыз щуысы шырышты щабаттырыныц, гениталий, микотоксикоздар).
Кiлттi свздер: аспергиллез; Aspergillus щоздыргышы; плесневые; саныраущулащтар, иммундытапш^шыщ, амфотерецин В
Aspergillosis is a sapronotic opportunistic fungal infection with aspiration mechanism of transmission, which characterized by a primary lesion of the lung, toxic-allergic reactions and severe illness. More often it occurs in people with immunological disorders. Pathogens are various species of Aspergillus. Aspergillus genus has more than 300 species, 20 of which can cause diseases in human. Aspergillus can affect any organ of the body. Clinical manifestations include the following forms: 1) bronchopulmonary aspergillosis, 2) generalized (septic) aspergillosis, 3) ENT-aspergillosis, 4) eyes aspergillosis, 5) cutaneous aspergillosis, 6) bone aspergillosis, 7) otherforms of aspergillosis (defeat mucous membranes ofthe mouth, genitals, and mycotoxicosis).
Keywords: aspergillosis, pathogen Aspergillus, molds, immunodeficiencies, amphotericin B.
ст, ОРДС, ДВС - синдром, вторичная легочная гипертензия, сепсис? Легочное кровотечение и сопутствующий диагноз: острая дыхательная недостаточность.
При патологоанатомическом исследовании обнаружена морфологическая картина диссеминированной грибковой инфекции. Гистологический нити мицелия грибов обнаружены в лёгких, костном мозге, внутригрудных лимфатических узлах с продуктивно - гнойной реакцией по периферии, и в просвете сосудов почек, печени, миокарда, мягкой мозговой
оболочки. При микробиологическом исследовании выделена плесень, вид которой не верифицирован и выставляется диагноз: Диссеминированная грибковая инфекция.
Определение
Аспергиллёз - сапронозный оппортунистический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическими реакциями и тяжелым течением болезни. Чаще возникает у лиц с нарушениями в иммунной ситеме.
История
У человека аспергиллы впервые были обнаружены Беннетом в 1844 г, а первое заболевание среди людей описано Вирховым в 1856 г. Первые описания поражений, вызванных аспергиллами, появились в 40-х годах 19го века. Спорадические случаи аспергиллеза встречаются повсеместно, как правило, у лиц с нарушениями в иммунной системе. Возбудитель - грибы рода Aspergillus, названы в связи со сходством головки гриба с кропилом (aspergillum) для разбрызгивания святой воды.
Этиология. Возбудители — различные виды рода Aspergillus. Род Aspergillus имеет более 300 видов, около 20 из которых могут вызывать заболевания у человека. Наибольшее значение в патологии человека имеют A. niger, A. flavus, встречаются и другие виды (A. fumigatus, A. nidulans). Аспергиллы относятся к плесневым грибам и имеют сложное строение: образуют мелкие споры размером 2,5 - 3 мкм. Морфологически состоят из однотипного мицелия, иногда обнаруживаются "головки" с конидиями. При посеве на среду Сабуро быстро растут, образуя плоские колонии, сначала белые, слегка пушистые или бархатистые, затем принимают синеватую, коричневую, желтоватую и другую окраску (в зависимости от вида); при этом поверхность их становится мучнистой, порошковатой. Факторами патогенности являются протеолитические ферменты, разрушающие ткани образующиеся в процессе размножения сильный гепатотропный токсин - афлотоксин, а так же ряд компонентов, обладающих аллергизирующими свойствами. Споры гриба устойчивы в окружающей среде. Из дезинфицирующих средств на аспергиллы наиболее активно действуют растворы карболовой кислоты и формалин. Устойчивость. Возбудитель болезни погибает при нагревании до 60°С в течение 30 мин, быстро разрушается сулемой в разведении 1:1000, 2—5%-ным раствором фенола и 5%-ным раствором формалина.
Эпидемиология
Аспергиллы широко распространены в природе. Они размножаются во влажной почве гниющих растениях, продуктах питания. Споры аспергилл можно обнаружить в воздухе, пыли помещений, где обрабатываются шкуры, шерсть, пенька, в зерне, муке, сене (особенно заплесневелых), на различных предметах. Обнаруживались аспергиллы даже в пыли лечебных учреждений, что обусловливало внутрибольничное инфицирование. Больной человек не опасен для окружающих. Заражение человека происходит воздушно - пылевым путем. Возможно заражение и алиментарным путем при употреблении кантаминированных грибом продукты, а так же контактным путем при попадании спор на повреждённую кожу или слизистые оболочки, при проведении медицинских манипуляций, заражёнными спорами инструментами. Чаще заболевают люди работающие на мероприятии которые используют продуценты аспергилл (производство этилового спирта, органических
кислот) или с соприкасающимися с инфицированным сырьём(работники пивоварений, хлопчато-очистительных заводов, ткацких фабрик, зёрнохранилищ.) За последние годы актуальной проблемой стал аспергиллез у лиц с различными иммунодефицитами и люди с нарушениями в иммунной системе (врождённые и приобретенные иммунодефициты, применение ГКС и иммуносупрес-сантов, нейтропения различного генеза, болезни крови, СД, болезнь лёгких.). В частности, у 20%таких больных развиваются микозы, а среди последних более 70% приходится на аспергиллез. Фактором риска так же является внутривенное введение наркотиков, курение марихуаны, длительную антибиотикотерапию. У больных ВИЧ инфекцией аспергиллёз может развиться на фоне других инфекций - пневмоцитоза, туберкулеза, криптококкоза, при проведении химиотерапии саркомы Капоши, лечении ганцикловиром. Возможна аутоинфекция.
Патогенез. Ведущую роль в патогенезе аспергиллеза играет снижение иммунной функции организма. Споры аспергилл проникают в организм с вдыхаемым воздухом и при помощи малого размера проникают в альвеолы. Там они прорастают и образуют мицелий. Здоровый человек быстро избавляется от грибов благодаря легочным макрофагом и нейтрофилом. При нарушении функций этих клеток аспергиллы начинают размножаться, проникать в соседние ткани и кровеносные сосуды , оказывают на них некротизирующее действие. Они могут дессиминировать в соседние и другие органы гематогенно или контактно. Аллергезирующее действие грибов может приводить к развитию анафилаксии, что проявляется бронхоспазмом, повышением в крови иммуноглобулина Е и эозинофилией. К аспергиллам часто присоединяется бактериальная флора, способствующая нагноительным процессам. Клиническая картина зависит от локализации поражения и состоянии защитных рефлексов организма. Смерть возможна в результате ДН, поражения ЦНС, тяжелой интоксикации при септическом течении болезни.
Так же аспергиллез осложняет различные патологические процессы кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. Он встречается значительно чаще, чем другие глубокие микозы. У ослабленных лиц вначале поражаются грибом легкие, затем в процесс вовлекаются плевра, лимфатические узлы. Током крови аспергиллы могут заноситься в другие органы, образуя там специфические гранулемы, которые обычно абсцедируют. Из легочного аспергиллеза превращается в генерализованный (септический) и нередко (свыше 50%) заканчивается гибелью больного. Спасти удается тех больных, у которых сохранились в какой-то мере функции иммунной системы. При массивной ингаляции спор аспергилл у лиц с нормальной иммунной системой может возникнуть острая диффузная пневмония, заканчивающаяся самовыздоровлением.
Клиника
Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. К клиническим проявлениям можно отнести следующие формы: 1) бронхолегочный аспергиллез; 2) генерализованный (септический) аспергиллез; 3) аспергиллез ЛОР-органов; 4) аспергиллез глаза; 5) аспергиллез кожи; 6) аспергиллез костей; 7) прочие формы аспергиллеза (поражение слизистых оболочек рта, гениталий, мико-токсикозы и пр.).
Клиническая картина зависит от локализации процесса. Чаще всего возникает легочной аспергиллез, который может быть экзогенным и эндогенным. Экзогенная форма встречается редко. Она возможна у лиц с неотягощенным преморбидным фоном.
Легочная форма микоза может быть острой и хронической. При острых формах повышается температура тела,
лихорадка обычно неправильного типа, нередко отмечаются повторные ознобы, появляется кашель с обильной вязкой слизисто-гнойной или кровянистой мокротой. У некоторых больных мокрота содержит зеленовато-серые комочки, в которых при микроскопии обнаруживаются скопления мицелия и спор гриба. Появляются одышка, боли в груди, ночные поты, нарастает слабость, похудание. При выслушивании отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры. В крови лейкоцитоз (до 20х109 /л), эозинофилия, СОЭ увеличена. При рентгенологическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал.
Хронические формы легочного аспергиллеза обычно вторичны и наслаиваются на различные поражения легких (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и поражений, обусловленных аспергиллезной инфекцией. Иногда больные отмечают запах плесени изо рта, в мокроте могут появиться зеленоватые комочки, состоящие из скоплений гриба. Рентгенологически характерным является заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между тенью шара и стенками полости. Эта прослойка газа выявляется в виде своеобразной серповидной полости ("ореола"). Летальность при легочном аспергиллезе колеблется от 20 до 37%.
Бронхолегочный аспергиллез может проявляться вначале как аспергиллезный бронхит или трахеобронхит. Вначале аспергиллы находятся в поверхностных слоях слизистой оболочки бронхов, затем процесс распространяется глубже, образуются поверхностные и более глубокие изъязвления. Заболевание протекает хронически, больного беспокоит общая слабость, кашель с выделением серого цвета мокроты, иногда с прожилками крови. В мокроте могут обнаруживаться комочки, в которых содержатся аспергиллы. Процесс обычно прогрессирует, захватывает легкие, развивается аспергиллезная пневмония.
Септические (генерализованные) формы аспергиллеза развиваются на фоне резкого угнетения иммунитета (больные СПИДом и др.). Эта форма характеризуется гематогенным распространением аспергилл с образованием метастазов в различных органах и тканях. Могут наблюдаться поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запах плесени изо рта, жидкий пенистый стул, содержащий большое количество аспергилл), абсцессы головного мозга, специфические увеиты, множественные поражения кожи в виде своеобразных узлов. Наблюдаются и изменения органов дыхания, с которых обычно и начинается аспер-гиллезный сепсис. У больных СПИДом признаки аспергил-леза сочетаются с проявлениями основного заболевания и оппортунистических инфекций (пневмоцистоз, саркома Капоши, криптоспороидоз, кандидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.). На этом фоне аспергиллез-ный сепсис, или генерализованный аспергиллез, приводит к летальному исходу.
Аспергиллез ЛОР-органов проявляется в виде наружного и среднего отита, после операций на внутреннем ухе, аспергиллеза с поражением слизистой оболочки носа и придаточных полостей, аспергиллеза гортани. Может быть аспергиллезное поражение кожи и ногтей. Профессиональный аспергиллез может развиваться у лиц, имеющих контакт со спорами различных видов аспергиллов (ткацкие фабрики, шпагатно-прядильные, производство солода и др.). Аспергиллез чаще протекает у них в виде хронического бронхита, иногда с симптомами бронхоспазма.
Течение аспергиллеза у больных СПИДом. Аспергиллез
является самым частым микозом, развивающимся на фоне иммунодефицита. Он возникает или в конце предСПИДа, чаще уже при развернутой клинической симптоматике СПИДа. Инфицирование наступает экзогенно воздушно-пылевым путем, что может происходить и во время пребывания в лечебном отделении. Заболевание развивается быстро, вначале в виде легочного аспергиллеза, который затем переходит в септическую (генерализованную) форму и сопровождается поражением многих органов и систем. Протекает тяжело.
Диагностика
При распознавании аспергиллеза учитываются эпидемиологические предпосылки (профессия, наличие болезней, ослабляющих иммунитет, и др.). Из поражений бронхов и легких диагностическое значение имеет длительное течение болезни, образование характерных инфильтратов с последующим распадом, характер мокроты, лейкоцитоз, эозинофилия. Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов).
Из крови аспергиллы выделяются очень редко даже при генерализованных формах аспергиллеза. Диагностическое значение имеет появление антител к возбудителю, выявляемых при помощи серологических реакций (РСК и др.). Кожные пробы со специфическим аспергиллезным антигеном можно использовать лишь при относительно доброкачественно протекающем микозе у лицс нормальной иммунной системой. Следует учитывать, что у ВИЧ-инфицированных уже в стадии предСПИДа реакции гиперчувствительности замедленного типа становятся отрицательными. По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез необходимо дифференцировать с другими микозами (нокардиоз, гистоплазмоз, кандидоз), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.
Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями как: с другими микозами (гистоплазмозом, кандидозом); туберкулезом; абсцессами мозга; пневмонией; хроническим бронхитом;
Лечение. Лечение легочного и генерализованного аспергиллеза представляет трудную задачу. Химиотерапия мало эффективна. Для терапии легочного аспергиллеза с ограниченным инфильтратом в последние годы успешно применяют хирургические методы (лобэктомию с резекцией пораженных участков легкого). У большинства больных операция протекает без осложнений и дает хорошие отдаленные результаты (рецидивов не наблюдается). При распространении процесса на многие органы хирургические методы используются в комплексе с консервативным лечением. Назначают препараты йода внутрь в нарастающих дозах. Используют йодид калия (или натрия): вначале 3% раствор, затем 5 и 10% раствор по 1 столовой ложке 3—4 раза в день; 10% настойку йода в молоке от 3 до 30 капель 3 раза в день.
Из противогрибковых препаратов наиболее эффективным является амфотерецин В, который вводят внутривенно в 5% растворе декстрозы(глюкозы) в дозе 250 ЕД/ кг 2-3 раза в неделю . Длительность курса зависит от клинической формы аспергиллеза и колеблется от 4 до 8 нед (у ВИЧ-инфицированных дольше). При поражении ЦНС внутривенное введение препарата с сочетанием с эндолюмбальным.
Против многих видов аспергилл подходит итраконазол (орунгал), который применят в капсулах по 100 мг, назначают по 2 капсулы 3 раза в день на 4 дня, затем по 2 капсулы 2 раза в день в течении года и более.
В острых случаях при наличии признаков анафилаксии
назначают ГКС и антигистаминные препараты. При локализованным процессом наиболее эффективно хирургическое лечение, которое сочетают с химиотерапией.
При наслоении вторичной инфекции (обычно стафилококковой) можно применять оксациллин (по 1 г 4 раза в день) или эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день). Антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин противопоказаны, так как они способствуют возникновению аспергиллезов. Назначают витамины и общеукрепляющее лечение.
При лечении аспергиллезных поражений кожи и слизистых оболочек используют местно противовоспалительные и противомикозные препараты.
Прогноз
При локализованном процессе возможно радикальное хирургическое лечение, при остром аспергеллёзе у лиц с сохранной иммунной системой прогноз благоприятный. При распространённых формах смертность достигает 20-40%. При генерализованном течении болезни у больных с ВИЧ инфекцией прогноз неблагоприятный. При аспергиллезе кожи и слизистых оболочек прогноз благоприятный.
Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с пылью
и травматизмом на производстве. Ношение респираторов рабочими на мельницах, зерноскладах, овощехранилищах, ткацких предприятиях. В лечебных учреждениях для лиц с иммунодефицитами удается значительно уменьшить частоту экзогенного инфицирования аспергиллезом путем очистки поступающего в палаты воздуха специальными воздушными фильтрами. Для предупреждения вторичных (легочных) аспергиллезов важно раннее распознавание и лечение основного заболевания.
Список используемой литературы
1.Под редакцией Н.Д. Ющука, профессора Ю.А Венгерова. «Инфекционные болезни», ГЭОТАР - Медиа, (2010 г.);
2.Дж. Беннетт. СправочникХаррисона по внутренним болезням. (2002 г.)
3.Митрофанов В.С., Свирщевская Е.В. «Аспергиллез легких.» (2005 г.);
4.Под редакцией А. Токмалаев, Г. Кожевников, «Инфекции и паразитарных болезней», Издательство Российского Университета дружбы народо ( 2012 г.);
5. А. А. Кишкун. «Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике»Издательство: Медицинское информационное агентство (2009 г.).
