АСПЕРГИЛЛЕЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аспергиллез головного мозга как осложнение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (клиническое наблюдение)

К.м.н. Е.И. Бусалаева12, к.м.н. И.Б. Башкова1, Р.С. Максимов13, Т.В. Щукина13, Е.Н. Игнатьева4, Н.Е. Иванова13

1ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», Чебоксары

2ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии, Чебоксары 3БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии, Чебоксары 4БУ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Чувашии, Чебоксары

РЕЗЮМЕ

Плесневый сапрофитный грибок Aspergillus широко распространен в окружающей среде. Большинство людей вдыхают его споры ежедневно, но развивается аспергиллез преимущественно у иммунокомпрометированных лиц. Инвазивные микозы, в том числе аспергиллез, осложняя новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), протекают тяжело и с высокой летальностью даже у пациентов, не имевших ранее факторов риска развития микотических поражений. В настоящей работе представлено клиническое наблюдение развития аспергиллеза на фоне перенесенного COVID-19 при отсутствии других факторов риска развития инвазивных микозов. Инфицирование плесневым грибком могло произойти двумя путями: аэрогенно через носовые ходы либо через глазное яблоко. Поражения легких, поджелудочной железы и органов иммунной системы на фоне перенесенного COVID-19 способствовали развитию аспергиллеза, диагностированного при патологоанатомическом исследовании.

Ключевые слова: аспергиллез, нейроаспергиллез, инвазивный микоз, коронавирусная инфекция, COVID-19, осложнения. Для цитирования: Бусалаева Е.И, Башкова И.Б., Максимов Р.С. и др. Аспергиллез головного мозга как осложнение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)(клиническое наблюдение). РМЖ. 2023;2:77-82.

ABSTRACT

Cerebral aspergillosis as a complication of COVID-19 (case report)

E.I. Busalaeva1'2, I.B. Bashkova1, R.S. Maksimov13, T.V. Shchukina13, E.N. Ignatieva4, N.E. Ivanova13

'Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

2Chuvash Republic Postgraduate Doctors' Training Institute, Cheboksary

3City Clinical Hospital No. ', Cheboksary

4Republican Bureau of Forensic Medical Examination, Cheboksary

Aspergillus fumigatus is a saprophytic fungus which is widespread in the environment. Most people inhale its spores daily, but aspergillosis develops mainly in immunocompromised persons. Invasive mycoses, including aspergillosis, complicating the COVID-'9 course, are severe and have high mortality even in patients who had no previous risk factors for the mycotic lesions. This article presents a clinical case of the aspergillosis development in the setting of COVID-'9 in the absence of other risk factors for invasive mycoses. Infection with fungal mold could occur in two ways: through the nasal passages (aerogenic way) or through the eyeball. Lesions of the lungs, pancreas and immune organs in the setting of COVID-'9 contributed to the development of aspergillosis, diagnosed during postmortem study. Keywords: aspergillosis, neuroaspergillosis, invasive mycosis, coronavirus infection, COVID-'9, complications.

For citation: Busalaeva E.I., Bashkova I.B., Maksimov R.S. et al. Cerebral aspergillosis as a complication of COVID-'9 (case report). RMJ. 2023;2:77-82.

Введение

Инвазивные грибковые инфекции остаются актуальной проблемой здравоохранения, поскольку характеризуются тяжелым клиническим течением и высокой летальностью . Традиционно в группу риска по развитию микозов входят пациенты с онкологическими и гематологическими заболеваниями в процессе полихимиотерапии, после трансплантации костного мозга и т. п. Это объясняется выраженным иммунодефицитом у этих пациентов, который усугубляется приемом глюкокортикоидов и иммуносупрессоров. Неконтролируемый сахарный диабет, трансплантация органов, массивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, длительная нейтропения, инфекция,

ассоциированная с вирусом иммунодефицита человека, также приводят к иммуносупрессии [1, 2]. Врачи, курирующие пациентов с этими заболеваниями, как правило, учитывают возможность развития инвазивных микозов. Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография, ультразвуковое исследование расширяют возможности диагностики этих заболеваний.

Понятие «аспергиллез» включает широкий спектр заболеваний, вызываемых грибками рода Aspergillus. Плесневые сапрофитные грибки Aspergillus spp. широко распространены в окружающей среде. Большинство людей вдыхают споры аспергилл ежедневно, но развивается аспергиллез

преимущественно у иммунокомпрометированных лиц. Однако в последние годы инвазивный аспергиллез стал чаще встречаться у пациентов без типичных факторов риска, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии [3, 4]. Инвазивные микозы — тяжелые осложнения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с высокой летальностью. Наиболее часто развиваются мукормикоз, инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз [4-7]. С 2020 г. увеличивается число пациентов с инвазивными микозами, осложняющими течение и период реконвалесценции COVID-19, в том числе с поражением костей лицевого отдела черепа, полости носа и околоносовых пазух [8]. Обширные микотические поражения костей лицевого отдела черепа и околоносовых пазух относят к состояниям, угрожающим жизни вследствие анатомической близости к структурам головного мозга и высокого риска диссеми-нации патогенного грибка со смертельным исходом

Иммуносупрессия, обусловленная инфекцией ко-ронавирусом SARS-CoV-2, значительно увеличивает риск развития микозов . Кроме того, имеют значение лимфо- и нейтропения, сопровождающие заболевание, применение стероидных гормонов и генно-инженерных биологических препаратов. В литературе рассматривают и другие факторы, способствующие развитию микозов у данной категории пациентов, такие как сахарный диабет, повышение уровня сывороточного железа, высокопоточная окси-генотерапия, ангиопатические и тромботические эффекты коронавируса SARS-CoV-2 [9-11]. Характерно, что микозы могут развиваться в качестве коинфекции также у пациентов, не имевших до заболевания традиционных факторов риска, связанных с иммуносупрессией. Проанализировав данные литературы, В. В. Шкарин и Н. В. Са-перкин [3] указывают на способность Aspergillus spp. участвовать в комплексной коморбидности не только у им-мунокомпрометированных пациентов, но и у людей с нормальным состоянием иммунной системы

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение

клиническое наблюдение

Пациентка П . , 61 год, хронические заболевания отрицала, никаких лекарственных препаратов постоянно не принимала. В июне 2021 г. заболела COVID-19, что было подтверждено обнаружением РНК SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки с помощью полимераз-ной цепной реакции. У пациентки развилась двусторонняя полисегментарная пневмония с поражением легких средней степени тяжести Пациентку госпитализировали в специализированное отделение, где она получала лечение в соответствии с действующими на тот момент временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19, в том числе дексаметазон 16 мг/сут, антибактериальную терапию. Через неделю впервые выявлена гипергликемия до 17,6 ммоль/л, назначен инсулин . Длительность госпитализации составила 15 дней.

Пациентка была выписана с улучшением и рекомендациями продолжить лечение в амбулаторных условиях Через неделю после выписки значительно усилилась слабость в нижних конечностях, сохранялось снижение аппетита, похудание . Кроме того, пациентку особенно беспокоила потеря зрения на левый глаз и опущение левого верхнего века, в связи с чем она обратилась за медицинской помощью .

После исключения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) 10.08. 2021 пациентку госпитализировали в эндокринологическое отделение городского стационара с диагнозом: впервые выявленный сахарный диабет 2 типа, осложненный мононевропатией n. oculomotorius.

Заключение по данным КТ органов грудной клетки: признаки остаточных изменений после перенесенной двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии

В ходе обследования офтальмолог диагностировал под-острый тромбоз центральной артерии сетчатки и субатрофию зрительного нерва с обеих сторон, однако в связи с тяжестью состояния перевод в офтальмологическую клинику был сочтен нецелесообразным В дальнейшем присоединилась множественная краниальная невропатия

Повторно выполнены МРТ и магнитно-резонансная венография головного мозга 16.08.2021. Выявлена зона острой лакунарной ишемии в медиобазальных отделах левой височной доли (рис . 1). Для дальнейшего лечения пациентка переведена в первичное сосудистое отделение для больных с ОНМК Городской клинической больницы № 1 г. Чебоксары.

Объективный осмотр: кожные покровы сухие, множественные постинъекционные подкожные гематомы на тыльных поверхностях обеих кистей, в области локтевых сгибов, предплечья. ЧСС до 100 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. , ЧДД в покое >20 в 1 мин, SpO2 94% . Неврологический статус: сознание ясное, контактна, ориентирована во времени и пространстве правильно Память явно не снижена Менингеальных симптомов нет Парезов конечностей нет Нормосмия, двусторонний птоз, двусторонний амавроз Самостоятельно при усилии открыть глаза не может, слабости круговой мышцы глаза нет, зажмуривание полное, симметричное, фиксированный мидриаз с обеих сторон, фотореакции не определяются с обеих сторон Движения правого глазного яблока несколько ограничены вверх, в остальном возможны; слева возможно минимальное отведение кнутри, небольшое вниз, парез взора кнаружи, вверх Двусторонний экзофтальм Точки выхода тройничного нерва безболезненные, отмечается снижение чувствительности первой и вто-

Рис. 1. Пациентка П., 61 год. Данные МРТ. Зона острой лакунарной ишемии в медиобазальных отделах левой височной доли

рой точек выхода слева, участок болевой гипестезии слева в области лба. Слух не нарушен. Глотание, фонация не нарушены . Язык по средней линии . Диффузная мышечная гипотрофия При пробе Барре верхние и нижние конечности удерживает, мышечная сила снижена незначительно до четырех баллов . Гипотония конечностей . Активные движения в конечностях не ограничены. Гипорефлексия симметричная. Проприорефлексы с дистальных отделов конечностей: карпорадиальные и ахилловы рефлексы резко снижены одинаково с двух сторон Выявляется положительный симптом Бабинского, более выраженный справа. Нарушений болевой чувствительности не выявлено Пульсация на тыле стоп сохранена, равномерна, удовлетворительна

По результатам лабораторного исследования — признаки системного воспаления: уровень С-реактивного белка увеличен более чем в 30 раз (206-313 мг/л) на фоне гипо-альбуминемии (альбумин 22,9 г/л) и гипопротеинемии (общий белок 44,4 г/л); уровень прокальцитонина 17 нг/мл. При динамическом тестировании отмечалось нарастание нейтрофильного лейкоцитоза с 9,21 до 29,9х109/л, наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево до мета-миелоцитов (1%) и палочкоядерных (20%) нейтрофилов с абсолютной лимфопенией (0,41-0,31х109/л) на фоне нормальной скорости оседания эритроцитов Несмотря на проводимую инсулинотерапию, сохранялась гипергликемия на уровне 11,3-14,9 ммоль/л .

Клинический диагноз: ОНМК (лакунарный инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии слева (от 1б .08. 2021) с выраженным неврастеническим синдромом).

Конкурирующий диагноз: множественная краниальная невропатия (nn. opticus, oculomotorius, abducens слева; nn. opticus, oculomotorius справа) смешанного генеза (диабетическая, ишемическая, постковидная) Полинейропа-тия конечностей смешанного генеза (постковидная, диабетическая), миодистрофический синдром: вялый легкий, преимущественно проксимальный тетрапарез Тромбоз центральной артерии сетчатки с обеих сторон, подострая стадия Двусторонний синдром Рошон-Дювиньо: тотальная офтальмоплегия, птоз, хемоз, преимущественно слева, экзофтальм, амавроз, гипестезия в зоне иннервации n. ophthalmicus.

Сопутствующий диагноз: сахарный диабет, впервые выявленный. Энцефалопатия дисциркуляторная, диабетическая, дисметаболическая, постинфекционная (COVID-19). Реконвалесцент двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии

Исходя из диагноза, получала оксигенотерапию, двойную дезагрегантную терапию, инсулин короткого действия, антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, нейрометаболическую и посиндромную терапию

Несмотря на энтеральное питание специализированными смесями, усугублялись гипоальбуминемия (альбумин 16 г/л) и гипопротеинемия (общий белок 35,9 г/л). В дальнейшем у пациентки нарастали клинические и лабораторные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в виде множественных кровоизлияний в местах инъекций, снижения уровня протромбина, фибриногена (до 2,6-1,8 г/л). Уровень D-димера более чем в 12 раз превышал референсные значения (5794 нг/мл), активированное частичное тромбо-пластиновое время увеличилось с 60 до 200 с, отмечалась прогрессирующая тромбоцитопения с 111 до 59х109/л .

На рентгенограмме околоносовых пазух определялось утолщение слизистых оболочек, пристеночные теневые наслоения в обеих верхнечелюстных пазухах, возможно незначительное количество жидкого содержимого

Заключение по результатам КТ головного мозга с контрастированием от 17.08. 2021: убедительных признаков ОНМК на момент исследования не выявлено, однако нельзя исключить тромбоз сосудов левой глазницы и центральной артерии сетчатки справа Кроме того, обнаружен пристеночный дефект наполнения в левом поперечном синусе предположительно за счет тромба Выявлены признаки верхнечелюстного синусита, сфеноидита и этмоиди-та с обеих сторон (рис 2)

17.08. 2021 выполнена МРТ головного мозга в ангиоре-жиме Отмечено снижение кровотока по левым сигмовидному и поперечному синусам (рис 3)

С целью коррекции лечения отменены низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на гепарин в лечебных дозах, затем вновь возобновлено введение эноксапарина в промежуточной дозе (из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела) в связи с нарастанием объема подкожных гематом и тромбоцитопении Учитывая увеличение уровня прокальцитонина в крови и признаки пансинусита, увеличили дозу антибактериального препарата Также назначены препараты для восполнения белкового дефицита и вазопрессорная терапия

В последующем при МРТ головного мозга отмечены циркулярное утолщение слизистой оболочки и неоднородный выпот в верхнечелюстной пазухе; признаки тром-

Рис. 2. Пациентка П., 61 год. Данные КТ: признаки верхнечелюстного синусита сфеноидита этмоидита (ф

2ВвГг

Рис. 3. Пациентка П., 61 год. Данные МРТ головного мозга в ангиорежиме: снижение кровотока по левому поперечному синусу и по левому сигмовидному синусу

боза сигмовидного и поперечного синусов слева; тромбоз сосудов левой глазницы. В медиобазальном отделе левой височной доли в белом веществе лоцировался участок размерами 0,5x0,5 см слабоповышенного сигнала со слабочетким контуром

Верхнечелюстную пазуху не пунктировали ввиду крайне тяжелого состояния пациентки, выраженной тром-боцитопении и развившегося синдрома ДВС, поскольку риск осложнений превышал ожидаемый эффект вмешательства

Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось . Появились и нарастали признаки полиорганной недостаточности: активность печеночных трансаминаз превышала верхние границы нормы в 3,5-4 раза, уровень креатинина увеличился до 231 мкмоль/л, мочевины — до 11 ммоль/л, усугубились гипоальбуминемия и гипопротеинемия

Проводимую интенсивную терапию корригировали в зависимости от клинических симптомов, однако состояние продолжало ухудшаться, нарастал неврологический дефицит, присоединились бульбарные расстройства, уг-

Рис. 4. Гнойно-некротический процесс в полости левой глазницы.

А — в полости вскрытой левой глазницы бесструктурные некротические массы и скудный гнойный экссудат (красная стрелка), некроз ствола левого зрительного нерва (серо-розового цвета; черная стрелка); B — мягкие ткани левой глазницы с гнойно-некротическими изменениями и признаками гранулематозного воспаления (стрелка); присутствуют гранулемы с многоядерными гигантскими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами, нитями мицелия аспергилл, окраска гематоксилином и эозином, х400

нетение сознания, и на 10-й день после поступления в стационар была констатирована биологическая смерть пациентки

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При вскрытии содержимое полости левой глазницы и решетчатой пазухи было представлено бесструктурными некротическими массами и скудным гнойным экссудатом (скудный рост Acinetobacter spp. и Enterobacter cloace). Обнаружен гнойно-некротический сфеноидит и периостит стенки орбиты с формированием субпери-остального абсцесса. Стенка орбиты — с гнойно-некротическими массами и нитями аспергилл (рис. 4). Отмечалась грибковая инвазия в некротизированный ствол левого зрительного нерва (рис . 4, 5).

Мягкая мозговая оболочка умеренно малокровна. На миндалинах мозжечка четко выраженная странгуляци-онная борозда На базальной поверхности височной доли левого полушария мягкая оболочка шероховатая на участке площадью 6 см2. В височной доле левого полушария

Масса легких в пределах возрастной нормы, отмечалось неравномерное полнокровие, обсеменение легких Klebsiella pneumoniае. Микроскопически определялись: межуточный пневмосклероз и склероз сосудов микроцир-куляторного русла легких, неравномерное острое венозное полнокровие, отек легких. Кроме того, обнаружены интерстициальный панкреатит с многочисленными жировыми некрозами, неалкогольная жировая болезнь печени 2-й степени, делимфатизация лимфоидных фолликулов селезенки

Обсуждение

Инвазивный аспергиллез — один из самых распространенных глубоких микозов с тяжелым клиническим течением и высокой летальностью (60-90%). В случае поражения центральной нервной системы и отсутствия прижизненной диагностики летальность достигает 99%. Необходимо подчеркнуть, что поражение головного мозга при аспергил-лезе не имеет каких-либо специфических характеристик, что значительно затрудняет своевременную диагностику и назначение соответствующего лечения [12].

Грибы Aspergillus spp. принято считать ангиотропны-ми, они способны проникать в сосуды, вызывая тромбоз с последующей (в 15-40% случаев) гематогенной диссе-минацией с поражением различных внутренних органов

Рис. 6. Макро- и микроскопические изменения головного мозга.

А — умеренно малокровная мягкая мозговая оболочка больших полушарий; B — аспергиллома, располагающаяся субкортикально в височной доле левого полушария, с признаками центрального распада (стрелка); C — признаки энцефалита грибковой этиологии в веществе височной доли левого полушария, окраска гематоксилином и эозином, х400; D — гранулема височной области, содержащая нити мицелия гриба (стрелка), окраска гематоксилином и эозином, х400

Рис. 7. Продуктивный тромбоваскулит сосудов оболочек и вещества головного мозга, гранулематозный энцефалит.

А — в просвете артерии мягкой мозговой оболочки тромб, инвазия интимы сосуда Aspergillus (стрелка), окраска по Ван-Гизону, x100; B — грибковая инвазия интимы артерии мягкой мозговой оболочки аспергиллами (белая стрелка), в толще тромба нити мицелия гриба рода Aspergillus (черная стрелка), окраска по Ван-Гизону, х400; С — признаки продуктивного васкулита в веществе левой гемисферы головного мозга, стенку капилляра прорастают гифы плесневого гриба Aspergillus (стрелка), ШИК-реакция, х400

Рис. 5. Грибковая инвазия Aspergillus spp. в некротизиро-ванный нервный стволик зрительного нерва. ШИК-реакция. х400

субкортикально располагается участок серого размягчения неправильной формы размерами 1,6х 2,0x2,5 см с признаками центрального распада (аспергиллома) (рис. 6). Микроскопически обнаружен продуктивный тромбоваскулит сосудов оболочек и вещества головного мозга, гранулематозный энцефалит (рис . 7).

РМЖ, 2023 № 2

(в том числе головного мозга с вероятностью 20%), кожи и подкожно-жировой клетчатки [13]. В представленном клиническом наблюдении у пациентки в дебюте заболевания развились подострый тромбоз центральной артерии сетчатки и субатрофия зрительного нерва с обеих сторон При МРТ головного мозга, выполненной спустя 2-3 нед. от появления неврологической симптоматики, обнаружена лишь зона острой лакунарной ишемии в медиобазальных отделах левой височной доли, что было расценено как ОНМК Однако уже спустя сутки, при повторной МРТ головного мозга, были отмечены признаки тромбоза сигмовидного и поперечного синусов слева, а также тромбоз сосудов левой глазницы. У пациентки нарастала картина множественной краниальной невропатии

По данным литературы, внелегочный аспергиллез возникает при тяжелом иммунодефиците, начинается с поражения кожи, синусита или пневмонии Вовлечение в процесс печени, почек, головного мозга и других органов, как правило, быстро приводит к летальному исходу

Инвазивный аспергиллез чаще всего развивается у им-мунокомпрометированных пациентов Выделяют ряд состояний (факторов риска), при которых развитие ас-пергиллеза головного мозга наиболее вероятно: синдром приобретенного иммунодефицита; первичные иммуноде-фицитные состояния; глубокая нейтропения (количество нейтрофилов в крови менее 0,5х109/л), сохраняющаяся на протяжении >10 сут в период самого заболевания или в предшествующие 60 сут до болезни; длительное (>3 нед ) использование системных глюкокортикоидов в суточной дозе, превышающей 0,3 мг/кг массы тела, в пересчете на преднизолон; иммуносупрессивная терапия; реакция «трансплантат против хозяина» и цитомегаловирусная инфекция у реципиентов при аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток [12, 13]. Однако в последние годы нарастает частота инвазивного аспергиллеза у пациентов в отсутствие типичных факторов риска развития глубокого микоза [3, 4] В отделениях реанимации и интенсивной терапии частота инвазивного аспергилле-за достигает 4% [13], что может быть связано с внутри-больничной контаминацией Aspergillus spp. Т. Э . Вербах и соавт. [12] приводят клиническое наблюдение аспер-гиллеза головного мозга с неблагоприятным исходом, который развился у молодой пациентки в отсутствие хронических заболеваний, приводящих к тяжелому вторичному иммунодефициту В нашем клиническом наблюдении у пациентки также не было значимых хронических заболеваний, которые могли бы сопровождаться развитием вторичного иммунодефицитного состояния

В последние 3 года накапливаются данные, свидетельствующие о высокой частоте развития вторичных системных микозов, нередко приводящих к серьезным осложнениям и фатальным исходам у госпитализированных пациентов с COVID-19. М . Albaji et al . [14] представили клиническое наблюдение инвазивного аспергиллеза с поражением легких и головного мозга, развившегося у молодого пациента вскоре после перенесенного COVID-19. Предполагается, что риск инвазивных грибковых инфекций высок не только из-за клинического статуса пациента, но и из-за иммунных изменений, вызванных коронавирусом SARS-CoV-2 [15-17].

Из всех возможных факторов риска инвазивных микозов у пациентки можно отметить манифестацию сахарного диабета и сохранение гипергликемии, несмотря на инсули-

нотерапию, в период COVID-19, массивную антибактериальную терапию и иммунные изменения, вызванные коро-навирусом SARS-CoV-2

В структуре локализаций инвазивного аспергиллеза на первом месте с частотой поражения около 90% стоит ас-пергиллез легких с вовлечением гортани, трахеи и бронхов с возможной диссеминацией во внутренние органы Поражение головного мозга, с одной стороны, может развиться как осложнение инвазивного аспергиллеза легких С другой стороны, входными воротами для развития аспергиллеза центральной нервной системы могут стать придаточные пазухи носа или орбита [18].

С учетом клинико-анамнестических данных в нашем клиническом наблюдении инфицирование плесневым грибком, вероятно, могло идти двумя путями: аэроген-но через носовые ходы (преимущественно с левой стороны) или через глазное яблоко (переднее и заднее решетчатые отверстия, где проходят ветви носоресничного нерва и глазной артерии) Инвазивный рост аспергилл из левой решетчатой пазухи и орбиты через отверстия в основание черепа путем гематогенного распространения привел к формированию продуктивного лептоменингита в левой базальной области В результате тромбоза церебральной артерии на фоне инвазивного васкулита сформировался ишемиче-ский инфаркт в левой височной области В последующем отек и набухание головного мозга в сочетании с синдромом ДВС и нозокомиальным обсеменением легких, полиорганная недостаточность привели к дислокации ствола и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что и стало непосредственной причиной летального исхода

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития инвазивного аспергиллеза с поражением головного мозга у пациентов даже в отсутствие диагностированных ранее первичных или вторичных иммунодефицитных состояний . COVID-19, вероятно, можно считать еще одним фактором риска развития инва-зивных микозов вследствие гиперпродукции провоспали-тельных цитокинов, снижения экспрессии интерферонов, иммунного истощения

Литература

1. Багирова Н.С. Инвазивные грибковые инфекции: пересмотр определений, новое в диагностике по данным EORTC/MSGERC. Злокачественные опухоли. 2020;3s1:39-48. [Bagirova N.S. Invasive fungal infections: revision of definitions, new in diagnostics according to EORTC/MSGERC data. Malignant tumors. 2020;3s1:39-48 (in Russ.)]. DOI: 10.18027/2224-5057-2019-10-3s1-39-48.

2. Баранова И.Б., Яременко А.И., Зубарева А.А. и др. Мукормикоз костей лицевого черепа, полости носа и околоносовых пазух у пациентов, перенесших COVID-19. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2021;23(4):347-358. [Baranova I.B., Yaremenko A.I., Zubareva A.A. et al. Mucormycosis of the bones of the facial skull, nasal cavity and paranasal sinuses in patients with COVID-19. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2021;23(4):347-358 (in Russ.)]. DOI: 10.36488/cmac.2021.4.347-358.

3. Шкарин В.В., Саперкин Н.В. Роль оппортунистических микозов в комплексной коморбидности (обзор литературы). Проблемы медицинской микологии. 2020;22(1):15-23. [Shkarin V.V., Saperkin N.V. A role of opportunistic mycoses in the complex comorbidity (literature review). Problems in Medical Mycology. 2020;22(1):15-23 (in Russ.)]. DOI: 10.24412/1999-6780-2020-1-15-23.

4. Хостелиди С.Н., Шагдилеева Е.В., Шадривова О.В. и др. Случай генерализованного сочетанного микоза на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Проблемы медицинской микологии. 2019;21(4):24-29. [Khostelidi S.N., Shagdileeva E.V., Shadrivova O.V. et al. The case of generalized combined mycosis on the background of acute respiratory viral infection. Problems in Medical Mycology. 2019;21(4):24-29 (in Russ.)]. DOI: 10.24412/1999-6780-2019-4-24-29.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru