CC BY
37УДК 616.594.171.2:582.282.123.4
СОЧЕТАНИЕ ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА И ИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА У БОЛЬНОЙ С ЦИТОПЕНИЕЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1Шагдилеева Е.В. (ассистент кафедры), 1Шадривова О.В. (ассистент кафедры)*, 1Забиров Н.С. (клин. ординатор), Пятакова А.В. (клин. ординатор), 1Соболев А.В. (профессор кафедры), 2Шахова Л.В. (пульмонолог), 2Ермолова С.О. (зав. отд.), 2Борисов М.В. (зав. отд.), 2Калинина В.Ю. (врач-патологоанатом), 2Терскова Т.В. (зав. отд.), Степанова А.А. (зав. лаб.), Богомолова Т.С. (зав. лаб.), Игнатьева С.М. (в.н.с.), 1Выборнова И.В. (н.с.), 1Авдеенко Ю.Л. (с.н.с.), 1Климко Н.Н. (зав. кафедрой)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина и кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии; 2 Ленинградская областная клиническая больница; Санкт-Петербург, Россия
©Коллектив авторов, 2018
В статье представлены описание клинического случая сочетания инвазивного кандидоза (ИК) и инвазивного аспергиллеза (ИА) у пациентки с цитопенией неясного генеза, анализ данных регистра больных ИА и обзор литературы.
Инвазивный кандидоз выявили у 1,4% пациентов с ИА. Установили, что сочетание ИК и ИА развивается у онкогематологических больных, преимущественно на фоне острого лейкоза (60%). Основные факторы риска: агранулоцитоз (90%), лимфоцитопения (70%), нахождение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ - 50%), а также терапия системными глюкокортикостеро-идами (40%). Основной возбудитель ИА при сочетанной инфекции - Aspergillus flavus, ИК - Candida parapsilosis и C. krusei. При ИА поражение легких наблюдали в 100% случаев, основным клиническим вариантом ИК была кандидемия - 90%. Для сочетания ИК и ИА характерна высокая общая летальность в течение 12 недель - 60%.
Ключевые слова: сочетанный инвазивный микоз, инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз, диссеминированный микоз, кандидемия
COMBINATION OF INVASIVE CANDIDIASIS AND INVASIVE ASPERGILLOSIS IN PATIENT WITH UNKNOWN ORIGIN CYTOPENIA. DESCRIPTION OF THE CLINICAL CASE AND PROSPECTIVE STUDY RESULTS
1Shagdileeva E.V. (assistant of the department), 1Shadrivova O.V. (assistant of the department), 1Zabirov N.S. (clinical physician), 1Pyatakova A.V.
* Контактное лицо: Шадривова Ольга Витальевна,
e-mail: Olga.Shadrivova@szgmu.ru
(clinical physician), 1Sobolev A.V. (professor of the department), 2Shahova L.V. (pulmonologist), 2Ermolova S.O. (head of the clinical department), 2Borisov М^. (head of the clinical department), 2Kalinina, V.Y. (pathoanatomist), 2Terskova T.V. (head of the clinical department), 1Stepanova A.A. (head of the laboratory), 1Bogomolova 1\S. (head of the laboratory), 1Ignatyeva S^. (leading scientific collaborator), 1Vybornova I.V. (scientific collaborator), 1Avdeenko Y.L. (senior scientific collaborator), 1Klimko N.N. (head of the department) 1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: Kashkin Research Institute of Medical Mycology and Department of Clinical Mycology, Allergology and Immunology; 2Leningrad Regional Clinical Hospital, St. Petersburg, Russia
©Collective of authors, 2018
A clinical case description of the invasive aspergillosis (IA) and invasive candidiasis (IC) combination in a patient with unknown origin cytopenia, as well as data analysis of the register of patients with invasive aspergillosis, and a literature review have been presented in the article.
IC was revealed in 1.4% of patients with IA. It was found that the combination of IR and IA develops in oncogematological patients, mainly against the background of acute leukemia - 60%. The main risk factors: agranulocytosis - 90%, lymphocytopenia - 70%, stay in intensive care units (ICU) - 50%, systemic glucocorticosteroid using - 40%. The main etiological agent of IA was Aspergillus flavus, IC - Candida parapsilosis and C. krusei. Lungs involvement was observed in 100% of IA cases, the main clinical variant of the IC was candidemia - 90%. The combination of IR and IA are characterized by a high overall mortality within 12 weeks - 60%.
Key words: combined invasive mycosis, invasive aspergillosis, invasive candidiasis, disseminated mycosis, candidemia
ВВЕДЕНИЕ
Aspergillus и Candida spp. остаются основными возбудителями внутрибольничных инвазивных микозов (ИМ). Вместе с тем, в последнее время наблюдают нарастание числа ИМ смешанной этиологии, что может быть связано с увеличением интенсивности протоколов химиотерапии онкогематологических заболеваний и ростом количества пациентов с выраженным иммунодефицитом [1]. Для успешного лечения таких ИМ необходимы своевременная диагностика и адекватная антифунгальная терапия. Однако диагностика соче-танных ИМ является сложной задачей. Клинические признаки таких ИМ часто неспецифичны, особенно у лиц с выраженными дефектами иммунной системы, и не отличаются от проявлений моноинфекции. Лабораторное подтверждение ИМ смешанной этиологии требует забора материала из очага поражения, что нередко затруднено из-за локализации процесса, высокого риска кровотечений или тяжести состояния больного. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в настоящее время не применяют в рутинной клинической практике, так как до сих пор не определено его диагностическое значение при ИМ и нет единой методики его проведения. Однако в сочетании с серологическими и микологическими методами ПЦР, несомненно, может быть полезным [2, 3].
До настоящего времени число публикаций, посвященных описанию сочетанных ИМ, остается ограниченным. Микст-инфекции, обусловленные Candida spp. и Aspergillus spp., представлены в единичных публикациях [3-6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное многоцентровое исследование
(1998-2017 гг.) включили 700 больных «доказанным» и «вероятным» ИА. Из них у 10 пациентов (1,4%) выявили сочетание ИА и инвазивного кандидоза. Диагностировали ИМ и оценивали эффективность анти-фунгальной терапии на основании критериев, предложенных Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) и группы изучения микозов (MSG) Национального института аллергологии и инфекционных заболеваний (NIAID) США 2008 г. [7]. Для диагностики ИМ всем пациентам проводили компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК) легких в режиме высокого разрешения, по показаниям - КТ придаточных пазух носа (ППН), магнитную резонансную томографию, фибробронхоскопию (ФБС), плевральные и люмбальные пункции, пункции ППН, а также биопсию тканей и патоморфологические исследования.
Лабораторная диагностика включала серологическое, микроскопическое и культуральное исследования. Наличие галактоманнана (ГМ) в бронхоальвео-лярном лаваже (БАЛ) и сыворотке крови определяли иммуноферментым методом с использованием специфической диагностической тест-системы PLATELIA® Aspergillus (BIO-RAD Laboratories, США). Диагностически значимым считали индекс выше «0,5» в сыворотке крови и выше «1,0» - в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ). Из образцов биосубстратов (мокрота, БАЛ, отделяемое из ППН и др.) готовили препараты в просветляющей жидкости (10% раствор КОН в 10% водном растворе глицерина) с добавлением флуоресцирующего маркера (калькофлуор белый). Окрашенный препарат просматривали в люминесцентном микроскопе, отмечали наличие нитей несептированного мицелия, ветвящихся под углом 90°, или септирован-ного мицелия, ветвящегося под острым углом.
Для гистологических исследований материала, полученного на аутопсии, кусочки легких, мозга, сердца, печени, почек и селезенки, полученные при аутопсии, располагали в биопсийные кассеты, затем фиксировали 6 часов 10%-м забуференным раствором формалина. В дальнейшем, срезы окрашивали гематоксилином-эозином, проводили PAS-реакцию и окраску по методу Гомори-Грокотт для выявления элементов гриба в тканях. После этого биопсийные кассеты с материалом помещали в аппарат для гистологической обработки биологических тканей Tissue-Tek®VIPTM 5Jr. (фирма Sakura, Япония) для проведения проводки через серию изопропанола (IsoPrep). Последующую заливку в среду Biomix осуществляли с помощью модульной системы заливки Tissue-Tek®TECTM (фирма Sakura, Япония). Срезы толщиной 3 мкм получали на санном микротоме Slide 2003 (группа компаний Stormoff) и монтировали на предметные стекла с помощью адгезивной жидкости фирмы Biovitrum. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином (Г-Э) для описания характера воспалительной реакции и выявления элементов гриба - по методу ПАС. Окрашенные срезы заключали в заливочную среду Bio Mount (фирмы Bio-Optica). Препараты изучали и фотографировали в световом микроскопе AxioLab.A1 (фирма Zeiss, Германия).
Для молекулярно-генетического исследования геномную ДНК выделяли с помощью оригинальной методики, предусматривающей отмывку блоков от парафина и хлороформ-изоамиловую экстракцию
[8]. Исследовали 5 образцов аутопсийного материала, заключенного в парафиновые блоки, с помощью мультиплексной ПЦР-тест-системы «Zygo-Asp-HRM», разработанной в НИЛ молекулярно-генетической микробиологии НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. ПЦР в режиме реального времени с анализом кривых плавления с высоким разрешением (HRM, high-resolution melt) с аспергилл-специфичными и му-коромицет-специфичными праймерами проводили на термоциклере RotorGene 6000 (Corbett Research, Австралия) с функцией HRM в соответствии с авторской методикой [9]. При амплификации использовали «Набор реагентов для проведения ПЦР-РВ в присутствии EvaGreen» (Синтол, Москва) согласно инструкциям производителя. Результаты ПЦР оценивали по наличию/отсутствию пиков плавления для ДНК Aspergillus spp. в районе 76,85-77,67 °С и ДНК мукоромицетов - от 83,18 до 85,94°С.
Также авторы провели анализ данных из научной литературы, используя базы PubMed и elibrary (январь 2018 г.).
Описание клинического случая. Больная Н., 37 лет, 17.06.2015 г. поступила в терапевтическое ОРИТ Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) в тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) вследствие выраженной дыхательной недостаточности (ДН-III, Sat O2 - 99%, FiO - 45%).
При объективном осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, сухие. Язык влажный, обложен белым налетом. Лимфатические узлы не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтические шумы отсутствуют, нижний край печени у края реберной дуги, поверхность печени гладкая, селезенка не увеличена. Периферических отеков нет. Ригидность затылочных мышц, тремор отсутствуют. Над областью легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, голосовое дрожание симметричное. Частота дыхательных движений - 90 в минуту. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление (АД) -130/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений - 90 в минуту, ритм правильный. Температура тела - 37,3 °С. Физиологические отправления в норме.
Анамнез заболевания. Из сопутствующей выписки известно, что 04.06.15 г. пациентка обратилась к участковому терапевту с жалобами на нарастающую общую слабость, одышку и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Было выполнено рентгенологическое исследование легких, при котором выявили интерстициальные изменения по типу «матового стекла». Диагностировали внебольничную двустороннюю полисегментарную пневмонию, больную госпитализировали в Кировскую центральную районную больницу. Начата антибактериальная и дезинтоксикаци-онная терапия. На КТ ОГК от 10.06.15 г. наблюдали двусторонние интерстициально-альвеолярные изменения. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию (бисептол, цефтриаксон, ципрофлоксацин, метронидазол, меропенем), отмечали отрицательную клиническую динамику в виде нарастания ДН, в связи с чем пациентку перевели на ИВЛ. Спустя неделю стационарного лечения, температура тела повысилась до
39о С, появились боли в животе опоясывающего характера. В анализе мокроты обнаружили примесь крови. 17.06.15 г. женщина в тяжелом состоянии была переведена в терапевтическое ОРИТ ЛОКБ. Диагноз при поступлении: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: ДН III ст. ИВЛ от 11.06.15 г. Сопутствующие: желчнокаменная болезнь; эрозивный гастрит; железодефи-цитная анемия.
При поступлении в клиническом анализе крови выявили нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до метамиелоцитов и лимфоцитопению (12,8-109/л, ме-тамиелоциты - 2%, нейтрофилы - 11,66409/л, лимфоциты - 0,46-109/л, моноциты - 0,7-109/л, эозинофилы - 0-109/л, базофилы - 0-109/л), а также гипохромную анемию (эритроциты - 2,27-109/л, гемоглобин - 56 г/л). В биохимическом анализе крови отмечали повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) - 218 г/л, АСТ -57,27 Е/л, АЛТ - 14,68 Е/л, креатинина крови - 271,76 мкмоль/л, мочевины крови - 25,41 ммоль/л, уровня прокальцитонина - 14,9 нг/мл (норма 0-0,5 нг/мл). На основании полученных лабораторных данных диагностировали сепсис. В связи с ДН III ст. (РО2 45%) продолжали ИВЛ.
В день поступления была выполнена ФБС с забором БАЛ. Заключение: эндоскопические признаки эрозивного трахеита, распространенного эндобронхита с умеренно-выраженным гнойно-геморрагическим компонентом.
На КТ от 18.06.15 г. определяли признаки двусторонней полисегментарной пневмонии (зоны плотной инфильтрации в нижней доле правого легкого, в верхних долях легких, S9 левого легкого, малый правосторонний гидроторакс) (Рис 1.).
Рис. 1. КТ ОГК от 18.06.2015 г. Двусторонняя полисегментарная пневмония, правосторонний гидроторакс.
На КТ ППН - признаки воспалительных изменений в левой верхнечелюстной пазухе (горизонтальный уровень вдоль задней стенки в отдельных ячейках сосцевидных отростков с двух сторон), в левой лобной пазухе обнаружили плотное содержимое (Рис 2.).
Рис. 2. Воспалительные изменения в левой верхнечелюстной пазухе.
На КТ головного мозга - патологии не выявлено. На КТ органов брюшной полости отмечали гепатоме-галию, увеличение размеров желчного пузыря, узелковую гиперплазию левого надпочечника, увеличение размеров и утолщение паренхимы обеих почек (картина отека).
При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) от 18.06.15 г. установлены эндоскопические признаки поверхностного антрального гастрита без признаков кровоточивости.
ФБС 19.06.15 г.: эндоскопические признаки эрозивного трахеита, распространенного эндобронхита с умеренно-выраженным гнойно-геморрагическим компонентом. Частичная обтурация трахеи слизисто-гнойным слепком. Выполнена санация трахеоброн-хиального дерева, инструментальное восстановление проходимости трахеи.
При посеве БАЛ от 17.06.15 г. - рост C. albicans и C. glabrata, роста бактериальной биоты и мицелиальных грибов нет. ГМ в БАЛ не определяли. При повторных посевах крови и БАЛ роста микробиоты не наблюдали.
Проводили терапию: левофлоксацин - 500 мг, ими-пенем - 500 мг, бисептол - 15 мг/кг/сутки.
В связи с выявленным при КТ-исследовании поражением легких, почек, ППН исключали системное заболевание соединительной ткани, были выполнены анализы крови на антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антитела к базальной мембране клубочков (анти-БМК) и биопсия ППН. Пациентка проконсультирована ревматологом, на основании результатов обследования данных за системное заболевание не получено.
В связи с выраженной анемией и положительной пробой Кумбса больная получила консультацию гематолога, выполнили стернальную пункцию, данных за аутоиммунную гемолитическую анемию не было.
Провели коррекцию антибактериальной терапии: левофлоксацин - 500 мг, линезолид - 600 мг, ванкоми-цин - 1,0 г с интервалом 2 дня, также были выполне-
ны гемотрансфузии. На фоне проводимой терапии отмечали умеренную положительную динамику в виде уменьшения ДН, купирования лихорадки и улучшения показателей крови (снижение С-реактивного белка до 66,61 г/л, уровня лейкоцитов - до 8.99-109/л, прокаль-цитонина - 1,19 нг/мл). Однако прогрессивно нарастала острая почечная недостаточность (ОПН), что потребовало проведения экстренного гемодиализа с 22.06.15 г. С 23.06.15 г. пациентку перевели на парентеральное питание. В этот же день выполнили трахеостомию.
Отмечали выраженную кровоточивость (кровотечение из трахеостомы, гематурия, кровоточивость слизистой оболочки носа после биопсии, множественные подкожные гематомы в местах инъекций). Была выполнена ФГДС, больная осмотрена гематологом, хирургом, нефрологом, ревматологом, пульмонологом, гинекологом. Причина кровотечений не установлена.
При посеве крови от 29.06.15 г. - однократно рост Acinetobacter baumannii. Продолжена антибактериальная терапия в прежнем объеме.
На контрольной КТ ОГК от 30.06.15 г. в паренхиме обоих легких полисегментарно на фоне нарастающей диффузной интерстициальной инфильтрации сохранялись множественные фокусы альвеолярной инфильтрации справа 81-83, слева 81+2, в субплевральных отделах 86, 89-10 правого легкого - уменьшение объема и интенсивности альвеолярного компонента, сохранялся малый правосторонний гидроторакс (Рис. 3.).
Изменения в легких расценены, как аутоиммунный альвеолит. Прогрессировала тромбоцитопения (63-109/л), анемия (1.64-1012/л) и азотемия. 1.07.15. диагностировали гемолитико-уремический синдром, провели 3 пульс-терапии глюкокортикостероидами (ГКС).
Также выполнили повторные посевы крови, патологической биоты не выявили.
Рис. 3. Множественные фокусы альвеолярной инфильтрации в субплевральных отделах, S9-10 правого легкого.
5.07.15 г. у пациентки развилось диффузное легочное кровотечение. Выполнили трансфузию фактора свертывания VIIa, терапию преднизолоном - 3 мг/кг/сут. На фоне терапии наблюдали прекращение кровотечения, нарастание количества тромбоцитов (100-109/л), эритроцитов (2,55-1012/л), гемоглобина (78 г/л), а также уменьшение азотемии. Больная переведена на самостоятельное дыхание и питание, снижена доза преднизолон до 1 мг/кг/сут. Неоднократно проводили ФБС с целью эндоскопической санации трахео-бронхиального дерева.
7.07.15 г. была скорректирована антибактериальная терапия, назначены цефоперазон/сульбактам - 4 г/сут и тигециклин - 100 мг/сут.
При посеве дистального фрагмента ЦВК от 13.07.15 г. отмечали рост Candida krusei, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. При последующих посевах крови и дистальных концов катетеров роста биоты не было. К терапии был добавлен флуконазол - 250 мг 1 раз в сутки. С 14.07.15 г. снижена доза ГКС (преднизолон - 0,5 мг/кг в сутки в/в).
19.07.15 г. произошел рецидив диффузного легочного кровотечения, пациентка вновь была переведена на ИВЛ с Fi O2 - 100%. Наблюдали повышение температуры тела до фебрильных цифр, лейкопению
- 5,83-109/л с палочкоядерным сдвигом (метамиело-циты - 1%) и лимфоцитопенией, тромбоцитопению -85-109/л, анемию (эритроциты - 2,81-1012/л, гемоглобин
- 84 г/л), гипергликемию - 10,7 ммоль/л), а также нарастание уровня лактатдегидрогеназы (568 Е/л до 904 Е/л) и С-реактивного белка (30 мг/л до 243 мг/л).
20.07.15 г. зафиксировали угнетение сознания, отсутствие реакции на болевые раздражители, тотальную мышечную гипотонию, арефлексию, отсутствие краниальных рефлексов, фотореакции зрачков. По данным КТ ОГК отмечали нарастание альвеолярно-интерстициальных изменений. На КТ головного мозга выявили патологическое образование левой височно-теменной области с наличием свежего кровоизлияния вокруг, гемовентрикулии, аксиального вклинения; отек головного мозга (Рис. 4.).
Рис. 4. КТ головного мозга от 20.07.15 г. Патологическое образование левой височно-теменной области.
Диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения на фоне тромбоцитопении (12-109/л).
21.07.15 г. пациентка была осмотрена нейрохирургом. Неврологический статус: уровень сознания - кома III, зрачки Б=8, широкие, фотореакция отсутствует, атония, арефлексия. На основании осмотра и данных КТ головного мозга установлена атоническая кома, патологическое образование левой височно-теменной области расценено как опухоль или абсцесс с кровоизлиянием в мозговое вещество и желудочковую систему. В клиническом анализе крови: лейкопения - 4,56-109/л, лимфоцитопения - 0,41-109/л, анемия (эритроциты -2,34-1012/л, гемоглобин -70 г/л), тромбоцитопения -34-109/л. Учитывая терминальное состояние пациентки, нестабильность гемодинамики и высокий риск повторного кровоизлияния, оперативное лечение было признано нецелесообразным.
22.07.15 г. состояние резко ухудшилось - зафиксирована остановка кровообращения (асистолия по кар-диомонитору). Был проведен полный комплекс реанимационных мероприятий без эффекта. 27.07.15 г. в 7.30 констатировали биологическую смерть.
По данным аутопсии был установлен патологоана-томический диагноз «генерализованный аспергиллез: двусторонняя аспергиллезная пневмония, асперги-лезнный очаговый некротический менигоэнцефалит». Осложнения: левосторонний гидроторакс (слева - 300 мл), отек легких, отек головного мозга. Инфекционно-токсический шок. Паренхиматозная дистрофия вну-
тренних органов, острый канальцевый некроз. Острая почечная недостаточность. Гемодиализ с 22.06.15 г. ИВЛ от 11.06.15 г. Трахеостомия 23.06.15 г., фибринозный трахеит. Сопутствующие заболевания: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, вне обострения.
Аутопсийные материалы были направлены в НИИ медицинской микологии им П.Н. Кашкина для пересмотра. При повторном гистологическом исследовании с использованием специфической окраски на грибы (ПАС, Гомори-Грокотт) выявили наличие элементов гриба, морфологически сходных с аспергиллами, в тканях легких и головного мозга. В паренхиме легких отмечали многочисленные скопления гиф гриба в виде палисады (кустообразное разрастание) (Рис. 5а) и редкие очаги радиального роста разного диаметра (Рис. 5б). Установлена картина активного роста мицелия гриба непосредственно на плевре с четко выраженным тропизмом гиф гриба в сторону плевральной полости (Рис. 5 в, стрелка). Гифы гриба септированные, со средним диаметром 5-6 мкм. Картины латерального ветвления под острым углом приурочены к маргинальной части скопления (Рис. 5 а, стрелка). В тканях головного мозга наблюдали эмболы с вегетациями гриба, а также формирование крупного очага некроза. Гифы гриба встречались редко, септированные, тонкие (2-3 мкм), слабоокрашенные, хаотично ориентированные и ветвящиеся под острым углом.
Рис. 5. Поражение тканей легкого (а-в) и головного мозга (г). а, б - Г-Э, в, г - ПАС. а, б, г - х 400, в - х100. ГГ - гифы гриба.
Таким образом, использование молекулярного анализа аутопсийного материала с применением ПЦР в реальном времени с функцией высокого разрешения (HRM) позволило идентифицировать Aspergillus spp. в тканях легкого и головного мозга, а также выявить диссеминацию аспергиллезного процесса с поражением печени и селезенки.
Анализ данных регистра. С 1998 по 2017 гг. мы наблюдали 10 пациентов с сочетанием ИА и ИК, что составило 1,4% от общего числа больных ИА.
Среди пациентов с сочетанным микозом преобладали лица мужского пола - 60%. Возраст больных составил от 18 до 59 лет (медиана - 37). У всех пациентов ИМ развился на фоне онкогематологического заболевания, более половины из которых составили острые лейкозы - 60% (табл.1).
При анализе факторов риска установлено, что у большинства пациентов (90%) сочетанная микотиче-ская инфекция развилась на фоне предшествующего агранулоцитоза, длительность которого составляла от 7 до 60 дней (медиана - 10 дней). Вторым по частоте фактором риска была лимфоцитопения, которую отмечали у 70% больных, длительность - от 6 до 30 дней (медиана - 19 дней). В ОРИТ находились 50% пациентов, терапию системными стероидами получали 40%. Реципиентов алло-ТГСК было 20%, РТПХ наблюдали у 10%. Период времени от развития ИА до микст-инфекции составлял от 0 до 120 дней. У половины больных (50%) ИК развился одновременно с ИА.
Первичным очагом аспергиллезной инфекции во всех случаях были легкие (табл.2). В дальнейшем дис-семинацию процесса отмечали у 40% пациентов.
тельно превышала пороговую линию «cut-off».
Таблица 1
Характеристика больных и факторы риска развития сочетанного микоза
№ п/п пол/ возраст фоновое состояние факторы риска
пребывание в ОРИТ терапия ГКС длительность ней-тропении (дни) длительность лимфопе-нии (дни) алло-ТГСК период развития ИК после ИА (дни)
1 ж/37 лимфоцитопения неясного генеза + + - >30 - -
2 ж/21 АА + + 20 19 + 120
3 м/23 НХЛ - - 10 - + РТПХ 25
4 м/58 НХЛ + - 7 6 - -
5 м/37 ОЛЛ - + 10 нетданных - нетданных
6 м/18 ОМЛ - - 60 20 - -
7 ж/36 ОМЛ + - 22 12 - -
8 ж/41 ОМЛ + - 10 - - 44
9 м/48 ОМЛ - + 8 8 - нетданных
10 м/59 ОМЛ - - 23 23 - -
АА - апластическая анемия, НХЛ - неходжкинская лимфома, ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, ОМЛ - острый миелоидный лейкоз, РТПХ - «реакция трансплантат против хозяина».
Таблица 2
Диагностика инвазивного микоза
№ п/п локализация очага поражения ГМ БАЛ/кровь (ИОП) микроскопия Aspergillus spp. Candida spp. Другая сопутствующая инфекция
ИА ИК
1 легкие, ГМ, селезенка, печень кандидемия - + С. krusei E. faecium, P. aeruginosa, К. pneumoniae
2 легкие кандидемия 3,7/- - A. flavus С. parapsilosis Mucor
3 легкие, сепсис кандидемия 1,9/0,51 - - Candida не-albicans -
4 легкие, ППН, мягкие ткани носа кандидемия -/0,36 + A. flavus С. krusei Stenotrophomonas maltophilia
5 легкие, ППН кандидемия -/0,5 - - Candida spp. -
6 легкие кандидемия 1,1/- - - C. parapsilosis -
7 легкие, ЦНС кандидемия -/1,59 - - Candida spp. -
8 легкие ОДК/печень, селезенка 1,0/- - - C. parapsilosis -
9 легкие кандидемия 1,1/- - - Candida spp. Kpneumoniae
10 легкие кандидемия 1,0/- - - C. krusei Kpneumoniae
ОДК-острый диссеминированный кандидоз; ГМ - головной мозг; ЦНС - центральная нервная система
Скопления гиф гриба с признаками инвазии в ткани наблюдали также в просвете бронхиол, альвеол и кровеносных сосудов. В почке, селезенке, печени и щитовидной железе гифы не установлены.
При молекулярном исследовании клинического аутопсийного материала пациентки с помощью тест-системы «Zygo-Asp-HRM» была выявлена ДНК Aspergillus spр. в нескольких тканях: головном мозге, легком, селезенке и печени. При анализе ткани сердца - ДНК Aspergillus spр. не обнаружена (Рис. 6).
____Aspergillus Spp. 3 4 2
^¿Л - '"Г,ч! 1 пороговая линия Ml , . / ^
Рис. 6. Кривые плавления ПЦР-продуктов ДНК Aspergillus spp., выделенной из парафиновых блоков разных органов
больной Н.: 1 - печень, 2 - селезенка, 3 - легкое, 4 -головной мозг, 5 - сердце; Aspergillus spp. - ДНК культуры (положительный контроль), ОКО - отрицательный контрольный образец.
Как видно из рисунка 6, мы получили пики плавления ДНК образцов микромицетов только в зоне 77,5-78,3 °С, характерной для Aspergillus spр., тогда как в зоне мукормицетов (83,18-85,94 °С) они отсутствовали. Уровень флуоресценции пиков плавления для образцов разных органов различался: наибольшая интенсивность флуоресцентного сигнала зарегистрирована в тканях головного мозга, легкого и селезенки, а кривая плавления ДНК образца печени лишь незначи-
При жизни диагноз ИА был установлен у 90% больных. В 80% случаев ИА был верифицирован серологическими исследованиями БАЛ и/или сыворотки крови. Микологическое подтверждение (наличие септи-рованного мицелия при микроскопии биосубстратов или получение культуры Aspergillus sp. при посеве) получили у 30% пациентов. Во всех случаях возбудителем был A. flavus. В соответствии с критериями EORTC, «доказанный» ИА установлен у 30% больных, из них у двух - диагноз доказан при аутопсии.
На момент выявления ИК длительность нахождения пациентов на отделениях многопрофильного стационара варьировала от трех до 86 суток. Медиана составила 15,5 дней. Основным вариантом была кан-дидемия - 90%, ОДК с поражением других органов и систем развился у одного больного.
Микологическое подтверждение ИК было основано на выявлении возбудителей в крови. Во всех случаях диагноз был верифицирован культуральным исследованием. В большинстве случаев ИК был обусловлен Candida не-albicans видами (70 %). C. parapsilosis и C. krusei выявили у 30% больных каждый. 40% культур Candida spp. были идентифицированы только до рода.
У одного пациента грибковая микст-инфекция была вызвана тремя патогенами - A. flavus, C. parapsilosis и Mucor. Сопутствующую бактериальную инфекцию отмечали у 40% больных.
Все пациенты получали антифунгальную терапию. Однако в приведенном клиническом случае больная не получала средства, активные против плесневых грибов, так как ИА был диагностирован посмертно. Основными антифунгальными препаратами были ам-фотерицин В и вориконазол, использовавшиеся в 60% случаев каждый (табл. 3).
Таблица 3
Терапия и общая выживаемость больных сочетанным ИМ
№ п/п Антимикотическая терапия препараты Общая продолжительность терапии ИМ (дни) Показатели 12-недель-ной летальности после микст-инфекции
1 флуконазол 10 умер
2 амфолип амфотерицин В вориконазол позаконазол 149 умер
3 вориконазол позаконазол 360 жив
4 амфотерицин В вориконазол флуконазол 106 умер
5 амфотерицин В вориконазол 50 жив
6 амфотерицин В итраконазол 46 умер
7 амфолип вориконазол 10 умер
8 вориконазол каспофунгин флуконазол 149 жив
9 амфотерицин В 26 жив
10 амфотерицин В 27 умер
Несмотря на проводимую антимикотическую терапию, для пациентов с сочетанной грибковой инфекцией была характерна высокая смертность. Общая летальность больных ИА и ИК в течение 30-ти дней составила 40%, 12 недель - 60%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди «оппортунистических» инфекций наиболее многочисленную группу составляют микозы, воз-
будителями которых являются условно-патогенные дрожжеподобные и плесневые грибы. Большинство из них относятся к представителям естественной микро-биоты кожных и слизистых покровов, а реализация их патогенного потенциала и инвазия в ткани и органы возможна только при нарушении механизмов иммунной защиты. ИА возникает преимущественно у онко-гематологических больных во время цитостатической и иммуносупрессивной терапии, реципиентов алло-ТГСК, а также на фоне длительного применения стероидов [1, 10]. Однако отмечено появление когорты больных, у которых ИА развивается на фоне длительной лимфоцитопении, а также в отсутствии четких факторов риска [11-13].
Известно, что Candida spp. являются наиболее распространенными возбудителями ИМ у пациентов, находящихся в ОРИТ. По данным национального комитета безопасности здоровья (National Healthcare Safety Network) США, Candida spp. занимают пятое место среди всех возбудителей внутрибольничных инфекций и четвертое место - среди возбудителей, выделяемых из крови [14]. При анализе данных более 60 тыс. пациентов, госпитализированных в ОРИТ в период с 2009 по 2011 гг., установлено, что частота возникновения ИМ составила 4,7 случаев на 1000 человек [15]. В большинстве случаев ИК - внутрибольничная инфекция, основными факторами риска которой являются использование ЦВК, длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, ИВЛ, хирургическое лечение или перфорация желудочно-кишечного тракта, полное парентеральное питание, сахарный диабет, применение системных стероидов и иммуносупрессо-ров [16-18].
Согласно модели расчета, предложенной обществом LIFE (Leading international fungal education), заболеваемость инвазивным кандидозом в Российской Федерации составляет 8,29, инвазивным аспергилле-зом - 2,24 на 100000 человек [19].
В литературе мы нашли лишь единичные описания клинических случаев сочетания ИК и ИА (табл.4).
Таблица 4
Анализ клинических случаев, основанный на литературных
данных
Ссылка на источник Пол/ возраст Фоновое состояние Локализация Доказанный / вероятный ИМ AMT Исход
[3] ж/71 омл сахарный диабет легкие, печень, селезенка, почки доказанный не проводили выживаемость < 30 дней
[4] м/28 тяжелая травма руки кисть доказанный амфотерицин В жив
[5] ж/53 сахарный диабет легкие доказанный + нет данных о препарате выживаемость < 30 дней
[6] м/18 ОЛЛ нетданных нет данных + нет данных о препарате выживаемость < 30 дней
Как правило, клинические данные ограничены. Сведения о частоте сочетанных ИМ базируются на результатах аутопсий. Так, по материалам многоцентрового исследования, включающего анализ 193095 аутопсий, проведенных в период с 2003 по 2008 гг., менее половины инвазивных грибковых инфекций диагно-
стируют прижизненно (12-60%) [20]. Распространенность ИМ имела широкий диапазон в разных центрах
- от 1,4 до 30,6 на 100 аутопсий (медиана - 8,7 на 100 аутопсий). В этих же исследованиях установлена распространенность сочетанных ИМ, которая составила 4,4 на 100 аутопсий. Отметим, что в онкогематологи-ческой когорте больных распространенность ИМ значительно выше, чем в общей популяции, и составляет 25 на 100 аутопсий. Наиболее частыми возбудителями ИМ были Aspergillus spp. (55,5%) и Candida spp. (28,5%) [21, 22].
Для ИА наиболее характерно поражение легких, которое выявляют у 80-90% больных. По результатам клинических исследований, проведенных в Италии [23], легочную локализацию ИА наблюдали у 90% пациентов с ОМЛ, что совпадает и с результатами наших предыдущих исследований [24]. У больных с сочетан-ным микозом, включенных в настоящее исследование, первичным очагом аспергиллезной инфекции во всех случаях также были легкие. Известно, что аспергиллез ЦНС развивается преимущественно вследствие гематогенной диссеминации, частота данного осложнения зависит от выраженности иммуносупрессии, варьирует от 3 до 30% у различных категорий больных и ассоциирована с неблагоприятным прогнозом (летальность - 40-90%) [16]. При генерализации инфекции вторичные очаги поражения обнаруживают в костной ткани, реже - в почках, печени, селезенке, щитовидной железе, эндокарде, глазном яблоке, органах желудочно-кишечного тракта. У пациентов с сочетанием ИА и ИК диссеминация аспергиллезной инфекции возникла в 40% случаев.
По данным проведенного в Санкт-Петербурге многоцентрового исследования, наиболее частыми клиническими формами ИК являются кандидемия (81%) и кандидозный перитонит (17%). Общая выживаемость у больных ИК в течение 30 суток составляет 53%. Атрибутивная летальность при ИК остается высокой
- 10-47% [16, 25]. В нашем исследовании подтверждено, что сочетанная микотическая инфекция является прогностически неблагоприятным фактором. Летальность в течение 12 недель составила 60%.
В описанном нами клиническом случае у пациентки не было диагностировано онкогематологическое заболевание. На протяжении всего периода госпитализации у больной отмечали лимфоцитопению, а затем и панцитопению, причину которой выяснить не удалось. На фоне отрицательных результатов микологических
исследований крови и БАЛ на мицелиальные грибы ИА не был диагностирован прижизненно. Генерализованный характер ИА удалось подтвердить только при исследовании аутопсийного материала. Примечательно, что в гистологических образцах непосредственно на плевре был выявлен мицелий гриба, сходного с аспергиллами, с признаками активного роста. Периферические активно растущие участки скоплений гиф гриба отличались более интенсивной базофилией (Г-Э). При гистологическом исследовании выявили четкие различия гиф гриба в зависимости от локализации: в тканях легких ширина гиф была в 2 раза больше, чем в головном мозге. Эти особенности ранее уже отмечали другие авторы [26,27]. Кроме того, в тканях мозга не увидели выраженной воспалительной клеточной реакции, тогда как в легочной ткани вблизи обильных скоплений гиф гриба наблюдали зоны некроза легочной ткани с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и большим числом распадающихся нейтрофилов.
При молекулярном исследовании аутопсийно-го материала методом ПЦР выявили наличие ДНК Aspergillus spр. в головном мозге, легком, селезенке и печени. Применение молекулярных методов диагностики при смешанной этиологии грибковых инфекций может быть полезно для идентификации возбудителя и определения тактики антифунгальной терапии [3].
ВЫВОДЫ
Пациенты с сочетанием инвазивного кандидоза и инвазивного аспергиллеза составляют 1,4% от общего числа больных инвазивным аспергиллезом.
Сочетание инвазивного кандидоза и инвазивного аспергиллеза развивается у онкогематологических пациентов, преимущественно на фоне острого лейкоза (60%).
Основные факторы риска: агранулоцитоз (90%), лимфоцитопения (70%), нахождение в ОРИТ (50%), а также терапия системными глюкокортикостероидами (40%).
При сочетанной инфекции основной возбудитель инвазивного аспергиллеза - A. flavus, инвазивного кандидоза - C. parapsilosis и C. krusei.
При сочетанной инфекции первичным очагом аспергиллезной инфекции были легкие (100%), основной клинический вариант инвазивного кандидоза -кандидемия (90%).
Сочетание инвазивного кандидоза и инвазивного аспергиллеза характеризуется высокой общей 12-не-дельной летальностью - 60%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Herbrecht, R., Bories P., Moulin J.C., Ledoux M.P. Risk stratification for invasive aspergillosis in immunocompromised patients. Annals N.Y. Acad.Sci. 2012; 1272: 23-30.
2. Patterson T.F., Thompson G.R., Denning D.W. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2016; 63 (4): e1-e60.
3. Rickerts V., Cormick Smith Mc., Mousset S., et al. Deciphering the etiology of a mixed fungal infection by broad- range PCR with sequencing and fluorescence in situ hybridization. Mycosis Case report. 2013; 56 (6): 681-686.
4. Obradovic-Tomasev M., Popovic A., Vuckovic N., Jovanovic M. Mixed Fungal Infection (Aspergillus, Mucor, and Candida) of Severe Hand Injury. Hindawi Publishing Corporation Case Rep. Infect. Dis. 2014; Article ID 954186: 4. http://dx.doi. org/10.1155/2014/954186
5. Java S., Vipparti Harithna. Mixed fungal lung infection with Aspergillus fumigatus and Candida albicans in a immunocomprimised patient: Case report. JCDR. 2014; 8 (4): 8-10.
6. Fujita K.et al. Mixed invasive aspergillosis and candidiasis in fatal case of leukemia. Pediatrics International. 1991; 33(2): 191194.
7. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P., et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for
Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008; 46 (12): 1813-21.
8. Белоцерковская Е.В., Михайлова Ю.В., Авдеенко Ю.Л., Полищук А.Г. Детекция и идентификация аспергиллов и зигоми-цетов в образцах тканей, заключенных в парафин, с помощью новой мультиплексной ПЦР в реальном времени. Успехи медицинской микологии. 2014; XIII: 6-7. [Belotserkovskaya E.V., Mihaylova Yu.V., Avdeenko Yu.L., Polischuk A.G. Detektsiya i identifikatsiya aspergillov i zigomitsetov v obraztsah tkaney, zaklyuchennyih v parafin, s pomoschyu novoy multipleksnoy PTsR v realnom vremeni. Uspehi meditsinskoy mikologii. 2014; XIII: 6-7 (In Russ)].
9. Михайлова Ю.В., Чилина Г.А., Полищук А.Г. Молекулярная идентификация представителей Aspergillus spp. из Российской коллекции патогенных грибов по нуклеотидным последовательностям рДНК. Проблемы медицинской микологии. 2012; 14 (4): 46-49. [Mihaylova Yu.V., Chilina G.A., Polischuk A.G. Molekulyarnaya identifikatsiya predstaviteley Aspergillus spp. iz Rossiyskoy kollektsii patogennyih gribov po nukleotidnyim posledovatelnostyam rDNK. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2012; 14 (4): 46-49 (In Russ)].
10. Girmenia С., A. Micozzi, A. Piciocchi, et al. Invasive fungal diseases during first induction chemotherapy affect complete remission achievement and long-term survival of patients with acute myeloid leukemia. Leuk. Res. 2014; 38: 469-474.
11. Saini J., Gupta A. K., Jolapara M. B., et al. Imaging findings in intracranial Aspergillus infection in immunocompetent patients. World Neurosurgery. 2010; 74 (6): 661-670.
12. Шадривова О. В., Фролова Е. В., Филиппова Л. В. и др. Клинико-иммунологические особенности инвазивного аспергил-леза у больных с лимфомой Ходжкина. Клиническая онкогематология. 2014; 2: 233-238.
13. Moreno-González G., Ricart de Mesones A., Tazi-Mezalek R., et al. Invasive pulmonary aspergillosis with disseminated infection in immunocompetent patient. Can. Respir. J. 2016; Article ID 7984032: 5.
14. Sievert D. M., Ricks P., Edwards J. R., et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) Team and Participating NHSN Facilities Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention 2009-2010. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2013; 34(1): 1-14.
15. Fabio Silvio Taccone, Anne-Marie Van den Abeele, Pierre Bulpa, et al. Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients: clinical presentation, underlying conditions, and outcomes. Critical Care. 2015; 19: 7.
16. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские рекомендации / под ред. Н. Н. Климко. ООО «Фармтек». 2015: 95. [Diagnostika i lechenie mikozov v otdeleniyah reanimatsii i intensivnoy terapii. Rossiyskie rekomendatsii / pod red.- N. N. Klimko. OOO «Farmtek». 2015: 95 (In Russ)].
17. Muskett H., Shahin J., Eyres G., et al. Risk factors for invasive fungal disease in critically ill adult patients: a systematic review. Crit. Care Med. 2011;15: 287-287.
18. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. - М.: Фармтек, 2017: 272 с. [Klimko N.N. Mikozyi: diagnostika i lechenie. Rukovodstvo dlya vrachey. 3-e izd. pererab. i dop. - M.: Farmtek, 2017: 272 s. (In Russ)].
19. Klimko N., Kozlova Y., Khostelidi S., et al. The burden of serious fungal diseases in Russia. Mycoses. 2015; 58 (S5): 58-62.
20. Dignani M. C. Epidemiology of invasive fungal diseases on the basis of autopsy reports. F1000Prime Reports. 2014; 6: 81.
21. Donhuijsen K, Petersen P, Schmid W.K. Trend reversal in the frequency of mycoses in hematological neoplasias: autopsy results from 1976 to 2005. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105: 501-6.
22. Lewis R.E., Cahyame-Zuniga L., Leventakos K., et al. Epidemiology and sites of involvement of invasive fungal infections in patients with haematological malignancies: a 20- year autopsy study. Mycoses 2013, 56: 638-45.
23. Pagano L., Caira M., Candoni A., et al. Invasive aspergillosis in patients with acute myeloid leukemia: a SEIFEM-2008 registry study. Haematologica. 2010; 95 (4): 644-650.
24. Климко Н.Н., Шадривова О.В., Хостелиди С.Н. и др. Инвазивный аспергиллез: результаты многоцентрового исследования. Онкогематология. 2014; 2: 13-19. [Klimko N.N., Shadrivova O.V., Hostelidi S.N. i dr. Invazivnyiy aspergillez: rezultatyi mnogo-tsentrovogo issledovaniya. Onkogematologiya. 2014; 2: 13-19 (In Russ)].
25. Шагдилеева Е.В. Клинико-лабораторные особенности инвазивного кандидоза: дисс... канд. мед. наук. Спб., 2014: 122. [Shagdileeva E.V. Kliniko-laboratornyie osobennosti invazivnogo kandidoza: diss. kand. med. nauk. SPb., 2014: 122 (In Russ)].
26. Кораблина И.М., Цинзерлинг В.А., Аравийский Р.А. Аспергиллез по данным аутопсий в Ленинградской областной клинической больнице с 2001 по 2010 гг. Проблемы медицинской микологии. 2011; 13 (5): 45-49. [Korablina I.M., Tsinzerling V.A., Araviyskiy R.A. Aspergillez po dannyim autopsiy v Leningradskoy oblastnoy klinicheskoy bolnitse s 2001 po 2010 gg. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2011; 13 (5): 45-49 (In Russ)].
27. Цинзерлинг В.А., Аравийский Р.А., Васильева М.В. и др. Наблюдение аспергиллезного сепсиса при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД. Проблемы медицинской микологии. 2008: 10 (4): 6-8. [Tsinzerling V.A., Araviyskiy R.A., Vasileva M.V. i dr. Nablyudenie aspergilleznogo sepsisa pri VICh-infektsii v stadii SPID. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2008: 10 (4): 6-8 (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 12.02.2018 г.
Рецензент: С.Н. Хостелиди
