CC BY
46
УДК 614.47^615.37
АСПЕКТЫ ВАКЦИНАЦИИ ОТ ГРИППА ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В РОССИИ
Е.И. Бурцева1
ГУ НИИ вирусологии им. ДИ. Ивановского РАМИ, Москва
Проанализированы данные многочисленных исследований по вак-цинопрофилактике гриппа пожилых людей, в том числе в Российской Федерации, вакцинами различного типа — отечественными и импортными, живыми и инактивированными. Подтверждена высокая эффективность вакцинации пожилых лиц против гриппа в снижении инфицирования и заболевания, госпитализации по поводу гриппа и пневмонии, развития осложнений и в снижении летальности.
Ключевые слова: грипп, пожилой возраст, вакцинация Key words: aged, influenza, vaccination
На протяжении всего периода времени с начала открытия вирусной природы гриппозной инфекции одним из важных и приоритетных направлений исследования ученых многих стран мира была и остается вакцинопрофилактика, стратегия и тактика которой во многом определяется особенностями циркуляции вирусов гриппа.
В последние годы существенно изменился эпидемический процесс, для которого стали характерными: длительная циркуляция антигенно-родственных вариантов вирусов гриппа А(НШ1), А(Н3^) и В; разная степень активности и скорость их эволюционной изменчивости; увеличение доли населения с высоким иммунитетом к ним; неравнозначность эпидемий по этиологическому фактору и интенсивности на разных территориях нашей страны и мира в целом [7,11,16].
1 Бурцева Елена Ивановна, д-р мед. наук, руководитель лаборатории экологии и эпидемиологии гриппа. Тел.: 8(499) 190-30-46; 8-916-157-48-14. E-mail: elena burceva@mail.ru.
Восприимчивость людей к вирусам гриппа следует признать абсолютной. По мнению ряда исследователей, риск заболевания во многом определяется возрастом пациента, статусом его здоровья, с одной стороны, типом возбудителя и предшествующими контактами с антигенно-по-добными штаммами вирусов гриппа — с другой.
В период эпидемии гриппозную инфекцию переносят около 5—15% населения мира, при этом ежегодно регистрируют до 500 тыс. случаев летального исхода, причиной которого являются тяжелые осложнения болезни [20].
Проявления гриппозной инфекции могут быть самыми различными — от бессимптомных форм до клинически выраженных респираторных заболеваний, нередко с последующим развитием осложнений, в том числе первичной вирусной и вторичной вирусно-бактериальной пневмонии. Заболеваемость ОРВИ и гриппом среди детей в несколько раз выше, чем у взрослых. Наиболее высокие показатели во время эпидемии гриппа приходятся на детей от 3 до 6 лет и школьников; они же являются основными источниками распространения гриппоз-
ной инфекции в детских коллективах и семьях. Грипп является причиной избыточной смертности людей с разной хронической соматической патологией (в том числе пожилого возраста): 104—870 на 100 тыс. населения, и 2 — у клинически здоровых лиц [14].
Спектр осложнений после перенесенной гриппозной инфекции достаточно широк и охватывает практически все органы и системы: со стороны респираторной системы — острый бронхит (20—30%), круп (5—15% у госпитализированных), острый средний отит (35% среди госпитализированных детей); первичная (2—5%) и вторичная пневмонии (4% — среди госпитализированных пожилых людей); со стороны сердечно-сосудистой системы — сердечная недостаточность, миокардит, перикардит, кровоизлияние в сердечную мышцу и другие органы; неврологические осложнения — вирусный энцефалит, энцефаломиелит; а также почечные, гастроинтестинальные, офтальмологические.
Как уже упоминалось выше, наиболее часто болеют дети, но в то же время большая частота летальных исходов от перенесенной инфекции или ее осложнений приходится на возрастные группы 65—74 лет (25 на 100 тыс. населения) и старше 75 лет (73,1 на 100 тыс. населения). Кроме того, специалистами ряда стран четко доказана корреляция между подъемом заболеваемости гриппом и увеличением числа так называемой избыточной смертности в периоды не только пандемий гриппа, но и ежегодных эпидемий [6].
Экономический ущерб одного случая гриппа амбулаторных пациентов составляет 469,4 руб. — у детей и 639,3 руб. — у взрослых. Среди госпитализированных пациентов стоимость одного случая возрастает в несколько раз и составляет 2471 руб. у детей и 2876 руб. — у взрослых.
С учетом особенностей эпидемического процесса тактика вакцинопрофилактики гриппа в России была изменена. Раньше вакцинации подлежали, в основном, здоровые люди средних лет, активно работающие на предприятиях страны. В настоящее время определены группы населения, которые в первую очередь подлежат вакцинации — группы высокого риска инфицирования и заболевания (дошкольники детских дошкольных учреждений, школьники, медицинские
работники, воинский контингент, работники транспорта и др.) и группы высокого риска неблагоприятных последствий перенесенной гриппозной инфекции (пожилые люди; лица с хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРВИ, дети дошкольного возраста) [15].
В России, как ни в одной стране мира, спектр гриппозных вакцин представлен достаточно широко и включает живую (ЖГВ, Мик-роген, Россия) и инактивированные (ИГВ) гриппозные вакцины [8]. Инактивированные гриппозные вакцины различаются по форме производства и содержанию вирусных белков. Среди них: цельновирионного типа — Гриппо-вак™ (НИИВС, Россия); расщепленного типа — Бегривак™ (Chiron Bering, Германия), Ваксиг-рип™ (Sanofi Pasteur, Франция) и Флюарикс™ (Glaxo Smith Kline, Великобритания); субъединичного типа — Агрипал S1™ (Италия) и Инф-лювак (Solvey Pharma, Нидерланды); поли-мерсубъединичного типа — Гриппол™ (Микро-ген, Россия) и Гриппол+™ (Петровакс, Россия) [2,3,5,12,13]. Все гриппозные вакцины содержат 3 актуальных штамма — A(H1N1), A(H3N2) и В, состав которых пересматривается экспертами ВОЗ ежегодно. Так, например, в сезоне 2007—2008 гг. были рекомендованы А/Соломоновы острова/3/2006 (H1N1), А/Висконсин/ 67/2005 (H3N2) и В/Малайзия/2506/2004 (линии В/Виктория-подобные). Согласно изменениям антигенных свойств вирусов, определенных по итогам последнего сезона, эксперты ВОЗ провели замену всех 3 штаммов и для сезона 2008—2009 гг. рекомендовали новые штаммы, среди которых — А/Брисбен/59/2007 (H1N1), А/Брисбен/10/2007 (H3N2) и В/Фло-рида/4/2006 (линии В/Ямагата-подобные) [20].
Практически все страны мира, за исключением России и США, имеют опыт применения только инактивированных гриппозных вакцин во всех возрастных группах, включая детей с 6-месячного возраста. Исследования последних лет показали, что трехвалентные ИВ при однократной иммунизации детей 3 лет и старше, подростков и взрослых 18—35 лет более активно стимулируют выработку гуморальных антител по сравнению с возрастными группами детей до 3 лет и лицами пожилого возраста. Некоторые
отличия получены и у лиц с разным уровнем анамнестических антител перед вакцинацией. Защитная эффективность от гриппозной инфекции также была более выраженной у подростков и лиц молодого возраста (80—100%), имела средние показатели для здоровых лиц в возрасте 30—60 лет (70—90%) и была несколько ниже у лиц пожилого возраста (50—70%). Однако у лиц пожилого возраста подтверждена эффективность вакцинации по снижению показателей госпитализации при гриппе и пневмонии на 30—70% и снижение смертности на 80%.
Вакцинация против гриппа определяет высокий экономический эффект. Один рубль, вложенный в прививки, дает 3—6, а по некоторым данным, — до 25 руб. экономии за счет сокращения затрат на лечение, оплату больничных листов и др. [14,16].
Эффективность вакцинопрофилактики зависит от многих факторов и, в первую очередь, от соответствия вакцинных штаммов эпидемическим вирусам, возрастных особенностей прививаемых контингентов, статуса их здоровья. Многими исследованиями эффективность была подтверждена по таким показателям, как снижение заболеваемости (39—68%), развития пневмонии (35—66%), госпитализации (28—65%) и смертности (56—75%). В последние годы показана эффективность и безопасность вакцинации против гриппа больных лейкозом, реципиентов трансплантатов, а также больных бронхиальной астмой детей [19].
В 2007 г. Правительством нашей страны принят приоритетный Национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», предусматривающий обязательную вакцинацию детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, медицинских работников, взрослых старше 60 лет и др. В сезоне 2007—2008 гг. в рамках этого проекта было привито 31,21 млн человек из групп риска, или 22% населения РФ.
Как уже упоминалось выше, в нашей стране накоплен большой опыт вакцинопрофилактики гриппа в разных возрастных группах. Последующими примерами ряда контролируемых эпидемиологических наблюдений хотелось бы еще раз подчеркнуть социально-экономическую эф-
фективность вакцинопрофилактики гриппа у лиц пожилого возраста.
И первое, на что необходимо обратить внимание, это выбор типа препарата и оптимальной схемы в тактике вакцинации против гриппа. Под эгидой ВОЗ в рамках российско-американского сотрудничества по программе, согласованной с Минздравом РФ и Комитетом социальной защиты населения Москвы, в сезоне 1995—1996 гг. было организовано и проведено контролируемое наблюдение по сравнительному изучению прививочных свойств и защитной эффективности отечественной живой вакцины и инактивированной вакцины расщепленного типа (Флюшилд™, США) при их применении по 5 схемам у пожилых людей: вакцинация и ревакцинация (через 4 недели) живой вакциной, однократная вакцинация инактивированной вакциной, одномоментная вакцинация живой и инактивированной вакциной, вакцинация инак-тивированной вакциной и ревакцинация живой вакциной, одномоментная вакцинация живой и инактивированной вакциной и ревакцинация живой вакциной [2]. Результаты изучения им-муногенных свойств вакцин определили более выраженный иммунный ответ ко всем 3 вакцинным штаммам при вакцинации инактивирован-ной вакциной по сравнению с живой. В то же время введение вакцин по схемам их комбинированного применения не выявило статистически значимых различий в выраженности иммунного ответа при сравнении с привитыми одной инактивированной вакциной.
Анализ структуры поствакцинального иммунитета также подтвердил различие сравниваемых групп в характере иммунного ответа. В группе привитых живыми вакцинами только 6% из их числа ответили диагностическим приростом ко всем 3 вакцинным вирусам, 15% — к двум и большинство из них (29%) — к одному из штаммов. Среди групп, привитых по схемам с использованием инактивированных вакцин, лица, не ответившие на вакцинацию, составили только 3—11%, при этом большинство пожилых людей положительно реагировали на вакцинацию.
Получены положительные результаты защитной эффективности обеих вакцин. Лиц с защитным титром антител после вакцинации было
достоверно больше (48—79%) при сравнении с группой контроля (7—51%), за исключением показателей к В-вирусному антигену у привитых живой вакциной (р > 0,05). В условиях полного совпадения по антигенным свойствам вакцинных и эпидемических штаммов снижение заболеваемости ОРВИ и гриппом регистрировали у привитых живой вакциной в 1,5 раза (р > 0,05), инактивированной — в 2,1 раза (р < 0,05) и разными схемами живой и инактивированной — в 2,7 раза (р < 0,05). Результаты, полученные при серологической коррекции заболеваний, показали, что риск заражения был более выраженным у лиц, не имевших прироста специфических анти-НА после вакцинации. Анализ данных инфицированности сравниваемых групп выявил достоверные различия по сравнению с группой контроля: она была в 2,6 раза ниже у привитых живой вакциной (р < 0,05); в 3,5 раза — инактивированной (р < 0,05) и в 3,8 раза — при комбинированных схемах вакцинации (р < 0,05).
Цель другого исследования заключалась в сравнительной оценке эффективности разных типов инактивированной вакцины у лиц пожилого возраста [4].
Вакцинопрофилактика гриппа была проведена по программе, согласованной с Минздравом РФ и Комитетом социальной защиты населения Москвы, среди лиц 65 лет и старше в сезоне 1999—2000 гг. В группы наблюдения были включены лица, имевшие в анамнезе хронические заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и мочевыделительной систем. В исследование были включены инактивирован-ные вакцины расщепленного типа (Бегривак™, Ваксигрип™, Флюарикс™), субъединичного типа (Инфлювак™) и полимерсубъединичного типа (Гриппол™).
Как показали наши данные, хронические соматические заболевания пациентов наблюдаемых групп существенно не влияли на иммуно-генную активность этих вакцин, которые обеспечили выработку высокого уровня гуморальных антител к обоим поверхностным белкам вакцинных штаммов (58—89%).
У небольшого числа привитых в возрасте 85 лет и старше, большинство которых были серо-негативными (1—6% в зависимости от группы
наблюдения), не было никакой динамики специфических антител. Углубленное изучение их иммунного статуса совместно с сотрудниками ГНЦ — Института иммунологии Минздрава РФ, показало, что для данной группы лиц характерны значительные изменения показателей иммунитета, среди которых — ослабленный пролифера-тивный ответ лимфоцитов на фитогемагглюти-нины; сниженное содержание СБ4+- Т-лимфо-цитов, несущих 1Ь-2-рецепторы; повышенное содержание незрелых СБ3+, СД4+, СД8+-Т-клеток; повышенная экспрессия НЬАБК на Т-клетках и NK-клетках; повышенное содержание СД56-Т-клеток. Таким образом, можно предположить, что для данной категории лиц формирование специфических антител в ответ на вакцинацию полностью определялось особенностями их возраста и иммунного статуса.
Данные исследования подтвердили эффективность инактивированных вакцин как расщепленного, так и субъединичного типа для лиц пожилого возраста, при этом эффективность гриппозных вакцин во многом определялась уровнем поствакцинального иммунитета и широтой спектра индуцируемого ответа. Случаи заболеваний гриппом и ОРВИ были зарегистрированы в коллективе, при этом в контрольной группе показатель составил 21,1%. Достоверная разница была только в группах привитых вакцинами Ваксигрип™ (15,6%) и Инфлювак™ (14,4%). В то же время анализ уровня инфи-цированности групп сравнения показал, что в контрольной группе при 20% инфицированнос-ти ее снижение отличалось для каждого из препаратов в 1,3—2,7 раза.
Большой опыт вакцинопрофилактики с применением субъединичной вакцины Инфлювак™ в различных возрастных группах, массовой вакцинации детей, а также лиц с аллергическими заболеваниями накоплен и в нашей стране [18]. В статье А.В. Слободенюк с соавт. (2002) представлены данные оценки эффективности вакцины при вакцинации 170 лиц в возрасте 60 лет и старше, контрольную группу составили 226 человек [17]. В результате проведенных исследований достоверно установлена высокая иммуно-генная активность вакцины, при этом средняя геометрических титров (СГТ) антител к вакцинным штаммам у незащищенных лиц увели-
чилась в 15,3 раза к вирусу гриппа A(H1N1), в 6,8 раза — к вирусу гриппа A(H3N2) и в 4,6 раза — к вирусу гриппа В. У лиц, имевших про-тективные уровни антител (1 : 40 и выше), также регистрировали достоверное увеличение кратности прироста средней геометрических титров антител в пределах 2,1—2,8 раза. В результате проведенной вакцинации доля лиц с протективным уровнем антител увеличилась с 5,8 до 62,1% к вирусу гриппа A(H1N1), с 46,6 до 89,3% — к вирусу гриппа A(H3N2) и с 24,3 до 86,4% — к вирусу гриппа В. Изучение защитной эффективности вакцинопрофилактики показало, что привитые болели ОРВИ в 3,5 раза (коэффициент эффективности 71%) и обращались по поводу обострения хронических заболеваний в 1,6 раза (коэффициент эффективности 36,8%) реже, чем непривитые.
В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть, что у пожилых людей, с широким спектром хронических соматических заболеваний в анамнезе, высок риск постгриппозных осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. В ходе оценки вакцинопрофилактики гриппа в этой возрастной группе как отечественными, так и зарубежными исследователями подтверждена высокая эффективность вакцинации пожилых лиц против гриппа в снижении показателей инфицирования и заболевания, госпитализации по поводу гриппа и пневмонии, развития осложнений и летальности. При этом однократная вакцинация обеспечивала высокий протекторный иммунитет к циркулировавшим в период эпидемии штаммам вирусов гриппа A и B.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бекзентеев P.P. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики гриппа в России // Вакцинация. 1998. № 1. С. 10.
2. Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н., Беляев А.Л. и др. Выбор оптимальных схем в тактике вакцинации против гриппа пожилых людей // Журн. микробиол. 1998. №. 4. С. 40-45.
3. Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н., Беляев А.Л. и др. Гриппол — эффективный препарат для иммунизации лиц пожилого возраста против гриппа // Иммунология. 2000. № 2. С. 39-42.
4. Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н., Власова Л.Н. и др. Сравнительное изучение реактогенности и иммуноген-ности инактивированных гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста // Микробиология. 2000. № 5. С. 40-45.
5. Гендон Ю.З. Инактивированная расщепленная гриппозная вакцина Ваксигрип // Вакцинация. 2000. № 11. (5). С. 3-11.
6. Гендон Ю.З. Вакцинация против гриппа снижает риск осложнений и смертности при сердечно-сосудистой патологии // Вакцинация. Информационный бюллетень. 2008. № 1-2 (52). С. 4-5.
7. Грипп. Руководство для врачей. Под ред. Г.И. Карпухина. СПб.: Гиппократ, 2001.
8. Ерофеева М.К., Кузнецов O.K., Мигунов А.И. Сравнительная характеристика гриппозных вакцин, разрешённых к применению в России // Terra Medica.
2000. Vol. 3. P. 12-14.
9. Ерофеева М.К. Профилактика гриппа и других респираторных заболеваний в группах риска // Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2001.
10. Маринич И.Г., Тимошенко О.Ф., Игнатьева Г.С. и др. Летальность от гриппа, острых респираторных заболеваний и острой пневмонии в Санкт-Петербурге // Вакцинация. 1999. № 5. С. 4-5.
11. Маринич И.Г., Карпова Л.С. Особенности эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в городах России и Санкт-Петербурге в 1969-2003 гг. // Сб. научн. трудов Межд. научн. конф. «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты». СПб., 2004. С. 17.
12. Никульшин А.А. Сравнительная характеристика современных гриппозных вакцин // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
13. Панфилова Л.В., Лусс Л.В., Иванова А.С., Некрасов А.В., Слепушкин А.Н., Беляев А.Л., Бурцева Е.И. и др. Результаты вакцинации лиц пожилого и старческого возраста гриппозной трехвалентной полимер-субъединичной жидкой вакциной Гриппол // Аллергология. 1999. №. 4. С. 19-21.
14. Семенов Б.Ф. Аргументы в пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа // Вакцинация. -
2001. №. 5 (17). С. 2.
15. Слепушкин А.Н., Бурцева Е.И., Беляев А.Л. и др. Тактика вакцинопрофилактики гриппа на современном этапе. // Вопр. вирусол. 1996. № 1. С. 34-36.
16. Слепушкин А.Н., Львов Д.К., Беляев А.Л., Бурцева Е.И. и др. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет. // Вопр. вирусол. 1998. № 3. С. 141148.
17. Слободенюк А.В., Палыгина Е.С., Романенко В.В. и др. Эффективность вакцины Инфлювак при вакцинации лиц пожилого возраста.// Сборник статей к 80-летию ЦГСН в Свердловской области, Екатеринбург, 2002.
18. Современные подходы к профилактике гриппа // Сборник статей «Инфлювак - субъединичная вакцина третьего поколения». М., 2008. 48 с.
19. Таточенко В.К. Почему необходимо прививать лиц с хронической патологией.// Вакцинация. 2000. № 12 (6). С. 4-5.
20. http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en.
Поступила 18.11.2009
