CC BY
83
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
КУЧКО И.В., СЕМЕНОВ В.М., БУДРИЦКИЙ А.М.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский
университет»
Резюме. Цель исследования: оценка клинико-иммунологических особенностей течения туберкулеза легких после вакцинации против гриппа. Изучена реактогенная и иммуногенная активность инактивированной гриппозной сплит-вакцины Флюарикс и гриппозной полимер-субъединичной вакцины Гриппол у 166 пациентов различными клиническими формами туберкулеза органов дыхания. Определены уровни цитокинов (IL-2, IL-4, IFN-y) в сыворотках крови больных туберкулезом легких до и после вакцинации против гриппа. Установлена слабая реактогенная активность гриппозных вакцин у больных туберкулезом органов дыхания, о чем свидетельствуют отсутствие у большинства вакцинированных больных общих и местных реакций, поствакцинальных осложнений. Вакцинальный процесс сопровождается нормальной температурной реакцией у 75,9% пациентов, наиболее частыми поствакцинальными реакциями у больных туберкулезом является кратковременный подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Специфический протективный иммунитет к вирусу гриппа после вакцинации к серотипу H1N1 вируса гриппа А вырабатывается у 95,14±1,80% пациентов, к серотипу H3N2 вируса гриппа А - у 81,94±3,22% пациентов, к вирусу гриппа В - 94,44±1,92% пациентов. После вакцинации в сыворотках крови привитых к серотипам вируса гриппа А и гриппа В наблюдается статистически достоверное (p<0,0001) нарастание титров антител, при этом наиболее выраженное у лиц с низким исходным уровнем антител (<1:20). Высокая иммуногенная активность инактивированных гриппозных вакцин Флюа-рикс и Гриппол у больных туберкулезом легких подтверждается высоким процентом 4-кратной сероконверсии после вакцинации (76,39% - 37,50% -55,56%). Уровни ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН-у в сыворотках крови больных туберкулезом легких до и после вакцинации не изменяются.
Ключевые слова: гриппозная вакцина, туберкулез легких, титр антител, вирус гриппа, клеточный иммунный ответ, сенсибилизация лимфоцитов.
Abstract. The purpose of the study was to evaluate clinical and immunological peculiarities of pulmonary tuberculosis course after vaccination for influenza. We have studied reactivity and immunogenic activity of inactivated influenza split-vaccine Fluarix and influenza polymer-subunit vaccine Grippol in 166 patients with different clinical forms of pulmonary tuberculosis. The levels of cytokines (IL-2, IL-
4, IFN-y) were determined in blood serum of patients with pulmonary tuberculosis before and after vaccination for influenza. We found mild reactivity of both vaccines in patients with pulmonary tuberculosis what is proved by absence of systemic and local reactions and late post-vaccination complications in pulmonary tuberculosis pa-
tients. The process of vaccination was accompanied by normal body temperature in 75,9% of all patients; the most common post-vaccination reactions in TB patients were the short-term rise of body temperature to sub febrile level. Specific protective immunity to influenza virus A/ H1N1 after vaccination is produced in 95,14±1,80% of patients, to A/ H3N2 serotype - in 81,94±3,22% of patients, to B influenza virus - in 94,44±1,92% of patients. We found reliable (p< 0,0001) increase of antibodies titers to influenza viruses A and B; the most significant increase was seen in patients with low initial titers of antibodies (<1:20). High immunogenic activity of inactivated influenza vaccines Fluarix and Grippol in pulmonary TB patients is confirmed by high percentage of 4-fold seroconversion after vaccination (76,39% - 37,50% - 55,56%). The levels of IL-2, IL-4 and IFN-y in blood serum of pulmonary TB patients before and after vaccination don’t change.
Key words: influenza vaccine, pulmonary tuberculosis, antibodies titer, influenza virus, cellular immune response, sensitization of lymphocytes.
Адрес для корреспонденции: 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра фтизиопульмонологии, тел. раб. (0212) 24-03-58. - Кучко И.В.
До настоящего времени во всех странах мира грипп и ОРВИ остаются актуальной проблемой для здоровья людей, вызывая ежегодные эпидемии, во время которых заболевает от 5 до 15% всего населения планеты, а во время пандемий число заболевших возрастает в 4-6 раз [1, 2, 3, 4, 5]. В структуре инфекционной заболеваемости грипп и ОРВИ занимают 90-95%, являясь основной причиной не только заболеваемости, но и смертности населения во всем мире [6]. Высокая изменчивость антигенной структуры вируса гриппа, наличие большого количества больных бессимптомными, стертыми формами заболевания, короткий инкубационный период обусловливают бурный сезонный подъем заболеваемости гриппом. В таких условиях неспецифические санитарноэпидемиологические мероприятия, хотя и играют определенную роль в снижении заболеваемости, однако не могут предотвратить повсеместного распространения гриппа. Особое значение имеет иммунизация групп населения так называемого повышенного риска заболевания, к которым, в частности, относятся больные с хроническими легочными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, больные сахарным диабетом, лица с иммунодефицитами, лица старше 65 лет и длительно находящиеся в закрытых лечебных учреждениях [7]. В группах риска отмечается более продолжительное течение гриппа и ОРЗ, наиболее часто развиваются осложнения, возрастает риск летальных исходов [1, 8].
Необходимо отметить, что больные туберкулезом легких являются лицами с тяжелой бронхолегочной патологией, у которых имеется высокий риск возникновения осложнений специфического процесса после перенесенного гриппа, сопровождающийся появлением длительной и выраженной интоксикации, кровохарканья, бактериовыделения, новых очагово-инфильтративных, деструктивных изменений в легких, удлинением сроков лечения [9]. Высокий риск возникновения осложнений специфического процесса после перенесенного гриппа свидетельствует об актуальности и необходимости иммунизации больных туберкулезом легких, разработке оптимальных схем иммунопрофилактики гриппа у данной категории пациентов.
Необходимость защиты больных туберкулезом от вирусных инфекций была признана давно и обусловлена рядом его особенностей, к которым относятся хроническое течение, наличие латентных форм туберкулеза, наклонность к внутриклеточному расположению возбудителя туберкулеза, наличие выраженного иммунодефицита, полиморфизм клинических проявлений и многообразие клинических вариантов течения [10]. В течение многих лет в литературе обсуждались вопросы о необходимости вакцинации против гриппа больных туберкулезом легких, учитывая риск осложнений специфического процесса у данной категории больных после перенесенного гриппа, утяжеление течения основного заболевания, удлинение сроков стационарного лечения. Длительное время активный туберкулез легких относили к противопоказаниям к вакцинации против гриппа, учитывая недостаточно изученные вопросы формирования иммунитета к вирусу гриппа, возможный риск возникновения поствакциналь-ных осложнений, ухудшение течения основного заболевания, прогрессирования специфического процесса у больных туберкулезом после вакцинации. Исследования по иммунизации лиц с хронической легочной патологией, в частности больных туберкулезом легких, немногочисленны. В большинстве случаев, проведенные ранее исследования относились к изучению вопросов влияния гриппа на клиническое течение туберкулеза, а вопросы профилактики гриппа изучались у больных туберкулезом легких, состоящих на диспансерном учете [3, 9, 11]. Вакцинация против гриппа проводилась в 70-х гг. пациентам с использованием инактивированной хроматографической и химической вакцин. Данные вакцины по антигенному составу являлись дивакцинами и содержали вирусы гриппа А (И^) и А (И3К2) [3, 11]. Актуальность данного вопроса в настоящее время связана с появлением новых типов гриппозных вакцин, включающих штаммы вируса гриппа А (И^), (И^2) и вируса гриппа В, а также иммуностимуляторы, в частности полиоксидоний [5, 12, 13]. Актуальность профилактики гриппа у больных туберкулезом органов дыхания подтверждается также высокой антигенной изменчивостью вируса гриппа, появлением новых реас-сортантных штаммов вируса гриппа человека, наличием угрозы инфицирования населения вирусом птичьего гриппа, вследствие чего постоянно сохраняется риск возникновения патогенных вирусов и эпидемий гриппа. Однако до настоящего времени окончательно не решены организационные моменты проведения вакцинации против гриппа больным активным туберкулезом легких, хотя данные пациенты относятся к группе повышенного риска и нуждаются в осо-
бой защите от вирусных инфекций. Это связано с недостаточно изученными вопросами формирования иммунитета к вирусу гриппа у больных с тяжелой бронхолегочной патологией, возможностью развития побочных эффектов, по-ствакцинальных осложнений и обострений специфического процесса на фоне противогриппозной вакцинации. Появление новых гриппозных сплит- и поли-мер-субъединичных вакцин (Гриппол, Флюарикс) поддерживает интерес к вопросу о допустимости проведения прививок больным активным туберкулезом органов дыхания [14]. Таким образом, данная проблема является актуальной, так как для разработки обоснованных рекомендаций по проведению вакцинации против гриппа больным туберкулезом легких необходимо изучение вопросов формирования иммунитета к вирусу гриппа у данной категории пациентов.
Целью исследования явилась оценка клинико-иммунологических особенностей течения туберкулеза легких после вакцинации против гриппа.
Методы
Вакцинация против гриппа проводилась в предэпидемический период инактивированной гриппозной тривалентной полимер-субъединичной вакциной Гриппол и очищенной расщепленной вакциной Флюарикс. Антигенный состав вакцин соответствовал эпидемической ситуации и рекомендациям ВОЗ на сезон вакцинации против гриппа. В состав субъединичной вакцины кроме поверхностных протективных антигенов гемагглютинина и нейраминидазы вирусов гриппа типов А (И^), А (И3К2) и В входил иммуностимулятор полиокси-доний, обладающий адъювантной активностью [13]. Вакцины вводили однократно внутримышечно в дельтовидную мышцу в дозе 0,5 мл. Всего провакци-нировано 166 пациентов различными клиническими формами туберкулеза легких в возрасте от 17 до 71 года, находившихся на стационарном лечении в ВОКПТД и БОТБ. Среди них мужчин было - 123 (74,1%), женщин - 43 (25,9%). В структуре клинических форм превалировали различные клиникорентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких (74,1%) -123 больных. Диссеминированный туберкулез легких диагностирован - у 18 (10,84%), очаговый - у 9 (5,42%), фиброзно-кавернозный - у 9 (5,42%), другие формы туберкулеза - у 7 (4,22%) пациентов.
Наличие частоты и интенсивности общих и местных постпрививочных реакций регистрировали в течение 5-7 дней в результате медицинского наблюдения за привитыми. При этом учитывали проявления местной реакции: болезненность, покраснение и припухлость в месте введения, возникновение инфильтратов, абсцесса и лимфангоита, болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов. Общую реакцию организма на введение вакцин оценивали на основе сведений о температурной реакции, частоте нарушений общего состояния привитых (головная боль, неудовлетворительное самочувствие), а также на основе симптомов патогенетических для гриппозной инфекции (насморк, кашель, гиперемия зева, заложенность носа и пр.). При этом повышение температуры тела от 37,1° до 37,5°С включительно служило показателем слабой общей реакции, от 37,6° до 38,5°С - средней, от 38,6°С и выше - сильной. При наличии
местной реакции регистрировали размер гиперемии, инфильтрата, а также наличие или отсутствие болезненности кожи в месте введения вакцины. Наличие гиперемии, инфильтрата до 2,5 см включительно служило показателем слабой местной реакции, гиперемии более 2,5 см, а также инфильтрата до 5 см включительно - показателем средней реакции, инфильтрата более 5 см (независимо от размеров гиперемии) - показателем сильной местной реакции. До вакцинации и через 20 дней после вакцинации всем пациентам был проведен общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула), общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Всем вакцинированным через 1 месяц после вакцинации выполнено рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография или рентгенкомпьютерное исследование) органов грудной клетки, изучена туберкулиновая чувствительность путем выборочной постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 88 больным из числа вакцинированных и 42 лицам контрольной группы, не вакцинированных. Иммуногенную активность оценивали в реакции торможения гемагглюти-нации (РТГА) по общепринятой методике на основе результатов исследования порций сывороток крови, собранной до иммунизации и через 14 дней после введения вакцин. В качестве антигенов для постановки серологических реакций использовали диагностикумы, созданные на основе штаммов вирусов гриппа А (H1N1), А (H3N2) и В. Оценку антигенной активности гриппозных вакцин проводили по числу диагностических приростов титров антител (в 4 раза и более), динамике уровня средних геометрических титров антител (СГТА), уровню серологической защиты путем определения процента лиц с титрами специфических антител 1:40 и выше до и после вакцинации. Для определения клеточного иммунного ответа к антигенам вируса гриппа, M.tuberculosis до и после вакцинации использовалась реакция бласттрансформации лимфоцитов с морфологическим учетом результатов. Исследовалось содержание IL-2, IL-4, IFN-y в сыворотках крови 43 больных туберкулезом легких до и после вакцинации против гриппа. Изучение цитокинов проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем, производимых фирмой «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия) и «BIOSOURCE» (Бельгия). Все количественные показатели были обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий нормально распределенных данных определяли по t -критерию Стьюдента-Фишера, остальных - по критерию х2, значимыми считали различия при их достоверности более 95% (p<0,05), использовали также методы непараметрической статистики (ранговый корреляционный анализ Спирмена, ранговый тест знаков, анализ по критерию Манна - Уитни, анализ по критерию Крускала - Уоллиса). Для всех статистических расчетов использовали программный пакет STATISTICA v. 6.0. [15].
Результаты и обсуждение
Клинико-иммунологические особенности формирования иммунитета к вирусу гриппа у больных туберкулезом легких после вакцинации инактивированными гриппозными вакцинами. Напряженность гуморального
иммунного ответа к антигенам вируса гриппа А типов (H1N1, H3N2) и В оценивали методом РТГА до иммунизации и на 14 день от проведенной вакцинации у 59 больных туберкулезом легких, привитых инактивированной очищенной расщепленной гриппозной вакциной, и 85 больных, привитых полимер-субъединичной вакциной. При исследовании довакцинного уровня иммунитета у значительной части привитых (52,1-67,4%) были выявлены антитела в защитном титре к тому или иному исследуемому типу вируса гриппа. В большинстве случаев это был пороговый уровень (>1:40), хотя у отдельных лиц уровень антител достигал 1:80 и выше к разным типам вируса. Высокий процент иммунных лиц можно объяснить длительной одновременной циркуляцией этих типов вируса гриппа в предыдущие годы, а также у ряда пациентов вакцинацией против гриппа в анамнезе.
При определении количества лиц с защитным титром антител до вакцинации в целом по группе протективный титр антител к штамму вируса гриппа А (H1N1) имели 52,08±4,18% пациентов, к штамму вируса гриппа А (H3N2) -67,36±3,92%, к вирусу гриппа В - 60,42±4,09%. В результате исследований парных сывороток крови 144 больных туберкулезом легких на 14 день после вакцинации методом РТГА защитный титр антител (>1:40) достоверно вырос к серотипу H1N1, H3N2 вируса гриппа А и вирусу гриппа В. К серотипу H1N1 процент лиц с защитным титром антител составил 95,14±1,8% (p<0,0001), к серотипу H3N2 вируса гриппа А - 81,94±3,22% (p=0,004), к вирусу гриппа В -94,44±1,92% (p<0,0001). В контрольной группе уровень антигенного ответа во всех случаях статистически значимо не отличался и практически без изменения сохранялся в этой группе через 14 дней (p>0,05). В контрольной группе защитный титр антител до вакцинации к серотипу H1N1 вируса гриппа А наблюдался у 57,10±7,77% пациентов, к серотипу H3N2 вируса гриппа А - у 11,90±2,08%, к вирусу гриппа В - у 92,90±4,02%. При исследовании сывороток крови 42 больных туберкулезом легких контрольной группы на 14 день после вакцинации защитный титр антител (>1:40) к серотипу H1N1 вируса гриппа А составил 66,67±7,36%, к серотипу H3N2 вируса гриппа А - 12,81±2,86%, к вирусу гриппа В - 95,24±3,33%.
При сравнении иммунного ответа у больных туберкулезом легких, имеющих исходный защитный уровень антител к вирусу гриппа, и у «неиммунных» ранее лиц частота значительного (4-х кратного) повышения титров антител у исходно «серонегативных» и «серопозитивных» по гриппу лиц несколько различалась. Количество лиц с 4-х кратным нарастанием титра антител было достоверно выше у ранее «неиммунных» лиц. Необходимо отметить, что после вакцинации в сыворотках крови привитых к серотипам вируса гриппа А и вирусу гриппа В наблюдали статистически достоверное (p<0,0001) нарастание титров антител, при этом наиболее выраженное у лиц с низким исходным уровнем антител (< 1:20). Кратность нарастания титров антител в этой группе к штамму вируса гриппа А (H1N1) составила - 21,6; к штамму вируса гриппа А (H3N2) - 6,1; к вирусу гриппа В - 9,4. В группе с исходным уровнем антител 1:40 и выше кратность нарастания титров антител составила к штамму вируса гриппа А (H1N1) - 3,9; к штамму вируса гриппа А (H3N2) - 1,9; к вирусу гриппа
В - 2,0. У 110 пациентов из 144 привитых наблюдалось 4-х кратное повышение титров антител к вирусу гриппа через 14 дней после вакцинации. Процент лиц с 4-х кратным нарастанием титров антител в целом по группе (N=144) составил к серотипу вируса гриппа А (И^) - 76,39±3,55%; к серотипу вируса гриппа А (И^2) - 37,50±4,05%; к вирусу гриппа В - 55,56±4,16%. Частота 4-х кратного прироста титров антител через 14 дней после вакцинации к серотипам И^ь И^2 вируса гриппа А и вирусу гриппа В также была достоверно выше у лиц с низким исходным уровнем антител (91,30±3,42% - 74,47±6,43% - 87,72±4,39%) в сравнении с группой с исходным титром антител 1:40 и выше (62,67±5,62% -19,59±4,05% - 34,48±5,13% соответственно, р<0,0001). При этом в обеих группах частота 4-х кратного прироста антител к штамму вируса гриппа А (И^2) была самой низкой (74,47% - 19,59%). Результаты исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты исследования сывороток крови у привитых лиц до и после вакцинации с использованием диагностикумов _____________ из штаммов вируса гриппа А (И^), А (И^2), В___________________
Г руппы Исходный уровень АТ N п (%) СГТА
до вакцинации после вакцинации
1. А (И^) <1 20 69 91,30±3,42* 11,86±0,52 256,55±31,21
2. А (И^) >1 40 75 62,67±5,62 119,04±18,29 463,13+21,70*
1. А №N2) <1 20 47 74,47±6,43* 13,43±0,73 81,19±25,47
2. А №N2) >1 40 97 19,59±4,05 89,05±19,24 170,63±19,76*
1. В <1 20 57 87,72±4,39* 11,86±0,58 111,09±16,80
2. В >1 40 87 34,48±5,13 93,07±8,26 184,06+15,88*
Примечание: N - число лиц с парными сыворотками; п - процент лиц с 4-кратным нарастанием титров антител (%); - достоверные отличия между по-
казателями группы с титром антител (<1:20) и группы с титром антител (>1:40), р<0,0001.
Среднегеометрический титр антител (СГТА) к вирусам гриппа также определяли раздельно у пациентов, не имевших защитного уровня антител (<1:20), и пациентов с наличием протективного уровня антител (>1:40). В результате проведенных исследований и анализа полученных данных установлено, что в группе лиц с низким исходным уровнем антител среднегеометрический титр антител к вирусу гриппа А (И^) увеличился с 11,86 до 256,55, т.е. в
21.6 раза, к вирусу гриппа А (И^2) - с 13,43 до 81,19 (в 6,1 раза), к вирусу гриппа В - с 11,86 до 111,09 (в 9,4 раза). В группе лиц с защитным титром антител также наблюдалось повышение среднегеометрического уровня антител после вакцинации. Так, СГТА к вирусу гриппа А (И^) в группе с высоким исходным уровнем антител увеличился с 119,04 до 463,13 (в 3,9 раза), к вирусу гриппа А (И^2) - с 89,05 до 170,63 (в 1,9 раза), к вирусу гриппа В - с 93,07 до
184.06 (в 2,0 раза). Проведенный статистический анализ полученных данных
(ранговым тестом знаков) показал, что СГТА в группе исходно «серонегативных» и «серопозитивных» по гриппу лиц до и после вакцинации достоверно (р<0,0001) выше наблюдались после вакцинации (таблица 1). СГТА после вакцинации среди привитых в группе лиц с низким исходным уровнем антител к вирусу гриппа А (И^ь И^2) и В были достоверно ниже, чем в группе с высоким исходным уровнем антител (сравнение по критерию Манна-Уитни, р<0,0001). При исследовании СГТА в контрольной группе оказались достоверно ниже, чем в основной группе (сравнение по и-тесту, р<0,0001). К серотипу И^ вируса гриппа А среднегеометрический уровень антител в контрольной группе составил 66,72±33,94; к серотипу И^2 вируса гриппа А - 14,14±2,09; к вирусу гриппа В - 77,4±10,63.
Мы провели анализ корреляционных зависимостей методом ранговых корреляций между исходным уровнем антител к вирусу гриппа до вакцинации и уровнем 4-х кратной сероконверсии после вакцинации у больных туберкулезом легких. При корреляционном анализе была установлена значимая корреляционная зависимость между исходным уровнем антител и 4-х кратной серокон-версией у больных туберкулезом после вакцинации. Данную зависимость иллюстрируют результаты статистического (корреляционного) анализа, приведённые в таблице 2.
Таблица 2
Взаимосвязь между уровнем антител к вирусам гриппа А и В ______до вакцинации и 4-кратной сероконверсией___________________
Уровень АТ к вирусу гриппа до вакцинации 4-х кратная сероконвер-сия Коэффициент корреляции Спирмена
А (И^О <1:20 А №N1) г = 0,3369 п=144 р<0,0001
А №N1) >1:40 А №N1) г = - 0,3369 п=144 р<0,0001
А №N2) <1:20 А №N2) г = 0,5315 п=144 р<0,0001
А №N2) >1:40 А №N2) г = - 0,5315 п=144 р<0,0001
В <1:20 В г = 0,5239 п=144 р<0,0001
В >1:40 В г = - 0,5239 п=144 р<0,0001
Также была проведена сравнительная оценка применения инактивированной гриппозной сплит- и полимер-субъединичной вакцины у больных туберкулезом легких. Сравнительный анализ антигенной активности различных типов инактивированных гриппозных вакцин у больных туберкулезом легких показал, что частота 4-х кратного прироста титров антител и кратность нарастания титров антител были достоверно выше у пациентов, привитых сплит-вакциной (р<0,0001). Так, частота 4-х кратного прироста титров антител в первой группе (привитые сплит-вакциной) составила к серотипу И^ вируса гриппа А - 88,14±4,25%, к серотипу И^2 вируса гриппа А - 62,71±6,35%, к вирусу гриппа В - 81,36±5,11%. Во второй группе (привитые полимер-субъединичной вакциной) частота 4-х кратного прироста титров антител составила (68,24±5,08% - 20,0±4,36% - 37,65±5,29% соответственно). При анализе 4-х
кратной сероконверсии данный показатель был достоверно выше в первой группе (р<0,0001). Причем в обеих группах частота 4-х кратного прироста титров антител к штамму вируса гриппа А (И^2) была самой низкой (62,71% -20,0%). Кратность нарастания титров антител в первой группе к штамму вируса гриппа А (И^О составила - 16,6; к штамму вируса гриппа А (И^2) - 3,6; к вирусу гриппа В - 7,7. Во второй группе данные показатели были достоверно ниже (р<0,05). Кратность нарастания титров антител к штамму вируса гриппа А (И^) во второй группе была 5,7; к штамму вируса гриппа А (И^2) - 1,9; к вирусу гриппа В - 2,2 (таблица 3).
Таблица 3
Результаты исследования сывороток крови у лиц, привитых гриппозными вакцинами, до и после вакцинации с использованием диагностикумов из штаммов ви-
Г руппы N п (%) СГТА Кратность нарастания титров АТ
до вакцинации после вакцинации
1. А (И№ 59 88,14±4,25* 13,90±5,49 230,30±34,47 16,6*
2. А №N1) 85 68,24±5,08 81,32±17,18 465,65+20,23* 5,7
1. А №N2) 59 62,71±6,35* 47,71±19,55 171,69±28,38 3,6*
2. А №N2) 85 20,00±4,36 53,65±12,81 101,34±22,32 1,9
1. В 59 81,36±5,11* 14,39±5,42 111,16±16,29 * 7,7
2. В 85 37,65±5,29 85,39±8,31 186,18±16,07* 2,2
Примечание: N - число лиц с парными сыворотками; п - процент лиц с 4х кратным нарастанием титров антител (%); - достоверные отличия между показателями первой и второй группы (р<0,0001).
При сравнительной оценке средних геометрических титров антител после вакцинации (сравнение по критерию Манна-Уитни) данный показатель оказался достоверно выше у пациентов второй группы к серотипу И^ вируса гриппа А (р=0,00032) и вирусу гриппа В (р=0,00005). СГТА к серотипу И^2 вируса гриппа А достоверно не отличались у привитых пациентов обеих групп.
Оценка напряженности иммунного ответа к вирусу гриппа, МЛиЬегси1о818 у больных туберкулезом легких после вакцинации против гриппа. Методом иммуноферментного анализа было проведено количественное определение в сыворотках крови больных туберкулезом легких до и после вакцинации против гриппа уровней 1Ь-2, 1Ь-4, №N-7 в соответствии с инструкциями по применению тест-систем. В результате проведенных исследований установлено, что применение инактивированных гриппозных вакцин у больных туберкулезом легких не влияет на уровень цитокинов (1Ь-2, 1Ь-4, №N-7), уровень которых в сыворотках крови больных туберкулезом до и после вакцинации достоверно не изменяется. Результаты исследований представлены в таблице 4.
Таблица 4
Уровни 1Ь-2, 1Ь-4, №N-7 в сыворотках крови больных туберкулезом
до и после вакцинации___________________________
Цитокины До вакцинации (М±т) После вакцинации (М±т) Достоверность разности
N Уровень N Уровень
ІЬ-2, пг/мл п=37 390,26±20,42 п=37 397,20±19,14 р>0,05
ІЬ-4, пг/мл 0 ^|- II п 798,09±86,14 п=41 693,93±79,30 р>0,05
ІБ^у, пг/мл п=43 71,21±11,54 2 ^|- II п 66,13±8,20 р>0,05
При сравнении уровней цитокинов (ІЬ-2, ІЬ-4, №N-7) в сыворотках крови больных туберкулезом до и после вакцинации ранговым тестом знаков достоверных отличий не установлено. Так, уровень ІЬ-2 в сыворотках крови больных туберкулезом органов дыхания до вакцинации составил 390,26±20,42 пг/мл, что достоверно не отличалось от данного показателя после вакцинации (397,20±19,14 пг/мл). Уровень ІЬ-4 в сыворотках крови больных туберкулезом легких до вакцинации также достоверно не отличался от уровня ІЬ-4 после вакцинации (798,09±86,14 пг/мл и 693,93±79,30 пг/мл соответственно). Показатели №N-7 до вакцинации также достоверно не изменялись в сравнении с показателями после вакцинации (71,21±11,54 пг/мл и 66,13±8,20 пг/мл соответственно). При сравнении уровней ІЬ-2, ІЬ-4, ІБ^у в сыворотках крови больных туберкулезом легких основной и контрольной группы достоверных различий не получено.
Клеточный иммунный ответ на антигены вирусов гриппа и антигены М.1;иЬегсиІ08І8 исследовался через месяц после вакцинации в реакции бласт-трансформации лимфоцитов (РБТЛ) при морфологическом учете результатов. У большинства больных туберкулезом легких (69,57±5,83%) после проведения вакцинации против гриппа наблюдалась сенсибилизация лимфоцитов к антигенам вируса гриппа при сохранении сенсибилизации к антигенам М.1;иЬегсиІ08І8 (63,77±5,58%). В результате проведенных исследований установлено, что при применении сплит-вакцины положительные значения РБТЛ на антигены вируса гриппа достигаются у 63,50±6,74% пациентов, при применении полимер-субъединичной вакцины - у 88,20±8,05% пациентов. Применение инактивированных гриппозных вакцин не влияет на формирование иммунитета к антигенам М.1;иЬегсиІ08І8. После вакцинации не отмечается достоверных изменений уровня сенсибилизации лимфоцитов к антигенам М.1иЬегеиІ08І8 как при применении сплит-вакцины (53,85±6,98%), так и при применении полимер-субъединичной (94,12±5,88%), что соответствует уровню сенсибилизации лимфоцитов к антигенам М.1иЬегеиІ08І8 до вакцинации (60,87±5,92%).
Оценка поствакцинальных реакций у больных туберкулезом легких после вакцинации против гриппа. В результате наблюдения за характером общих и местных реакций на введение вакцин отмечено, что у большинства больных туберкулезом легких (75,9±3,3%) вакцинальный процесс сопровождался нормальной температурной реакцией. У 34 пациентов (20,5±3,1%) после вакцинации наблюдалась слабая температурная реакция до 37,5°С. У 5 больных
(3,0±1,3%) через 24 часа после вакцинации была зарегистрирована температурная реакция средней степени выраженности. Лишь у 1 пациента (0,6±0,6%) отмечена сильная температурная реакция. Симптомы нарушения общего состояния (насморк, головная боль) регистрировали у 1,2±1,4% пациентов. Местные реакции после вакцинации у больных туберкулезом легких наблюдались у 6,6±1,9% пациентов и выражались в болезненности кожи в месте инъекции, гиперемии. Длительность температурных реакций, нарушений общего состояния, местных реакций не превышала во всех случаях 24-48 часов. Сравнительный анализ реактогенных свойств гриппозных вакцин показал, что у 93,5±3,2% пациентов первой группы (привитые сплит-вакциной) и у 65,4±4,7% пациентов второй группы (привитые полимер-субъединичной вакциной) после вакцинации наблюдалась нормальная температурная реакция. Слабая температурная реакция отмечена у 28,8±4,5% привитых полимер-субъединичной вакциной и лишь у 6,5±3,2% пациентов, привитых сплит-вакциной. У 4,8±2,1% больных второй группы через 24 часа после вакцинации была зарегистрирована температурная реакция средней степени выраженности, а у одного пациента (0,96±0,96%) отмечена сильная температурная реакция. Длительность температурных реакций у больных туберкулезом легких в обеих группах не превышала 24-48 часов. При этом во второй группе достоверно чаще регистрировали температурные реакции слабой и средней степени выраженности (р<0,0001). Нарушения общего состояния, проявляющиеся лишь единичными жалобами на головную боль, насморк, отмечали только у привитых второй группы. Продолжительность нарушений общего состояния не превышала одного дня. Местные реакции после вакцинации полимер-субъединичной вакциной у больных туберкулезом легких выражались в болезненности кожи при надавливании в месте инъекции, гиперемии. Данные симптомы наблюдались у 10,6±3,0% пациентов. Местные реакции, нарушения общего состояния у привитых сплит-вакциной отсутствовали. Частота встречаемости местных реакций также была достоверно выше у пациентов второй группы (р<0,0001). Длительность этих симптомов не превышала во всех случаях 24-48 часов. За период наблюдения в течение 6 месяцев среди вакцинированных больных первой группы не отмечено ни одного случая заболевания гриппом, во второй группе зарегистрирован 1 случай заболевания гриппом.
Заключение
1. У большинства больных туберкулезом легких вырабатывается специ-
фический протективный иммунитет к вирусу гриппа после вакцинации инактивированными гриппозными сплит- и полимер-субъединичными вакцинами, способный защитить данную категорию больных. Защитный титр антител (>1:40) после вакцинации к серотипу вируса гриппа А достигается у
95,14±1,8% пациентов, к серотипу И^2 вируса гриппа А - у 81,94±3,22% пациентов, к вирусу гриппа В - у 94,44±1,92% пациентов.
2. Инактивированные гриппозные вакцины обладают слабой реактоген-ной активностью у больных различными клиническими формами туберкулеза органов дыхания. У 75,9% пациентов вакцинальный процесс сопровождается нормальной температурной реакцией. При применении гриппозных вакцин по-ствакцинальные местные реакции у больных туберкулезом легких регистрируются у 6,6% пациентов, симптомы нарушения общего состояния - у 1,2% пациентов.
3. После вакцинации в сыворотках крови привитых к серотипам И^ь Н^2 вируса гриппа А и вирусу гриппа В наблюдается статистически достоверное (р<0,0001) нарастание титров антител, при этом наиболее выраженное у лиц с низким исходным уровнем антител (<1:20). Применение гриппозных инактивированных сплит-вакцин и полимер-субъединичных вакцин у больных различными клиническими формами туберкулеза легких приводит к 4-х кратному нарастанию титров антител к серотипу И^ вируса гриппа А у 76,39±3,55% пациентов, к серотипу И^2 вируса гриппа А - у 37,50±4,05% пациентов, к вирусу гриппа В - у 55,56±4,16% пациентов.
4. В группе лиц исходно серонегативных по гриппу 4-х кратное нарастание титров антител к серотипам И^ь Н^2 вируса гриппа А и вирусу гриппа В наблюдается достоверно чаще (91,30±3,42% - 74,47±6,43% - 87,72±4,39%), чем в группе серопозитивных по гриппу лиц (62,67±5,62% - 19,59±4,05% -34,48±5,13% соответственно), при р<0,0001. Применение инактивированной очищенной расщепленной гриппозной вакцины достоверно (р<0,0001) чаще приводит к 4-х кратному приросту титров антител к антигенам вируса гриппа А (И^ь И^2) и вирусу гриппа В (88,14±4,25% - 62,71±6,35% - 81,36±5,11%) в сравнении с полимер-субъединичной вакциной (68,24±5,08% - 20,0±4,36% -37,65±5,29% соответственно).
5. Применение инактивированных гриппозных вакцин у больных туберкулезом легких не оказывает достоверного влияния на уровень цитокинов (1Ь-2, 1Ь-4) в сыворотках крови больных туберкулезом легких (390,26±20,42 пг/мл, 798,09±86,14 пг/мл и 397,20±19,14 пг/мл, 693,93±79,30 пг/мл до и после вакцинации соответственно). Уровень 1РК-у в сыворотках крови больных туберкулезом органов дыхания после применения инактивированных гриппозных вакцин также достоверно не изменяется (71,21±11,54 пг/мл и 66,13±8,20 пг/мл).
Литература
1. Грипп: руководство для врачей / Г. И. Карпухин [и др.]; под ред. Г. И. Карпухина. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 360 с.
2. Руденко, Л. Г. Этиология и специфическая профилактика гриппа / Л. Г. Руденко // Грипп и другие ОРВИ / Л. Г. Руденко. - Л., 1979. - С. 55-59.
3. Руденко, Л. Г. Этиология и специфическая профилактика гриппа / Л. Г. Руденко, М. П. Зыков // Журн. микробиол. - 1982. - № 10. - С. 10-14.
4. Семенов, Б. Ф. Вакцинопрофилактика при нарушениях здоровья / Б. Ф. Семенов, А. А. Баранов; под ред. Б. Ф. Семенова. - М.: Союз педиатров России, 2001. - 150 с.
5. Смирнов, В. С. Современные средства профилактики гриппа и ОРВИ / В. С. Смирнов. - СПб.: «ФАРМиндекс», 2003. - 48 с.
6. Грибкова, Н. В. Грипп в Республике Беларусь в эпидемические сезоны с 1999 по 2002 гг. / Н. В. Грибкова, Ю. М. Судник, А. К. Кожемякин // Вакцины и иммунизация: материалы тез. докл. VI Междунар. форума по глобальной вакцинологии, Минск, 25-26 сент. 2003 г. / Междунар. общ-во контроля над инфекциями (Монреаль, Канада), НИИ эпидемиологии и микробиологии, МЗ РБ, НАН Беларуси; редкол.: Л. П. Титов [и др.]. - Минск, 2003. - С. 35.
7. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly / K. L. Nichol [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2003. -Vol. 14. - P. 1322-1322.
8. Семенов, Б. Ф. Вакцинопрофилактика инфаркта, инсульта и летальности при эпидемическом подъеме гриппа / Б. Ф. Семенов, В. И. Покровский // Журн. микробиол. - 2004. - № 2. - С. 95-99.
9. Бусленко, А. И. Влияние гриппозной инфекции на течение туберкулеза легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.26 / А. И. Бусленко. - Киев, 1963. - 22 с.
10. Туберкулез: руководство для врачей / А. Г. Хоменко [и др.]; под ред. А. Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1996. - 496 с.
11. Защита от гриппа взрослых больных туберкулезом: методические рекомендации / М. П. Зыков [и др.]; под ред. М. П. Зыкова. - Таллин, 1983. - 24 с.
12. Ельшина, Г. А. Результаты многоцентрового исследования по оценке реактогенности вакцины Инфлювак в условиях масссовой иммунизации против гриппа / Г. А. Ельшина, Т. А. Бектимиров, М. А. Горбунов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2002. - № 4. - С. 2-6.
13. Петров, Р. В. Вакцины третьего поколения / Р. В. Петров, P. M. Хаитов, А.В. Некрасов. - М., 1987. - 150 с.
14. Beyer, W. E. P. Comparison of Serology and Reactogenicity between Influenza Subunit Vaccines and Whole Virus or Split Vaccines. A review and MetaAnalysis of the literature / W. E. P. Beyer, A. M. Palache, A. D. M. E. Osterhaus // Clinical Drug Investigation. - 1998. - Vol. 15, N 1. - P. 1-12.
15. Betty, R. Kirkwood. Medical Statistics / R. Kirkwood Betty, A. C. Sterne Jonathan. - Blackwell Science, 2006. - 501 p.
