CC BY
27
УДК 616.1:615.243.3
Г.В. Дзяк, Н.А. Петрик
АСПЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ Q-3 ПОЛ1НЕНАСИЧЕНИХ ЖИРНИХ КИСЛОТ У КАРДЮЛОГ1ЧНШ ПРАКТИЦ1
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра госттальног терапИ № 2
(зав. - академт АМН Укра'ши, проф. Г.В.Дзяк)
Ключовi слова: полiненасиченi жирш кислоти, ейкозаноЧди, цитокти, шемiчна хвороба серця, вторинна профшактика серцево-судинних захворювань Key words: polyunsaturated fatty acids, eicosanoids, cytokines, cardiovascular events, secondary prophylaxis of cardiovascular diseases
Резюме. Омега-3 ЖК участвуют в образовании эйкозаноидов, что приводит к образованию биологически неактивного тромбоксана A3 и равного по своим эффектам простагландина I2, I3. Длинноцепочечные т-3 полиненасыщенные жирные кислоты (т-3 ПНЖК) - эйкозапен-таеновая кислота (ЭПК) и докозагексановая кислота (ДГК) обладают целым рядлом очень важных биологических эффектов, которые могут быть использованы в кардиологии. Употребление т-3 кислот в дозе 3-4 г/сутки приводит к снижению гипертриглицеридемии, тромбогенеза, воспалительных и иммунных процессов, тонуса сосудов. т-3 ПНЖК уменьшают синтез в печени триглицеридов и аполипопротеина (апо) В, увеличивают выделение из кровотока липопротеидов очень низкой плотности (ЛПНП) печенью и периферическими тканями, увеличивают екскрецию желчных кислот - продуктов катаболизма холестерина с содержимым кишечника. К хорошо известным эффектам т-3 ПНЖК относятся свойства, которые могут быть полезными для вторичной профилактики острых сердечных событий.
Summary. Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs), take part in formation of eicosanoids; this leads to formation of biologically negative thromboxan A3 and equal in its effects prostaglandin 12, 13. Long chained т-3 (PUFAs) - eicosapen tanoic acid (EPA) and docozahexan acid (DHA) posses a number of very important biologic effects, which may be used in cardiology. Usage of т-3 acids in the dosage 3-4 g/daily leads to decrease of hypertriglyceridemia, thrombogenesis, inflammatory and immune processes, vascular tonus. т-3 PUFA decreases synthesis of triglycerides and apolipoprotein B in the liver, increases secretion of low density lipoproleides (LDLP) from blood flow by the liver and peripheral tissues, increases excretion of biliary acids - products of cholesterol catabolism with intestinal content. Properties of т-3 PUFAs may be effective in secondary prophylaxis of cardiac events.
Останшми роками серцево-судинш захво-рювання (ССЗ) мщно утримують перше мюце серед ycix причин смертносп в економiчно роз-винених крашах. Серед ССЗ провщне мюце зай-мають iшемiчна хвороба серця (1ХС) - 51% i мозковий шсульт - 27%. Захворюванють i смерт-нють вщ 1ХС i шсульпв завдае основного збитку здоров'ю населення. В даний час основш зусилля по профшактиш та лшуванню в першу чергу повинш бути спрямоваш на ш захворювання, в розвитку яких найбшьш ютотним модифшуючим фактором ризику е дислiпiдемiя. Порушення л> шдного обмiнy вщграють найбшьш важливу роль у розвитку атеросклерозу. У плазмi кровi людини присутш 4 основш класи лшдав: холестерин (ХС) i його ефiри, триглщериди (ТГ), фосфолшди i жирш кислоти (ЖК). Роль ХС i ТГ у розвитку i прогресуванш атеросклерозу останшми роками вивчена досить добре, участь ЖК в
атерогенезi - менш детально [1,2].
Актуальною проблемою в медициш зали-шаеться пошук високоефективного антиатерос-клеротичного препарату. На сучасному ринку серед препарапв, як можуть впливати на ате-росклеротичний процес i розвиток 1ХС, приори-тетш позици належать:
- препаратам iз групи статишв (симвастатин, ловастатин, правастатин, аторвастатин);
- шкотиновш кислой i И похiдним;
- фiбратам (гемфiброзил, безафiбрат, ципро-фiбрат);
- Омега-3 полшенасиченим жирним кислотам (Омега-3 ПНЖК).
Останшм часом все бiльше уваги стали при-дiляти препаратам Омега-3 ПНЖК, що е неза-мiнними для людини, оскшьки вони не синте-зуються в органiзмi, а надходять тiльки з !жею [3,
9].
Понад 20 роюв тому було висловлено при-пущення про вплив Омега-3 ПНЖК на зниження смертностi вщ ССЗ. У подальшому було вста-новлено, що народи, якi споживали з 1жею морськi продукти з великим вмютом Омега-3 ПНЖК, менш схильнi до ССЗ. Дослiдження популяцш з обстеженням ескiмосiв Гренланди, жителiв Японп, аборигенiв Аляски пiдтвердили значення ПНЖК у розвитку атеросклерозу.
До полшенасичених жирних кислот (ПНЖК) належать лшолева, лiноленова та арахiдонова жирш кислоти, якi позначаються таким чином: омега-6 або n-6 ПНЖК. Ц жирнi кислоти в основному рослинного походження. Ейкозапен-таенова (ЕПК) i докозагексагенова (ДГК) ЖК (омега-3 або n-3 ПНЖК) мiстяться, в основному, в жирi морських ссавцiв i риб. Число n-6 або n-3 вказуе на кшьюсть атомiв вуглецю в молекулi даного жиру. Насичеш жирнi кислоти мають тваринне походження i вiдрiзняються вираже-ними атерогенними якостями. Загальна кшьюсть рiзних жирiв у денному рацiонi повинна ста-новити менше 30% вiд загального калоражу 1ж1 залежно вiд професп i реально! фiзичноl актив-ност людини [3,7]. Несприйнятливiсть ескiмосiв до цшого ряду перерахованих вище захворювань, i головним чином - до атеросклерозу i 1ХС була пояснена саме тим, що есюмоси в основному харчувалися морською рибою, тюленями i шшими морськими ссавцями, такими, що мютять велику кiлькiсть омега-3 ПНЖК [13].
Розглянемо потенцшш мехашзми впливу Омега-3 ПНЖК на перебк- атеросклерозу, а значить, на ризик серцево-судинних захворю-вань.
Омега-3 ПНЖК норматзують лiпiдний спектр кровi - вiдбуваеться зниження рiвня ТГ кровi (натще i постпрандiальне) на 21-79%, загального холестерину ХС - на 34-65%, тдвищуегься р> вень ХС ЛПВП до 18%. Також у вах клiнiчних дослiдженнях спостер^алося значне зниження рiвня ЛПДНП кровi [4]. Зменшення рiвня ТГ i ЛПДНП у плазмi кровi вщбуваеться за рахунок зниження пiд дiею Омега-3 ПНЖК синтезу ТГ i аполшопротешу (апо) в печiнцi, тдвищення iнтенсивностi видалення з кровотоку ЛПДНП як печшкою, так i периферичними тканинами, i збiльшення екскреци жовчних кислот - продук-тiв катаболiзму ХС iз кишковим вмiстом [5,8]. Про змiну вмiсту в кровi ЛПНП i !х основного бшка - апо В е суперечливi данi. У рядi дослщ-жень при прийомi Омега-3 ПНЖК виявлеш проатерогеннi порушення: зниження апо А1 i пiдвищення концентраци апо В бшка.
Один iз найважливiших чинниюв смертностi
при гострих серцево-судинних подiях - розвиток аритми, можливостi дп на яку зводяться до дефiбриляцil, застосування бета-блокаторiв i, з недавнього часу, i омега-3 ПНЖК. Можливють впливу на аритми за допомогою омега-3 ПНЖК залежить вiд !х здатностi викликати стабiлiзацiю електрично! активностi клiтин серця. ДГК та ЕПК володдать антиаритмогенним ефектом, зни-жують вiрогiднiсть виникнення шлуночкових аритмiй, яю можуть приводити до зупинки серця i раптово! смертi.
Омега-кислоти збшьшують електричну ста-бiльнiсть серця i пiдвищують порiг збудження, iмовiрно, основою для антиаршмчного ефекту омега-3 ПНЖК е взаемодiя з трансмембранними каналами для натрда, калiю i кальщю, внаслiдок чого подовжуеться неактивна фаза цих каналiв.
Поза сумнiвом, важливi протизапальнi влас-тивостi Омега-3 ПНЖК у свiтлi сучасних уяв-лень про роль запалення в атерогенезь Субкт-нiчне запалення при атеросклерозi виявляеться мiжклiтинними взаемодiями на рiвнi ендотелiю судин. Активованi тромбоцити утворюють агре-гати з лейкоцитами, еритроцитами i осiдають на пошкодженiй поверхш ендотелiю. Клiтиннi ком-плекси з адгезованих тромбоци^в, лейкоцитiв, еритроцитiв, де головну роль вiдiграють тромбоцити, е характерною ознакою внутрiшньосудин-ного запалення при атеросклерозi i виявляються при дослщженш агрегацil тромбоцитiв у третини хворих з 1ХС [7]. Активащя тромбоцитiв вже на раншх стадiях приводить до утворення мшро-агрегатiв, якi служать основою для утворення бшьших агрегатiв i, зрештою, - тромбiв. Вияв-лення здатносп до формування саме малих агре-га^в дозволяе верифiкувати порушення тромбо-цитарно! ланки гемостазу. Схильнiсть тромбоци-пв до утворення агрегатiв in vitro шд дiею слаб-ких iндукторiв указуе на пiдвищення ризику тромбозу i е ознакою внутршньосудинного запалення.
На тлi дiетотерапil за допомогою Омега-3 ПНЖК знижуеться продукцiя прозапальних ци-токiнiв (зокрема, штерлейкшу 1 i чинника некрозу пухлини а) [7]. Таким чином, запус-каються молекулярш механiзми стабшзаци ате-росклеротично! бляшки. Омега-3 ПНЖК е попе-редниками переважно ейкозано^дав i iнших бiо-логiчно активних речовин iз протизапальними властивостями, вони також пригшчують утво-рення лейкотриену В4, що е сильною хемотак-сичною i хемокiнетичною субстанцiею нейтро-фiлiв [7]. У багатоцентровому дослiдженнi R. Jiang i спiвавт. (2006) у 6080 хворих оцшювали рiвень С-реактiвного бшка, штерлейкша 6 i фiб-риногену. Виявлено, що в групi ошб iз високим
08/ Том XIII/ 2
35
споживанням Омега-3 ПНЖК рослинного по-ходження рiвень всiх трьох бiомаркерiв запа-лення був вiрогiдно нижче незалежно вiд iндексу маси тша i етшчно! належностi [3]. Саме по концентраци прозапальних цитоюшв, високо-чутливого С - реактивного проте1ну, iнших ме-дiаторiв запалення i побiчно за показниками агрегаци тромбоцитiв можна судити про актив-нiсть субклiнiчного запалення.
Вивчення механiзмiв дп Омега-3 ПНЖК по-
казало, що вони (разом з арахщоновою кислотою) е попередниками в ланцюзi синтезу проста-гландинiв, лейкотриешв i зв'язаних з ними речо-вин, виступаючих медiаторами запальних реак-цiй [8, 13]. Ейкозапентаенова кислота (ЕПК) мае iнгiбiруючий вплив на 5-лшооксигеназу, що веде до зниження синтезу лейкотриенiв, а також на циклооксигеназу, знижуючи рiвень простаглан-дишв, тромбоксану, синтез iнтерлейкiнiв-1b i чинника некрозу пухлини -а (рис.)
Лшоева кислота 18:2 п-6
а -лшоленова кислота 18:3 п-6
А-6-десатураза
I
у -лшоленова кислота 18:3 п-6
Октадекатетраенова кислота 18:4 п-3
I
Елонгаза
Д1гомо-у-люленова кислота Ейкозапентаенова кислота 20:3 п-6 20:4 п-3 -А-5-десатураза-►
I -
I
зГ Арахщонова кислота ' 20:4 п-6
Ейкозапентаенова кислота 20:5 п-3
I
Елонгаза
I
Адренова кислота 22:4 п-6
Докозапентаенова кислота 22:5 п-3
В-окиснення
Докозапентаенова кислота 22:4 п-6
В-окиснення
I
Цикл ферментативних реакцп
Докозагексаенова кислота 22:6 п-3
Простагландини 3 серп Лейкотриени 5 серп
Простагландини 1 серп
Метаболiзм ПНЖК ймейств ю-6 та ю-3
Щцвищення концентраци Омега-3 ПНЖК у плазмi кровi веде до часткового замщення в мембранi клiтини арахщоново! кислоти на ЕПК i ДГК, що зумовлюе мембрано-стабiлiзуючий ефект останнiх. У рядi експериментальних робiт виявлений антитромботичний вплив рибячого жиру на показники гемостазу та його позитивну дда на ендотелiальну дисфункцiю. При дос-татньому надходженнi Омега-3 ПНЖК в орга-нiзм вiдбуваеться подовження часу згортання кров^ зменшення агрегацшно! здатносп тромбо-цитiв [9] за рахунок конкурентного витюнення з клiтинних мембран арахщоново! кислоти (що е основним субстратом синтезу простагландишв, тромбоксанiв i лейкотриенiв), а значить, зни-ження рiвня тромбоксану А2, могутнього вазо-констриктора i iндуктора агрегацп тромбоцита [12, 14]. Крiм того, спостершаеться зменшення в'язкостi цшюно! кровi, шдвищення плинностi оболонки i самих еритроцита, посилення фiбри-нолiзу внаслiдок збшьшення рiвня тканинного активатора плазмiногена i зниження активностi його iнгiбiтора [4], зниження рiвня таких про-тромбогенних компонентiв плазми, як фiбрино-ген, чинник УШ, чинник Вiллебранда [3, 7]. Пiд дiею Омега-3 ПНЖК вщбуваетъся зниження екс-преси адгезивних молекул на поверхнi ендотелiю i !х вмiсту в циркулюючiй плазм^ що також зменшуе активацiю тромбоцита i блокуе зам-кнутий каскад реакцш, що приводять до тром-ботичних ускладнень.
Крiм добре вивченого мехашзму участi тром-боцитiв у тромбоутворенш, цi форменi елементи кровi вiдiграють важливу роль у розвитку iмунних процесiв i запалення. Вiдмiчена досто-вiрна зворотна кореляцiя мiж рiвнем Омега-3 ПНЖК i С - реактивного бшка в плазмi кровi [16].
Американська Асоцiацiя серця рекомендуе призначати препарати Омега-3 ПНЖК для здо-рово1 частини населення як первинну профшак-тику, для хворих 3i встановленою 1ХС (особливо пюля гострих коронарних синдромiв) необхщний прийом капсульованого риб'ячого жиру в дозi 1г Омега-3 ПНЖК/добу, а хворим i3 гшертриглще-ридемiею - по 2-4г Омега-3 ПНЖК/добу [8].
Одним Î3 сучасних препарата, що мютять Омега-3 ПНЖК, е ОМАКОР, виробництва «Сол-вей-фарма», Шмеччина. Це единий рецептурний препарат, що мютить висококонцентрованi висо-коочищенi омега-3 полшенасичеш жирнi кислоти (омега-3 ПНЖК). 1 капсула (1000 мшграм) ОМАКОРА мютить 840 мшграм етилових ефiрiв омега-3 ПНЖК (84%): ейкозапентаеново1 (ЕПК) -46% i докозагексаеново1 (ДГК) - 38%.
Завдяки високому вмюту Омега-3 ПНЖК ОМАКОР може застосовуватися i як проф> лактичний зашб, i у складi комплексно!' терапи атеросклерозу i захворювань, пов'язаних i3 ним. ОМАКОР мае виражену дда на згортальну систему кровк сприяе зниженню в'язкостi кров^ при-гнiчуе тромбоутворення, сприяе руйнуванню бляшок холестеринiв на стiнках кровоносних судин, перешкоджае розвитку аритмiï.
ЩДСУМОК
У зв'язку з широким спектром впливу Омега-3 ПНЖК на рiзнi ланки патологiчних процесiв, що лежать в основi атеросклеротичного уражен-ня судинноï стiнки, зрозумiлий штерес до глибшого вивчення механiзмiв дп препаратiв цiеï групи. Таким чином, на сьогодшшнш день в арсеналi лiкарiв е ефективнi засоби для про-фiлактики, а також лшування атеросклерозу i його ускладнень, що дозволяе при ращональ-ному пiдходi значно знизити смертнiсть, полш-шити прогноз i якiсть життя пащента.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - интерполяция на Россию // Сердце.- 2002.- № 3.- С. 109-112.
2. Гаврисюк В. К. Застосування омега-3 поль ненасичених жирних кислот у медициш // Укр. пуль-монол. журн. - 2001. - № 3. - С. 5-10.
3. Мартынов А.И., Хоменко В.Л. Новые доказательства возможности применения омега-3 кислот с целью вторичной профилактики инфаркта миокарда // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2006. - Т. 2.- С. 65-68.
4. Перова Н.В. Омега-3 полшенасичеш жирш кислоти в кардюлогп // Кардюваскулярна терашя i профшактика. - 2005. - №4. - С. 101-107.
5. Albert C.M., Stampfer M.J. Blood levels of long-chain n-3 fatty acids and the risk of sudden death //
Nev. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 1113 - 1118.
6. Bang H.O., Dyerberg J., Hjorne N. The composition of food consumed by Greenland Eskimos // Acta Med. Scand. - 2002.-Vol. 209.-P. 69-93.
7. Dietary supplementation with n-3 fatty acids suppresses interleukin-2 production and mononuclear cell proliferation / Endres S., Meydani S.N., Ghorbani R. et al. // J. Leuk. Biol. - 2004. - Vol.54.-P. 599-603.
8. Effects of omega-3 fatty acids on lipids and glycemic control in type II diabetes and the metabolic syndrome and on inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, renal disease, systemic lupus erythematosus, and osteoporosis / MacLean C.H., Mojica W.A., Morton S.C. et al. // Evid.Rep.Technol. Assess. Summ. - 2004. -Vol.89. - P.1-4.
9. Heemskerk J.W., Vossen R.C., van Dam-Mieras
08/ Том XIII/ 2
37
M.C. Polyunsaturated fatty acids and function of platelets and endothelial cells // Curr. Opin. Lipidol. - 1996. - Vol. 7. - P. 24 - 29.
10. Kris-Etherton R. Omega-3 Fatty Acids and Cardiovascular Disease. New Recomendations From the American Heart Association // Ateroscler. Nhromb. Vasc Biol. - 2003. - N 23. - C. 150-152.
11. Lewis R., Lee T., Austen K. Effects of omega-3 fatty acid on the generation of products of 5-lipooxy-genase pathway // Simopoulos A., Kifer R., Martin R. Health effects of polyunsaturated fatty acid in seafoods. -Orlando, FL: Academic press, 1986. - P. 227-238.
12. Marchiolli R., Barzi F. Early Protecttion Against Sudden Death by n-3 Polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction // Circulation. - 2003. - N3. - P. 48-51.
13. Nambi V. Combination therapy with statins and omega-3 fatty acids // AmJ.Cardiol. - 2006.- Vol.98.-P.34i-38i.
14. Nordoy A. Statins and omega-3 fatty acids in the treatment of dyslipidemia and coronary heart disease // Minerva.Med. - 2002. - Vol.93. - P.357-363.
15. Weber P., Fischer S., von Schaky C. Dietary ome-ga-3 polyunsaturated fatty acid and eicosanoids formation in man // Simopoulos A., Kifer R., Martin R. Health effects of polyunsaturated fatty acid in seafood's. -Orlando, FL: Academic press, 2006. - P. 227 - 238.
16. Zhao G., Etherton T.D., Martin K.R. Dietary a-Linolenic Acid Reduces Inflammatory and Lipid Cardiovascular Risk Factors in Hypercholesterolemic Men and Women // J. Nutr. - 2005.- Vol. 134, N 11.- P. 29912997.
♦
УДК:616.12-008.331.1:616.89-08:615.22:330.59
I.B. Дроздова ОРГАНОПРОТЕКЦ1Я ТА ЯК1СТЬ ЖИТТЯ
ХВОРИХ НА АРТЕР1АЛЬНУ Г1ПЕРТЕНЗ1Ю ПРИ Л1КУВАНН1 КВ1НАПРИЛОМ
Кримський республгканський НД1 ф1зичних методгв л1кування та медично'1 клгматологИ' iM. 1.М. Сеченова м. Ялта
(дир. - д. мед. н., проф. С. С. Солдатченко)
Ключовi слова: артергальна гтертензгя, психгчнг й повед1нков1 розлади, квтаприл, яюсть життя Key words: arterial hypertension, psychic and behavioral disorders, quinapril, quality of life
Резюме. Цель исследования - оценка антигипертензивной эффективности квинаприла, изучение влияния препарата на процессы сердечнососудистого ремоделирования, когнитивно-мнестические функции и качество жизни у больных артериальной гипертензией. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия либо отсутствия психических и поведенческих расстройств. В результате лечения доказано, что квинаприл является высокоэффективным антигипертен-зивным препаратом, существенно влияющим на офисное артериальное давление, способствующим нормализации суточного профиля артериального давления, снижающим «нагрузку» давлением, уменьшающим гипертрофию левого желудочка, улучшающим сократительную способность и ремоделирование левого желудочка, повышающим качество жизни и когнитивно-мнестические функции у больных артериальной гипертензией. Наличие психических и поведенческих расстройств у больных артериальной гипертензией существенно снижает антиги-пертензивное и органопротекторное влияние квинаприла. Значительная распространенность психических и поведенческих расстройств у больных артериальной гипертензией требует комбинированной антиги-пертензивной и психофармакотерапии.
Summary. The aim of this study was to estimatie quinapril antihypertensive efficiency, to study this drug influence on cardio-vascular modeling, cog-nitive-mnestic function and quality of life in patients with arterial hypertension (AH). Patients were divided into two groups according to the presence or lack of psychical and behavioral disorders. As a treatment result it was proved that quinapril is highly effective antihypertensive drug
