CC BY
47
чевого пузыря из сегмента подвздошной кишки. На этапе освоения методики илеоцистопластики пациентам выполнена операция Studer, при которой резервуар располагался внутрибрюшинно. В дальнейшем были освоены методики забрюшин-ного расположения кишечного сегмента - Haut-man и Camay.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Большинство операций выполнялось под комбинированной спиноэпидуральной анестезией. Продолжительность операции зависела от метода деривации мочи и на начальных этапах при ортотопической цистопластики, занимала до 7 часов. С накоплением опыта длительность операции снизилась до 4,5 часов. Интраоперационные осложнения были у 4 пациентов (1,1 %), у 2 пациентов отмечено выраженное кровотечение из дорзального венозного комплекса. У 2-х выявлено ранение прямой кишки, ушито во время операции. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 69 больных (19,3 %). Наиболее частыми были гнойно-септические осложнения, которые купировались антибактериальной терапией. Эвен-терация тонкого кишечника и тонкокишечная непроходимость, развившаяся у 6 больных (1,7 %), четырем из которых была выполнена цистэкто-мия, с одномоментной илеоцистопластикой, а 2-м — уретерокутанеостомия. У 1 больного (0,3 %) развилась стриктура неоцистоуретроанастомоза, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. Летальный случай зафиксирован в 4 случаях: 1 перитонит, развившийся вследствие
несостоятельности тонкокишечного анастомоза, желудочно-кишечное кровотечение — 1, острое нарушение мозгового кровообращения — 1, тромбоэмболия легочной артерии — 1. Все пациенты находились в возрастном промежутке от 60 до 70 лет. У более молодого возраста летальных исходов не было.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
При изучении зависимости общей выживаемости больных от различных показателей выявлено, что выживаемость мужчин и женщин после радикальной цистэктомии статистически значимо не отличалась. Выживаемость больных в возрасте не достигшем 60 лет была достоверно выше, чем у пациентов, более старшего возраста. Из этого следует, что возраст больных не должен определять показания к оперативному лечению, а пожилой возраст больного не может быть основанием в отказе от оперативного вмешательства. Общая выживаемость больных с первичными и рецидивными опухолями мочевого пузыря была практически идентичной. Установлено, что основными факторами, влияющими на прогноз больного, являются местная распространенность опухолевого процесса, степень дифференциров-ки опухоли, и наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. При анализе отдаленных результатов после радикальной цистэктомии было отмечено, что пациенты, у которых в качестве метода деривации мочи, были выбраны пластические операции, отмечали более высокий уровень жизни, а также более быструю социальную адаптацию.
СОЛОВЬЕВ А.В., ОСИНЦЕВ А.А., ЖУРАВЛЕВ Ю.И., ДИАНОВ М.П., БАСАЛАЕВ С.К.
ГАУЗ КОКБ, г. Кемерово
АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ
ЦИСТЭКТОМИИ
Представлены результаты проведенных 162 радикальных цистэктомий у больных с раком мочевого пузыря с формированным артифициальным мочевым пузырем по нескольким методикам (Hautman, Studer, Main-pouch, Camay). Проведена оценка выявленным осложнениям в раннем и позднем послеоперационных периодах. Выявлена зависимость осложнений, в том числе приведших к смерти пациентов, от стадии онкологического процесса и тяжести сопутствующей патологии и отсутствие связи с
формирование артифициального мочевого пузыря. Ожидаемая пятилетняя выживаемость таких пациентов составила порядка 65 % (в зависимости от стадии онкологического процесса). Проанализирован уровень качества жизни с помощью анкет-опросников EORTC-QLQ-C-30, что доказало невысокую зависимость от метода илеоцистопластики.
По статистике, среди всех онкологических заболеваний населения России 8-е место среди мужчин и 18-е — среди женщин занимает рак
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОНКОУРОЛОГИИ
25
мочевого пузыря (РМП). Самым часто поражаемым органом из мочевыделительной системы является мочевой пузырь, что составляет порядка 2-2,5 % всех онкоурологических процессов. Ежегодный прирост РМП составляет порядка 13 %, а в период с 2000 по 2012 гг. заболеваемость РМП увеличилась на 35,7 %.
Золотым стандартом в лечении инвазивного РМП остается радикальная цистэктомия (РЦ). Также опухоли в стадии (Т1 G3 и БЦЖ-рези-стентный Tis) и обширный папилломатоз, являются показанием к проведению РЦ. Перед такими пациентами очень остро встает вопрос выбора метода деривации мочи. В настоящее время, ортотопический мочевой пузырь лучший метод отведения мочи, так как он позволяет осуществлять акт самостоятельного мочеиспускания и добиться высокого уровня качества жизни пациентов после РЦ. Это выражается в полной социальной, физической и психической реабилитации пациентов после РЦ. Большую часть исследования занимают пациенты с диагностированным инвазивным раком. Оперативное лечение проводилось как в один этап (РЦ с кишечной пластикой), так и в два этапа (РЦ с уретерокутанеостомией).
Во всех случаях выполнялась лимфаденэктомия, так как она позволяет более точно стадиро-вать опухолевый процесс, а в некоторых случаях (удаление вероятных регионарных метастазов) является лечебной процедурой. Также выполнялась расширенная лимфаденэктомия, которая включает в себя удаление запирательных, наружных, внутренних и общих подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации аорты.
У 46 пациентов мужского пола выполнялась РЦ с удалением простаты, семенных пузырьков и околопузырной клетчаткой единым блоком. В свою очередь, 54 пациентам проводилось частичное сохранение предстательной железы (после ТУР биопсии), что позволяло в дальнейшем удерживать мочу при натуживании пациента, а также давало шанс для восстановления потенции, так как сохранялись сосудисто-нервные волокна.
В свою очередь, у всех 14 женщин выполнено удаление мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, шейки матки и матки с придатками.
Из всех 114 пациентов у 3 выполнялись симультанные операции — нефруретерэктомия с РЦ, так как были диагностированы в 2 случаях рак лоханки с распространением в мочеточник и в мочевой пузырь, а в 1 случае почечно-клеточный рак.
У 60 пациентов в нашей клинике выполнялась илеоцистопластика по Hautmann, она позволяет пеританизировать брюшную полость и отграничить неоцист в малом тазу. Также не менее популярна и методика no Studer, данная
методика использована у 29 больных. В основном применяли ее как второй этап оперативного лечения, так как после уретерокутанеостомии длина мочеточников не позволяет выполнить другие модификации цистопластики. U-образная цистопластика из нерассеченного сегмента тонкой кишки применялась в 8 случаях, ввиду анатомических особенностей брыжейки (короткая), в связи с чем связаны проблемы по наложению уретрокишечного анастомоза. У 17 пациентов выполнялась операция Mainz-pouch II ввиду поражения опухолью проксимального отдела уретры и иссечение последней.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В раннем послеоперационном периоде у 17 пациентов (15,3 %) развились осложнения, которые потребовали как консервативной терапии, так и повторного оперативного вмешательства, и у
3 пациентов (2,6 %) явились причиной смерти (2 — ТЭЛА, 1 — острый инфаркт миокарда). У
4 пациентов (3,4 %) возникла эвентрация, у 2
— несостоятельность кишечного анастомоза конец в конец, что явилось причиной перитонита, у 1 — спаечная кишечная непроходимость, у 3
— диагностирована гнойная форма пиелонефрита, что привело у 1 пациента к нефрэктомии, а у 2 — к нефростомии. В свою очередь, консервативная терапия применялась у 4 пациентов, 3 из которых проводилась терапия по поводу острого восходящего пиелонефрита, а у 1 пациента развился восходящий илеофеморальный тромбоз. Несмотря на все осложнения, у всех пациентов удалось восстановить самостоятельное мочеиспускание естественным путем.
В поздних сроках послеоперационного периода от 3 месяцев до 5 лет умерли 18 пациентов. Причиной смерти большинства пациентов (12) явился продолженный рост и генерализация опухолевого процесса, а у 6 — возникли такие осложнения как острое желудочное кровотечение
— 1, острое нарушение мозгового кровообращения — 2, уросепсис — 1 пациент и 2 пациента с обширным инфарктом миокарда.
Также отмечено, что у 10 пациентов на достаточно отдаленных послеоперационных сроках проводились повторные операции. У 2 пациентов проводилось оперативное лечение вентральных грыж, 4 — выполнялась уретроскопия с частичным ТУТ оставленной части простаты (для сохранения потенции и лучшего удержания мочи при натуживании), 1 — выполнена нефрэктомия по поводу почечно-клеточного рака, а у 2 больных выполнена контактная цистолитотрипсия в неоцисте и у 1 пациента сформирована неоцистостома, ввиду полной облитерации уретрального анастомоза. Также консервативная терапия применялась у пациентов с пиелонефритами и явлениями ХПН, но без применения диализа.
26
С помощью анкет-опросников (EORTC-QLQ-C-30) для изучения уровня качества жизни пациентов перенесших РЦ с различными методиками илеоцистопластики, доказано что качество жузни таких пациентов остается на высоком уровне. Так как у пациентов с частично сохраненной предстательной железой отмечено восстановление эрекции, а остальным мужчинам при их согласии проведено интракавернозное фаллоэндопротезирование.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время РЦ остается одним из самых обширных методов оперативного лечения в урологии. Но не смотря на тяжесть послеоперационного периода основными факторами риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов являются распространенность опухолевого процесса, наличие тяжелой сопутствующей патологии, а не возраст пациентов и наличие инвазивно-мышечного РМП. Опираясь на данные литературы, от 11-70 % пациентов развиваются как ранние, так и поздние послеоперационные осложнения, которые в 2,7-26,9 % служат причиной летальных исходов К этим осложнениям относят длительный парез кишечника, ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоя-
тельность межкишечных анастомозов, инфекция, эвентрация, сепсис (уросепсис), ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт.
Характер проведенной работы показал, что у пациентов, у которых наблюдались осложнения, присутствовали тяжелая сопутствующая патология и распространенность опухолевого процесса. Соответственно, прослеживается связь возникновения осложнений с распространенностью процесса и сопутствующей патологией, но не с методом илеоцистопластики. Поэтому таким пациентам целесообразнее проводить РЦ с илеоци-стопластикой, а не РЦ с уретерокутанеостомией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Одним из самых трудоемких методов оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является РЦ с кишечной пластикой. Поэтому проведенная работа доказывает, что факторами риска развития послеоперационных осложнений является распространенность опухолевого процесса и наличие тяжелой сопутствующей патологии, а не метод деривации мочи и возраст пациента. Идеального метода деривации мочи не существует, однако илеоцистопластика позволяет пациентам вернуться к обычной общественной и трудовой деятельности.
АБАШИН С.Ю.
ФГБУ «Федеральный Научно-Клинический Центр Детской Гематологии, Онкологии и Иммунологии имени Д.Рогачева» М3 РФ, г.Москеа
РОЛЬ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ В ПРОГРАММАХ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
Печень, как самый крупный орган человека, выполняет очень много жизненно важных функций. Печеночные клетки играют важную роль в обеспечении жизнедеятельности здорового организма и заболевшего пациента. В процессе жизнедеятельности, печень подвергается агрессивному воздействию продуктов питания и лекарственных препаратов, зачастую носящих кумулятивный характер.
Для онкологических пациентов адекватная работа печени носит принципиальный характер в программах противоопухолевого лечения. С учетом того, что злокачественные опухоли ассоциированы с возрастом человека, субклиническая гепатотоксичность достаточно часто встречается у онкологических пациентов уже к началу лечения. Эффективная профилактика и лечение лекарственной гепатотоксичности у онкологических пациентов имеет важное значение
в достижении результатов противоопухолевой терапии.
Янтарная кислота является энергообеспечи-ваюшим интермедиатом цикла Кребса. Янтарная кислота в комбинации с соль-стабилизирующим агентом N-метилглюкамин (меглюмин), метионином, никотинамидом, электролитами (натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид) оказывает антигипоксическое действие, интенсифицирует клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями на фоне восстановления НАД-за-висимого клеточного дыхания. При поражении печени ксенобиотиками янтарная кислота повышает устойчивость мембран гепатоцитов к пере-кисному окислению. Кроме того, предполагается, что янтарная кислота может выступать как па-ракринный фактор, выделяемый поврежденными гепатоцитами (например, при ишемии) и оказывающий воздействие на перициты (клетки Ито)
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОНКОУРОЛОГИИ
27
