CC BY
26
Онкология
дотационного периода в сравнении с открытыми операциями при той же патологии, снижении лекарственной нагрузки и использования анальгетиков.
ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКА ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:
ОПЫТ ОДНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
А.В. Лыков, А.А. Кельн, А.В. Купчин
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
E-mail авторов: Lykov_av@mail.ru
В Российской Федерации отмечается увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП), с 2000 по 2010 год прирост составил 15,65%. В 30% случаев впервые выявленный РМП является инвазивным. Радикальным оперативным методом лечения мышечноинвазивного РМП является радикальная цистэктомия (РЦЭ) с последующей деривацией мочи. Интерес урологов в настоящее время прикован к созданию ортотопического неоциста с повторением всех свойств настоящего мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря без пузырно - мочеточниковых рефлюксов. В 2008 г. нами была предпринята попытка создать оригинальный неоцист с двумя изопе-рильстальтическими «ушками», который располагается экстраперитонеально в малом тазу (первые результаты опубликованы в материалах III и IV Конгресса Российского общества онкоурологов в 2008 и 2009 гг.).
Цель исследования: оценить 6-летний опыт применения модифицированного варианта экстраперитонеальной ортотопической илеоцистопластики с 2008 по 2014 года.
Материал и методы. С 1998 по май 2014 г в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТО ООД выполнена 351 РЦЭ по поводу РМП. Из всех операций 285 (81,2%) заканчивались созданием кишечных резервуаров, 66 (18,8%) - уретерокутанеостомией. 225 пациентам (63,9%) сформирован ортотопический неоцист, 62 - геторотопический. Большинство ортотопических резервуаров (n=171; 48,7%) создано по методикам U. Studer и R. Hautmann (в том числе в оригинальной модификации). Для ортотопической континенции чаще всего мы используем 2 методики тонкокишечной пластики: резервуар по U.E. Studer и нашу методику, являющуюся модификацией неоциста по Hautmann и Abol-Eneim.
Условиями для выполнения ортотопической цистопластики являются: онкологический статус пациента, удовлетворительное состояние верхних мочевых путей и кишечника, отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии, удовлетворительное самочувствие,
отсутствие опухолевого поражения простатической уретры у мужчин и шейки мочевого пузыря у женщин. Целью создания ортотопического резервуара является максимальная медицинская и социальная реабилитация пациентов, заключающаяся, главным образом, в восстановлении самостоятельного мочеиспускания.
В группу исследования вошли 95 больных, оперированных с 2008 по 2014 гг. по модифицированной методике Hautmann-Abol-Eneim (заявка на изобретение №2013102124 от 18.01.2013 г.). В группу сравнения включены 110 больных, оперированных за период 2001-2013гг. по методике Studer.
В исследуемой группе распределение пациентов по полу: 91 (96,2%) мужчина, 4 (3,8%) женщины. Средний возраст - 53,4±14,6 лет.
Процесс носил первичный характер у 86,8%, рецидивирующий - у 13,2% человек. Операция с сохранением простатического сосудисто-нервного пучка выполнялась у 46 (50,5%) мужчин. Число койко-дней проведенных после операции составило 28,1±8,1 дне. Наиболее часто выполнялась операция при опухолях, прорастающих поверхностный, либо глубокий мышечные слои (T23-b) мочевого пузыря. У 34 (31,6%) пациентов до операции диагностирован односторонний урете-рогидронефроз, у 15 (15,8%) с двух сторон. В рамках комбинированного лечения применялась неоадъювантная химиотерапия у 47 (50,0%) пациента, реже дистанционная лучевая терапия 1 (0,9%) и адъювантная химиотерапия 17 (18,4%).
Результаты и обсуждение.
Общее количество ранних осложнений в исследуемой группе составило 40 (40,6%), повторных оперативных вмешательств 6 (5,7%), послеоперационных летальных исходов не было. В группе сравнения 63 (57,2%), 37 (33,6%) и 7 (6,3%) соответственно. По структуре в 1 группе осложнения наблюдались легкой и средней степени тяжести с благоприятным прогнозом для жизни, наибольшее число осложнений у пациентов было связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями (адаптационный или обострение хронического пиелонефрита) - в 19 случаях (22%). Перитонит выявлен у 3 (2,7%) пациентов вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза, что стало поводом для релапаротомии и санации брюшной полости. В группе сравнения инфекционно-воспалительные осложнения со стороны верхних мочевых путей отмечены в 17 (15,4%) случаях, перитонит вследствие несостоятельности резервуара, межкишечных и мочеточниковорезервуарных анастомозов - в 8 (7,2%) случаях, 3 из которых закончились летально. Эвентрации в 1 группе не отмечено, во 2 группе - 13 (11,8%) случаев.
В ы в о д ы . Радикальная цистэктомия с ортотопической экстраперитонеальной илеоцистопластикой по Hautmann-Abol-Eneim в нашей модификации позволяет значительно сократить количество фатальных осложнений за счёт отсутствия контакта сформированного неоциста, мочеточниково-резервуарных и резервуарноуретральных анастомозов с брюшной полостью. Оригинальная конструкция неоциста позволяет избежать
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
41
Онкология
натяжения мочеточников и сформировать прямые анастомозы. Данный вид ортотопической пластики является приоритетным в настоящее время в отделении онкоурологии Тюменского онкодиспансера.
ФУНКЦИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ
А.В. Лыков, А.А. Кельн, А.В. Купчин
МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень
E-mail авторов: Lykov_av@mail.ru
В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) во всем мире, особенно в промышленно развитых странах. Частота встречаемости мышечноинвазивных форм рака, при которых радикальная цистэктомия является «золотым стандартом» в комплексном хирургическом лечении, составляет до 25% всех форм заболевания. Проблема лечения РМП состоит в поиске эффективных способов деривации мочи при операциях полного замещения мочевого пузыря. Ортотопическая кишечная пластика обеспечивает наилучшее качество жизни пациента после операции. В настоящий момент выработаны основные требования к неоцистам, сформированным из кишечника: достаточный объем мочевого пузыря (не менее 400-500 мл), обеспечивающий низкое внутрипузырное давление, не превышающее 20 мм водного столба; отсутствие ретроградных току мочи перистальтических сокращений, функциональная и морфологическая адаптация, включающая последующее шаровидное изменение формы мочевого пузыря; защиту верхних мочевых путей с помощью сохранения адекватного антирефлюксного механизма.
В 2008 г. нами была предпринята попытка создать оригинальный неоцист с двумя изоперильстальтиче-скими «ушками», который располагается экстраперитонеально в малом тазу (подробное описание методики и первые результаты опубликованы в материалах III и IV Конгресса Российского общества онкоурологов в 2008 и 2009 гг).
Цель исследования: оценка 5-летних результатов функции почек у пациентов, оперированных с использованием ортотопической илеоцистопластикой по R. Hautman в нашей модификации.
Материал и методы. С 1998 по апрель 2014 г в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» выполнена 351 радикальная цистэктомия (РЦЭ) по поводу инвазивного РМП. Из всех операций 285 (81,2%) заканчивались созданием кишечных резервуаров. При ортотопической реконструкции мочевого пузыря чаще всего мы используем 2 методики из сегмента подвздошной кишки: резервуар по U.E. Studer и нашу методику, являющуюся модификацией неоциста
по Hautmann и Abol-Eneim. В исследуемую группу включены 33 пациента с мышечно -инвазивным РМП, в стадии T26-T3a, которым в период 2008-2013 гг. выполнялась радикальная цистэктомия с кишечной пластикой по нашей методике. Медиана наблюдения составила 60 месяцев. В различные сроки после операции больным проводилась динамическая нефросцинтигра-фия с 99м Тс-пирфотехом с изучением следующих показателей: время достижения максимальной радиоактивности (Tmax), период полувыведения препарата (Ti|2), СКФ раздельно для каждой почки и СКФ общая. Медиана вычисленной перед операцией общей скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Ко-крафт-Голда была равна 104%. У 9 пациентов (27,3%) зарегистрировано отсутствие изменений показателей (Tmax - 4,2±0,6; T1|2 - 6,8±2,1; СКФпр - 58,3±6,6, СКФлев - 60,2±4,34; СКФобщ - 124,4±12,1). У 4 пациентов (12,0%) выявлена афункция с одной стороны (Tmax -4,8±2,8; T1|2 - 8,4±4,4; СКФпр - 36,8±14,3, СКФлев -46,2±18,6; СКФобщ - 84,4±38,6). Ухудшение функции почек по обструктивному типу с одной стороны имелось у 2 пациентов (6,1%) (4,5±1,5; T1|2 - 3,9±1,1; СКФпр - 52,85±5,1, СКФлев - 43,2±7,2; СКФобщ -113,3±9,6). Ухудшение функции почек по обструктивному типу с двух стороны имелось у 6 пациентов (18,2% ) (4,4±1,8; T1|2 - 3,4±1,4; СКФпр - 47,8±5,3, СКФлев - 46,6±7,6; СКФобщ - 92,8±8,4). Изменение функции почек по дилятационному типу имелось у 12 пациентов (36,4%) (4,2±2,2; T1|2 - 4,5±1,75; СКФпр -57,35±3,85, СКФлев - 61,6±6,2; СКФобщ - 119,2±4,1).
Обсуждение. При литературном обзоре найдены следующие данные об отсроченных функциональных результатах функции почек у пациентов после РЦЭ. Masatomo N. и соавт. в 2014 году на основании данных изотопной рентгенографии проанализировали изменения функции почек 169 пациентов с различными видами деривации мочи: уретерокутанеостомами (n=42), подвздошным кондуитом (n=40), ортотопическим нео-цистом (n=87). Все пациенты находились под наблюдением не менее 60 месяцев. Ухудшение функции почек было определено как снижение СКФ более 25% от исходного дооперационного уровня. В группе пациентов с ортотопической илеоцистопластикой отмечается более благоприятное сохранение функции почек. В среднем СКФ у 169 пациентов снизилась с 69,6 до 55,9 мл/мин/1,73 м2, и ухудшение функции почек наблюдалось у 24 (57,1%), 20 (50,0%) и 34 (39,0%) пациентов соответственно. Многофакторный анализ показал, что причиной ухудшения функции почек является артериальная гипертония и рецидивы пиелонефрита. M.S. Eisenberg и соавт. (2013) провели анализ функции почек у 1631 пациентов после РЦЭ. По итогам исследования снижение функции почек в среднем через 10,5 лет отмечается у большинства больных (74%). Факторами риска, связанными со снижением функции возраст (ОР 1,03; р<0,0001), дооперационная СКФ (HR 1,05; р<0,0001), гипертония (HR 1,2, р=0,01), послеоперационный гидронефроз (HR 1,2; р=0,03), пиелонефрит (HR 1,3; р=0,01) и мочеточнико-
42
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
