CC BY
104
3. Комяков Б.К., Карлов П.А., Замятнин С.А., Попов А.С. Десятилетний опыт хирургического лечения больных раком почки. // Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов.-Москва.-6-8 октября 2010.-С.192.
4. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. Москва, 2003. - 527 с.
5. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Lora medfarm. Харьков, 1997.
6. Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Хирургия опухолевых тромбов нижней полой вены при раке почки.- Белгород, 2007. - 196 с.
7. Bihrle R., Libertino J.A. Renal cell cancer with extension into the vena cava. In: Decernion B.J., Pavone-MacAluso M.eds., Tumors or the kidney. Baltimore: Williams&Wilkins, 1986:111-123.
8. Novic A.C., Campbell S.C. Renal tumor / Campbell's Urology: Phyladelphia. - 2002. - P. 2672-731.
9. Nurmi M., Puntala P., Touminen J et al. Prognostic significance of symptoms and findings in renal adenocarcinoma // Stranchlenthera-pie. -1985. - v.161. - pp. 632-636.
10. Scinner D.G., Pritchett T.R., Leiskovsky G., Boyd S.D., Stiles Q.R. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival. Ann Surg 2009 Sep 210:3 387-92.
УДК 616.62-089.844
© Г.Ю. Кудряшов, П. А. Карнаух, М. А. Золотых, 2011
Г.Ю. Кудряшов, П.А. Карнаух, М.А. Золотых МЕТОД ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКИ ПРИ РАДИКАЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер», г. Челябинск ЮУНЦРАМН, Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгено-
радиологии Росздрава», г. Челябинск
Цель: оценить результаты хирургического лечения пациентов с РМП, которым была выполнена илеоцистопластика по оригинальной методике, сравнить функциональные характеристики мочевых резервуаров в исследуемых группах больных.
В отделении онкоурологии ГЛПУ «ЧОКОД» цистэктомии подверглись 237 пациентов, которым были выполнены различные варианты илеоцистопластики: по оригинальной методике оперировано 48 пациентов, по методу Studer - 19 пациентов, операция Бриккера - 128 пациентов, с формированием недетубуляризированного резервуара - 42 пациента. Использование предложенной методики илеоцистопластики уменьшило количество осложнений в послеоперационном периоде, улучшило функциональные показатели необладдера. Объём резервуара через 6 месяцев составил 500-600 мл, давление в резервуаре оставалось стабильным на цифрах 18-23 см вод. ст. Полное удержание мочи достигнуто у 37(77.1%) пациентов. Разработанный нами метод илеоцистопластики прост в исполнении, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений в раннем и позднем периодах. Изменение методики формирования мочевого резервуара позволяет улучшить качество жизни пациентов, перенесших цистэктомию, не ухудшая показателей онкоспецифической выживаемости у этой категории пациентов.
Ключевые слова: илеоцистопластика, рак мочевого пузыря, цистэктомия.
G.U. Kudryashov, P.A. Karnaykh, M.A. Zolotykh EMERGING ILEOCYSTOPLASTIC METHOD IN SURGICAL TREATMENT OF BLADDER CANCER
The purpose of the study was to assess the results of surgical treatment of patients with the bladder using an emerging method of ileocystoplasty, to characterize its early and late postoperative complications and postoperative life quality in comparison with the currently used methods. The results of treatment in 237 patients who had undergone a different method ileocystoplasty in a local oncological center were analyzed. Our original method was applied in 48 patients, Studer ‘s - in 19 cases, Brikker’s - in 128 and in 42 patients reservoir from nondetubulizied ileum segment was made. The elaborated ileocyctoplasty technique has allowed to reduce the number of late postoperative complications. We have achieved better functional features of neobladder, the volume in 5-6 months after operation was 500-600 ml, hydraulic pressure in neobladder was constant and not more than 18-23 cm water pressure.
Out of the total number, 37 (77.1%) patients who underwent ileocystoplasty with our original method were ultimately completely continent. Our original method is simple. It reduces the number of early and late postoperative complications. The proposed alterations to ileocystoplasty method does not result in a oncospecific survival rate reduction in patients who undergo radical cystectomy, but rather allow an improvement in the quality of life in those patients.
Key words: ileocystoplasty, urinary bladder cancer, cystectomy.
Лечение рака мочевого пузыря (РМП) Цистэктомия является радикальным хи-
является актуальной проблемой современной рургическим способом лечения рака мочевого
онкоурологии, что обусловлено высокой за- пузыря [3,4]. После подобных операций важ-
болеваемостью с тенденцией к постоянному ной проблемой становится медицинская и со-
росту, широкой распространенностью заболе- циальная реабилитация больных [6]. Каждого
вания, длительностью и сложностью лечения, больного, которому планируется выполнение
высоким процентом инвалидизации [1, 4]. цистэктомии, рассматривают как кандидата
Число больных в России с впервые вы- для ортотопической пластики мочевого пузы-
явленным диагнозом РМП в 2008 г. составило ря, позволяющей восстановить мочеиспуска-
10042 мужчины и 2679 женщин. Средний воз- ние через естественные мочевые пути. В на-
раст заболевших - 67,1 года. Прирост заболе- стоящее время наиболее распространенным
ваемости за 10 лет - 22,57%, при среднегодо- пластическим материалом является изолиро-
вом приросте - 2,06% [2]. ванный сегмент тонкой кишки [5]. Создание
ортотопического мочевого резервуара позволяет достичь мочеиспускания по нативной уретре и, как следствие, - создать условия для улучшения качества жизни больного[4,6].
Основными задачами при выполнении операций с контролируемым выделением мочи являются: создание резервуара достаточной емкости; формирование механизма, защищающего верхние мочевые пути от реф-люкса и инфицирования; конструирование механизма, удерживающего мочу в резервуаре и выпускающего ее по желанию больного [5, 6].
Материал и методы
В отделении онкоурологии ГЛПУ «ЧОКОД» за период с января 2000 года по 2010 год радикальная цистэктомия с последующей пластикой мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки выполнена 237 пациентам с РМП. Мужчин было 211 (89%), женщин-26 (11%). Возраст больных составил от 35 до 82 лет (средний возраст 59 лет). В исследование вошли больные с рТ 2а-рТ4а и рТ1 при наличии рецидива опухоли мочевого пузыря с мультицентрич-ным ростом.
В зависимости от метода деривации мочи пациенты были разделены на группы: 128 пациентам выполнена операция Бриккера, 42-сформированы ортотопические резервуары из недетубуляризированного фрагмента подвздошной кишки, 19-ортотопические резервуары по методике 81^ег, 48-ортотопические резервуары из детубуляризированного фрагмента подвздошной кишки по оригинальной методике, разработанной в ГЛПУ «ЧОКОД» (уведомление о поступлении и регистрации заявки №2009139427 от 26. 10. 2009г). Данная методика используется в диспансере с 2006 года.
Суть данного способа заключается в том, что в и образном резервуаре формируется дополнительная недетебуляризированная петля, обращённая к уретре, с которой формируется резервуарно-уретральный анастомоз, а в проксимальном отделе резервуара остаются два недетебуляризированных конца, в которые импланируются мочеточники, при этом правый конец оканчивается слепо, а левый выводится на переднюю брюшную стенку в левой подвздошно-фланковой области в виде уростомы, через которую выводятся наружу интубаторы мочеточников и уростоми-ческий дренаж.
Мочеточники пересекают, отступив 3 см от стенки мочевого пузыря, и выделяют на протяжении 7-9 см с окружающей клетчаткой.
Затем, отступив 25-30 см от илеоцекального угла, выделяется сегмент подвздошной кишки длиной 40-45 см на питающих сосудах брыжейки с использованием сшивающего аппарата. Проходимость кишечного тракта восстанавливают формированием межкишечного анастомоза. Далее из выделенного сегмента подвздошной кишки формируется продольный и-образный резервуар за счёт межки-шечного анастомоза бок в бок непрерывным вворачивающим швом, на протяжении 10 см по противобрыжеечному краю кишки и дополнительная нерассечённая петля, в дистальном его отделе, обращённая к уретре. В дальнейшем на вершине петли выполняется энтеротомия длиной 0.5 см вдоль кишки. Правый проксимальный конец резервуара длиной 5 см ушивается двухрядным швом и остаётся нерассечённым. Левый проксимальный конец резервуара длиной 10 см также остаётся нерассечённым и в дальнейшем выводится на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области в виде уростомы, через которую выводятся наружу дистальные концы интубаторов мочеточников и уростоми-ческого дренажа. На проксимальных недете-буляризированных концах резервуара формируются мочеточниково-резервуарные анастомозы - конец в бок (конец мочеточника в бок сегмента тонкой кишки) узловыми швами. Анастомозы формируются через отдельные энтеротомические отверстия. В просвет каждого мочеточника вводится рентгеноконтрастный дренаж (мочеточниковый катетер, диаметр которого выбирают в зависимости от ширины просвета мочеточника) на уровень лоханки почек.
В полость мочевого резервуара через уретру и энтеротомическое отверстие на дополнительной петле проводится мочевой катетер типа Фолея. Формируется внепросвет-ный анастомоз узловыми однорядными швами между стенкой резервуара в области энте-ротомического отверстия и уретрой: 2 шва на заднюю губу анастомоза, 2 - боковых, 1 - на переднюю губу анастомоза.
В группах по стадии заболевания пациенты распределились следующим образом: методика ГЛПУ «ЧОКОД» первая стадия заболевания у 3 (6,25%) пациентов, вторая у 36 (75%), третья у 9 (18,75%), четвёртая - 0. По методу Бриккера первая стадия у 7 (5,47%), вторая у 68 (53,1%), третья у 41 (32%), четвёртая у 12 (9,4%). По методике Штудер первая у 2 (10,5%), вторая у 10 (52,6%), третья у 7 (36,8%), четвёртая - 0. В группе с ортотопиче-ской илеоцистопластикой недетубуляризиро-
ванным сегментом подвздошной кишки первая стадия - 0, вторая у 22 (52,4%), третья у 20 (47,6%) больных.
Сравнение вышеуказанных групп пациентов в данном исследовании проводилось по следующим критериям: объем резервуара, давление в необладдере, функция удержания мочи. Проведен анализ ранних и отдаленных результатов лечения в исследуемых группах пациентов. Обработка статистических данных проводилась с помощью программы 8Р88 17.0. Сравнение показателей выживаемости проводилось с помощью логрангового критерия и обобщенного критерия Уилкоксона (критерий Гехана). Отличия считались достоверными при р<0,05.
Результаты
При сравнении групп больных по стадиям заболевания статистически значимых различий получено не было р> 0,05. После пластики мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки по методике ГЛПУ «ЧОКОД», ранние осложнения развились у 7(14,6%) больных и распределились следующим образом: несостоятельность швов резервуара у 3 пациентов, в одном случае потребовалось удаление резервуара. Спаечная кишечная непроходимость у 1 пациента, динамическая кишечная непроходимость у 2 пациентов, желудочно-кишечное кровотечение у 1 пациента, нагноение послеоперационной раны у 1 пациента, пневмония у 1 пациента, пиелонефрит - 0.
Группа пациентов, оперированных по методике Штудер, имеет сопоставимые с группой методики ГЛПУ «ЧОКОД» цифры осложнений в послеоперационном периоде, в данной группе также не зафиксировано атак острого пиелонефрита после удаления инту-баторов из мочеточников. В группе пациентов, которым была выполнена пластика резервуара недетубуляризированным сегмениом подвздошной кишки, большая часть осложнений представлена острым пиелонефритом, который развился у 8 (19,04%) пациентов, после удаление мочеточниковых интубаторов.
При сравнении групп пациентов по объему резервуара, давлению в необладдере, по сохранности удерживающей функции резервуара, получены следующие данные: по методике ГЛПУ «ЧОКОД» объём резервуара через 3 мес. после операции составил 350-400мл, через 6 мес- 500-600мл, максимальный объём резервуара зафиксирован у пациента через 18 мес. с момента операции и достиг 900мл, в последующем объём резервуара не увеличивался. Давление в резервуаре в течении всего
периода наблюдения было стабильным и соответствовало 18-23 см вод. ст. Полное удержание мочи достигнуто у 37 (77,1%) из 48 пациентов, частичное (ночное) неудержание наблюдалось у 11 (32,9%) из них.
По методу Штудера объём резервуара к 6 месяцам составлял 450-550 мл, стабилизация внутрирезервуарного давления произошла на цифрах 22-24 см вод. ст., полное удержание мочи достигнуто у 10 (52,6%) пациентов, у 9 (47,4%) пациентов зафиксировано ночное неудержание мочи.
Для сравнения в группе с ортотопиче-ской цистопластикой недетубуляризирован-ным сегментом подвздошной кишки, мочевой резервуар в течении 6 месяцев увеличивался максимально до 200 мл, давление в нём соответствовало 30 - 40 см вод. ст. У двух пациентов во время измерения определялось волнообразное изменение давления в пределах 35-72 см вод. ст, связанное с сохраненной перистальтикой стенки резервуара. Полное удержание мочи достигнуто у 12 (28,6%) пациентов, у 30 (71,4%) определялось неудер-жание мочи различной степени.
Сравнение показателей выживаемости, проведённое с помощью логрангового критерия и обобщенного критерия Уилкоксона, показало, что предложенная нами методика илеоцистопластики не ухудшает результатов лечения.
Трёхлетняя онкоспецифическая выживаемость при выполнении ортотопической недетубуляризированной илеоцистопластики составила 53,2±8,7%, по методике Штудер 53,9±14,2%, по Бриккеру 41,5 ±5,9%, по методике ГЛПУ «ЧОКОД» 54,9±9,5%.
Трёхлетняя выживаемость больных РМП после цистэктомии, в зависимости от стадии заболевания составила: при I ста-дии100%, при II стадии-54,71±5,6%, при III стадии- 27,3±6.8%. р < 0,05.
При сравнении показателей трёхлетней выживаемости в зависимости от дифференци-ровки опухоли также получены статистически значимые различия: при 01 - 64,6±12%, при 02 - 55,3±5,8%, при 03 33,0±6,6%.
Обсуждение
Основные усилия при лечении больных РМП, перенесших цистэктомию, направлены на увеличение продолжительности жизни и социальную адаптацию данной категории больных.
Определение качества жизни больных оказывается весьма ценным для оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение.
После радикальной цистэктомии качество жизни выше у тех пациентов, которым деривация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наиболее физиологического метода.
Качество жизни после радикальной цистэктомии изучено у 237 пациентов. Мы наблюдали больных с различными вариантами илеоцистопластики. Особое внимание было уделено сравнению функциональных характеристик необладдера, сформированного по различным методикам. Определяется четкая зависимость между качеством жизни больных и методом деривиации мочи после радикальной цистэктомии. Низкий уровень качества жизни отмечен у пациентов, которым выполнена операция Бриккера или замещение мочевого пузыря недетубуляризиро-ванным сегментом подвздошной кишки. У них наблюдалось резкое нарушение профессионально-трудового статуса и снижение социальной адаптации. Хорошее качества жизни отмечается у больных, которым была выполнена пластика с формированием с резервуара низкого давления. Функциональные характеристики данных резервуаров сходны. Наличие
резервуара низкого давления, имплантация мочеточников в недутубуляризированные участки кишки позволяют исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и иметь возможность адекватного контролируемого мочеиспускания.
Выводы
Предложенная нами методика илеоци-стопластики проста в исполнении.
Введение в практику илеоцистопласти-ки по оригинальной методике позволило снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Анализ отдалённых результатов исследования показал, что онкоспецифическая выживаемость при использовании оригинальной методики сопоставима с используемыми в настоящее время вариантами илеоцистопла-стики
Формирование мочевого резервуара по методике ГЛПУ «ЧОКОД» позволяет добить -ся адекватного мочеиспускания, удовлетворительной функции удержания мочи. Тем самым достигается улучшение качества жизни пациентов, перенесших цистэктомию.
Сведения об авторах статьи:
Кудряшов Григорий Юрьевич - врач онкоуролог, ординатор отделения онкоурологии ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» г. Челябинск, ул.Блюхера 42, е-mail: [email protected];
Карнаух Пётр Алексеевич - д.м.н., заведующий отделением онкоурологии ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» г. Челябинск, ул.Блюхера 42, е-mail: [email protected] Золотых Максим Алексеевич — к.м.н., ассистент кафедры онкологии «ЧелГМА», врач онкоуролог. г. Челябинск, ул. Блюхера 42, е-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Матвеев Б. П., Фигурин К. М. Карякин О. Б. Рак мочевого пузыря. М., 2001.
2. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2007году. М., 2009.
3. Руководство по онкоурологии. Под редакцией Б. П. Матвеева. М., Вердана; 2002. с 6-13.
4. Stein J. P., Lieskovsky G., Groshen S. et al. Radical cystektomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol 2001; 19(3): 666-75.
5. Hautmann R. E. Urinary diversion: ileal coduit to neobladder. J Urol 2003; 169:834-42.
6. Studer U. E., Zinng E. J. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years experience with 200 patients. Urol
Clin Nort Am 1997; 24:781-8.
УДК 616.65-002-006
© В.А. Максимов, А.А. Сердюк, А.А. Обыденнов, П.И. Тальберг, Д.В. Скворцов, 2011
В.А. Максимов1, А.А. Сердюк2, А.А. Обыденнов2, П.И. Тальберг2, Д.В. Скворцов2 ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНОЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1ГКУБ№ 47, г. Москва 2Окружное урологическое отделение ЮВАО ГП№ 19 г. Москвы
В Окружном урологическом отделении городской поликлинике № 19 г. Москвы выполнено 970 трансперенеальных мультифокальных биопсий предстательной железы. Биопсия выполнялась из 12 точек. Диагноз доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) верифицирован у 481 пациентов (49,6%), хронический простатит у 50 пациента (5,2%), ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом у 176 пациентов (18,1%), рак предстательной железы у 263 пациентов (27,1%). У 46 пациентов выявлены очаги простатической интраэпителиальной неоплазии. При повторных биопсиях у этой категории больных у 25 (54,3%) был верифицирован рак предстательной железы. С увеличением ПСА выявляемость рака возрастает. Пациентам с выявленной ранее простатической интраэпителиальной неоплазией показано выполнение повторной биопсии. Количество точек, из которых выполняется биопсия должно определяться индивидуально.
Ключевые слова: трансперинеальная биопсия предстательной железы, рак предстательной железы, простатическая ин-траэпителиальная неоплазия.
