CC BY
488
Артериальная гипотония и шок у новорожденных
Протокол отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
Д.С. Крючко, О.В. Ионов, Е.Н. Балашова, А.Р. Киртбая, А.А. Ленюшкина, А.А. Рудакова, А.Ю. Рындин, В.В. Зубков, Д.Н. Дегтярев
Основные понятия
Шок - остро развившееся полиэтиологическое патологическое состояние, представляющее собой синдром циркуляторной дисфункции, проявляющийся нарушением перфузии тканей, характеризующийся вовлечением в процесс нескольких органов и систем.
Артериальная гипотония (артериальная гипотензия) - стойкое снижение показателей АД ниже нормативных для данного ГВ значений.
Эмпирически принято считать нижним порогом ср.АД (критерием артериальной гипотонии) ГВ пациента в неделях. В первые 72 ч, даже если ГВ новорожденного меньше 30 нед, ср.АД не должно быть ниже 30 ммНд. У детей с массой тела менее 600 г нижний порог ср.АД - 28 мм рт.ст.
Единственный достоверный метод - измерение АД с помощью центрального или периферического артериального катетера. Однако рутинное использование этой методики нецелесообразно в связи с инвазивностью. При осциллометрическом измерении АД низкие его показатели оказываются завышенными в сравнении с инвазивной методикой. В связи с этим при принятии решения о начале терапии следует оценивать минимальное значение ср.АД.
Основные показатели функциональной эхокардиографии
1. Оценка системного кровотока и сердечного выброса
Сердечный выброс - это количество крови, выброшенной сердцем за минуту, - величина, характеризующая системный кровоток, синоним - минутный объем кровообращения. Величина СВ зависит от ЧСС. При значительных нарушениях сердечного ритма - тахикардии или брадикардии - данные могут быть недостоверны.
В педиатрической практике, как правило, под СВ подразумевается СВ левого желудочка. В неонатологии, и в особенности у недоношеннных новорожденных, актуально измерение СВ левого и правого желудочков. Измеряется в мл/кг в мин.
Сокращения
АД - артериальное давление
АОЛКА - аномалия отхождения левой коронарной артерии
ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа
ВПВ - верхняя полая вена
ВПС - врожденный порок сердца
ГВ - гестационный возраст
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЛА - легочная артерия
МАС - синдром мекониальной аспирации
МКБ - Международная классификация болезней
ОАП - открытый артериальный проток
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
ПЛГН - персистирующая легочная гипертензия новорожден
ных
РДС - респираторный дистресс-синдром
СВ - сердечный выброс
ср.АД - среднее артериальное давление
УЗИ - ультразвуковое исследование
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФУ - фракция укорочения
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
Сердечный выброс (СВ) левого желудочка. Объем крови, выброшенной левым желудочком за минуту. Величина кровотока оценивается на уровне восходящего отдела аорты. Нормальные показатели:
■ доношенные - 236+47 мл/кг в мин;
■ недоношенные (без гемодинамически значимого функционирующего артериального протока - ГЗФАП) - 221+56 мл/кг в минуту. У недоношенных новорожденных со значимым шунтированием крови через ОАП СВ левого желудочка не характеризует системный кровоток, так как его значение может достигать 300 мл/кг в минуту и более, характеризуя при этом кровоток в малом круге кровообращения. В такой гемодинамической ситуации для оценки системного кровотока используется СВ правого желудочка.
Сердечный выброс правого желудочка. Объем крови, выброшенной правым желудочком за минуту. Величина кровотока оценивается на уровне бифуркации легочной артерии. Нормальные показатели соответствуют показателям СВ левого желудочка. В связи с тем, что на сердечный выброс правого желудочка не влияет ГЗФАП, этот показатель рекомендуется использовать в первые 24 ч после рождения, а также у недоношенных новорожденных с ГЗФАП. Однако при значительном шунтировании крови через овальное окно СВ правого желудочка также не будет характеризовать системный кровоток. В этой ситуации для косвенной оценки системного кровотока используют данные о возврате крови к сердцу - кровоток в верхней полой вене.
Кровоток в верхней полой вене. Объем крови, проходящий через верхнюю полую вену на уровне ее впадения в правое предсердие. Характеризует кровоток в верхней половине туловища, 70-80% которого составляет кровоток в головном мозге. Измеряется в мл/кг в минуту. Составляет 30-50% выброса правого желудочка. Кровоток значительно возрастает в первые 48 ч жизни - от 70 мл/кг в минуту в возрасте 5 ч жизни до 90 мл/кг в минуту в возрасте 48 ч. Таким образом, с учетом данных о значительном приросте в первые 48 ч нормальные значения: 40-120 мл/кг в минуту.
Ударный объем (УО) - объем крови, который выбрасывается сердцем за одно сокращение.
Таким образом, у новорожденного с нормальным сердечным ритмом без значимого шунтирования крови через фетальные коммуникации для оценки уровня системного кровотока используется СВ левого желудочка и кровоток в ВПВ. При наличии значимого шунтирования используют данные о СВ правого желудочка и кровоток в ВПВ.
2. Оценка функции миокарда
Для оценки функции миокарда используются данные о фракции выброса и фракции укорочения. Основной проблемой достоверности этих измерений у недоношенных новорожденных является традиционное использование для этого М-режима, при котором оценивается движение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Особенностью недоношенных является малая подвижность межжелудочковой перегородки при сокращении. Для недоношенных новорожденных предпочтительно измерение фракции укорочения (ФУ) методом Симпсона.
Фракция выброса (ФВ) - выбрасываемая в систолу доля объема крови, заполняющей левый желудочек в диастолу, величина, характеризующая способность миокарда справиться с нагрузкой. Нормальные значения - 60-80%.
Фракция укорочения - отношение конечного систолического размера левого желудочка к конечному диастолическому. Величина, характеризующая способность волокон миокарда сокращаться. Нормальные значения - 35% (26-40%).
3. Значимость шунтирования через открытый артериальный проток (ОАП)
Для оценки значимости шунтирования используются данные о диаметре ОАП и признаки переполнения легочного и обеднения системного кровотока.
■ Диаметр ОАП >1,5 мм (масса тела <1500 г) или диаметр ОАП >1,4 мм/кг (масса тела >1500 г).
■ Отношение размеров левого предсердия к корню аорты. Левое предсердие/корень аорты ^А/Ао) >1,5.
■ Сердечный выброс левого желудочка >300 мл/кг в минуту.
■ Диастолическая скорость кровотока в ЛА >0,4 м/с.
■ Диастолическое обкрадывание и/или антеградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях.
■ Индекс сосудистой резистентности ^1) передней мозговой артерии >0,8.
4. Оценка давления в легочной артерии
Существует 3 основных метода оценки давления в легочной артерии.
Оценка давления в ЛА по шунтированию через ОАП. Метод может быть использован при наличии шунтирования через ОАП и данных о системном АД. Для оценки используется модифицированная формула ВегпоиШ: 2, где - скорость кровотока в ОАП. Например, при шунтировании крови слева-направо и скорости кровотока в ОАП 2м/с (4*22) давление в ЛА будет ниже системного АД на 16 мм рт.ст., а при право-левом шунтировании давление в ЛА будет на 16 мм выше системного АД.
Оценка давления в ЛА по степени недостаточности на трикуспидальном клапане. При отсутствии обструкции выходного тракта правого желудочка давление в правом желудочке рано давлению в ЛА. Давление в правом предсердии на 5-10 мм рт.ст. ниже давления в ЛА. Метод может быть использован при наличии недостаточности трикуспидального клапана, так как отсутствие регургитации на клапане будет говорить о том, что давление в правом желудочке равно давлению в правом предсердии. Таким образом, если градиент на трикуспидальном клапане равен 36 мм рт.ст., давление в ЛА будет равным 42 мм рт.ст. (36 мм рт.ст. + 5 мм рт.ст.).
Оценка давления в ЛА по отношению времени ускорения кровотока в ЛА к времени изгнания. Метод основан на том, что по мере роста давления в ЛА сокращается время достижения пиковой скорости в момент изгнания крови из ПЖ. На основании отношения времени достижения максимальной скорости кровотока в ЛА к полному времени изгнания (TPV/RVET) можно судить о легочной гипертензии. TPV/RVET более 0,3 - нормальное давление в ЛА. TPV/RVET 0,2-0,3 - умеренная легочная гипертензия. TPV/RVET менее 0,2 - высокая легочная гипертензия. Метод может быть использован при недоступности первых двух методов.
Коды МКБ-10
Гипотензия 195
Идиопатическая гипотензия 195.0
Гипотензия, вызванная лекарственными средствами 195.2
Другие виды гипотензии 195.8
Гипотензия неуточненная 195.9
Шок Р57
Кардиогенный шок Р57.0
Гиповолемический шок Р57.1
Другие виды шока Р57.8
Шок неуточненный Р57.9
Септический шок А41.9
Шок
По мере своего развития шок сопровождается снижением АД. Однако изолированное снижение АД ниже нормативных значений для данного возраста и срока гестации без нарушения перфузии органов и тканей не является шоком и требует принципиально иных терапевтических подходов.
Этиология шока
1. Гиповолемия 1. Острая кровопотеря:
- внутреннее кровотечение;
- родовая травма (субапоневротическая гематома, повреждение печени, селезенки и др.);
- кровопотеря через плаценту (отслойка плаценты, повреждение плаценты);
- фетофетальная трансфузия, фетоматеринская трансфузия.
2. Потеря жидкости из сосудистого русла во внесосудистое пространство (дистрибутивный шок):
- сепсис;
- неиммунная водянка;
- отечная форма гемолитической болезни новорожденных
2. Кардиогенные причины 1. Тяжелая асфиксия, транзиторная ишемия миокарда при тяжелом РДС.
2. Аритмия (трепетание предсердий, тяжелая пароксизмальная тахикардия, предсердная
тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада и др.).
3. Врожденные пороки сердца:
- ВПС с затрудненным притоком крови (тотальный аномальный дренаж легочных вен, атрезия трикуспидального и/или атрезия митрального клапанов);
- ВПС с затрудненным оттоком крови (обструкция выходного тракта левого желудочка, гипоплазия левых отделов сердца, критический аортальный стеноз, коарктация аорты, перерыв дуги аорты) - это дуктус-зависимые ВПС, шок в этом случае наступает при закрытии ОАП;
- ВПС с обструкцией выходного тракта правого желудочка - атрезия и критический стеноз ЛА.
4. Миокардит.
5. Кардиомиопатия и фиброэластоз миокарда.
6. Тяжелый респираторный дистресс-синдром.
7. Персистирующая легочная гипертензия.
8. Обструкция выходного тракта левого желудочка на фоне гипертрофии миокарда.
9. Коронарная недостаточность (тромбоз коронарных артерий, болезнь Кавасаки, АОЛКА)
3. Побочное действие Диуретики, наркотические анальгетики, миорелаксанты, р-адреноблокаторы, сульфат магния,
препаратов вазодилататоры
4. Экстракардиальные 1. Тампонада сердца.
причины 2. Пневмоторакс. 3. Избыточное ПДКВ при проведении ИВЛ, затрудняющее венозный возврат к сердцу (ятрогения)
5. Причины, связанные 1. Анафилаксия и анафилактоидные реакции.
с резким нарушением 2. Тиреотоксический криз
микроциркуляции
5. Эндокринные причины Кровоизлияние в надпочечник, адреногенитальный синдром
6. Нарушенная ауторегуляция Может отмечаться как у донора, так и у реципиента. Чаще резкая артериальная гипотония
сердечно-сосудистой системы отмечается у донора, признаки недостаточности кровообращения у реципиента
при фето-фетальном синдроме
7. Причины, связанные с 1. Неспособность незрелого миокарда и незрелой сосудистой ауторегуляции эффективно
недоношенностью реагировать на резко возросшую после рождения нагрузку.
и незрелостью 2. Относительная адреналовая недостаточность (актуально для детей с ЭНМТ) и резистентность к инотропной и вазопрессорной терапии. 3. Функционирование фетальных коммуникаций, обедняющее большой круг кровообращения (ОАП)
Патогенез шока
В основе развития шока лежит снижение СВ и/или снижение периферического сосудистого сопротивления. СВ определяется:
■ преднагрузкой (количеством крови, пришедшей к сердцу);
■ постнагрузкой (сопротивлением, которое сердцу нужно преодолеть);
■ сократительной способностью миокарда.
Любой из факторов (низкая преднагрузка и сократительная способность или высокая постнагрузка) может привести к снижению СВ.
Патологические состояния, которые приводят к описанным изменениям, перечислены в таблице.
Патологические состояния, которые приводят к изменениям
Причины низкой преднагрузки Причины низкой сократимости миокарда Причины высокой постнагрузки
1. Гиповолемия: - кровотечение у ребенка; - фетофетальная, фетоплацентарная трансфузия. 2. Несоответствие ОЦК сосудистому пространству (дистрибутивный шок). 3. Низкий венозный возврат: -высокое внутригрудное давление при избыточном давлении в дыхательных путях при проведении ИВЛ 1. Снижение наполнения желудочков сердца и соответственно растяжения волокон миокарда в диастолу (закон Франка-Старлинга): - гиповолемия; - аритмия. 2. Нарушение способности миокарда сокращаться - незрелость миокарда (недоношенность); - инфекционный процесс; - гипоксия 1. Высокий уровень эндогенных катехоламинов (стресс, этап развития шока). 2. Гипотермия. 3. Избыточные дозы инотропных/ вазопрессорных препаратов
Виды неонатального шока
Выделяют несколько основных видов шока: дистрибутивный шок, кардиогенный шок и гиповолемический шок, который в практике неонатолога, как правило, связан с кровопотерей. В соответствии с этиологической классификацией существует также болевой шок, анафилактический шок, ожоговый шок и другие, однако эти виды шока редко встречаются в неонатальной практике. Особенностью новорожденных является возможность развития некоторых видов шока, нехарактерных для взрослых и детей более старшего возраста (шок на фоне закрытия ОАП при дуктус-зависимом ВПС, шок при фиброэластозе, шок при фето-фетальном синдроме, шок при ПЛГН и др.). Кроме того, некоторые врожденные нарушения метаболизма, сопровождающиеся гипераммониемией или гипергликемией, могут также симулировать клинику септического шока.
Наиболее тяжелым, молниеносно развивающимся, имеющим высокую летальность и наибольшую частоту осложнений является септический шок. В основе диагностического поиска и планирования тактики всегда нужно в первую очередь исключить развитие септического шока.
Особенности наиболее часто встречающихся видов неонатального шока
Вид шока Патогенез Этиология Особенности клиники Особенности терапии
Кардиогенный шок Крайняя степень 1. Тяжелая асфиксия. 1. Могут отмечаться 1. Препарат
левожелудочковой 2. Структурная периферические первой линии,
недостаточности, патология сердца отеки, гепатомегалия, преимущественно
характеризующаяся и/или коронарных кардиомегалия, добутамин.
резким снижением сосудов. систолический шум Возможно также
сократительной 3. Кардиомиопатия. недостаточности в качестве препарата
способности 4. Фиброэластоз. клапанов. старта использование
миокарда, которая Любой вид шока 2. При Эхо - допамина.
не компенсируется при поражении выраженное снижение 2. При сохраняющейся
повышением (ишемическом сократительной артериальной
сосудистого или токсическом) способности миокарда. гипотонии - добавить
сопротивления миокарда может 3. АД может допамин, при
и приводит к перейти долго оставаться неэффективности
неадекватному в кардиогенный нормальным или даже перевод на инфузию
кровоснабжению всех повышенным адреналина.
органов и тканей 3. Введение
избыточного
объема жидкости
потенциально
опасно
Дистрибутивный шок. Потеря жидкости 1. Сепсис. 1. АД долго может 1. Критическая
Наиболее частый из сосудистого русла 2. Неиммунная быть нормальным оценка и смена
вариант - септический во внесосудистое водянка. или незначительно антибактериальной
шок. Имеет самую пространство. 3. Отечная форма ГБН сниженным. терапии
высокую летальность Шок имеет 2. Для манифестации 2. Быстрое
и заболеваемость у молниеносное течение . септического назначение больших
выживших При септическом шока характерны объемов волюм-
шоке нарушена нарушения ритма эспандерных
нормальная регуляция сердца (тахикардия, растворов
сосудов и отсутствует учащающиеся для поддержания
взаимосвязь между эпизоды брадикардии), внутрисосудистого
изменениями СВ резкое нарушение пространства
и сосудистым тонусом микроциркуляции с последующим
присоединением
инотропных
препаратов .
Летальность при этом
состоянии напрямую
зависит от длительности
нарушений
гемодинамического
статуса
Гиповолемический Сокращение ОЦК 1. Острая кровопотеря, Бледность кожного 1. Назначение
шок и вследствие этого вследствие покрова, препаратов
снижение СВ внутреннего кровопотеря крови
кровотечения в анамнезе 2. При отсутствии
или кровопотери через возможности
плаценту. быстрого назначения
2. Гидроторакс. препаратов крови
3. Асцит целесообразно начать
терапию
с введения других
волюм-эспандерных
растворов
Вид шока Патогенез Этиология Особенности клиники Особенности терапии
Шок при дуктус- Резкое сокращение Дуктус-зависимые 1. Ухудшение 1. Назначение
зависимом ВПС (прекращение) врожденные пороки состояние в возрасте простагландинов
легочного сердца: 4-14 дней жизни, 2. Важно помнить,
или системного 1. С обеспечением иногда сразу после что у детей с
кровотока легочного кровотока рождения гепатомегалией,
через ОАП : 2. Резкая гипоксемия цианозом или большой
- пороки с атрезией без реакции на разницей в АД между
ЛА или с критическим дотацию кислорода верхними и нижними
легочным стенозом; (при ВПС конечностями всегда
- транспозиция с нарушением можно подозревать
магистральных артерий. легочного кровотока) наличие ВПС
2. С обеспечением 3. Типичная клиника и их терапия должна
системного кровотока шока с падением включать назначение
через ОАП : АД, нарушением простагландинов
- перерыв дуги аорты; микроциркуляции в течение 10 (!) мин,
- резкая коарктация и анурией ( при пока не будет исключен
аорты; ВПС с нарушением ВПС
- критический системного кровотока)
аортальный стеноз;
- синдром гипоплазии
левого сердца
Шок при обструкции Снижение СВ Гипертрофическая Ухудшение состояния Назначение
выходного тракта вследствие кардиомиопатия: отмечается, как |3-адреноблокаторов
левого желудочка затруднения оттока 1. У недоношенных, правило, после
крови от левого часто на фоне 2-й недели жизни.
желудочка на фоне его длительного При диабетической
гипертрофии применения фетопатии возможно
кардиотонических раньше.
препаратов . В анамнезе -
2. При диабетической предшествующая
фетопатии терапия инотропными
препаратами
Шок при Рефрактерная 1. Первичная ПЛГН - 1. Стойкий 1. Строгий
персистирующей артериальная аномалия легочных центральный цианоз. охранительный режим.
легочной гипертензии гипоксемия, артериол. 2. Тахипноэ, часто не 2. Респираторная
возникающая 2. Вторичная: сопровождающееся терапия.
вследствие - гипоксия; втяжением уступчивых 3. Применение
повышенного - гипотермия; мест грудной клетки. волемической
сопротивления легочных - ВДГ; 3. Нормальное АД нагрузки.
сосудов и шунтирования - пневмония; с последующим 4. Инотропные
крови из ЛА - МАС и др. развитием гипотонии. препараты
в системный кровоток 4. При аускультации (предпочтительно
через фетальные сердца - использование
коммуникации систолический инотропных
щелчок на ЛА, препаратов
расщепленный 2-й с вазодилатирующим
тон с глухим легочным эффектом - добутамин,
компонентом. левосимендан
5. Рефрактерная (в настоящее время
гипоксемия, off-label).
метаболический или 5. Вазодилататоры.
смешанный ацидоз, 6. ЭКМО
градиент Ра02 пре/
постдуктальный (более
20 мм рт.ст.).
Вид шока
Патогенез
Этиология
Особенности клиники Особенности терапии
6. Эхо: давление в ЛА превышает 2/3 системного АД. Нормальная анатомия увеличение размеров правого желудочка уплощенная или смещенная в сторону левого желудочка межжелудочковая перегородка
Стадии шока
Классически выделяют три стадии шока - стадия компенсации, стадия декомпенсации и необратимая стадия. В неона-тальной практике четкое выделение стадий шока не всегда возможно. Лечение следует начинать вне зависимости от подозреваемой стадии шока.
1 Патофизиологические изменения 1 1 Клиническая картина 1
Перфузия жизненно важных органов сохранена за счет централизации • Бледность
кровообращения. • Тахикардия или брадикардия
Повышается секреция ангиотензина и вазопрессина, что приводит • Ребенок плохо удерживает тепло
я и ^ к задержке жидкости и солей. Выброс катехоламинов поддерживает • Возможно появление синдрома «белого
а с X сократительную способность миокарда и, как правило, увеличивает ЧСС. пятна».
е п ^ Для уменьшения расходования кислорода снижается двигательная • АД на этой стадии может быть еще
о активность. В тканях растет уровень лактата. По мере того как иссякают компенсационные возможности ребенка, нарастают метаболические нарушения в тканях, развивается стадия декомпенсации нормальным или даже повышенным
Ткани переходят на анаэробный путь метаболизма, накапливается • Резкое снижение АД
лактат, что приводит к метаболическому ацидозу. • Синдром «белого пятна»
В условиях метаболического ацидоза снижается сократительная • Нарушения сердечного ритма
способность миокарда и чувствительность его к действию • Холодный кожный покров (разница между
катехоламинов. периферической (на тыльной поверхности
я Происходит выброс медиаторов воспаления, при септическом шоке стопы) и центральной (ректальная)
и Я а к этому прибавляется также высвобождение бактериальных токсинов. температурой >2 °С)
с н Ш Усугубляется нарушение тканевой перфузии. • Одышка
п 1 Нарушается работа натрий-калиевых насосов клеточных мембран, • Резкое снижение диуреза или анурия
ок е нарушается целостность эндотелия сосудов, в результате происходит
<1 потеря жидкости и белка через капиллярное русло. Повреждение стенки сосудов приводит к сладжированию клеток, адгезии тромбоцитов, запуску коагуляционного каскада, повышению риска кровоточивости. Если лечение неадекватно или не начато, прогрессирование шока приводит к необратимой стадии
Диагноз: необратимая стадия шока ставится только ретроспективно
Клиническая картина шока
В отличие от артериальной гипотонии, которая может протекать бессимптомно, при шоке отмечаются следующие клинические симптомы:
■ акроцианоз, бледность, мраморность, холодные конечности - первые признаки снижения СВ и централизации кровообращения. Симптом «белого пятна» более 4 с, снижение периферической пульсации позволяют подозревать развитие шока.
■ Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушения сердечного ритма. Наиболее частый признак развивающегося шока - нарастающая тахикардия. Учащая сердечный ритм, ребенок компенсирует падающий СВ, не имея возможности адекватно увеличить силу сокращения. У недоношенных детей признаком развивающегося шока, напротив, может быть брадикардия. Нарушения ЧСС - ранний признак развития шока у новорожденного.
■ Со стороны дыхательной системы: тахипноэ характерно для септического и кардиогенного шока, в частности на фоне ацидоза и повышения уровня лактата. При наличии патологии легких возможно быстрое прогрессирование дыхательных нарушений. Периодическое дыхание и апноэ являются следствием сниженной перфузии головного мозга, что может отмечаться при всех видах шока.
■ Со стороны центральной нервной системы: неврологические нарушения могут быть различными - от резкого угнетения вплоть до отказа от кормления, до двигательного возбуждения с быстрым истощением. Как правило, развивается мышечная гипотония в покое, сниженная спонтанная двигательная активность с постепенным нарастанием неврологических нарушений.
■ Артериальная гипотония. Следует помнить, что артериальная гипотония - это относительно поздний признак шока. В идеальном варианте диагностика и терапия шока должна быть начата раньше развития тяжелой гипотонии. Нижней допустимой границей ср.АД в мм рт.ст. эмпирически принято считать ГВ в неделях. Однако нижняя граница АД вне зависимости от ГВ не должна опускаться ниже 30 мм рт.ст. [1]. Только для новорожденных с весом 600 г и менее нижняя допустимая граница ср.АД может быть 28 мм рт.ст.
■ Со стороны мочевыделительной системы: может отмечаться олигурия вплоть до анурии. Однако при высокой осмо-лярности (например, в условиях гипергликемии), а также при массивной диуретической терапии нормальные показатели диуреза могут сохраняться достаточно долго.
■ Отказ от кормления, срыгивания.
Особенности шока у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ
■ Низкая корреляция между АД и тканевой перфузией.
■ Низкая специфичность симптома «белого пятна». Для новорожденных <30 нед гестации выявлена незначительная специфичность только при длительности заполнения капилляров более 5 с.
■ На фоне шока часто отмечается брадикардия. Характерна клиническая ситуация, когда эпизоды выраженной бради-кардии чередуются нормальным или учащенным сердечным ритмом. Нарушения сердечного ритма практически всегда предшествуют снижению АД.
■ У глубоконедоношенных детей следует различать артериальную гипотонию, связанную с незрелостью регуляторных механизмов, относительной адреналовой недостаточностью, и собственно шок. Терапевтические подходы к этим двум состояниям кардинально отличаются.
Основные диагностические критерии шока, отличающие его от бессимптомной артериальной гипотонии На фоне снижения АД отмечается:
■ резкое ухудшение состояния;
■ нарушение микроциркуляции;
■ нарушение сердечного ритма: тахи-или брадикардия.
Терапия артериальной гипотонии и шока
Терапия артериальной гипотонии и шока проводится в условиях реанимации и интенсивной терапии.
При выявлении ребенка с клинической картиной шока следует одновременно вызвать ответственного дежурного реаниматолога и начать инфузию физиологического раствора.
Клиническая картина шока
(!) Септический шок в первые часы может протекать без снижения АД или на фоне эпизодического снижения АД
I
Протокол терапии артериальной гипотонии
I этап
Для доношенных или недоношенных детей с массой тела >1500 г:
■ физиологический раствор 10-15 мл/кг за 20 мин внутривенно. Возможно повторное введение физиологиеского раствора, но в целом не более 30 мл/кг. Для новорожденных с массой тела <1500 г. При отсутствии косвенных признаков гиповолемии (синдром «белого пятна», указание на кровопотерю в анамнезе), а также при наличии ОАП от объемной нагрузки следует воздержаться в пользу
назначения допамина. Если имеются показания для назначения эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы, в ожидании готовности препаратов проводится инфузия допамина. После нормализации АД на фоне трансфузии допамин может быть отменен.
II этап
При неэффективности объемной нагрузки (отсутствие нормализации АД после половины введенного объема или быстрое снижение АД после кратковременного повышения) назначается допамин. Стартовая доза 2 мкг/кг в минуту (для ЭНМТ 1-2 мкг/кг в мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 1-2 до 10 мкг/кг в минуту.
(!) Для новорожденных с массой тела <1500 г: без видимых причин и клинических признаков гиповолемии -допамин - стартовый препарат.
III этап
При неэффективности допамина или развитии на его фоне тахикардии - добутамин. Стартовая доза 5 мкг/кг в мин. Каждые 15 мин увеличение дозы на 2-5 мкг/кг в мин.
При тахикардии на фоне назначения допамина подбор дозы добутамина осуществляется под контролем ЧСС и АД. Поэтапное (по 2 мкг/кг в минуту) снижение дозы допамина сопровождается поэтапным (по 2 мкг/кг в минуту) увеличением дозы добутамина с временным шагом 15 мин.
При неэффективности допамина в дозе 10 мкг/кг в минуту в терапию добавляется добутамин в стартовой дозе 5 мкг/кг в минуту. Каждые 15 мин увеличение дозы на 2 мкг/кг в минуту до достижения эффекта.
При неэффективности комбинации допамин/добутамин в суммарной дозе 25 мкг/кг в минуту (например, допамин 10 + добутамин 15 или допамин 5+ добутамин 20) назначают адреналин.
IV этап
Адреналин 0,1-0,5 мкг/кг в минуту (для ЭНМТ стартовая доза 0,05 мкг/кг в минуту). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг в минуту, максимальные дозы при шоке - 3-5 мкг/кг в минуту. Комбинация 3 препаратов не является обязательной. В дальнейшем желательно поэтапно перевести ребенка на монотерапию адреналином, иногда требуется небольшая инфузия допамина - 2-3 мкг/кг в минуту для поддержания почечного и мезентериального кровотока. Адреналин эффективнее допамина и добутамина в условиях метаболического ацидоза.
Для новорожденных с массой тела <1500 г. Желательно максимально избегать назначения высоких доз адреналина из-за большой частоты побочных эффектов. У этой категории пациентов оправдано применение комбинации из 3 препаратов.
Отмена препаратов начинается с адреналина.
При отсутствии эффекта от инфузии адреналина на фоне его введения: гидрокортизон внутривенно (Солу-кортеф) 1-2 мг/кг, возможно 2-3 введения в сутки или дексаметазон 0,3 мг/кг, при неэффективности - повторное введение через 30 мин, далее по 0,1-0,3 мг/кг внутривенно каждые 12 ч.
Для новорожденных с массой тела <1500 г. Учитывая высокую частоту побочных эффектов при применении адреналина у ОНМТ, гидрокортизон назначается до применения адреналина на фоне введения высоких доз допамина и добутамина. При неэффективности - адреналин (см. алгоритм).
! Кортикостероидная терапия прекращается сразу по достижении эффекта (нормализация АД), даже на фоне введения инотропных препаратов
Эффективное и безопасное применение норадреналина возможно после эхокардиографического исследования с оценкой сократительной способности миокарда. Применяется при артериальной гипотонии на фоне сохранной сократительной способности миокарда, только после волемической нагрузки, обычно в комбинации с другими инотропными препаратами. Рекомендована начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг в минуту. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3-5 мкг/кг в минуту.
Протокол терапии шока
1. В первую очередь следует обеспечить адекватную респираторную терапию. Как правило, требуется перевод на ИВЛ.
2. Обеспечение сосудистого доступа (если отсутствует). Желательно катетеризировать две вены (одну центральную и одну периферическую или две центральные вены) для исключения вероятности изменения скорости введения инотропных препаратов при одновременном назначении других инфузий. В исключительных случаях при наличии жизненных показаний в отсутствие возможности катетеризации центральной вены допустима непродолжительная инфузия вазоактивных препаратов (допамин, адреналин) в периферическую вену. Задержка с назначением инотропных препаратов связана с 20-кратным увеличением риска летальности.
3. Если ребенок получал энтеральное питание, оно должно быть отменено, содержимое желудка эвакуировано. Парентеральное питание должно быть продолжено с учетом клинической картины и особенностей новорожденного (см. протокол проведения парентерального питания).
4. Непосредственно после катетеризации вены как можно скорее вводится 10-20 мл/кг физиологического раствора медленно болюсно или капельно в течение 15-20 мин. На ранней стадии дистрибутивного шока (септического шока) предпочтительно в первую очередь использовать волюм-эспандерный раствор (физиологический раствор) для поддержания внутрисо-судистого пространства. Инотропные препараты назначаются одновременно или немногим позднее. При отсутствии эффекта возможны повторные введения еще 10-15 мл/кг за 15-20 мин с одновременным назначением инотропного препарата. Волюм-эспандерная терапия при септическом (дистрибутивном) шоке может достигать 40 и более мл/кг.
5. Инотропные препараты. Допамин - вазоактивный препарат первой линии в начальной дозе 5 мкг/кг в минуту с повышением дозы по мере необходимости. Повышение дозы производят пошагово, шаг - 2,0-2,5 до 10 мкг/кг в минуту каждые 10-15 мин. Исключение составляет состояние персистирующей легочной гипертензии, когда препаратом первой линии может стать добутамин с 5 мкг/кг в минуту, увеличивая дозу с шагом 2,0-5,0 мкг/кг в минуту каждые 10-15 мин. Добутамин (как стартовый препарат) может назначаться при персистирующей легочной гипертензии как изолированно, так и одновременно с допамином.
6. Предварительная оценка вида шока [гиповолемический, дистрибутивный (септический), кардиогенный]. Начальные мероприятия направлены на поддержание сосудистого пространства и обеспечение поддержки тонуса миокарда и стенок сосудов, коррекцию гипоперфузии органов и тканей. Дальнейшие действия будут зависеть от полученных результатов обследования.
7. Анализ крови на кислотно-основное состояние, электролиты, глюкозу, лактат, посев крови (другие исследования, предусмотренные при ухудшении состояния в соответствии с внутренним протоколом отделения). Подсчет диуреза за предыдущие часы. В случае необходимости - коррекция анемии, ацидоза, дисэлектролитных нарушений, смена антибактериальной терапии.
8. Эхокардиография* для исключения ВПС с оценкой сократительной способности миокарда, системного кровотока (СВ левого желудочка, кровоток в ВПВ), гемодинамической значимости фетальных коммуникаций:
а. При нормальной сократительной способности миокарда и низком АД - продолжить увеличение допамина до 1520 мкг/кг в минуту.
б. При сниженной сократительной способности миокарда и/или высокой легочной гипертензии - добутамин с 5 до 20 мкг/кг в минуту, увеличивая на 2-5 мкг/кг в минуту каждые 15 мин.
Если у новорожденного сохраняется гиповолемия, высокие дозы инотропных препаратов могут вызвать тахикардию. В этом случае следует увеличить волемическую нагрузку.
9. При неэффективности предшествующей терапии и суммарной дозе инотропных препаратов (допамин + добутамин) 25 мкг/кг в мин:
а. Для детей с ЭНМТ - назначается гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 ч). Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 ч). При отсутствии эффекта от введения кортикостероидов или кратковременном эффекте в терапию включается адреналин 0,05-0,3 мкг/кг в минуту. Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг в минуту, максимальные дозы при шоке могут достигать 3-5 мкг/кг в минуту.
У детей с ЭНМТ оправдано использование нескольких инотропных препаратов одновременно с целью снижения необходимой дозы адреналина, так как использование адреналина сопряжено с рядом побочных эффектов (повышение тонуса мезен-териальных сосудов, гипергликемия, увеличение тонуса легочных сосудов, развитие гипертрофии миокарда, лактатацидоз).
б. Для детей с массой тела более 1000 г - назначается адреналин (0,1-0,5 мкг/кг в минуту). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг в минуту. При отсутствии эффекта от увеличения дозы адреналина назначаются кортикостероиды - гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 ч). Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 ч). После назначения адреналина возможен переход на монотерапию адреналином или сочетание нескольких инотропных препаратов.
10. При неэффективности описанной терапии и подтвержденной нормальной сократимости миокарда возможно использование норадреналина.
Норадреналин в большей степени увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки. При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса. Эффективное и безопасное применение норадреналина возможно после эхокардиографического исследования с оценкой сократительной способности миокарда. Применяется при артериальной гипотонии на фоне сохранной сократительной способности миокарда, только после волемической нагрузки, обычно в комбинации с другими инотропными препаратами. Рекомендована начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг в минуту. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3-5 мкг/кг в минуту.
* Функциональная эхокардиография является основой эффективной терапии шока у новорожденных. В жизнеугрожающей ситуации (например, септический шок) эхокардиографическая оценка может проводиться обученным неонатологом. В случае отсутствия возможности Эхо-исследования, после проведения начальных мероприятий по стабилизации больного с шоком, возможен выбор любой тактики в рамках предложенных алгоритмов.
11. Решение о необходимости продолжения введения повышенного объема инфузии принимается на основании клинических данных и данных эхокардиографии.
Эхокардиографические данные Рекомендации
СВ, кровоток в ВПВ нормальный или Т, сократительная Продолжить подбор инотропных препаратов
способность миокарда нормальная
СВ, кровоток в ВПВ|, сократительная способность миокарда Продолжить введение физиологического раствора
нормальная
СВ| кровоток в ВПВ|, сократительная способность 4 Добутамин или при необходимости адреналин/ норадреналин
Повторное введение физиологического раствора возможно на любом из этапов терапии шока.
Отмена инотропных препаратов
При использовании высоких доз адреналина возможна как отмена других инотропных препаратов (допамин, добутамин), так и использование нескольких инотропных препаратов одновременно.
При стабилизации состояния в первую очередь снижают дозу и отменяют норадреналин, затем, по возможности, адреналин, затем добутамин, инфузия допамина в невысоких дозах может потребоваться в течение нескольких суток. Кортикостеро-иды отменяются сразу после стабилизации АД, в том числе на фоне использования инотропных препаратов.
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ
I
Дексаметазон 0,3 мг/кг или Солу-кортеф 1-2 мг/кг
« » - «при отсутствии эффекта» - отсутствие нормализации АД или быстрое снижение АД после кратковременного повышения.
(*) При тахикардии на фоне назначения допамина подбор дозы добутамина осуществляется под контролем частоты сердечных сокращений и АД. Поэтапное (по 2 мкг/кг в минуту) снижение дозы допамина сопровождается поэтапным (по 2 мкг/кг в минуту) увеличением дозы добутамина с временнным щагом - 15 мин.
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ШОКА
Особенности мониторинга состояния новорожденного после перенесенного шока
Следствием шокового состояния может быть повреждение и дисфункция многих органов и систем. В связи с этим после стабилизации состояния необходимо:
1. Ежедневно:
a. Контроль диуреза.
b. Своевременная коррекция объема вводимой жидкости, состава парентерального питания, дозировки нефротоксичных препаратов в зависимости от функции почек.
2. 1 раз в 3-4 дня в течение первой недели:
a. Биохимия крови - креатинин, электролиты, белок, печеночные ферменты.
b. Общий анализ мочи.
c. Мониторинг сократительной способности миокарда и показателей центральной гемодинамики.
с1. УЗИ головного мозга.
3. 1 раз в неделю:
а. Гемостазиограмма.
Шоковое поражение кишечника может привести к желудочно-кишечным кровотечениям, некротизирующему энтероколиту (особенно у недоношенных новорожденных). Энтеральное питание может быть возобновлено после стабилизации состояния с небольших объемов через 48-72 ч после эпизода шока. В группе высокого риска находятся дети, получавшие в период терапии шока гидрокортизон в сочетании с адреналином и в особенности норадреналином.
90 80 70 60 50 40 30 20 10
Более 95-го процентиля
Менее 95-го процентиля
0 -УА—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—г
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Гестационный возраст, нед
ее ив од
7060. 5040302010-
Более 95-го процентиля
Менее 95-го процентиля
0 -7/1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Гестационный возраст, нед
Показатели артериального давления в зависимости от постконцептуального возраста новорожденного
По данным Zubrow A.B., Hulman S., Kushner H., Falkner B. Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective ulticenter study. J. Perinatol. 1995; Vol. 15: 470-9.
Препараты, используюшиеся при терапии артериальной гипотонии и шока
Допамин
Доза и введение Стартовая доза 2 мкг/кг в минуту (для ЭНМТ 1-2 мкг/кг в минуту). Каждые 15 мин увеличение дозы на 1-2 мкг/кг в минуту. Максимальная доза - 20 мкг/кг в минуту. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену
Действие В низких дозах стимулирует допаминовые и р-адренорецепторы, мало влияя на системное сосудистое сопротивление и значительно увеличивая органную перфузию. В высоких дозах действие на а-рецепторы приводит к увеличению легочного и системного сосудистого сопротивления. Повышает системное АД за счет повышения общего периферического сосудистого сопротивления. Увеличивает силу сокращения за счет прямого действия на рецепторы миокарда, а также за счет высвобождения норадреналина из симпатических окончаний ССС. Увеличивает эффективный ОЦК, снижая емкость венозного русла. Увеличивает почечный кровоток, что приводит к увеличению скорости клубочковой фильтрации и повышению экскреции фосфата, бикарбоната натрия и воды. Противоречевые данные о влиянии на скорость мозгового и мезентериального кровотока. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз снижают эффективность допамина
Показания Шок различного генеза, острая сердечно-сосудистая недостаточность различного генеза, артериальная гипотензия, низкие дозы - 2-4 мкг/кг в минуту для увеличения диуреза
Противопоказания Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, артериальная гипертензия, феохромоцитома
Побочное действие Эктопический ритм, тахикардия, гипертензия, вазоконстрикция, гипотензия, редко - нарушение внутрисердечной проводимости, тошнота, рвота
Адреналин
Доза и введение 0,1-0,5 мкг/кг в минуту (для ЭНМТ стартовая доза 0,05 мкг/кг в минуту). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг в минуту, максимальные дозы при шоке - 3-5 мкг/кг в минуту. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену. Должен вводиться через светонепроницаемую систему
Действие Воздействует и на а- и на р-адренорецепторы. Влияние на р -рецепторы (преимущественно в невысоких дозах) приводит к увеличению сердечного выброса. При увеличении дозы начинает преобладать а-эффект -значительное повышение сосудистого сопротивления и некоторое снижение сердечного выброса, в меньшей степени повышается легочное сосудистое сопротивление. Инотропный эффект значительно выше, чем у допамина
Показания Асистолия, критическая брадикардия, артериальная гипотония и шок
Противопоказания Дилатационная кардиомиопатия, глаукома
Побочное действие Нарушения ритма, диспноэ, гипертензия, гипервозбудимость, гипергликемия, лактат-ацидоз, тахикардия, вазоконстрикция
Норадреналин
Доза и введение Начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг в минуту. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3-5 мкг/кг в минуту. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену. Несовместим с натрия гидрокарбонатом!!!!
Действие Основный эффект - вазоконстрикция. Увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки. При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением СВ. Норадреналин вызывает вазоконстрикцию в системе малого круга кровообращения. Нежелательно применять при легочной гипертензии! В большей степени, чем адреналин, вызывает констрикцию мезентериальных и почечных сосудов. Не применяется как монопрепарат при нарушении сократимости миокарда
Показания Острая гипотензия
Противопоказания Противопоказан - при гиповолемии, тромбозе мезентериальных сосудов, потенциально опасно его применение при НЭК
Побочное действие Может вызвать анурию при передозировке. При длительном применении - возможен синдром отмены - гипотония. Брадикардия, гипертензия, нарушения ритма, диспноэ, гипергликемия, тремор, гангрена
Добутамин
Доза и введение Стартовая доза с 5 мкг/кг в минуту, увеличивая на 2-5 мкг/кг в минуту каждые 15 мин, максимально до 20 мкг/кг в минуту. Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену
Действие Кардиоселективный симпатомиметик с а- и р-адреномиметическим эффектом. Прямой инотропный эффект (а). Снижает ОПСС (р) - у новорожденных выражен слабо. Чем ниже ГВ, тем ниже эффект. Не поддерживает лактат-ацидоз
Показания Низкий СВ, нарушение сократительной функции миокарда
Противопоказания Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертрофическая кардиопатия с угрозой обструкции выходного тракта
Побочное действие Тахиаритмии, гипертензия, эозинофильный (аллергический) миокардит, экстрасистолия, диспноэ, лихорадка, тошнота, гипокалиемия
Дексаметазон
Доза и введение (при шоке) Внутривенно струйно 0,1-0,5 мг/кг, при неэффективности - повторное введение каждые 2-6 ч
Действие Дексаметазон - синтетический кортикостероид с глюкокортикоидной активностью, в 25-30 раз сильнее гидрокортизона. Не обладает минералокортикоидной активностью. Оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Замедляет фагоцитоз и расширение артериол, препятствует развитию реакций гиперчувствительности. Повышает чувствительность сосудов к прессорным агентам. Усиливает эритропоэз; увеличивает количество нейтрофилов в крови, способствует перераспределению лимфоцитов (относительное уменьшение числа в кровяном русле) и их апоптозу (абсолютное уменьшение). Стимулирует глюконеогенез, снижает утилизацию глюкозы на периферии: повышает запасы гликогена в печени, приводит к гипергликемии, устойчивости к инсулину. Усиливает действия катехоламинов
Показания Шок (в составе комплексной терапии). Симптоматическая и патогенетическая терапия ряда заболеваний
Противопоказания Для кратковременного применения по жизненным показаниям, единственным противопоказанием является гиперчувствительность
Побочное действие Снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, отрицательный азотистый баланс, тромбоэмболия, гипертрофическая кардиомиопатия (у недоношенных), артериальная гипертензия, ретинопатия недоношенных, вторичные грибковые или вирусные инфекции, крапивница, эритема, петехии, риск перфорации, НЭК, язвенный эзофагит, задержка натрия и воды, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, гипокальциемия, лейкоцитоз. При применении у ОНМТ и ЭНМТ в первую неделю жизни -в отдаленных последствиях - задержка нервно-психического развития
Гидрокортизон
Доза и введение Внутривенно струйно (Солу-кортеф) 1-2 мг/кг, возможно 2-3 введения в сутки
(при шоке)
Действие Оказывает противовоспалительное, противошоковое, десенсибилизирующее, антитоксическое, противоаллергическое, иммунодепрессивное и антиметаболическое действие, обладает минералокортикоидной активностью. Повышает чувствительность ССС к действию катехоламинов. Снижает продукцию простациклинов, которые являются эндогенными вазодилататорами. Подавляет продукцию эндогенного оксида азота. Оптимизирует работу капилляров, увеличивая эффективный ОЦК
Показания Шок (в составе комплексной терапии). Симптоматическая и патогенетическая терапия ряда заболеваний
Противопоказания Для кратковременного применения по жизненным показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность
Побочное действие Снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, повышение АД, тошнота, рвота, аритмии, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта, редко - повышение печеночных трансаминаз и ЩФ, аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца), гипокалиемия, гиперкоагуляция, тромбозы, судороги, гипокальциемия, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), задержка жидкости и Иэ+ (периферические отеки), гипернатриемия, судороги при быстром внутривенном введении
ЛИТЕРАТУРА
1. Крючко Д.С., Карпова А.Л., Пруткин М.Е., Ионов О.В. и др. Шок у новорожденных // Неонатология. 2013. № 2. С. 67-79.
2. Дегтярев Д.Н., Ионов О.В., Крючко Д.С., Мостовой А.В. и др. Открытый артериальный проток у недоношенных детей // Неонатология. 2015. № 1. С. 70-76.
3. Kleinman C.S, Seri I. Hemodynamics and Cardiology. Neonatology Questions and Controversies. Elsevier; Saunders, 2012. 551 p.
4. Wynn J.L., Hector R., Wong H.R. Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates // Clin. Perinatol. 2010. Vol. 37, N 2. P. 439479.
5. Kissoon N., Orr R.A., Carcillo J. Updated American College of Critical Care Medicine Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician // Pediatr. Emerg. Care. 2010. Vol. 26. P. 867-869.
6. Barrington K.J. Common hemodynamic problems in the neonate // Neonatology. 2013. Vol. 103. P. 335-340.
7. Ibrahim H., Sinha I.P., Subhedar N.V. Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 12: CD003662.
8. Fanaroff J.M., Fanaroff A.A. Klaus and Fanaroffs Care of the High-Risk Neonate. Elsevier; Health Sciences, 2011. 640 p.
9. Decembrino L., Ruffinazzi G., D'Angelo A. et al. Septic Shock in Neonates, Severe Sepsis and Septic Shock - Understanding a Serious Killer / ed. Ricardo Fernandez. 2012. 448 p.
REFERENCES
1. Kryuchko D.S., Karpova A.L., Prutkin M.E., Ionov O.V., et al. Shock in the Newborn. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2013; Vol. 2: 67-79. (in Russian)
2. Degtyarev D.N., Ionov O.V., Kryuchko D.S., Mostovoy A.V., et al. Patent ductus arteriosus in premature babies. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2015; Vol. 1: 70-6. (in Russian)
3. Kleinman C.S, Seri I. Hemodynamics and Cardiology. Neonatology Questions and Controversies. Elsevier; Saunders, 2012: 551 p.
4. Wynn J.L., Hector R., Wong H.R. Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates. Clin Perinatol. 2010 Jun; Vol. 37 (2): 439-79.
5. Kissoon N., Orr R.A., Carcillo J. Updated American College of Critical Care Medicine Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management
of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatr Emerg Care. 2010; Vol. 26: 867-9.
6. Barrington K.J. Common hemodynamic problems in the neonate. Neonatology. 2013; Vol. 103: 335-40.
7. Ibrahim H., Sinha I.P., Subhedar N.V. Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011; Vol. 12: CD003662.
8. Fanaroff J.M., Fanaroff A.A. Klaus and Fanaroffs Care of the High-Risk Neonate. Elsevier; Health Sciences, 2011: 640 p.
9. Decembrino L., Ruffinazzi G., D'Angelo A., et al. Septic Shock in Neonates, Severe Sepsis and Septic Shock - Understanding a Serious Killer / ed. Ricardo Fernandez. 2012: 448 p.
