CC BY
249
ПРОЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ
Открытый артериальный проток у недоношенных детей
Рабочая группа по разработке проекта совместного протокола: А.А. Буров (Москва), Д.Н. Дегтярев (Москва), О.В. Ионов (Москва), Д.С. Крючко (модератор, Москва), З.П. Митупов (Москва), Р.Р. Мовсесян (Санкт-Петербург), А.В. Мостовой (Калуга), Ю.В. Нагорная (Москва), М.Е. Пруткин (Екатеринбург), А.Ю. Разумовский (Москва), О.И. Сапун(Краснодар)
Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов»
Общественная организация «Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины»
Одна из патологий, усугубляющих тяжесть состояния недоношенных детей, - функционирование открытого артериального протока (ОАП) с шунтированием крови из аорты в легочную артерию (ЛА), сопровождающееся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга. Частота встречаемости гемо-динамически значимого ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста. Частота ОАП у новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) варьирует от 50 до 70% [1].
Вопросы терминологии
В отечественной медицинской литературе для обозначения функционирования артериального протока используется ряд терминов: открытый боталлов проток, ОАП, функционирующий артериальный проток (ФАП), чаще ге-модинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП), а также функционирующие фетальные коммуникации.
В зависимости от степени недоношенности ребенка, длительности функционирования протока, направления и выраженности шунтирования крови ОАП в одних случаях может рассматриваться как вариант нормы, в других - как патологическое состояние.
У доношенных детей длительно функционирующий ОАП в подавляющем большинстве случаев оказывается призна-
ком врожденного порока сердца. Причина этого состояния кроется в нарушении формирования протока. Длительно функционирующий ОАП у недоношенного ребенка, как правило, считается признаком морфофункциональной незрелости сердечно-сосудистой системы.
Основополагающий фактор, определяющий клиническую значимость функционирования ОАП, - направление шунтирования крови. У большинства недоношенных детей системное артериальное давление значительно превышает давление в системе ЛА. Следствием этого стало лево-правое шунтирование крови по артериальному протоку (из аорты в ЛА).
Использование терминов ОАП и ГЗФАП правомочно только в случае шунтирования крови из аорты в ЛА (слева направо).
Состояние шунтирования крови по протоку в обратном направлении - из ЛА в аорту (справа налево) обозначается в зависимости от конкретной клинической ситуации такими терминами, как персистирующая легочная гипертензия, синдром персистирующих фетальных коммуникаций, фетальное кровообращение и т.д.
В то же время следует обратить внимание на то, что, согласно существующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра, для обозначения патогенетически и клинически разных состояний, касающихся функционирования ОАП, используется один и тот же код «Задержка закрытия артериального протока у новорожденного» (шунтирование крови слева направо)и«Стойкое фетальноекрово-
Сокрашения
ГЗФАП - гемодинамически значимый функционирующий
артериальный проток
БЛД - бронхолегочная дисплазия
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПС - врожденный порок сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЛА - легочная артерия
ЛЖ - левый желудочек
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
НЭК - некротизирующий энтероколит
ОАП - открытый артериальный проток
ОНМТ - очень низкая масса тела (<1500 г)
РДС - респираторный дистресс-синдром
СВ - сердечный выброс
ЦОГ - циклооксигеназа
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела (<1000 г)
обращение» (шунтирование крови справа налево). Оба состояния шифруются как Р29.3 (раздел «Отдельные состояния перинатального периода»).
Физиология функционирования открытого артериального протока
Функционирование артериального протока - основной компонент фетального кровообращения, осуществляющий связь между ЛА и аортой в условиях, когда легкие ребенка не функционируют, а органом газообмена оказывается плацента. Направление тока крови по протоку определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь направляется справа налево - из ЛА в аорту.
После рождения, перевязки пуповины и первого вдоха происходит падение давления в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в результате чего меняется направление тока крови по протоку на обратное - из аорты в ЛА (слева направо).
При этом артериальный проток под действием кислорода спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит. У большинства новорожденных артериальный проток функционирует в течение 12-72 ч с преимущественно лево-правым сбросом, но гемодинамического значения это не имеет. Ряд механизмов, к которым в том числе относятся утолщение интимы и спазмирование сосуда, приводит к его функциональному закрытию. В дальнейшем в связи с прекращением тока крови по протоку закрываются сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит к апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия и превращения протока в артериальную связку занимает несколько месяцев.
Обычно закрытие протока происходит в течение первых 24-48 ч жизни вне зависимости от гестационного возраста. В то же время у новорожденных с очень низкой и особенно с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) часто наблюдается нарушение механизмов закрытия артериального протока. Даже в случае, если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, у этой категории детей редко достигается этап глубокой ишемии мышечной стенки протока, что создает предпосылки для его повторных открытий.
Случаи, при которых функционирование артериального протока сопровождается значительными (подтвержденными эхокардиографически) нарушениями гемодинамического статуса, обозначаются как гемодинамически значимый ОАП.
Клинические проявления функционирования открытого артериального протока у недоношенных детей
Клинические проявления зависят от объема шунтируемой через артериальный проток крови и компенсаторных возможностей организма новорожденного, которые не всегда обусловлены гестационным возрастом. К компенсаторным механизмам относятся способность увеличивать сердечный выброс за счет силы и/или частоты сердечных
сокращений, лимфодренажная функция легких, способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счет периферических сосудов.
Клинические проявления ОАП у детей с ЭНМТ включают 2 основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы ЛА, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты.
В зависимости от сроков проявления различают ранние (в первые 7 сут после рождения) и поздние (2-4-я неделя жизни) клинические признаки функционирования протока.
В 1-ю неделю жизни функционирование артериального протока можно подозревать при следующих клинических проявлениях.
■ Усугубление тяжести РДС.
■ Неустойчивые (плавающие) показатели насыщения гемоглобина кислородом.
■ Метаболический или смешанный ацидоз.
■ Систолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины.
■ Плохое усвоение энтерального питания.
■ Развитие легочного кровотечения в первые 48 ч.
■ Артериальная гипотензия.
■ Снижение диуреза.
■ Апноэ.
Кроме того, ОАП может стать причиной ранних внутриже-лудочковых кровоизлияний (ВЖК).
К поздним проявлениям функционирования ОАП относится появление застойной сердечной недостаточности.
Следует помнить, что такие клинические признаки ОАП, как систолический шум, разлитой верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая артериальную гипотонию и систоло-диастолическую разницу), эпизоды
Факторы, способствующие персистированию открытого артериального протока у недоношенных новорожденных
Антенатальные факторы Постнатальные факторы
Применение НПВП в III триместре беременности* Асфиксия при рождении
Применение в родах простагландина Fla РДС
Хорионамнионит Применение сурфактанта
Отсутствие антенатальной профилактики РДС Гипервентиляция легких
Недоношенность Пневмоторакс
Анемия
Избыточная инфузионная терапия
Фототерапия**
Применение оксида азота
Примечание. НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты; РДС - респираторный дистресс-синдром; * - индуцируют повышенную эндогенную продукцию N0, гибель гладкомышечных клеток и утрату контрактильной способности протока. В дальнейшем новорожденные могут быть нечувствительны к ингибиторам циклооксигеназы; ** - тран-зиторный вазодилатирующий эффект, ослабляющий первичную констрикцию открытого артериального протока.
апноэ, неустойчивая сатурация у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, имеют крайне низкую чувствительность и специфичность. Их наличие не позволяет ставить диагноз ОАП и назначать специфическое лечение, ориентируясь только на клинические признаки.
«Золотым стандартом» диагностики ОАП называют доп-плерэхокардиографию. Доказано, что появление эхокар-диографических признаков значимости ОАП опережает типичные клинические проявления в среднем на 2-3 сут. Своевременная эхокардиографическая диагностика ОАП позволяет поставить диагноз и при наличии показаний начать лечение.
Связь между респираторным дистресс-синдром (РДС) и ОАП считается хорошо изученным и доказанным фактом. В основе негативного воздействия на легочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата большой части крови к легким, минуя большой круг кровообращения, что приводит к интерстициальному отеку. Низкое онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для недоношенных новорожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению тяжести РДС. В первые 24-72 ч этот эффект нивелируется усилением лимфатического оттока от легких. Однако если проток остается открытым дольше этого периода, происходят значительные нарушения механики легких и прогрессивное ухудшение газообмена. Ряд исследований показывает, что ОАП выступает фактором риска развития бронхолегочной дисплазии (БЛД), некротизирующего энтероколита (НЭК) и ретинопатии недоношенных. Не исключена его роль в формировании БЛД [3].
Диагностика открытого артериального протока
Единственным методом диагностики гемодинамической значимости ОАП оказывается эхокардиография.
Эхокардиография проводится в возрасте до 48 ч жизни всем новорожденным из группы риска, к которым относятся:
■ все новорожденные гестационного возраста <30 нед;
■ новорожденные гестационного возраста 31-34 нед,
в случае, если:
• им проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
• им вводился сурфактант;
• у них развилось легочное кровотечение в возрасте до 48 ч жизни.
В дальнейшем динамическая эхокардиография проводится не позднее чем через 48 ч после первичной, а также в случае, если:
■ потребовалось ужесточение параметров ИВЛ;
■ появился смешанный/метаболический ацидоз;
■ появились признаки инфекционного токсикоза;
■ появился систолический шум.
Гемодинамическая значимость открытого артериального протока
ОАП можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как минимум один из дополнительных критериев.
Критерии гемодинамической значимости
открытого артериального протока
1. Основные.
■ Диаметр ОАП >1,5 мм (при массе тела <1500 г)*.
■ Шунтирование крови слева направо.
2. Дополнительные.
Критерии переполнения малого круга кровообращения.
■ Отношение размеров левого предсердия к корню аорты. Левое предсердие/корень аорты ^А/Ао) >1,5.
■ Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии (ЛА) >0,42 м/с.
■ Отношение сердечного выброса ЛЖ к кровотоку в верхней полой вене. Сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ)/кровоток в верхнюю полую вену (Ц/О/Б/С) >4,0.
■ СВЛЖ >300 мл/кг/мин.
■ Отношение конечного диастоличесого размера ЛЖ к размеру корня аорты. Конечный диастолический размер ЛЖ/корень аорты ^С/Ао) >2,1.
Критерии обеднения большого круга кровообращения.
■ Индекс сосудистой резистентности передней мозговой артерии >0,8.
■ Ретроградный кровоток в почечной и/или мезентери-альной артериях (маятникообразный кровоток).
■ Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте >50% антеградного кровотока.
Рентгенологические признаки открытого
артериального протока
К рентгенологическим признакам функционирования ОАП относятся признаки переполнения сосудов малого круга кровообращения (диффузное усиление бронхосо-судистого рисунка, подчеркнутость междолевой плевры) и увеличение левых отделов сердца. Проведение рентгенографии органов грудной клетки для диагностики ОАП не обязательно. Исследование обычно проводится в рамках дифференциальной диагностики респираторных нарушений.
Медикаментозная терапия открытого артериального протока
Лечение гемодинамически значимого ОАП основано на подавлении синтеза простагландинов - одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - ингибиторы циклооксигеназы. К наиболее распространенным препаратам относятся внутривенные формы ибупрофена и индометацина, которые одинаково эффектив-
*Для детей с массой тела >1500 г используется другой критерий: диаметр ОАП >1,4 мм/кг.
ны в закрытии ОАП. При сравнении этих двух препаратов выявлены преимущества ибупрофена, связанные со снижением риска развития НЭК и острой почечной недостаточности.
В последние годы накоплен большой опыт применения пероральных форм НПВП в виде сиропов, что позволило провести сравнительный метаанализ основных препаратов и лекарственных форм НПВП для терапии ОАП у недоношенных детей. На основании проведенного анализа был сделан вывод об одинаковой эффективности пероральной и внутривенной форм ибупрофена и подтверждено преимущество ибупрофена (в том числе в пероральной форме) перед индометацином во всех его формах (per os и внутривенно) в отношении снижения риска развития НЭК [4].
Однако до настоящего времени в Российской Федерации не выработан единый механизм назначения препаратов «вне инструкции» (off-Label), поэтому назначение любых других форм НПВП, кроме зарегистрированных на территории РФ для лечения ОАП, рутинно не рекомендуется.
В Российской Федерации в настоящее время зарегистрирован только один препарат для закрытия ОАП: ибупрофен для внутривенного введения - Педеа.
Показания к назначению медикаментозной терапии открытого артериального протока
Клинические рекомендации в отношении показаний к началу медикаментозной терапии ОАП у недоношенных детей значительно различаются не только в разных странах, но и нередко в пределах одной страны - в разных клиниках. На основании проанализированных данных рекомендуется назначение ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) в зависимости от гестационного возраста пациента.
Гемодинамическая значимость определяется по данными эхокардиографии (критерии гемодинамической значимости см. выше). Для определения гемодинамической значимости протока данные о клинической симптоматике не учитываются. Рекомендуется назначение ингибиторов ЦОГ в зависимости от гестационного возраста пациента.
Рекомендации по назначению медикаментозной терапии открытого артериального протока в зависимости от гестационного возраста пациента
<28 нед Рекомендуется проведение пресимпто-матической (до появления клинической симптоматики) медикаментозной терапии ОАП на основании данных эхокардиогра-фии о гемодинамической значимости ОАП
28-32 нед Рекомендуется начать лечение при наличии клинических проявлений функционирования ОАП (легочное кровотечение; зависимость от респираторной поддержки, сохраняющаяся >48 ч, или прогрессирующая дыхательная недостаточность; значительная артериальная гипотензия)
32-34 нед Назначение медикаментозной терапии ОАП может быть рассмотрено в индивидуальном порядке при наличии зависимости от респираторной терапии, прогрессиро-вании гемодинамической значимости ОАП
В случае, если антенатальная профилактика РДС не проводилась, показания к проведению медикаментозной терапии ОАП могут быть расширены. Тактика консервативной терапии при гемодинамически значимом ОАП должна быть определена внутренним протоколом клиники.
Противопоказания к назначению медикаментозной терапии открытого артериального протока
■ Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато.
■ Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения).
■ ВЖК П-^ степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК).
■ Диурез <0,6 мл/кг/мин за последние 8 ч.
■ Креатинин >1,5 мг/дл (132 мкмоль/л).
■ Количество тромбоцитов <60х109/л (лечение может быть начато после трансфузии тромбоцитарной массы).
■ Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию.
■ Выраженная гипербилирубинемия, требующая замен-ного переливания крови.
■ НПВП могут быть назначены не ранее чем через 24 ч после применения кортикостероидов.
■ Абсолютное противопоказание - состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП оказывается жизненно необходимым. Врожденный порок сердца (ВПС): атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, коаркта-ция аорты и другие, а также персистирующая легочная гипертензия.
Дозы и курс лечения
ПЕДЕА. Курс терапии состоит из 3 внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч.
Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:
■ 1-е введение: 10 мг/кг;
■ 2-е и 3-е введения: 5 мг/кг.
При раннем применении (в первые 3-4 дня жизни) внутривенно ведения ибупрофена у недоношенных детей его эффективность достигает 75-80%. Исключения составляют дети, родившиеся на сроке гестации <25 нед и имеющие массу тела при рождении <750 г.
Через 48 ч после последнего введения проводится эхо-кардиографическое исследование, оцениваются наличие артериального протока и его гемодинамическая значимость. При наличии гемодинамически значимого ОАП назначается 2-й курс внутривенного введения ибупрофена.
Если через 48 ч после окончания второго курса внутривенно ведения ибупрофена ГЗОАП сохраняется, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.
Убедительных данных, говорящих о необходимости отмены энтерального питания в период введения препара-
тов, нет. Дети, получающие энтеральное питание в период лечения, в дальнейшем быстрее достигают объема полного энтерального питания, не повышается риск развития НЭК и инфекционных заболеваний, а также перфорации кишечника [5].
Контроль безопасности введения препарата
1. Ежедневно.
■ Диурез. При анурии или олигурии <0,6 мл/кг/ч следующую дозу не вводят до нормализации диуреза.
■ Жидкостный баланс, масса тела.
■ Характер содержимого желудка.
■ Определение натрия, глюкозы, билирубина крови (микрометоды).
2. После введения 1-й или 2-й дозы.
■ Биохимический анализ крови: креатинин, прямой и непрямой билирубин, натрий, калий.
■ Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
■ Общий анализ мочи.
Особенности ведения новорожденных с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком
При наличии временных противопоказаний для проведения специфической терапии ОАП ведение новорожденных с гемодинамически значимым ОАП имеет следующие особенности.
■ Использование объемзамещающих растворов в первые дни жизни при артериальной гипотонии у новорожденных с ОАП может привести к ухудшению гемо-динамической ситуации и усилению отека легких. При отсутствии четких указаний на гиповолемию терапию артериальной гипотонии следует начинать с допамина (2-20 мкг/кг/мин).
■ Проведенные исследования показали, что недоношенные с ОАП способны значительно увеличивать сердечный выброс с целью компенсации шунтирования крови через проток, поэтому рутинное назначение инотропных препаратов детям с ОАП не требуется. Кроме того, избыточная а-адренергическая стимуляция может привести к усугублению лево-правого шунтирования крови.
■ При оценке адекватности оксигенации новорожденного с ОАП следует помнить, что, хотя персистиро-вание ОАП - результат сниженной чувствительности стенки протока к действию кислорода, избыточное увеличение насыщения артериальной крови кислородом приводит к увеличению лево-правого шунтирования вследствие снижения легочного сосудистого сопротивления.
■ Использование дигоксина возможно только при развитии застойной сердечной недостаточности при длительном функционировании протока.
■ В настоящее время доказано, что ограничивать объем вводимой жидкости при функционировании ОАП нецелесообразно, так как, незначительно снижая легочный кровоток, этот метод «лечения» приводит к значительному снижению перфузии органов.
■ Следует избегать назначения фуросемида в 1-ю неделю жизни, так как его влияние на катаболизм проста-гландинов приводит к повышению уровня циркулирующего PGE2.
Хирургическая коррекция открытого артериального протока
Показания к хирургической коррекции открытого артериального протока у недоношенных детей
Хирургическая коррекция ОАП у недоношенного ребенка показана при одновременном наличии следующих 3 признаков.
■ Гемодинамическая значимость ОАП, подтвержденная эхокардиографией.
■ Зависимость от ИВЛ.
■ Неэффективность двух курсов медикаментозной терапии ОАП или наличие противопоказаний к медикаментозной терапии ОАП (см. выше).
Вопрос о целесообразности хирургической коррекции ОАП решается консилиумом с участием неонатолога, кардиолога (при наличии ставки кардиолога в лечебном учреждении), специалиста функциональной диагностики, кардиохирурга или детского торакального хирурга. Показания к хирургическому вмешательству формулируются лечащим неонатологом.
Учитывая низкую эффективность и высокий процент осложнений медикаментозной терапии у новорожденных гестационного возраста <25 нед, решением консилиума вопрос о терапии этой категории пациентов может быть решен в пользу первичной хирургической коррекции.
Противопоказания к хирургической коррекции открытого артериального протока у недоношенных детей
■ Нестабильная центральная гемодинамика: некорриги-рованная артериальная гипотензия, шок.
■ Наличие нарушений гемостаза, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции.
■ Тяжелые метаболические нарушения.
■ Тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью.
■ Напряженный пневмоторакс.
Наличие пневмонии не является противопоказанием к проведению операции, так как функционирование ОАП относится к факторам, способствующим поддержанию инфекционного процесса в легких.
Необходимые условия для проведения операции
Для новорожденных с ЭНМТ рекомендуется проведение операции в условиях одного стационара, без транспортировки, возможно в условиях отделения реанимации новорожденных. Проведение операции возможно при наличии у стационара лицензии по детской хирургии.
Подготовка к операции
Залогом успешного проведения операции и минимизации риска для недоношенного ребенка служит тщательная подготовка новорожденного к вмешательству. К моменту начала операции ребенок должен иметь нормальную темпе-
Педеа
Ибупрофен для внутривенного введения - 5 мг/мл
Педеа® снова в России с апреля 2015 года
По всем вопросам Вы можете связаться с представительством компании «Orphan Europe» в России 123610, г. Москва, Краснопресненская наб., д. 12, Центр Международной Торговли, подъезд 7, офис 605
Телефон: 8 (495) 258-20-06
Факс: 8 (495) 258-20-07
E-mail: [email protected]
Забота о сердце недоношенного ребенка
EUROPE
RECORDATi G R О I www.[>F|]hdn-europG. com
ратуру тела 36,5-37,5 °С, компенсированные значения кислотно-основного состояния, газового состава крови и биохимические показатели.
Кроме того, необходимо получить информированное согласие родителей на операцию и проведение анестезиологического пособия, переливание компонентов крови, выполнение других инвазивных мероприятий, а также провести следующие дополнительные исследования и манипуляции непосредственно перед операцией.
Подготовка пациента к операции закрытия открытого артериального протока
■ Исследование гемостаза с подсчетом числа тромбоцитов.
■ Ультразвуковое исследование головного мозга.
■ Эхокардиографическое исследование сертифицированным специалистом (если не проводилось ранее).
■ Рентгенография с верификацией положения эндотра-хеальной трубки и венозных катетеров.
■ За 6 ч до операции прекращается энтеральное кормление, ребенок переводится на полное парентеральное питание.
■ Во время операции нет необходимости отменять парентеральное питание. Однако если есть основания для частичной отмены парентерального питания (ограниченный венозный доступ), то подобная отмена должна быть кратковременной. Инфузию глюкозы отменять не следует.
■ Должны быть подготовлены препараты крови (свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса).
■ Осмотр врачом-анестезиологом накануне операции с оценкой риска анестезии по ASA.
■ ЭКГ.
■ Сосудистый доступ обеспечивается центральным и периферическим венозными катетерами.
Важным организационным моментом остается обеспечение возможности выполнения операции в условиях отделения реанимации новорожденных или максимально приближенной к реанимационному отделению операционной, избегая продолжительной транспортировки пациента. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, рекомендовано выполнение операции в открытом кювезе, чтобы избежать этап перекладывания.
Анестезиологическое пособие
■ Положение ребенка - на левом боку. Мониторинг проводится по Гарвардскому стандарту: частота сердечных сокращений, неинвазивное измерение артериального давления каждые 2-3 мин, SpO2, частота дыхания, температура тела, капнометрия. ИВЛ продолжается в предоперационном режиме вентиляции, возможно ужесточение параметров респираторной поддержки интраоперационно.
■ Тип анестезии - тотальная внутривенная анестезия.
• Индукция: диазепам 0,5 мг/кг + фентанил 5-10 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.
• Разрез: фентанил 10-20 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.
• Инфузионная терапия 6-10 мл/кг/ч с учетом струйных введений препаратов.
• Интраоперационно существует вероятность возникновения необходимости подключения кардио-тонической терапии.
• Поддержание анестезии: фентанил 5-10 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг каждые 30 мин, диазепам 0,5 мг/кг каждые 60 мин.
Методика клипирования открытого артериального протока
Существуют различные методы хирургического закрытия ОАП. Однако у недоношенных детей с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела должен применяться максимально щадящий вид оперативного вмешательства. Операцией выбора является клипирование ОАП с использованием мышцесохраняющего мини-доступа. При этом применяется специальный набор инструментов (самофиксирующийся ранорасширитель, ретрактор легкого, длинный зажим для диссекции протока, клип-аппликатор и клипсы, мобильная налобная лампа, бинокулярная лупа), который позволяет создать достаточное операционное пространство, обеспечить обзор всех его отделов, соблюдая при этом принцип минимальной травматичности.
Для клипирования ОАП больного укладывают на правый бок, выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции четвертого межреберья слева позади лопатки в безмышечной области длиной 1,5-2 см, тупо расслаивают мышцы, разводят ребра. Устанавливают самофиксирующийся ранорасширитель после инструментальной отслойки медиастинальной плевры, сохраняя целостность плевральной полости. Ретрактором легкое оттесняют кпереди и идентифицируют блуждающий и возвратный нервы, левую подключичную артерию, используя их как анатомические ориентиры для обнаружения артериального протока. Мобилизацию последнего ограничивают выделением верхнего и нижнего краев протока без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу Small или Medium в зависимости от размера протока, используя клип-аппликатор диаметром 5 или 10 мм. При этом захватывают проток за адвен-тицию,приподнимают и сжимают клипсой.
Описанная оперативная техника, помимо быстроты и относительной простоты исполнения, сводит к минимуму риск кровотечения и потребность в электрокоагуляции, устраняет необходимость в дренировании плевральной полости и предотвращает возможность деформации грудной клетки по мере роста ребенка.
Кроме того, существует методика торакоскопического клипирования ОАП. Применение данной операции возможно у недоношенных детей со стабильной гемодинамикой, при наличии соответствующего оборудования (эндоскопический 2-3 мм инструментарий) для проведения торакоскопического клипирования ОАП.
Особенности послеоперационного ведения
Непосредственно после оперативного вмешательства или в ближайшее после него время проводятся следующие мероприятия.
■ Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови с коррекцией параметров ИВЛ в изменившихся гемодинамических условиях.
■ Рентгенография грудной клетки с повтором через 24 ч.
■ В течение суток после оперативного вмешательства обязателен мониторинг диуреза, артериального давления, уровня глюкозы крови.
Не рекомендуется снимать ребенка с ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание в течение минимум 48 ч.
Энтеральное кормление следует начать с небольших объемов через 6 ч после операции при условии сохранного пассажа по кишечнику. Парентеральное питание, при отсутствии противопоказаний к его проведению, следует возобновить сразу по окончании операции.
Послеоперационное обезболивание. Послеоперационное обезболивание является обязательным. В 1-е послеоперационные сутки проводится внутривенное капельное введение фентанила из расчета 5 мкг/кг/ч или морфина 40 мкг/кг/ч, на 2-е сутки доза обезболивания снижается на 50%, в последующем на 3-и и 4-е послеоперационные сутки обезболивание проводится по показаниям при оценке интенсивности болевого синдрома у ребенка.
Послеоперационные осложнения
■ Дисфункция миокарда левого желудочка (отек легких). В связи с резко изменившейся гемодинами-ческой ситуацией (высокая преднагрузка и низкая постнагрузка меняются на резкое повышение постнагрузки и снижение преднагрузки) в послеоперационном периоде возможно развитие дисфункции миокарда ЛЖ, что может проявиться клиникой отека легких. Необходимо тщательно следить за объемом вводимой жидкости, стараясь избегать перегрузки. При развитии клиники отека легких следует незамедлительно выполнить следующие действия.
• Сократить объем вводимой жидкости до 140150 мл/кг, желательно не меняя скорости поступления глюкозы.
• Ввести фуросемид.
• Назначить добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг каждые 15 мин.
• Одновременно оценить другие возможные причины нарушенной оксигенации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Clyman R.I., Couto J., Murphy G.M. Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? // Semin. Perinatol. 2012. Vol. 36. P. 123-129.
2. Arayici S., Kadioglu S.G., Oncel M.Y. et al. The effect of histological cho-rioamnionitis on the short-term outcome of preterm infants <32 weeks: a singlecenter study // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014. Vol. 27, N 11. P. 1129-1133.
3. Chock V.Y., Punn R., Oza A. et al. Predictors of bronchopulmonary dysplasia or death in premature infants with a patent ductus arteriosus // Pediatr. Res. 2014. Vol. 75, N 4. P. 570-575.
• При возможности проведения эхокардиографии -контролировать ФВ (норма 60-80%), увеличивать дозу добутамина до нормализации сократительной способности миокарда, допустимо до 2025 мкг/кг/мин.
• При одновременном развитии гипотонии присоединить допамин. Увеличивая дозу с 5 мкг/кг/мин. При неэффективности допамина перейти на адреналин.
• При нарушенной оксигенации - увеличивать концентрацию кислорода в вводимой смеси.
■ Артериальная гипотония развивается вследствие нарушения регуляции периферического сосудистого тонуса в условиях резко изменившейся гемодинами-ческой ситуации. При сохраняющейся гипотензии после проверки дозировки наркотических анальгетиков, терапию следует начать с введения допамина. При отсутствии реакции на увеличение дозы допамина вводить гидрокортизон внутривенно 1-2 мг/кг/сут в 2-3 введения или дексаметазон 0,1 мг/кг и далее по 0,05 мг/кг внутривенно каждые 12 ч.
■ Пневмоторакс. Обнаружение небольшого количества воздуха в грудной полости непосредственно после операции может быть связано с неполным его удалением при зашивании грудной полости. Если этот воздух не препятствует работе легких и отсутствуют признаки напряженного пневмоторакса, дренировать грудную полость и удалять воздух не нужно.
■ Значительно реже возможно развитие артериальной гипертонии (вследствие резкого прекращения шунтирования и увеличения сердечного выброса), ателектаза легкого, хилоторакса.
Имеются также описания формирования пареза левой голосовой связки после операции хирургической коррекции артериального протока в периоде новорожденности [6, 7]. В дальнейшем редко возможны формирование деформации грудной клетки и сколиоз.
Кроме того, описано влияние хирургической коррекции ОАП на отдаленные исходы. Хирургическая коррекция повышает риск развития неблагоприятных неврологических исходов (детский церебральный паралич, задержка умственного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции), значительно повышает риск тяжелой ретинопатии недоношенных [8, 9] и является независимым фактором риска развития БЛД [10].
4. Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 4. CD003481. doi: 10.1002/14651858. CD003481.pub5.
5. Clyman R., Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al Ductus Arteriosus Feed or Fast with Indomethacin or Ibuprofen (DAFFII) Investigators. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 2. P. 406-411.
6. Strychowsky J.E., Rukholm G., Gupta M.K., Reid D. Unilateral vocal fold paralysis after congenital cardiothoracic surgery: a meta-analysis // Pediatrics. 2014. Vol. 133, N 6. P. e1708-e1723.
7. Марасина А.В., Захарова М.Л., Мостовой А.В. и др. Парез левой голосовой складки после хирургического лечения открытого артериального протока у недоношенных детей // Урал. мед. журн. 2014. № 01(115). С. 69-75.
8. Kabra N.S., Schmidt B., Roberts R.S., Doyle L.W. et al. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely
low birth weight infants: results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms // J. Pediatr. 2007. Vol. 150, N 3. P. 229-234.
9. Vedovato S., Lo Iacono A., Morando C., Suppiej A. et al. Sensorineural hearing loss in very low birth weight infants with histological chorioamnionitis // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2015. Vol. 28, N 8. P. 895-899.
10. Chorne N., Leonard C., Piecuch R., Clyman R.I. Patent ductus arteriosus and its treatment as risk factors for neonatal and neurodevelopmental morbidity // Pediatrics. 2007. Vol. 119. P. 1165-1171.
REFERENCES
1. Clyman R.I., Couto J., Murphy G.M. Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? Semin Perinatol. 2012; Vol. 36: 123-9.
2. Arayici S., Kadioglu S.G., Oncel M.Y. et al. The effect of histological chorioamnionitis on the short-term outcome of preterm infants <32 weeks: a single-center study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014; Vol. 27 (11): 1129-33.
3. Chock V.Y., Punn R., Oza A. et al. Predictors of bronchopulmonary dysplasia or death in premature infants with a patent ductus arteriosus. Pediatr Res. 2014; Vol. 75 (4): 570-5.
4. Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 4: CD003481. doi: 10.1002/14651858. CD003481.pub5.
5. Clyman R., Wickremasinghe A., Jhaveri N. et al Ductus Arteriosus Feed or Fast with Indomethacin or Ibuprofen (DAFFII) Investigators. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus. J Pediatr. 2013; Vol. 163 (2): 406-11.
6. Strychowsky J.E., Rukholm G., Gupta M.K., Reid D. Unilateral vocal fold paralysis after congenital cardiothoracic surgery: a meta-analysis. Pediatrics. 2014; Vol. 133 (6): e1708-23.
7. Marasina A.V., Zakharova M.L., Mostovoy A.V. et al. Paresis of left vocal cord after surgical treatment of patent ductus arteriosus in premature infants. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal [Ural Medical Journal]. 2014; 01 (115): 69-75. (in Russian)
8. Kabra N.S., Schmidt B., Roberts R.S., Doyle L.W. et al. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms. J Pediatr. 2007; Vol. 150 (3): 229-34.
9. Vedovato S., Lo Iacono A., Morando C., Suppiej A. et al. Sensorineural hearing loss in very low birth weight infants with histological chorioamnionitis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015; Vol. 28 (8): 895-9.
10. Chorne N., Leonard C., Piecuch R., Clyman R.I. Patent ductus arteriosus and its treatment as risk factors for neonatal and neurodevelopmental morbidity. Pediatrics. 2007; Vol. 119: 1165-71.
