CC BY
553
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
Шок у новорожденных
Д.С. Крючко, А.Л. Карпова, М.Е. Пруткин, О.В. Ионов, О.И. Сапун, А.В. Мостовой, О.С. Являнская, А.А. Буров, Д.Н. Дегтярев
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - Артериальное давление
АОЛКА - Аномалия отхождения левой коронарной артерии
ВДГ - Врожденная диафрагмальная грыжа
ВПВ - Верхняя полая вена
ВПС - Врожденный порок сердца
ГВ - Гестационный возраст
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ЛА - Легочная артерия
МАС Синдром мекониальной аспирации
МКБ - Международная классификация болезней
ОАП - Открытый артериальный проток
ОНМТ - Очень низкая масса тела
ОЦК - Объем циркулирующей крови
ПДКВ - Положительное давление в конце выдоха
ПЛГН - Персистирующая легочная гипертензия новорожденных
рдс - Респираторный дистресс-синдром
СВ - Сердечный выброс
СрАД - Среднее артериальное давление
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭКМО - Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭНМТ - Экстремально низкая масса тела
I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Шок - остро развившееся полиэтиологическое патологическое состояние, представляющее синдром цир-куляторной дисфункции, проявляющийся нарушением перфузии тканей, характеризующийся вовлечением в процесс нескольких органов и систем.
По мере своего развития шок сопровождается снижением артериального давления (АД). Однако изолированное снижение АД ниже нормативных значений для данного возраста и срока гестации без нарушения перфузии органов и тканей, не является шоком и требует принципиально иных терапевтических подходов.
II. ЭТИОЛОГИЯ ШОКА
Коды МКБ Х
Гипотензия I95
Идиопатическая гипотензия I95.0
Гипотензия, вызванная лекарственными средствами I95.2
Другие виды гипотензии I95.8
Гипотензия неустойчивая I95.9
Шок R57
Кардиогенный шок R57.0
Гиповолемический шок R57.1
Другие виды шока R57.8
Шок неуточненный R57.9
Гиповолемия 1. Острая кровопотеря:
- внутренне кровотечение;
- родовая травма (субапоневротическая гематома, повреждение печени, селезенки и др.);
- кровопотеря через плаценту (отслойка плаценты, повреждение плаценты);
- фето-фетальная трансфузия, фето-материнская трансфузия.
2. Потеря жидкости из сосудистого русла во внесосудистое пространство (дистрибутивный
шок):
- сепсис;
- неиммунная водянка;
- отечная форма гемолитической болезни новорожденных
2. Кардиогенные причины 1. Тяжелая асфиксия, транзиторная ишемия миокарда при тяжелом респираторном дистресс-
синдроме (РДС).
2. Аритмия (трепетание предсердий, тяжелая пароксизмальная тахикардия, предсердная
тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада и др.).
3. Врожденные пороки сердца (ВПС):
- ВПС с затрудненным притоком крови (тотальный аномальный дренаж легочных вен,
атрезия трикуспидального и/или митрального клапанов);
- ВПС с затрудненным оттоком крови (обструкция выходного тракта левого желудочка,
гипоплазия левых отделов сердца, критический аортальный стеноз, коарктация аорты,
перерыв дуги аорты) - это дуктус-зависимые ВПС, шок в этом случае наступает
при закрытии ОАП;
- ВПС с обструкцией выходного тракта правого желудочка - атрезия и критический стеноз
легочной артерии.
4. Миокардит.
5. Кардиомиопатия и фиброэластоз миокарда.
6. Тяжелый РДС.
7. Персистирующая легочная гипертензия.
8. Обструкции выходного тракта левого желудочка на фоне гипертрофии миокарда.
9. Коронарная недостаточность (тромбоз коронарных артерий, болезнь Кавасаки, АОЛКА).
3. Побочное действие препаратов Диуретики, наркотические анальгетики, миорелаксанты, р-адреноблакаторы, сульфат магния,
вазодилататоры
4. Экстракардиальные причины 1. Тампонада сердца.
2. Пневмоторакс.
3. Избыточное ПДКВ при проведении ИВЛ, затрудняющее венозный возврат к сердцу
(ятрогения)
5. Причины, связанные с резким 1. Анафилаксия и анафилактоидные реакции.
нарушением микроциркуляции 2. Тиреотоксический криз
5. Эндокринные причины Кровоизлияние в надпочечник, адреногенитальный синдром
6. Нарушенная ауторегуляция Может отмечаться как у донора, так и у реципиента. Чаще резкая артериальная гипотония
сердечно-сосудистой системы отмечается у донора, признаки недостаточности кровообращения у реципиента
при фето-фетальном синдроме
7. Причины, связанные 1. Неспособность незрелого миокарда и незрелой сосудистой ауторегуляции эффективно
с недоношенностью и незрелостью реагировать на резко возросшую после рождения нагрузку.
2. Относительная адреналовая недостаточность (актуально для детей с ЭНМТ)
и резистентность к инотропной и вазопрессорной терапии.
3. Функционирование фетальных коммуникаций, обедняющее большой круг кровообращения
(ОАП)
III. ПАТОГЕНЕЗ ШОКА
В основе развития шока лежит снижение сердечного выброса (СВ) и/или периферического сосудистого сопротивления. СВ определяется преднагрузкой (количеством крови, пришедшей к сердцу), постнагрузкой (сопротивлением, которое сердцу нужно преодолеть) и собственно
сократительной способностью миокарда. Любой из факторов (низкая преднагрузка и сократительная способность или высокая постнагрузка) может привести к снижению СВ.
Патологические состояния, которые приводят к описанным изменениям, перечислены в табл.
Причины низкой преднагрузки
1. Гиповолемия:
- кровотечение у ребенка;
- фето-фетальная, фето-плацентарная трансфузия.
2. Несоответствие ОЦК сосудистому пространству (дистрибутивный шок).
3. Низкий венозный возврат
- высокое внутригрудное давление при избыточном давлении
в дыхательных путях при проведении ИВЛ
Причины низкой сократимости миокарда
1. Снижение наполнения желудочков сердца и растяжения волокон миокарда в диастолу (закон Франка-Старлинга):
- гиповолемия;
- аритмия .
2. Нарушение способности миокарда сокращаться
- незрелость миокарда (недоношенность);
- инфекционный процесс;
- гипоксия
Причины высокой постнагрузки
1. Высокий уровень эндогенных катехоламинов (стресс, этап развития шока).
2. Гипотермия.
3. Избыточные дозы
инотропных/вазопрессорных препаратов
IV. ВИДЫ НЕОНАТАЛЬНОГО ШОКА
Классически выделяют несколько основных видов шока - это дистрибутивный, кардиогенный и гиповолеми-ческий шок, который в практике неонатолога, как правило, связан с кровопотерей. В соответствии с этиологической классификацией существуют также болевой, анафилактический, ожоговый шок и другие, однако эти виды шока редко встречаются в неонатальной практике.
Особенностью новорожденных является возможность развития некоторых видов шока, не характерных для взрослых и детей более старшего возраста. К этой категории относятся шок на фоне закрытия ОАП при дуктус-
зависимом ВПС, шок при фиброэластозе, фето-фетальном синдроме, персистирующей легочной гипертензии и ряде других состояний, описанных в разделе «Этиология шока». Кроме того, некоторые врожденные нарушения метаболизма, сопровождающиеся гипераммониемией или гипергликемией, также могут симулировать клинику септического шока.
Наиболее тяжелым, молниеносно развивающимся, имеющим высокую летальность и наибольшую частоту осложнений является септический шок. В основе диагностического поиска и планирования тактики в первую очередь нужно исключить развитие септического шока.
Особенности наиболее часто встречающихся видов шока
Вид шока Патогенез Этиология Особенности клиники Особенности терапии
Кардиогенный Крайняя степень Тяжелая асфиксия 1. Могут отмечаться пери- 1. Препарат первой линии
шок левожелудочковой не- Структурная патология ферические отеки, гепато- преимущественно добута-
достаточности, харак- сердца и/или коронарных мегалия, кардиомегалия, мин.
теризующаяся резким сосудов систолический шум недо- Возможно также в качестве
снижением сократи- Кардиомиопатия статочности клапанов. препарата старта использо-
тельной способности Фиброэластоз 2. При ЭХО - выраженное вание допамина.
миокарда, которое Любой вид шока при по- снижение сократительной 2. При сохраняющейся
не компенсируется по- ражении (ишемическом способности миокарда. артериальной гипотонии -
вышением сосудистого или токсическом) миокарда 3. АД может долго оставать- добавить допамин, при не-
сопротивления и при- может перейти в кардио- ся нормальным или даже эффективности перевести
водит к неадекватному генный повышенным на инфузию адреналина.
кровоснабжению всех 3. Введение избыточного
органов и тканей объема жидкости потенци-
ально опасно
Дистрибутивный Потеря жидкости Сепсис 1. АД долго может быть 1. Критическая оценка
шок. из сосудистого русла Неиммунная водянка нормальным или незначи- и смена антибактериальной
Наиболее частый во внесосудистое про- Отечная форма ГБН тельно сниженным. терапии.
вариант - сеп- странство. Молние- 2. Для манифестации сеп- 2. Быстрое назначение
тический шок. носное течение шока. тического шока характерны больших объемов волюм-
Имеет самую При септическом шоке нарушения ритма сердца эспандерных растворов
высокую леталь- нарушена нормальная (тахикардия, учащающиеся для поддержания внутрисо-
ность и заболе- регуляция сосудов и от- эпизоды брадикардии), судистого пространства с по-
ваемость у вы- сутствует взаимосвязь резкое нарушение микро- следующим присоединение
живших между изменениями циркуляции инотропных препаратов .
СВ и сосудистым то- Летальность при этом со-
нусом стоянии напрямую зависит
от длительности нарушений
гемодинамического статуса
Гиповолемиче- Сокращение ОЦК Острая кровопотеря, вслед- Бледность кожного покрова 1. Назначение препаратов
ский шок и вследствие этого сни- ствие внутреннего крово- Кровопотеря в анамнезе крови.
жение СВ течения или кровопотери 2. При отсутствии возмож-
через плаценту ности быстрого назначения
Гидроторакс препаратов крови целе-
Асцит сообразно начать терапию
с введения других волюм-
эспандерных растворов
Шок при дуктус- Резкое сокращение Дуктус-зависимые ВПС: 1. Ухудшение состояние 1. Назначение
зависимом ВПС (прекращение) 1. С обеспечением в возрасте 4-14 дня простагландинов.
легочного легочного кровотока через жизни, иногда сразу после 2. Важно помнить,
или системного ОАП: рождения. что у детей
кровотока - пороки с атрезией 2. Резкая гипоксемия с гепатомегалией, цианозом
легочной артерии без реакции на дотацию или большой разницей в АД
или критическим легочным кислорода (при ВПС между верхними и нижними
стенозом; с нарушением легочного конечностями всегда
- транспозиция кровото ка). можно подозревать ВПС;
магистральных артерий. их терапия должна включать
Вид шока Патогенез Этиология Особенности клиники Особенности терапии
2. С обеспечением 3. Типичная клиника назначение
системного кровотока через шока с падением простагландинов в течение
ОАП: АД, нарушением 10 (!) мин, пока не будет
- перерыв дуги аорты; микроциркуляции исключен ВПС
- резкая коарктация аорты; и анурией (при ВПС
- критический аортальный с нарушением системного
стеноз; кровото ка)
- синдром гипоплазии
левого сердца
Шок при обструк- Снижение сердечного Гипертрофическая кардио- Ухудшение состояние отме- Назначение
ции выходного выброса вследствие за- миопатия чается, как правило, после р-адреноблокаторов
тракта левого труднения оттока крови 1. У недоношенных, часто 2-й нед жизни, при диа-
желудочка от левого желудочка на фоне длительного при- бетической фетопатии воз-
на фоне его гипертро- менения кардиотонических можно раньше.
фии препаратов . В анамнезе - предшеству-
2. При диабетической фе- ющая терапия инотропны-
топатии ми препаратами
Шок при пер- Рефрактерная артери- 1. Первичная ПЛГН - ано- 1. Стойкий центральный 1. Строгий охранительный
систирующей альная гипоксемия, малия легочных артериол. цианоз режим.
легочной гипер- возникающая вслед- 2. Вторичная: 2. Тахипноэ, часто 2. Респираторная терапия.
тензии ствие повышенного со- - гипоксия; не сопровождающе-еся 3. Применение волемиче-
противления легочных - гипотермия; втяжением уступчивых ской нагрузки.
сосудов и шунтирова- - ВДГ; мест грудной клетки. 4. Инотропные препараты
ния крови из легочной - пневмония; 3. Нормальное АД с по- (предпочтительно использо-
артерии в системный - МАС и др. следующим развитием вать инотропные препараты
кровоток через феталь- гипотонии. с вазодилатирующим эффек-
ные коммуникации 4. При аускультации серд- том - добутамин, левоси-
ца - систолический щелчок мендан ( в настоящее время
на ЛА, расщепленный 2-й off-label).
тон с глухим легочным ком- 5. Вазодилататоры.
понентом. 6. ЭКМО
5. Рефрактерная гипок-
семия, метаболический
или смешанный ацидоз,
градиент Ра02 пре-/пост-
дуктальный (более 20 мм
рт. ст.).
6. ЭХО: давление в ЛА пре-
вышает 2/3 системного АД.
Нормальная анатомия , уве -
личение размеров правого
желудочка, уплощенная
или смещенная в сторону
левого желудочка межжелу-
дочковая перегородка
V. СТАДИИ ШОКА
Классически выделяют три стадии шока: компенсации, декомпенсации и необратимая стадия. В неонатальной
практике четкое выделение стадий шока не всегда возможно. Лечение следует начинать вне зависимости от подозреваемой стадии шока.
Патофизиологические изменения Клиническая картина
Перфузия жизненно важных органов сохранена за счет централизации Бледность
кровообращения. Тахикардия или брадикардия
я и Повышается секреция ангиотензина и вазопрессина, что приводит к задержке Ребенок плохо удерживает тепло
j а с X е жидкости и солей. Выброс катехоламинов поддерживает сократительную Возможно появление симптомма «белого
способность миокарда и, как правило, увеличивает ЧСС. пятна»
п S Для уменьшения расхода кислорода снижается двигательная активность. АД на этой стадии может быть
о В тканях растет уровень лактата. По мере того как иссекают компенсационные возможности ребенка, нарастают метаболические нарушения в тканях, развивается стадия декомпенсации еще нормальным или даже повышенным
Патофизиологические изменения Клиническая картина
Ткани переходят на анаэробный путь метаболизма, накапливается лактат, Резкое снижение АД
что приводит к метаболическому ацидозу. Симптом «белого пятна»
В условиях метаболического ацидоза снижаются сократительная способность Нарушения сердечного ритма
миокарда и чувствительность его к действию катехоламинов. Холодный кожный покров (разница между
к Происходит выброс медиаторов воспаления, при септическом шоке к этому периферической (на тыльной поверхности
и ^ прибавляется высвобождение бактериальных токсинов. Усугубляется стопы) и центральной (ректальная)
а с н нарушение тканевой перфузии. температурой >2 °С)
ш п Нарушается работ натрий-калиевых насосов клеточных мембран, нарушается Одышка
м о целостность эндотелия сосудов, в результате происходит потеря жидкости Резкое снижение диуреза или анурия
к е < и белка через капиллярное русло.
Повреждение стенки сосудов приводит к сладжированию клеток, адгезии
тромбоцитов, запуску коагуляционного каскада, повышению риска
кровоточивости.
Если лечение неадекватно или не начато, прогрессирование шока приводит
к необратимой стадии
Диагноз «Необратимая стадия шока» ставится только ретроспективно
VI. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ШОКА
В отличие от артериальной гипотонии, которая может протекать бессимптомно, при шоке отмечаются следующие клинические симптомы:
■ Акроцианоз, бледность, мраморность, холодные конечности - первые признаки снижения СВ и централизации кровообращения. Симптом «белого пятна» более 3 с, снижение периферической пульсации позволяют подозревать развитие шока.
■ Со стороны сердечно-сосудистой системы. Нарушения сердечного ритма. Наиболее частый признак развивающегося шока - нарастающая тахикардия. Учащая сердечный ритм, ребенок компенсирует падающий СВ, не имея возможности адекватно увеличить силу сокращения. У недоношенных детей признаком развивающегося шока, напротив, может быть брадикардия. Нарушения частоты сердечных сокращений - ранний признак развития шока у новорожденного.
■ Со стороны дыхательной системы. Тахипноэ характерно для септического и кардиогенного шока, в частности на фоне ацидоза и повышения уровня лактата. При патологии легких возможно быстрое прогрессирование дыхательных нарушений. Периодическое дыхание и апноэ являются следствием сниженной перфузии головного мозга, что может отмечаться при всех видах шока.
■ Со стороны ЦНС. Неврологические нарушения могут быть различными - от резкого угнетения вплоть до отказа от кормления до двигательного возбуждения с быстрым истощением. Как правило, развивается мышечная гипотония в покое, сниженная спонтанная двигательная активность с постепенным нарастанием неврологических нарушений.
■ Артериальная гипотония. Следует помнить, что артериальная гипотония - это относительно поздний признак шока. В идеальном варианте диагностика и терапия шока должны быть начата раньше развития тяжелой гипотонии. Нижней допустимой грани-
цей среднего АД в мм рт.ст. эмпирически принято считать ГВ в неделях. Однако нижняя граница АД вне зависимости от ГВ не должна опускаться ниже 30 мм рт.ст. [1]. Только для новорожденных с весом 600 г и менее нижняя допустимая граница среднего АД может быть 28 мм рт.ст. [2].
■ Со стороны мочевыделительной системы. Может отмечаться олигурия вплоть до анурии. Однако при высокой осмолярности (например, в условиях гипергликемии), а также при массивной диуретической терапии нормальные показатели диуреза могут сохраняться достаточно долго.
■ Отказ от кормления, срыгивания.
Особенности недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ
■ Низкая корреляция между АД и тканевой перфузией.
■ Низкая специфичность симптома «белого пятна». Для новорожденных <30 нед гестации выявлена незначительная специфичность только при длительности заполнения капилляров более 5 с [3].
■ На фоне шока часто отмечается брадикардия. Характерна клиническая ситуация, когда эпизоды выраженной брадикардии чередуются нормальным или учащенным сердечным ритмом. Нарушения сердечного ритма практически всегда предшествуют снижению АД.
■ У глубоко недоношенных детей следует различать артериальную гипотонию, связанную с незрелостью регуляторных механизмов, относительной адреналовой недостаточностью, и собственно шок. Терапевтические подходы к этим двум состояниям кардинально отличаются.
Основные диагностические критерии шока, отличающие его от бессимптомной артериальной гипотонии.
На фоне снижения АД отмечается:
■ резкое ухудшение состояния;
■ нарушение микроциркуляции;
■ нарушение сердечного ритма: тахи- или брадикар-дия.
VII. ПРОТОКОЛ ТЕРАПИИ ШОКА
(см. Алгоритм, Приложение 1)
1. В первую очередь следует обеспечить адекватную респираторную терапию. Если ребенок дышит самостоятельно, немедленный перевести его на ИВЛ.
2. Обеспечение сосудистого доступа (если отсутствует). Желательно катетеризировать 2 вены (одну центральную и одну периферическую или 2 центральных) для исключения вероятности изменения скорости введения инотропных препаратов при одновременном назначении других инфузий.
В исключительных случаях при наличии жизненных показаний в отсутствие возможности катетеризации центральной вены допустима непродолжительная инфузия вазоактивных препаратов (допамин, адреналин) в периферическую вену. Задержка с назначением инотропных препаратов связана с 20-кратным увеличением риска летальности [4].
3. Если ребенок получал энтеральное питание, оно должно быть отменено, содержимое желудка эвакуировано. Парентеральное питание должно быть продолжено с учетом клинической картины и особенностей новорожденного (см. Протокол проведения парентерального питания).
Непосредственно после катетеризации вены как можно скорее вводится 10-20 мл/кг физиологического раствора медленно болюсно или капельно в течение 15-20 мин. На ранней стадии дистрибутивного шока (септического шока) в первую очередь предпочтительно использовать волюм-эспандерный раствор для поддержания внутри со суд и сто го пространства. Инотропные препараты назначаются одновременно или немногим позднее. При отсутствии эффекта возможны повторные введения еще 10-15 мл/кг за 15-20 мин с одновременным назначением инотропного препарата. Волюм-эспандерная терапия при септическом (дистрибутивном) шоке может достигать 40 и более мл/кг.
4. Инотропные препараты. Допамин - вазоактивный препарат первой линии в начальной дозе 5 мкг/кг/мин с повышением дозы по мере необходимости [5]. Дозу повышают пошагово, шаг- от 2,0-2,5 до 10 мкг/кг/мин каждые 10-15 мин. Исключение составляет состояние ПЛГ, когда препаратом первой линии может стать добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу с шагом 2,0 мкг/кг/мин каждые 10-15 мин. Добутамин (как стартовый препарат) может назначаться при ПЛГ, изолированно или одновременно с допамином.
5. Предварительная оценка вида шока (гиповолеми-ческий, дистрибутивный (септический), кардиогенный). Начальные мероприятия направлены на поддержание сосудистого пространства и обеспечение поддержки тонуса миокарда и стенок сосудов, коррекцию гипоперфузии органов и тканей. Дальнейшие действия будут зависеть от полученных результатов обследования.
6. Анализ крови на КОС, электролиты, глюкозу, лак-тат, посев крови (другие исследования, предусмотренные при ухудшении состояния, в соответствии с внутренним протоколом отделения). Подсчет диуреза за предыдущие
часы. При необходимости коррекция анемии, ацидоза, дисэлектолитных нарушений, смена антибактериальной терапии.
7. Эхокардиография для исключения ВПС с оценкой сократительной способности миокарда, системного кровотока (СВ левого желудочка, кровоток в ВПВ), гемодина-мической значимости фетальных коммуникаций:
а) при нормальной сократительной способности и низком АД продолжить увеличение допамина до 1520 мкг/кг/мин;
б) при сниженной сократительной способности миокарда и/или высокой легочной гипертензии - добутамин с 5 до 20 мкг/кг/мин, увеличивая на 2-5 мкг/кг/мин каждые 15 мин.
Если у новорожденного сохраняется гиповолемия, высокие дозы инотропных препаратов могут вызвать тахикардию. В этом случае следует увеличить волемическую нагрузку (Dempsey et all, 2009).
8. При неэффективности предшествующей терапии и суммарной дозе инотропных препаратов (допамин +до-бутамин) 25 мкг/кг/мин:
а) для детей с ЭНМТ назначается гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 ч) [6]. Можно использовать дексаметазон (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 ч) [7]. При отсутствии эффекта от введения кортикостероидов или кратковременном эффекте в терапию включается адреналин 0,05-0,3 мкг/кг/мин. Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин, максимальные дозы при шоке могут достигать 3-5 мкг/кг/мин.
У детей с ЭНМТ оправданно использование нескольких инотропных препаратов одновременно с целью снижения необходимой дозы адреналина, так как использование адреналина сопряжено с рядом побочных эффектов (повышение тонуса мезентериальных сосудов, гипергликемия, увеличение тонуса легочных сосудов, развитие гипертрофии миокарда) [8];
б) для детей с весом более 1000 г назначается адреналин (0,1-0,5 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта от увеличения дозы адреналина назначают кортикостероиды: гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости дозу увеличивают до 2-2,5 мг/кг каждые 4 ч). Можно использовать дексаметазон (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 ч). После назначения адреналина возможен переход на монотерапию адреналином или сочетание нескольких инотропных препаратов.
Кортикостероиды при терапии шока вводят болюсно, введение кортикостероидов в виде продленной инфу-зии может рассматриваться в исключительных случаях по жизненным показаниям.
9. При неэффективности описанной терапии и подтвержденной нормальной сократимости миокарда можно использовать норадреналин [9].
Норадреналин в большей степени увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит
к увеличению постнагрузки. При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением СВ. Эффективное и безопасное применение норадреналина возможно после эхокардио-графического исследования с оценкой сократительной способности миокарда. Применяется при артериальной гипотонии на фоне сохранной сократительной способности миокарда, только после волемической нагрузки, обычно в комбинации с другими инотропными препаратами. Рекомендованы начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения могут достигать 3-5 мкг/кг/мин (см. Препараты, приложение 2).
10. Решение о необходимости продолжения введения повышенного объема инфузии принимается на основании клинических данных и данных эхокардиографии:
Эхокардиографические находки Рекомендации
СВ, кровоток в ВПВ нормальный или сократительная способность нормальная Продолжить подбор инотропных препаратов
СВ, кровоток в ВПВ Продолжить введение волюм- сократительная способность эспандеров нормальная
СВ| кровоток в ВПВ|, сократительная способность J. Добутамин или (при необходимости адреналин/норадреналин)
Повторное введение волюм-эспандеров возможно на любом из этапов терапии шока.
Целевые показатели терапии - через час от начала лечения достичь следующих показателей:
■ укорочение длительности симптома «белого пятна» < 3 с;
■ нормализация пульса, т.е. отсутствие разницы между центральным и периферическим пульсом;
■ нормализация кожной температуры конечностей (разница центральной (ректальная) и периферической (тыльная поверхности стопы) температуры <3 °С);
■ нормализация АД (среднее АД в мм рт. ст. больше ГВ в нед, для детей ГВ менее 30 нед - более 30 мм рт. ст.);
■ разница пре- и постдуктальной сатурации <5%;
■ сатурация крови 90-95%;
■ снижение уровня лактата; актуально не абсолютное значение, а динамика снижения;
■ увеличение темпа диуреза является одним из целевых параметров терапии шока, однако через час
от начала лечения диурез может оставаться нарушенным.
Отмена инотропных препаратов
При использовании высоких доз адреналина возможна как отмена других инотропных препаратов (допамин, добутамин), так и использование нескольких инотропных препаратов одновременно.
При стабилизации состояния в первую очередь снижают дозу и отменяют норадреналин, затем, по возможности, адреналин, затем добутамин, инфузия допамина в невысоких дозах требуется обычно в течение нескольких суток. Кортикостероиды отменяются сразу после стабилизации АД, в том числе на фоне использования инотропных препаратов.
VIII. ОСОБЕННОСТИ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ШОКА
Следствиями шокового состояния могут быть повреждение и дисфункция многих органов и систем. В связи с этим после стабилизации состояния необходимо:
1. Ежедневно:
a. контроль диуреза;
b. своевременная коррекция объема вводимой жидкости, состава парентерального питания, дозировки нефротоксичных препаратов в зависимости от функции почек;
2. 1 раз в 3-4 дня в течение 1-й недели:
a. биохимия крови - креатинин, электролиты, белок, печеночные ферменты;
b. общий анализ мочи;
c. мониторинг сократительной способности миокарда и показателей центральной гемодинамики;
^ УЗИ головного мозга.
3. 1 раз в неделю:
а. гемостазиограмма.
Шоковое поражение кишечника может привести к желудочно-кишечным кровотечениям, некротизирующему энтероколиту (особенно у недоношенных новорожденных). Энтеральное питание может быть возобновлено после стабилизации состояния с небольших объемов через 48-72 ч после эпизода шока. В группе высокого риска находятся дети, получавшие в период терапии шока гидрокортизон в сочетании с адреналином и, особенно, норадреналином.
AMTEPATYPA
1. Jonathan M. Fanaroff, Avroy A. Fanaroff. Blood pressure disorders in neonate: Hypotension and hypertension // Semin. Fetal Neonatal Med. - 2006. - Vol. xx. - P. 1e.
2. Cordero L., Christopher J. Timan, Heather H. Waters, Larry A. Sachs. Mean Arterial Pressures during the First 24 Hours of Life in 600-Gram Birth Weight Infants // J. Perinatol. - 2002. - Vol. 22. - P. 348-353.
3. Tibby S.M., Hatherill M., Murdoch I.A. Capillary refill and core-peripheral temperature gap as indicators of haemodynamic status in paediatric intensive care patients // Arch. Dis. Child. - 1999. - Feb. - Vol. 80(2). - P. 163-166.
4. Kissoon N., Orr R.A., Carcillo J. Updated American College of Critical Care Medicine Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic
Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician // Pediatr. Emerg. Care. - 2010. - Vol. 26. - P. 867-869.
5. Wynn J.L., Wong H.R. Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates // Clin. Perinatol. - 2010. - June. - Vol. 37(2). - P. 439-479.
6. Ibrahim H., SinhaI.P., SubhedarN.V. Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011 Dec. 7. - Is. 12: CD003662. doi: .1002/14651858. CD003662.pub4.
7. Noori S., Siassi B., Durand M. et al. Cardiovascular effects of low-dose dexamethasone in very low birth weight neonates with refractory hypotension // Biol. Neonate. - 2006. -Vol. 89(2). - P. 82-87.
8. Valverde E., Pellicer A., Madero R. et al. Dopamine versus epinephrine for cardiovascular support in low birth weight
infants: analysis of systemic effects and neonatal clinical outcome // Pediatrics. - 2006. - Jun. - Vol. 117(6). -P. e1213-1222.
9. Decembrino L., Ruffinazzi G., D'Angelo A. et al. Septic Shock in Neonates, Severe Sepsis and Septic Shock - Understanding a Serious Killer / Ed. Dr Ricardo Fernandez. - 2012. ISBN: 978-953-307-950-9, InTech, Available from:http://www. intechopen.com/books/severe-sepsis-and-septic-shock-understanding-a-serious-killer/septic-shockin-neonates
10. Barrington K.J. Hypotension and shock in the preterm infant // Semin. Fetal Neonatal Med. - 2008. - Feb. - Vol. 13(1). -P. 16-23.
11. Barrington K.J. Common Hemodynamic Problems in the Neonate // Neonatology. - 2013. - Vol. 103. - P. 335-340.
Приложения
Приложение 1
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЮШИЕСЯ ПРИ ТЕРАПИИ ШОКА
Доза и введение
Действие
Показания Противопоказания
Побочное действие
Доза и введение
Действие
Показания Противопоказания Побочное действие
Доза и введение
Действие
Показания
Противопоказания Побочное действие
Допамин
Стартовая доза 2-5 мкг/кг/мин (для детей с ЭНМТ 1-2 мкг/кг/мин).
Каждые 15 мин увеличение дозы на 1-2 мкг/кг/мин (возможно одномоментное увеличение
на 3-5 мкг/кг/мин).
Максимальная доза - 20 мкг/кг/мин.
Вводится в виде продленной внутривенной инфузии в центральную вену. Выпускается во флаконах - 40, 80 и 160 мг/мл.
Открытый флакон хранить в холодильнике и использовать в течение 24 ч.
Должен вводиться через светонепроницаемую систему. Не совместим с гидрокарбонатом натрия В низких дозах стимулирует допаминовые и р-адренорецепторы, мало влияя на системное сосудистое сопротивление и значительно увеличивая органную перфузию. В высоких дозах действие на а-рецепторы приводит к увеличению легочного и системного сосудистого сопротивления.
Повышает системное АД за счет повышения общего периферическое сосудистого сопротивления. Увеличивает силу сокращения за счет прямого действия на рецепторы миокарда, а также за счет высвобождения норадреналина из симпатических окончаний сердечно-сосудистой системы. Увеличивает эффективный ОЦК, снижая емкость венозного русла.
Увеличивает почечный кровоток, что приводит к увеличению скорости клубочковой фильтрации и повышению экскреции фосфата, бикарбоната, натрия и воды.
Имеются противоречивые данные о влиянии на скорость мозгового и мезентериального кровотока. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз снижают эффективность допамина
Шок различного генеза, острая сердечно-сосудистая недостаточность различного генеза, артериальная гипотензия
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, артериальная гипертензия, феохромоцитома Эктопический ритм, тахикардия, гипертензия, вазоконстрикция, гипотензия, редко нарушение внутрисердечной проводимости
Адреналин
0,1-0,5 мкг/кг/мин (для детей с ЭНМТ стартовая доза 0,05 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин, максимальные дозы при шоке - 3-5 мкг/кг/мин.
Вводится в виде продленной внутривенной инфузии в центральную вену. Должен вводиться через светонепроницаемую систему
Воздействует и на а- и р-адренорецепторы. Влияние на р-рецепторы (преимущественно в невысоких
дозах) приводит к увеличению сердечного выброса. При увеличении дозы начинает преобладать а-эффект
- значительное повышение сосудистого сопротивления и некоторое снижение сердечного выброса,
в меньшей степени повышается легочное сосудистое сопротивление.
Инотропный эффект значительно выше, чем у допамина
Асистолия, критическая брадикардия, артериальная гипотония и шок
Дилатационная кардиомиопатия
Нарушения ритма, диспноэ, гипертензия, гипервозбудимость, гипергликемия, лактат-ацидоз, тахикардия, вазоконстрикция
Норадреналин
Начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3-5 мкг/кг/мин.
Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену. Не совместим с натрия гидрокарбонатом Основный эффект - вазоконстрикция.
Увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки. При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса. Норадреналин вызывает вазоконстрикцию в системе малого круга кровообращения. Противоречивые данные о применении при ПЛГ.
В большей степени, чем адреналин, вызывает констрикцию мезентериальных и почечных сосудов. Не применяется как монопрепарат при нарушении сократимости миокарда Острая гипотензия
Противопоказан при гиповолемии, тромбозе мезентериальных сосудов, потенциально опасно его применение при НЭК
Может вызвать анурию при передозировке.
При длительном применении возможен синдром отмены - артериальная гипотония. Брадикардия, гипертензия, нарушения ритма, диспноэ, гипергликемия, тремор, гангрена
Доза и введение (при шоке) Действие
Показания
Противопоказания
Доза и введение (при шоке) Действие
Показания
Противопоказания
Побочное действие
Доза и введение
Действие
Показания Противопоказания
Побочное действие
Добутамин
Стартовая доза с 5 мкг/кг/мин, увеличивая на 2-5 мкг/кг/мин каждые 15 мин, максимально до 20 мкг/кг/мин.
Вводится в виде продленной внутривенной инфузии только в центральную вену. Флаконы по 20 мл, содержащие 250 мг препарата (12,5 мг/мл), либо флаконы с сухим веществом, содержащие 250 мг препарата, которые необходимо разводить в 20 мл физиологического раствора, с тем чтобы достигнуть концентрации 12,5 мг/мл.
Раствор хранится в течение 6 ч при комнатной температуре и 48 ч в холодильнике. Незначительное изменение цвета не говорит об утрате эффективности препарата Кардиоселективный симпатомиметик с а- и ß-адреномиметическим эффектом. Прямой инотропный эффект (а-).
Снижает ОПСС (ß-) - этот эффект у новорожденных выражен слабо. Чем ниже ГВ, тем ниже выраженность эффекта.
Не поддерживает лактат-ацидоз.
В высоких дозах может увеличить потребность миокарда в кислороде (James L. Wynn, MDa and
Hector R. Wong // Clin. Perinatol. - 2010, June. - Vol. 37, N 2)
Низкий сердечный выброс, нарушение сократительной функции миокарда
Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертрофическая кардиопатия с угрозой обструкции выходного тракта
Тахиаритмии, гипертензия, эозинофильный (аллергический) миокардит, экстрасистолия, диспноэ, лихорадка, гипокалиемия
Дексаметазон
Внутривенно струйно 0,5 мг/кг, при неэффективности - повторное введение каждые 2-6 ч
Дексаметазон - синтетический кортикостероид с глюкокортикоидной активностью, в 25-30 раз сильнее гидрокортизона. Не обладает минералокортикоидной активностью.
Оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Замедляет фагоцитоз и расширение артериол, препятствует развитию реакций гиперчувствительности. Повышает чувствительность сосудов к прессорным агентам.
Усиливает эритропоэз, увеличивает количество нейтрофилов в крови, способствует перераспределению лимфоцитов (относительное уменьшение числа в кровяном русле) и их апоптозу (абсолютное уменьшение). Стимулирует глюконеогенез, снижает утилизацию глюкозы на периферии: повышает запасы гликогена в печени, приводит к гипергликемии, устойчивости к инсулину. Усиливает действия катехоламинов Шок (в составе комплексной терапии).
Симптоматическая и патогенетическая терапия ряда заболеваний
Для кратковременного применения по жизненным показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность
Снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, отрицательный азотистый баланс, тромбоэмболия, гипертрофическая кардиомиопатия (у недоношенных), артериальная гипертензия, ретинопатия недоношенных, вторичные грибковые или вирусные инфекции, крапивница, эритема, петехии, риск перфорации кишечника, НЭК, язвенный эзофагит, задержка натрия и воды, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, гипокальциемия, лейкоцитоз. При применении у ОНМТ и ЭНМТ в 1-ю неделю жизни в отдаленных последствиях задержка нервно-психического развития
Гидрокортизон
Внутривенно (Солу-кортеф) 1-2 мг/кг каждые 6 ч с увеличением дозы до 2-2,5 мг/кг каждые 3-4 ч по показаниям
Оказывает противовоспалительное, противошоковое, десенсибилизирующее, антитоксическое, противоаллергическое, иммунодепрессивное и антиметаболическое действие, обладает минералокортикоидной активностью.
Повышает чувствительность сердечно-сосудистой системы к действию катехоламинов, что улучшает
сократимость миокарда и повышает системное сосудистое сопротивление.
Снижает продукцию простациклинов, которые являются эндогенными вазодилататорами.
Подавляет продукцию эндогенного оксида азота.
Оптимизирует работу капилляров, увеличивая эффективный ОЦК
Шок (в составе комплексной терапии).
Терапия надпочечниковой недостаточности при шоке.
Симптоматическая и патогенетическая терапия ряда заболеваний
Для кратковременного применения по жизненным показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность
Снижение толерантности к глюкозе, гипергликемия, повышение АД, тошнота, рвота, аритмии, кровотечения и перфорация ЖКТ, редко - повышение печеночных трансаминаз и ЩФ, аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца), гипокалиемия, гиперкоагуляция, тромбозы, судороги, гипокальциемия, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), задержка жидкости и Na+ (периферические отеки), гипернатриемия, судороги при быстром внутривенном введении
Гидроксиэтилкрахмал Разрешены для применения у новорожденных в РФ следующие препараты: инфукол 6% (ГЭК 200/0,5) - синтетический коллоид, получаемый из картофельного крахмала; рефортан 6% (ГЭК 200/0,5) - производное частичного гидролиза восковидного кукурузного крахмала; волювен 6% (ГЭК 130/0,4) - раствор ГЭК, который получают из амилопектина кукурузы восковой спелости
Внутривенно в виде инфузии 10-15 мл/кг в течение 20 мин
Плазмозамещающее действие.
За счет способности связывать и удерживать воду обладает продолжительным по времени волемическим действием, увеличение ОЦК при этом почти эквивалентно введенному объему препарата Лечение гиповолемии и шока
- Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату (в том числе к крахмалу).
- Гипергидратация.
- Гиперволемия.
- Застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких.
- Тяжелые нарушения свертывающей системы крови.
- Внутричерепное кровотечение.
- Состояние дегидратации, когда требуется коррекция водно-электролитного баланса (при использовании препарата на фоне дегидратации возможно развитие анурии, связанной осмотическим градиентом
в канальцах за счет высокого содержания ГЭК в первичной моче).
- Почечная недостаточность тяжелой степени, сопровождающаяся повышением уровней креатинина, олигурией или анурией.
- Применение у пациентов, находящихся на гемодиализе.
- Гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия
- В редких случаях могут возникать реакции повышенной чувствительности разной степени тяжести.
- Во время введения возможно повышение уровня амилазы в сыворотке крови.
- При высоких дозах может отмечаться эффект дилюции (четкая зависимость от дозы), проявляющийся снижением гематокрита, протеинов плазмы и факторов коагуляции. В связи с этим во время инфузии может быть снижена активность фактора VIII Виллебранда, могут увеличиваться время кровотечения и другие показатели свертываемости крови. Восстановление нормальных показателей происходит через 6 ч после инфузии (исследования на взрослых пациентах).
- Введение больших объемов ГЭК может влиять на реакцию агглютинации и давать ложные результаты при определении группы крови.
- При совместном применении с аминогликозидами возможно усиление их нефротоксического эффекта (описано для рефортана).
Побочное действие
Доза и введение (при шоке) Действие
Показания Противопоказания
Побочное действие
Приложение 2
ПРИМЕР РАСЧЕТА ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
1. Допамин 4%
Количество допамина рассчитывается по формуле: Масса тела (фактическая) х 5 х 1440
40 000 '
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл.
Скорость введения 0,1 мл/ч соответствует дозе 1 мкг/кг/мин.
Клинический пример. Вес новорожденного 2000 г, доза допамина 5 мкг/кг/мин.
Количество допамина: (2х5х1440)/40 000=0,36, следовательно, нужно взять &0,4 мл допамина 4%, развести до 12 мл физиологическим раствором и начать инфузию со скоростью 0,5 мл/ч, что будет соответствовать скорости поступления допамина 5 мкг/кг/мин. При увеличении скорости введения до 0,6 мл/ч скорость поступления увеличится до 6 мкг/кг/мин и т. д.
Допамин 0,5%
Количество допамина рассчитывается по формуле: Масса тела фактическая х 5 х 1440
5000 '
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл.
Скорость введения 0,1 мл/ч соответствует дозе 1 мкг/кг/мин.
2. Добутамин 1,25%
Количество добутамина рассчитывается по формуле: Масса тела фактическая х 5 х 1440
12 500 '
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл.
Скорость введения 0,1 мл/ч соответствует дозе 1 мкг/кг/мин.
3. Адреналин 0,1%
Количество адреналина рассчитывается по формуле: Масса тела фактическая х 5 х 1440
1000 '
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл.
Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин.
4. Норадреналин 0,2%
Количество норадреналина рассчитывается по формуле: Масса тела фактическая х 5 х 1440 2000
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл.
Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин.
Приложение 3
Признаки шока: Нарушенная микроциркуляция, резкое ухудшение состояния, низкое АД, нарушения ритма сердца (тахикардия, брадикардия).
0 мин
0-20 мин
Интубация, ИВЛ, катетеризация периферической/центральной вены - введение 20 мл/кг ФР за 15 мин.
Катетеризация центр вены, инфузия допамина 5-10* мкг/кг/мин, повторное введение ФР. Анализ КОС, электролитов, лактат, посев крови. Исключить пневмоторакс, выпот в перикард, ВПС. Отменить энтеральное кормление, эвакуировать содержимое желудка.
20-40 мин
Предварительная оценка вида шока. Коррекция ацидоза, дисэлектролитных нарушений. При наличии показаний ■ эр.масса.
При подозрении на септический шок коррекция антибактериальной терапии - введение антибиотика. ЭхоКГ.
СВ>100 мл/кг/мин, кровоток в ВПВ> 40 мл/кг/мин, ФУ>60%: Увеличивать допамин до 15-20 мкг/кг/мин*
- При неэффективности - адреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин**
- Для ЭНМТ - гидрокортизон, затем при неэффективности адреналин
СВ+ 100 мл/кг/мин, кровоток в ВПВ + 40мл/кг/мин, ФУ>60%: Продолжить введение волюм-эспандеров, рассмотреть вопрос об использовании ГЭК. Продолжить увеличение дозы допамина*
- При неэффективности - адреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин
- Для ЭНМТ - гидрокортизон, затем ^при неэффективности - адреналин ^
ФУ + 60%:
Добавить Добутамин 5-15-20 мкг/кг/мин*
При неэффективности суммарной дозы (допамин+добутамин) -адреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин** - Для ЭНМТ - гидрокортизон, затем при неэффективности - адреналин
При отсутствии эффекта от увеличения дозы адреналина - гидрокортизон 2 мг/кг или дексаметазон 0,5-1,0 мг/кг. При отсутствии эффекта - норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин.
*В условиях ацидоза могут потребоваться более высокие дозы кардиотонических препаратов и более быстрые темпы увеличения дозы.
**Повторное введение волюм-эспандеров возможно на любом этапе лечения шока.
