CC BY
596
ДИСКУССИИ
© БОКАРЕВ И.Н., 2015 УДК 616.12-008.331.1
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Бокарев И.Н.
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», 119991, г. Москва Для корреспонденции: Бокарев Игорь Николаевич — д-р мед. наук, проф. каф.; e-mail: bokarevin@yandex.ru
Обсуждаются неясные вопросы этиологии, патогенеза, классификации гипертонической болезни — эссенциальной гипертонии, гипертонических кризов и методы лечения больного с артериальной гипертонией.
Ключевые слова: артериальная гипертония; гипертонический криз; классификации артериальной гипертонии и гипертонических кризов.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (8): 65—70.
ARTERIAL HYPERTENSION: A MODERN VIEW OF THE PROBLEM Bokarev I.N.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia Correspondence to: Igor N. Bokarev — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: bokarevin@yandex.ru
This article deals with debatable problems of etiology, pathogenesis, and classification of hypertensive disease including essential hypertension, hypertonic crisis and methods of treatment of these conditions.
Key words: arterial hypertension; hypertonic crisis; classification of arterial hypertension and hypertonic crisis.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (8): 65—70. (in Russian)
В настоящей статье автор хотел бы изложить свое персональное видение проблем, связанных с артериальной гипертонией. Будучи почетным и действующим президентом Ассоциации по изучению артериальной гипертонии им. Г.Ф. Ланга — А.Л. Мясникова, последним аспирантом А.Л. Мясникова и заканчивая срок своей работы в должности действующего президента Ассоциации, автор хотел бы изложить свою точку зрения по многим спорным и неясным вопросам, связанным с артериальной гипертонией, и сделать это для того, чтобы услышать мнение коллег по этим вопросам.
Артериальная гипертония на сегодняшний день привлекает необычайно широкое внимание не только врачей, но и всего населения планеты. Что же является причиной этого внимания? Однозначно ответить на этот вопрос сложно. Можно предположить, что главными «виновными» в этом феномене стали врачи. Узнав еще в середине XVIII века благодаря работам английского монаха Стефана Хэйлса (Stephen Hales, 1733 г.) о том, что кровь в артериях находится под большим давлением, представители медицины упорно пытались понять, что это означает для человека. В ходе этих попыток к настоящему времени люди получили много информации. Были открыты не только молекулярные факторы, определяющие высоту артериального давления (АД), но даже и гены, ответственные за выработку и регуляцию действия этих молекул. Канадские ученые H. Goldblatt и соавт. [2] в 1934 г., работая в Калифорнии, открыли субстанцию, сущест-
вование которой предполагали до них R. Tigerstedt и P. Bergman [1] из Каролинского института Стокгольма, и назвали ее ренином. Аргентинские исследователи под руководством E. Braun-Menendez [4] одновременно и независимо от американских ученых, работавших под руководством I. Page [3], открыли ангиотензин. Бразильскому ученому С. Ферейро (Fereiro) работавшему со змеиным ядом, удалось доказать наличие ангио-тензин-превращающего фермента и создать его ингибиторы. Работы O. Loewi [13], открывшего адреналин и норадреналин, позволили говорить о роли симпатической регуляции АД. Работы J. Conn и L. Louis [5], J. Conn [6, 7] и открытие в 1952 г. Симпсоном и Тайтом альдостерона позволили говорить о существовании ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая оказывает важнейшее влияние на АД. Работы генетиков уже сегодня свидетельствуют о генетически запрограммированной деятельности регуляторов АД [8, 9], однако можно думать, что всеобщий интерес человечества к артериальной гипертонии стал возможным лишь после создания отечественным хирургом Н. С. Корот-ковым простого и доступного всем метода определения АД у человека (доложено Н. С. Коротковым в Императорской военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге 8 ноября 1905 г.). Это фундаментальное открытие позволило российской медицине, а именно школе М.В. Яновского — Г.Ф. Ланга [10], встать на мировой уровень. Представители этой школы А.Л. Мясников, В.С. Смоленский выдвинули нашу страну в ряд
ведущих стран мира, изучающих артериальную гипертонию. А.Л. Мясников — создатель классификации артериальной гипертонии — гипертонической болезни [11], добившийся признания ВОЗ равенства терминов «гипертоническая болезнь», применявшегося в нашей стране, и «эссенциальная гипертония», употреблявшегося в мире, награжденный мировым медицинским сообществом международной премией «Золотой стетоскоп». В.С. Смоленский — автор книг, посвященных артериальной гипертонии, первым в мире доказавший непосредственную связь между высотой АД, длительностью экспериментальной артериальной гипертонии и развитием атеросклероза [12], первый президент и автор эмблемы нашей Ассоциации, носящей имена Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова.
Распространенность повышенного АД во всем мире в 2014 г., по данным статистического отдела ВОЗ, составила 29,2% у мужчин и 24,8% у женщин [14].
Что же сегодня необходимо знать об артериальной гипертонии и какие вопросы по этой проблеме должны изучаться в первую очередь?
В настоящей статье хотелось бы еще раз обсудить несколько, как нам кажется, главных вопросов. Что такое артериальная гипертония? Что такое гипертонический криз? Как сегодня рекомендуется лечить артериальную гипертонию? Как определить феномен артериальной гипертонии?
Созданный в США Объединенный комитет по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC), который регулярно дает информацию по указанным вопросам всему миру, в 2003 г. дал следующее определение:
«Артериальная гипертония является прогрессирующим сердечно-сосудистым синдромом, возникающим в результате наличия комплекса взаимосвязанных этиологических факторов» [15].
В 2003 г. английские авторы [16] при оценке феномена артериальной гипертонии высказали следующие соображения.
Артериальной гипертонией должен считаться уровень АД... повышающий риск сердечно-сосудистой заболеваемости, которая обнаруживает тенденцию к улучшению при его снижении. АД — это феномен, который характеризуется давлением крови на стенки артерии и оказывает влияние на заболеваемость и смертность. Но при этом человек умирает не от самой артериальной гипертонии, а от каких-то иных конкретных причин, которые возникают тем чаще, чем выше уровень АД. При этом высота АД является одним из несомненных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (атеротромбоза и острой артериальной ишемии и др.) и их последствий, в том числе и смерти человека.
Каковы причины артериальной гипертонии? По данным всемирно принятого учебника Т. Харрисона (Т. Harrison) [17], примерно в 6% случаев артериальная гипертония является симптомом определенных заболеваний, а в 94% случаев ее причину выявить не удается.
Поиски ведутся постоянно. И.Н. Бокарев и О.И. Шубина [18] описали дизметаболическую симптоматическую артериальную гипертонию. В статье «Артериальная гипертония: болезнь или фактор риска», которая была опубликована более десяти лет назад в журнале «Клиническая медицина» [19], было высказано предположение, что феномен давления крови на стенки артерии у разных людей не одинаков и является их собственным индивидуальным свойством, таким же, как цвет глаз, волос и т. п.
К настоящему времени стало понятно, что за высоту АД у людей отвечает их генотип, а АД является следствием генетических особенностей организма человека. Сегодня уже известно около 30 генов, отвечающих за АД, и их полиморфизм может быть реальной причиной его повышения.
Несколько слов о классифицировании артериальной гипертонии.
Как же повышение АД влияет на людей?
Данные Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), которое было организовано в США для выявления причин развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, позволили B. Kreger и W. Kannel [20] считать, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает постоянно параллельно повышению АД. При этом и систолическое АД (САД), и диастолическое АД (ДАД), и среднее АД однозначно свидетельствуют об этой зависимости.
Размышления о том, как оценивать степень опасности повышения АД, закончились созданием классификаций артериальной гипертонии. Этим занимались и Г.Ф. Ланг, и А.Л. Мясников, и многие другие исследователи, однако следует понимать, что не существует какой-то определенной «демаркационной линии» или границы, при констатации которой можно было бы сказать, что здесь начинается артериальная гипертония. Решение первоначально было принято в США арбитражным путем следующим образом. Показатели САД менее 140 мм рт. ст. и ДАД менее 90 мм рт. ст. было принято считать нормальными. Показатели, превышающие 160 мм рт. ст. для САД и 95 мм рт. ст. для ДАД, было принято считать определенно повышенными — гипертоническими. Показатели АД в промежутке между указанными значениями рекомендовалось считать пограничными [20]. Такое решение имело прагматическую пользу и упрощало анализы, но показало ненужность и нелогичность споров о пограничных линиях в оценке АД. Остановимся на последних предложениях классифицирования. Европейское общество артериальной гипертонии совместно с Европейским обществом кардиологов (ESH/ESC) предложило в 2013 г. следующую классификацию артериальной гипертонии [21].
Характеристика выраженности артериальной гипертонии
• Оптимальное АД: менее 120 и 80 мм рт. ст.
• Нормальное АД: менее 130 и 85 мм рт. ст.
• Высокое нормальное АД: менее 139 и 89 мм рт. ст.
• Артериальная гипертония I степени: САД 140— 159 и/или ДАД 90—99 мм рт. ст.
• Артериальная гипертония II степени: САД 160—
179 и/или ДАД 100—109 мм рт. ст.
• Артериальная гипертония III степени: САД более
180 мм рт. ст. и/или ДАД более 110 мм рт. ст.
Предложено выделять также систолическую артериальную гипертонию при САД более 140 мм рт. ст. и/или ДАД менее 90 мм рт. ст.
Вопрос о том, что такое «норма» применительно к артериальной гипертонии, остается дискутабельным. Так, еще в 2003 г. президент Всемирной гипертонической лиги Клод Ланфан (Claude Lenfant) сказал: «Последние наблюдения выявили повышенный риск развития острых сердечно-сосудистых осложнений у тех лиц, у которых АД превышает цифры 115 и 75 мм рт. ст.» [22].
В 2013 г. Европейское общество гипертонии совместно с Европейским обществом кардиологов (ESH/ ESC) в своих рекомендациях по лечению артериальной гипертонии сообщило, что артериальная гипертония определяется как патологическое состояние, выявляемое при обнаружении повышения САД более 140 мм рт.ст. и/или ДАД более 90 мм рт. ст., так как выявлена польза от их снижения.
Американские ученые в своих рекомендациях по классификации артериальной гипертонии (JNC VII 2003) предложили определять артериальную гипертонию I стадии при САД 140—159 мм рт. ст и ДАД 90— 99 мм рт. ст. и артериальную гипертонию II стадии при САД более 160 мм рт. ст. и ДАД более 100 мм рт. ст., но также указали, что показатели САД от 120 до 139 и ДАД от 80 до 89 мм рт. ст. следует рассматривать в качестве предгипертонии. Как быть нам? В 1996 г. на V съезде Всероссийского научного общества кардиологов в Челябинске была принята следующая классификация артериальной гипертонии [24]. Тогда было предложено подразделять артериальную гипертонию по уровню повышения АД на 4 степени тяжести и по выраженности поражения органов-мишеней на 3 стадии. Представляется наиболее целесообразным принять предложение, сделанное JNC, и подразделять артериальную гипертонию на 2 стадии: I стадию с подъемом АД выше 140 и 90 мм рт. ст. и II стадию, когда САД превышает 160 мм рт. ст., а ДАД — 100 мм рт. ст.
В то же время представляется целесообразным оставить наше предложение по сохранению указания стадии поражения органов-мишеней при наличии артериальной гипертонии. Напомним, как это предлагалось делать в нашей классификации: I стадия поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии характеризовалась наличием неопределенных жалоб и отсутствием объективных проявлений поражения органов-мишеней, II стадия — наличием поражения органов-мишеней, выявляемых только при применении лабораторных и инструментальных методов исследования. Так, при исследовании сердца выявлялись электрокардиографические или радиологические при-
знаки ишемической болезни сердца (ИБС), гипертрофия левого желудочка по электрокардиографическим или эхокардиографическим данным. При исследовании глаз обнаруживали генерализованное или локальное поражение сосудов сетчатки, при изучении почек выявляли микроальбуминурию, протеинурию, повышение уровня креатинина более 130 мкмоль/л (1,5 мг%), но менее 200 мкмоль/л (2 мг%), а при исследовании сосудов обнаруживали атеросклеротическое изменение сонных, подвздошных, бедренных артерий, аорты (по данным ультразвукового исследования, рентгенографии). Определять III стадию артериальной гипертонии рекомендовали в тех случаях, когда у больного имелись клинические проявления поражения органов-мишеней. Так, поражение сердца проявляется клинической картиной ИБС, аритмиями, сердечной недостаточностью, поражение головного мозга — транзиторными нарушениями мозгового кровообращения, инсультами, генерализованной энцефалопатией, сосудистой деменцией, поражение глаз — кровоизлияниями или экссудатами с началом отека зрительного нерва (или без него), с выпадением полей зрения. Нарушения почек характеризуются наличием хронической почечной недостаточности — уровень креатинина более 200 мкмоль/л (2 мг%), поражение сосудов — окклюзионными поражениями артерий с клиническими проявлениями, аневризмами аорты (в том числе и расслаивающимися). Можно говорить о том, что поражение органов-мишеней является не следствием артериальной гипертонии, а результатом других болезней — атеротромбоза и пр., однако отрицать роль повышенного АД никто не может. Мы полагаем, что нам нужна собственная новая классификация, которая отражала бы степень повышения АД аналогично последнему предложению JNC-7, но также сохранила бы наши стадии поражения органов-мишеней.
Вторым вопросом, который необходимо обсудить, являются гипертонические кризы. Он уже дважды обсуждался на сессиях нашей Ассоциации, проходивших в Нижнем Новгороде. Статистика скорой медицинской помощи свидетельствует о том, что гипертонические кризы составляют почти 20% всех поводов для вызова бригады скорой медицинской помощи и около 30% всех состояний, требующих неотложной помощи. По данным В.Б. Симоненко и Е.А. Широкова [26], около 60% случаев нарушения мозгового кровообращения связано с гипертоническим кризом.
Что же это такое — гипертонический криз? Наиболее популярным и распространенным является следующее определение: гипертонический криз — такое патологическое состояние, которое проявляется острым нарушением самочувствия, а также функциональными или органическими нарушениями органов вследствие резкого повышения АД. Понять, отчего происходит это внезапное повышение АД, которое приводит к нарушениям в организме, никому, однако, не удалось. В результате размышлений по поводу причины возникновения гипертонических кризов было высказано предположение о том, что не сам гипертонический криз вызывает
поражения, а какая-то конкретная причина; наиболее вероятно, что это острая ишемия какого-то органа, требующая поступления к ней кислорода и углеводов, является главным стимулом к повышению АД. В связи с этим нашей Ассоциацией было предложено называть гипертоническим кризом такое патологическое состояние, которое характеризуется нарушением или ухудшением самочувствия пациента, развивающееся на фоне повышения АД и требующее его неотложного снижения. Нужно отметить, что в последнем руководстве Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертонии 2013 г. (ESH/ESC) нет ни раздела, ни упоминания о гипертонических кризах. Там разбираются понятия Hypertensive EMERGENCIES аМ URGENCIES. Понятие hypertensive emergency (крайняя необходимость, критическое обстоятельство) определяется как состояние, при котором имеется повышение САД более 180 мм рт.ст., ДАД более 120 мм рт. ст., что, по мнению авторов, ассоциируется с грозящим или прогрессивным поражением органов, таким как большие неврологические изменения, энцефалопатия, инфаркт мозга, внутримозговые геморрагии, острая левожелудочковая недостаточность, острый отек легких, расслоение аорты, почечная недостaточность, эклампсия. Понятие hypertensive urgency (безотлагательность, критичность) отражает изолированное повышение АД без острого повреждения органов. Это классифицирование не совсем понятно, так как не определяет первичности и вторично-сти событий. В.В. Руксин в своей книге «Экстренная помощь при артериальной гипертензии» [27] также не касается главного вопроса — причины этих состояний, а идет по простому пути — пути констатации понятий «неотложность» и «критичность». В то же время в предлагавшейся нашей Ассоциацией классификации гипертонических кризов рассматривались и вопросы патогенеза, и основные клинические варианты, и даже степень тяжести гипертонических кризов. Так, в качестве вторичных гипертонических кризов рассматривались такие, которые возникали на фоне феохромоцитомы, альдостером, тиреотоксикоза, эклампсии беременных, а также периоперационные кризы. Кризы при первичной артериальной гипертонии (гипертонической болезни — эссенциальной гипертонии) рассматривались как первичные. Это было явным дефектом, так как не делалась попытка понять причину повышения АД. В то же время в разделе «Основные клинические проявления» выделялись церебральные кризы, кардиальные кризы, подразделявшиеся на ишемические, аритмические и те, которые протекали с явлениями левожелудочковой недостаточности. Кроме этого, сюда же относились кризы с возможным расслоением аорты, с поражением структуры глаза, с поражением почек, с вегетативными проявлениями. В классификации допускалось и то, что в дальнейшем возможно увеличение клинических вариантов с добавлением новых, если они будут выявлены. По степени тяжести гипертонические кризы было решено подразделять на легкие, средние и тяжелые. При
легких гипертонических кризах отсутствовали какие-либо нарушения в органах- мишенях, при гипертонических кризах средней тяжести возникали видимые поражения органов-мишеней, которые были преходящими. К тяжелым гипертоническим кризам относились лишь те гипертонические кризы, при которых имели место органические поражения органов-мишеней, возникшие в ходе этого криза. По скорости повышения АД и нарастания симптоматики предлагалось подразделять гипертонические кризы на быстрые, при которых симптоматика поражения органов развивалась в течение часа, и медленные, при которых симптоматика поражения органов развивалась в течение часов или даже суток.
Мы можем предполагать, что некоторая консервативность нашего мышления в медицине не позволит избавиться от диагноза гипертонического криза. В то же время, если врач будет знаком с предлагаемой классификацией и будет обращать внимание как на клинические варианты, так и на тяжесть течения гипертонического криза, то ему быстрее удастся понять, что же лежит в основе этого состояния. Не существует единого мнения о том, какое повышение АД следует считать «кризовым»? Так как предположение о том, что само повышение АД является причиной плохого самочувствия человека, дискутабельно, то врач должен концентрировать свое внимание не на цифрах АД, а на клинических проявлениях плохого самочувствия пациента.
Вопрос о том, какими путями быстродействующие антигипертензивные средства оказывают помощь больным, только снижая АД, требует осмысления. Возможно, что эти лекарства влияют не только на высокие показатели АД, но и на те причины, которые это повышение вызвали.
Несколько слов о современных подходах к лечению больных, страдающих артериальной гипертонией. Нужно ли влиять на высоту АД? Споры на эту тему имеют давнюю историю. Первый председатель уже упоминавшейся американской комиссии JNC M. Moser в своей замечательной книге «Лечение гипертонии. История мифов, ложных концепций, споров и героизма» (The treatment of Hypertension. A story of Myths, Misconception, Controversies and Heroic) [28] приводит несколько любопытных высказываний всемирно известных врачей об артериальной гипертонии. Так, американский терапевт-кардиолог P. White, первый обладатель «Золотого стетоскопа», писал в 1931 г. следующее: «Артериальная гипертония может быть важным компенсаторным механизмом, который не надо трогать даже в том случае, если мы будем уверены в том, что можем его контролировать». M. Moser приводит по этому поводу слова другого известного врача — Дж. Хэя (J. Hay): «Величайшей опасностью для человека, имеющего повышенное артериальное давление, будет то, что он об этом узнает, так как после этого какой-нибудь дурак обязательно попытается его снизить». Но все течет, все меняется. Медицина постоянно занимается тем, что пытается уменьшить страдания людей и продлить их существование на этом свете. Знаменитое Фремингем-
ское исследование показало, что по мере повышения АД частота летального исхода возрастает и это происходит независимо от пола и возраста. При этом было отмечено, что параллельно с повышением АД возрастает частота развития ИБС и иных сердечно-сосудистых заболеваний, под которыми понимались сердечная недостаточность, аритмии, ишемические и эмболические инсульты, а также случаев внезапной смерти.
Результаты, которые были получены 8. Ье'Ш^1оп и соавт. [29] с помощью метаанализа 61 проспективного контролируемого исследования, включившего 1 млн пациентов, показали следующее. Для лиц в возрасте от 40 до 69 лет повышение САД на каждые 20 мм рт. ст. и ДАД на каждые 10 мм рт. ст. от показателя 115/75 мм рт. ст. удваивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инсульта, ИБС и пр.), а также риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, достигая восьмикратного увеличения при АД 175 и 105 мм рт. ст.
Многочисленные исследования, проведенные в мире, показали, что снижение АД позволяет снизить как заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и смертность.
Следует иметь в виду, что при наличии более 300 имеющихся антигипертензивных лекарственных средств до сих пор каждому пациенту врач подбирает лекарственный препарат эмпирически, ориентируясь на желательное действие лекарства и отсутствие побочных эффектов.
В рекомендациях по лечению повышенного АД у взрослых, которые дал в 2014 г. Восьмой объединенный национальный комитет (ЖС 8), констатировано, что основной целью лечения артериальной гипертонии должно быть достижение и поддержание нормальных показателей АД [30]. Если эти показатели не достигнуты в течение месяца лечения, необходимо увеличить дозу препарата или добавить второй препарат из классов тиазидовых диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента или блокаторов ангиотензино-вых рецепторов. Если эффект не достигнут, рекомендуется добавлять третий препарат из этих же групп. При отсутствии эффекта возможно применение препаратов из любой другой группы. Не рекомендуется назначать одновременно ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы ангиотензино-вых рецепторов. Степень рекомендаций — Е, т.е. она отражает мнение экспертов. В качестве начального лечения не рекомендуются Р-блокаторы, а-блокаторы, а1+Р-блокаторы (кардевилол), вазодилатирующие Р-блокаторы (небиволол), агонисты центральных а2-адренергетиков (клонидин), прямые вазодилатато-ры (гидралазин), антагонисты рецепторов альдосте-рона (спиронолактоны), агенты расщепления адренер-гических нейронов (резерпин), петлевые диуретики (фуросемид).
Очень важно знать, что, несмотря на громадный лекарственный арсенал, почти у 30% пациентов, состав-
ляющих «гипертоническую» популяцию, по данным Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов, выявляется отсутствие снижения АД. Это получило название «резистентная артериальная гипертония». Там же было указано, что артериальная гипертония должна определяется как резистентная в том случае, когда терапевтическая стратегия, включающая мероприятия по осуществлению здорового образа жизни в сочетании с диуретическими и двумя другими антигипертензивными препаратами, принадлежащими к разным классам и назначаемые в адекватных дозах, не приводит к снижению САД и ДАД ниже 140 и 90 мм рт. ст. Подчеркнуто, что резистентная артериальная гипертония ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых и почечных поражений. Ее наличие лишь подчеркивает ограниченность нашего понимания механизмов артериальной гипертонии. Открытие эндогенных кардиотонических стероидов является существенным фактом, который может объяснить некоторые типы этой резистентности и помочь найти пути ее преодоления [31, 32]. Это подтверждает справедливое замечание: так как АД регулирует много генов, то можно предполагать и особые механизмы их влияния на его повышение.
Это же заставляет искать новые способы снижения АД. Среди них выделяются такие инвазивные способы, как электрическая стимуляция барорецепторов каротидного синуса, билатеральная деструкция почечных нервов возле почечной артерии с помощью радиочастотных или ультразвуковых волн. Перечисленные проблемы требуют своего решения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tigerstedt R., Bergman P.G. Niere und Kreislauf. Sc Arch. Physiol. 1898; 8: 223—71.
2. Goldblatt H., Lynch J., Hanzal R.F., Summerville W.W. Studies on experimental hypertension-I. The production of persistant elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J. Exp. Med. 1934; 59: 347—79.
3. Page I.H. The production of persistent arterial hypertension by cellophane perinephritis. J.A.M.A. 1939; 113: 2046—8.
4. Braun-Menendez E., von Euler U.S. Hypertension after bilateral nephrectomy in the rat. Nature. 1957; 160; 905.
5. Conn J., Louis L. Production of endogenous "salt active" corticoids as reflected in the concentration of sodium and chloride of thermal sweat. J. Clin. Endocrinol. 1950; 10: 12—23.
6. Conn J. Primary aldosteronism. J. Lab. Clin. Med. 1955; 45: 661—4.
7. Conn J.W. Найти хороший зонтик и стоять под ним. Кунсткамера. Артериальная гипертензия. 2008; 14(3): 296—7.
8. Weder А.В. Genetics in hypertension. In: Izzo J., Sica D., Black H. Hypertension Primer. 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 229—32.
9. Arnett D.K. Heritability of hypertension and target organ damage. In: Izzo J., Sica D., Black H. Hypertension Primer. 4-th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 236—8.
10. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М.: Медгиз; 1950.
11. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М.; 1965.
12. Смоленский В.С. Влияние гипертонии на развитие экспериментального атеросклероза. В кн.: Атеросклероз / Под ред. Н.Н. Аничкова и А.Л. Мясникова. М.; 1953: 63—8.
13. Loewi O. Ueber humorale Uebertragbarkeit der Herznervenwirkung. Pflueger'sArch. ges. Physiol. 1921; 189: 239—42.
14. World Health Statistics 2014. World Health Organization; 2014.
15. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003, 21: 1011—53.
16. Вилкинсон Я., Уоринг С., Кокрофт Д. Артериальная гипертен-зия. Ответы на ваши вопросы. Будапешт; 2005.
17. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. 2008.
18. Бокарев И.Н., Шубина О.И. Дизметаболическая симптоматическая артериальная гипертония. Клиническая медицина. 2009; 8: 67—71.
19. Бокарев И.Н. Артериальная гипертония. Болезнь или фактор риска? Клиническая медицина. 2004; 9: 69—71.
20. Kreger B.E., Kannel W.B. Influence of hypertension on mortality. In: Amery A., ed. Hypertensive Cardiovascular Disease: Pathophysiology and Treatment. 1982: 451—63.
21. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheart/eht151.
22. Lenfant Cl. Ed. WHL. Newsletter. 2003; No. 90.
23. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. J.A.M.A. 2003; 289: 2560—72.
24. Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь. Проблемы классифицирования. Клиническая медицина. 1997; 6: 4—8.
25. Бокарев И.Н., Киселева З.М. Артериальные гипертонии и их лечение. М.: МИА; 2005.
26. Симоненко В.Б. , Широков Е.А., Фролов В.М. Клиническая кри-зология в кардионеврологии. М.: КВОРУМ; 2013.
27. Руксин В.В. Экстренная помощь при артериальной гипертен-зии. М.: МЕДпресс-информ; 2009.
28. Marvin Moser. The Treatment of Hypertension. A Story of Myths, Misconception, Controversies and Heroic. Le Jacq Communication, Inc.; 2002.
29. Lewington S. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360: 1903—13.
30. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults report from the panel members appointed to the eighth Joint National Committee(JNC-8)free. J.A.M.A. 2014; 311(5): 507—20.
31. Федорова О.В., Коростовцева Л.С., Шапиро Дж.И., Багров А.Я. Эндогенные кардиотонические стероиды: клинические перспективы. Артериальная гипертензия. 2008; 14(3): 220—32.
32. American Heart Association Professional Education Committee. Резистентная артериальная гипертензия: диагностика, тактика, лечение. Артериальная гипертензия. 2008; 14(3): 187—202.
REFERENCES
1. Tigerstedt R., Bergman P.G. Niere und Kreislauf. Sc Arch. Physiol. 1898; 8: 223—71.
2. Goldblatt H., Lynch J., Hanzal R.F., Summerville W.W. Studies on experimental hypertension-I. The production of persistant elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J. Exp. Med. 1934; 59: 347—79.
3. Page I.H. The production of persistent arterial hypertension by cellophane perinephritis. J.A.M.A. 1939; 113: 2046—8.
4. Braun-Menendez E., von Euler U.S. Hypertension after bilateral nephrectomy in the rat. Nature. 1957; 160; 905.
5. Conn J., Louis L. Production of endogenous "salt active" corticoids as reflected in the concentration of sodium and chloride of thermal sweat. J. Clin. Endocrinol. 1950; 10: 12—23.
6. Conn J. Primary aldosteronism. J. Lab. Clin. Med. 1955; 45: 661—4.
7. Conn J.W. Найти хороший зонтик и стоять под ним. Кунтскаме-ра. Артериальная гипертензия. 2008; 14(3): 296—7.
8. Weder А.В. Genetics in hypertension. In: Izzo J., Sica D., Black H. Hypertension Primer. 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 229—32.
9. Arnett D.K. Heritability of hypertension and target organ damage. In: Izzo J., Sica D., Black H. Hypertension Primer. 4-th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 236—8.
10. Lang G.F. Hypertension. Moscow: Medgiz; 1950. (in Russian)
11. Myasnikov A.L. Hypertension and atherosclerosis. Moscow; 1965. (in Russian)
12. Smolenskiy V.S. The influence of hypertension on the development of experimental atherosclerosis. In: Atherosclerosis. Moscow; 1953: 63—8. (in Russian)
13. Loewi O. Ueber humorale Uebertragbarkeit der Herznervenwirkung. Pflueger'sArch. ges. Physiol. 1921; 189: 239—42.
14. World Health Statistics 2014. World Health Organization; 2014.
15. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003, 21: 1011—53.
16. Vilkinson Ya., Uoring S., Kokroft D. Arterial hypertension. The answers to your questions. Budapesht; 2005.
17. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. 2008.
18. Bokarev I.N., Shubina O.I. Ismetabolites symptomatic arterial hypertension. Klinicheskaya meditsina, 2009; 8: 67—71. (in Russian)
19. Bokarev I.N. Arterial hypertension. Disease or factor risk? Klinicheskaya meditsina. 2004; 9: 69—71. (in Russian)
20. Kreger B.E., Kannel W.B. Influence of Hypertension on Mortality. In: Amery A., ed. Hypertensive Cardiovascular Disease: Patho-physiology and Treatment. 1982: 451—63.
21. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheart/eht151.
22. Lenfant Cl. Ed. WHL. Newsletter. 2003; No. 90.
23. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. J.A.M.A. 2003; 289: 2560—72.
24. Bokarev I.N. Essential hypertension or hypertensive heart disease. The problem of classification. Klinicheskaya meditsina. 1997; 6: 4—8. (in Russian)
25. Bokarev I.N., Kiseleva Z.M. Arterial hypertension and their treatment. Moscow: MIA; 2005. (in Russian)
26. Simonenko V.B., Shirokov E.A., Frolov V.M. Clinical crizologia in cardioneurology. Moscow: Kvorum; 2013. (in Russian)
27. Ruksin. V.V. Urgent help in case of hypertension. Moscow: MEDpress-inform; 2009. (in Russian)
28. Marvin Moser. The Treatment of Hypertension. A Story of Myths, Misconception, Controversies and Heroic. Le Jacq Communication, Inc.; 2002.
29. Lewington S. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360: 1903—13.
30. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults report from the panel members appointed to the eighth Joint National Committee(JNC-8)free. J.A.M.A. 2014; 311(5): 507—20.
31. Fedorova O.V., Korostovtseva L.S., Shapiro Dzh.I., Bagrov A.Ya. Endogenous cardiotonic steroids: a clinical perspective. Arterial'naya hypertenziya. 2008; 14(3): 220—32. (in Russian)
32. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Pressure Research. Arterial'naya gipertenziya. 2008; 14 (3): 187—202. (in Russian)
Поступила (received) 21.04.15
