CC BY
138
А.Г. ЕВДОКИМОВА 1 д.м.н., профессор, С.А. ЮНКО 1 М.В. ГУНЧИКОВ 2, д.м.н., профессор
1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ:
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ (ФОКУС НА ОЛМЕСАРТАН)
Артериальная гипертония (АГ) является наиболее важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что требует адекватного органопротективного лечения. В 17-19% случаев АГ сочетается с нейросенсорной тугоухостью (НСТ). В статье рассматриваются вопросы антигипертензивной терапии у пациентов с НСТ и механизмы ее патогенеза. Приводится клинический случай длительного успешного применения олмесартана у больного АГ и НСТ.
Ключевые слова:
артериальная гипертония нейросенсорная тугоухость олмесартан
Материалы ВОЗ убедительно свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до настоящего времени доминируют среди причин смертности и инвалидизации людей во всех развитых странах мира, поэтому лечение и профилактика этих заболеваний представляют собой все еще не решенную и весьма актуальную проблему. В числе основных факторов сердечно-сосудистого риска, наряду с дислипидемией, сахарным диабетом (СД), курением, ожирением, находится артериальная гипертония (АГ) [1].
Заболевания органа слуха, в частности хроническая нейросенсорная тугоухость (ХНТ), также остаются одними из ведущих проблем в оториноларингологии, имеющих большое социальное и медицинское значение. У значительного числа пациентов эти два диагноза присутствуют одновременно, что и обусловливает актуальность рассматриваемой проблемы.
ХНТ является полиэтиологичным заболеванием. Наиболее частыми причинами ее являются расстройства кровообращения в сосудах внутреннего уха и головного мозга, развивающиеся при АГ и атеросклерозе, нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Кроме того, ишемия органов слуха при отсутствии какой-либо патологии органного магистрального кровотока может быть проявлением микрососудистой недостаточности, вызванной изменением тонуса сосудов и возникающей, как правило, на фоне повышения агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляции. При этом реализацией нарушения кровообращения является острая или хроническая ишемия рецепторной зоны кортиевого органа в результате нарушения крово- и ликворообращения во внутреннем ухе.
По мнению ряда авторов, особенности патогенеза ХНТ во многом определяются комплексом факторов: структурными изменениями магистральных артерий вертеброба-зилярного бассейна, состоянием общей и центральной гемодинамики, реологическими свойствами крови и системы гомеостаза, а также степенью нарушения липид-ного обмена [2-4].
Нарушения в системе микроциркуляции могут происходить вследствие многочисленных причин. К таким причинам относят дискоординацию прекапиллярных сфинктеров, увеличение тонуса артериол, повышение вязкости крови и др. Микроциркуляция отвечает не только за «раскрытое» состояние небольших кровеносных сосудов, но и за общую связь между плазмой, кровяными клетками, стенкой сосудов и клеточными и внеклеточными структурами окружающих тканей. Установлено, что недостаток тканевой оксигенации способствует повреждению слухового аппарата, развитию нарушения микроциркуляции, что приводит к ухудшению реологических, функциональных и структурных свойств вовлеченных органов и тканей, создавая острые и хронические симптомы [5].
Современные многочисленные методы лечения ХНТ во многих случаях не дают желаемого положительного эффекта. Учитывая, что АГ в 17-19% случаев является причиной развития ХНТ, весьма очевидно, что выбранный антигипертензивный препарат должен не только снижать артериальное давление (АД), но и благоприятно влиять на липидный и углеводный виды обмена, обладать органо-протективными свойствами или как минимум не утяжелять имеющиеся факторы риска, а также обеспечивать регресс поражения органов-мишеней.
В настоящее время как зарубежные, так и отечественные рекомендации по диагностике и лечению АГ предлагают использовать 5 основных классов антигипертензив-ных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальциевых каналов. В последние годы приоритеты в ведении больных с АГ несколько изменились; если в
течение многих лет препаратами выбора оставались БАБ и диуретики, то сегодня на первый план вышли иАПФ и БРА (сартаны). Это связано с тем, что ренин-ангиотензин-альдо-стероновая система (РААС) играет центральную роль как в возникновении АГ, так и в развитии сопутствующих ей серьезных сердечно-сосудистых осложнений, таких как мозговой инсульт (МИ), инфаркт миокарда (ИМ), артерио-лонефроангиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, ХНТ и др. Из вышесказанного следует, что снижение АД путем блокады РААС является патогенетически оправданным. ИАПФ и БРА, которых объединяет термин «блокаторы РААС», многократно доказали свою высокую антигипертензивную эффективность, наличие органопро-тективного действия и способность улучшать прогноз при целом ряде сопутствующих заболеваний и состояний.
Преимущественные показания к применению ИАПФ и БРА (ВНОК-2010)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:
■ ХСН.
■ Дисфункция ЛЖ.
■ ИБС.
■ Диабетическая нефропатия.
■ Недиабетическая нефропатия.
■ ГЛЖ.
■ Атеросклероз сонных артерий.
■ Протеинурия/МАУ
■ Мерцательная аритмия.
■ СД.
■ МС.
Блокаторы рецепторов ангиотензина:
■ ХСН.
■ ИБС.
■ Диабетическая нефропатия.
■ Недиабетическая нефропатия.
■ ГЛЖ.
■ Протеинурия/МАУ
■ Мерцательная аритмия пароксизмальная.
■ СД.
■ МС.
■ Дисфункция ЛЖ.
■ Пожилые.
■ Кашель при приеме иАПФ.
Между иАПФ и БРА есть много общего, но есть и принципиальные различия. ИАПФ предотвращают превращение ангиотензина (АТ) I в АТ II, а БРА не препятствуют образованию и циркуляции АТ II, но блокируют связывание его с ангиотензиновыми рецепторами подтипа 1 (АТ1-рецепто-рами), уменьшая тем самым эффекты АТ II, способствующие развитию АГ (вазоконстрикция, высвобождение альдосте-рона, стимуляция симпатоадреналовой системы), поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка -ГЛЖ, пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки, артериолонефроангиосклероз с развитием хронической почечной недостаточности, ХНТ). При этом сохраняется воздействие АТ II на АТ2-рецепторы, в результате чего развивается вазодилатация, апоптоз, ингибирование пролиферации гладкомышечных клеток и пр., обеспечивая дополнительный органопротективный эффект [6, 7].
В последнее десятилетие БРА находят все более широкое применение в качестве антигипертензивных средств. Это объясняется тем, что данная группа препаратов сочетает высокий гипотензивный эффект с органо-протективным действием и отличной переносимостью. БРА вызывают обратное развитие ГЛЖ и гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки, уменьшают вну-триклубочковую гипертензию и протеинурию, уменьшают развитие фиброзных изменений в сердце и почках. Эти эффекты реализуются благодаря селективной блокаде АТ1-рецепторов.
Установлено, что связующим звеном между факторами риска ССЗ, такими как АГ, дислипидемия, СД и курение, является сосудистая эндотелиальная дисфункция (ЭД) [8]. Именно ЭД способствует развитию патогенетических реакций вначале на клеточном уровне, а затем и на полиорганном, приводя к расстройству их функции, отрицательно влияя на тонус сосудов, их структуру и проницаемость; показатели гемостаза, адгезию и миграцию про-воспалительных клеток. Таким образом, ЭД является наиболее ранним изменением, приводящим в итоге к поражению органов-мишеней [9].
Современные лекарственные средства, блокирующие действие АТ II, должны предотвращать либо способствовать обратному развитию ЭД. К числу таких препаратов относятся БРА.
По химической принадлежности классификация БРА, зарегистрированных в России, представлена следующим образом:
I. Гетероциклические БРА:
a) бефениловые тетразолы (лозартан, кандесартан, ирбе-сартан, олмесартан);
b) небефениловые нететразолы (эпросартан);
c) небефениловые тетразолы (телмисартан).
II. Негетероциклические БРА (валсартан) [6].
Группа БРА представлена большим количеством препаратов, которые при общем механизме действия весьма неоднородны и различаются степенью связывания с АТ1-рецептором. Наиболее высокую аффинность к АТ1-рецепторам имеют следующие сартаны: валсартан (20 000), кандесартан и олмесартан (12 500) по сравнению, например, с лозартаном (1 000). Лозартан и валсартан имеют конкурентный антагонизм, а кандесартан, олмесартан и телмисартан обладают непреодолимым антагонизмом. Биодоступность препаратов в основном низкая и не превышает 40%. Связь с белками плазмы, как правило, высокая. Следует отметить, что они различаются также и по коэффициенту липофильности, что способствует распределению их в тканях и обеспечивает максимальную органо-протекцию - самая высокая у телмисартана и олмесартана, относительно низкая - у лозартана. Значительная вариабельность наблюдается и в периоде полувыведения: самый короткий наблюдается у лозартана и валсартана, самый длительный - у олмесартана и телмисартана. Такое разнообразие фармакокинетики БРА может определять и разнообразие их клинических эффектов. С учетом перечисленных свойств сартанов большой интерес представляет олмесартан (Кардосал, ВегИп-СИетне/Мепапш, Германия).
Рисунок 1. Строение молекулы олмесартана медоксомила
H3C oh
о......
0=<jl
О--
CH
HC
V си
0 L ^ nL>NH
Олмесартана медоксомил (рис. 1) является длительно действующим препаратом, применяемым для лечения мягкой, умеренной и тяжелой гипертензии в виде монотерапии либо в сочетании с другими препаратами. Олмесартан влияет на экспрессию АПФ-2 в сердце и сосудах и способствует превращению АТ II в пептид АТ [1-7], обладающий вазодилатирующим и антипролифе-ративным действием [7].
Являясь пролекарством, при приеме внутрь быстро гидролизуется, превращаясь в фармакологически активный метаболит олмесартан под действием эстераз в слизистой оболочке кишечника и в крови портальной вены при абсорбции из пищеварительного тракта. Выявленная биодоступность олмесартана составляет 25,6% (при приеме во время еды снижается всего на 10%). Олмесартан связывается с белками крови на 99%, имеет два пути экскреции: выводится с желчью (60%) и мочой (40%), поэтому при умеренном нарушении функции печени и почек (клиренс креатинина более 30 мл/мин) коррекция дозы не требуется, в то время как при назначении олмесартана пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин не следует превышать дозу 20 мг в день. Пик концентрации в плазме крови достигается через 12 ч после приема препарата. Период полувыведения составляет 12-18 ч, что обеспечивает длительность действия более 24 ч при однократном приеме в сутки. Стабильность концентрации олмесартана в плазме крови достигается уже через несколько дней постоянного приема. Аккумуляции препарата даже при длительном применении не отмечается. Гипотензивное действие олмесартана является дозозависимым. Максимальный антигипертензивный эффект достигается через 8 нед. терапии, хотя следует подчеркнуть, что по сравнению с другими блокаторами рецепторов к АТ II (лозартан, валсартан, ирбе-сартан) при приеме олмесартана значительное снижение АД наблюдается уже через 2 нед. терапии [10].
ОРГАНОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ОЛМЕСАРТАНА
Влияние олмесартана на маркеры сосудистого воспаления изучено в исследовании EUTOPIA (European Trial on OLmesartan and Pravastatin in Inflammation and Athero-
sclerosis). В это многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование были включены 199 пациентов с АГ и поражением коронарных и/или периферических артерий, СД типа 2 и/или дислипидеми-ей (уровнень холестерина липопротеинов низкой плотности 3,89-6,48 ммоль/л) [11, 12]. Помимо наличия АГ (ДАД 95-110 мм рт. ст.), критериями включения были уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) 3-20 мг/л, а также оценивались сывороточные концентрации интерлейкина-6 (ИЛ-6) и молекул межклеточной адгезии-1 (intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1). Пациенты были рандомизированы в группы плацебо либо олмесартана в дозе 20 мг/сут на протяжении 12 нед. Через 6 и 12 нед. олмесартан достоверно снижал по сравнению с исходными уровнями концентрации вчСРБ, высокочувствительного фактора некроза опухолей (вчФНО-а), ИЛ-6 (p < 0,05 для всех сравнений с исходными уровнями). Проведенный в 2010 г. дополнительный анализ данного исследования позволил авторам сделать дополнительный и очень важный вывод о том, что олмесартан улучшает функцию эндотелия и антиоксидантную активность крови независимо от антигипертензивного эффекта, способствуя регрессу ремоделирования сосудов [12].
Несомненный интерес представляют результаты исследования MORE [13], в котором изучалось сравнительное влияние на объем крупных (исходный объем бляшки не менее медианного £ 33,7 рл) атеросклеротических бляшек у 155 больных АГ, атенолола (50-100 мг/сут; n = 77) и олмесартана (20-40 мг/сут; n = 78). Через 2 года при сопоставимом снижении АД в обеих группах уменьшение объема бляшки было достоверно более выраженным в группе олмесартана, чем в группе атенолола (-11,5 против +0,6 рл соответственно; р = 0,023).
Влияние олмесартана на морфологию сосудов изучалось в исследовании VIOS (Vascular Improvement with Olmesartan medoxomil Study) [14]. Целью данного исследования была сравнительная оценка влияния 12-месячного приема олмесартана (20 мг/сут) и атенолола (50 мг/сут) на сосудистое ремоделирование у 100 больных АГ 1-й степени. Для достижения оптимального контроля АД допускалось удвоение дозы каждого из указанных препаратов, после чего к лечению мог быть добавлен ГХТ, амлодипин либо гидралазин. Среднее снижение АД на 12, 28 и 52-й нед. терапии достоверно не различалось в обеих группах, что определялось дизайном исследования. Однако исходные средние значения индекса аугментации, суррогатного маркера сосудистой растяжимости достоверно снизились по окончании терапии олмесартаном, но не изменились в группе атенолола. До начала терапии отношение толщины сосудистой стенки к диаметру просвета сосуда (wall-to-lumen ratio, W/L) резистивных артерий в глюте-альных подкожных биоптатах было достоверно выше у 55 пациентов с АГ (сопоставимо в группе олмесартана и атенолола), чем у 11 здоровых добровольцев с нормальным АД. Среднее исходное отношение W/L у больных, получавших олмесартан, достоверно снизилось через 1 год терапии (11,1 ± 0,5 против 14,9 ± 0,8% соответственно; р < 0,01), в то время как в группе атенолола аналогичного
снижения отношения W/L не отмечено (15,5 против 16,0% соответственно; р > 0,05). У пациентов, принимавших олмесартан, отношение W/L через 1 год лечения (11,1%) стало таким же, как у практически здоровых лиц из группы контроля (11,0%). Таким образом, в исследовании VIOS было продемонстрировано, что у больных АГ 1-й степени терапия олмесартаном в течение 1 года способна привести к нормализации морфологии резистивных сосудов независимо от снижения АД [15].
Подобные результаты вазопротективных эффектов отмечают и другие авторы [16]. Доказано, что уже через 16 нед. терапии олмесартаном отмечается достоверное уменьшение жесткости сосудистой стенки, сопровождаемое снижением скорости распространения пульсовой волны.
Известны и нефропротекторные эффекты олмесартана. Так, в экспериментах на гипертензивных крысах линии SHR (spontaneously hypertensive rats) олмесартан уменьшал экскрецию белка с мочой, предотвращал склероз клубочков и экспансию интерстиция, а также уменьшал содержание моноцитов/макрофагов в интерстиции и клубочках [17, 18]. Первым клиническим проявлением поражения почек при АГ, и особенно сопутствующем СД, является микроальбуминурия (МАУ), которую сегодня рассматривают как один из признаков дисфункции эндотелия, предиктором нефропатии и повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений. Рядом исследований (ROADMAP, ORIENT) доказано ренопротекторное действие БРА у пациентов с СД и уменьшение прогрессиро-вания МАУ [19, 20].
Как было уже отмечено, что в клинической практике довольно часто АГ сочетается с НСТ, чему способствует особенный тип кровообращения органов слуха. Реакция внутреннего уха, и в первую очередь улитки, на сосудистые изменения обусловлена тем, что внутреннее ухо кровос-набжается только одним сосудом - лабиринтной артерией, конечной ветвью системы базилярной артерии. Лабиринтная артерия отдает густую сеть мелких артериальных стволов к основанию улитки, что создает хорошие условия для кровоснабжения. Но, относясь к терминальным сосудам, лабиринтная артерия имеет в стенках гладкую мускулатуру, и поэтому кровоток в улитке зависит от общего артериального давления и от состояния мозгового кровообращения [21, 22]. Длительное, стойкое повышение АД приводит к гипертрофии сосудистой стенки и ее атеро-склеротическим изменениям. Маркером субклинического атеросклероза является толщина комплекса интима-медиа (ТИМ), наличие и суммарная площадь атеросклеротиче-ской бляшки, определяемые при ультразвуковом исследовании экстракраниальных сегментов сонных артерий.
Таким образом, для лечения артериальной гипертен-зии у больных с НСТ приоритетным является назначение препаратов, которые не только контролируют АД, но и обладают вазопротективными эффектами, блокируя активность РААС. Таким препаратом является Кардосал, обладающий доказанным органопротективным действием: уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции, снижает уровень маркеров воспаления и жесткость сосудистой стенки, способствует уменьшению объема
крупных атеросклеротических бляшек, оказывает анти-протеинурическое действие. Важно отметить, что органо-протективное действие олмесартана не привязано к его гипотензивному эффекту. Высокая эффективность, хорошая переносимость и удобство применения олмесартана являются гарантией приверженности больных к назначенному лечению.
Приводим клинический опыт успешного применения олмесартана у больного, страдающего артериальной гипертензией в сочетании с НСТ.
Больной Ю., 52 года, слесарь. Поступил в стационар 20.05.2011 с жалобами на периодические головные боли, слабость, непостоянное головокружение, раздражительность, снижение слуха на оба уха, шум в ушах. Считает себя больным в последние 4 года, когда периодически отмечает повышение АД до 175/100 мм рт. ст. и возникновение вышеуказанных жалоб. Обращался к терапевту, лор-врачу по месту жительства, была снята ЭКГ, взяты анализы крови (со слов больного - без патологии); было рекомендовано постоянно принимать эналаприл в дозе
10 мг/сут. Стойкий гипотензивный эффект отсутствовал. Пациент препарат принимал нерегулярно. В течение последних двух недель отмечает ухудшение самочувствия: усилилась слабость, появился шум в ушах, головокружение, АД было стойко повышенным и составляло 155-165/90-95 мм рт. ст. Прием эналаприла 20 мг/сут -без эффекта.
Семейный анамнез: мать - 73 года, страдает АГ и НСТ. Отец умер от мозгового инсульта в 65 лет (страдал АГ).
Вредные привычки: курение - 17 пачко-лет.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Нормального телосложения и питания. Кожные покровы чистые. Пульсация на периферических артериях сохранена. Число дыханий - 15 в минуту. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. При аускуль-тации сердца: тоны приглушены, ритм правильный, акцент
11 тона над аортой. АД 165/90 мм рт. ст. D = S, ЧСС в покое 76 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Пальпация почек безболезненная. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторного и инструментального обследования
Анализ крови клинический и общий анализ мочи без патологических изменений.
Биохимический анализ крови: мочевина - 6,8 ммоль/л, креатинин - 71 мкмоль/л, АСТ - 29 ммоль/л, АЛТ - 38 ммоль/л, общий белок - 74 г/л, общий билирубин - 14,8 мкмоль/л, мочевая кислота - 240 мкмоль/л, глюкоза крови - 5,4 ммоль/л.; калий - 4,3 ммоль/л, кальций - 1,12 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л.
Липидный спектр крови: общий холестерин (ХС) - 256,4 мг%, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 178,3 мг%, ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) -47 мг%, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 40,4
мг%, триглицериды (ТГ) - 187 мг%, индекс атерогенности (ИА) - 4,7. Заключение: дислипопротеидемия (ДЛП IIa тип).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободны; левые отделы сердца увеличены за счет левого желудочка. Аорта уплотнена.
Лор-органы: AD/AS - наружный слуховой проход свободный, отделяемого нет, барабанная перепонка - серая, с четкими опознавательными знаками.
ШР (шепотная речь) слева - 2 м, справа - 3 м; РР (разговорная речь) слева - 3 м, справа - 4 м.
Камертональные пробы (камертон С 128): опыт R (Ринне) «+» с двух сторон, опыт «W» (Вебера) - по центру.
На аудиограмме снижение слуха по типу нарушения звуковосприятия справа - II степени, слева - III степени.
Импедансометрия: тимпанограмма тип «А» с двух сторон.
На стандартной ЭКГ, снятой в 12 отведениях: ритм синусовый, правильный. ЧСС - 76 уд/мин. PQ - 0,16", QRS - 0,38". QT - 0,36. RV5-6 > RV4. Индекс Соколова -Лайона = 39 мм (N ^ 35 мм). Корнельское произведение = 2 503 ((SV3 + R aVL)-QRS) (N = 2 440 мм мс). Заключение: отклонение электрической оси сердца умеренно влево. Гипертрофия левого желудочка. Других патологических изменений не выявлено.
Эхокардиография: аорта уплотнена, не расширена -3,7 см. Правые отделы сердца в норме. Левое предсердие не увеличено - 3,6 см; левый желудочек не расширен, сократимость удовлетворительная, фракция выброса -64%. Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗЛЖ) -1,4 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,3 см. Индекс массы миокарда левого желудочка - 125 г/м2. Амплитуда раскрытия аортального клапана нормальная, створки несколько уплотнены. Митральный и трикуспидальный клапаны без патологических
Рисунок 2. Тональная пороговая аудиометрия до лечения
125 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
250
500
1 000 2 000
4 000
8 000
Правое ухо, воздушная проводимость Правое ухо, костная проводимость Левое ухо, воздушная проводимость Левое ухо, костная проводимость
изменений. Легочная гипертензия отсутствует. Диасто-лическая дисфункция по I типу (Е/А = 0,85). Заключение: гипертрофия левого желудочка.
Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) сонных артерий: стеноз в проксимальной трети левой общей сонной артерии (ОСА) - 25% и в бифуркации общей сонной артерии (БОСА) справа - 20%. Толщина комплекса интима-медиа - ТИМ ОСА в дистальном отделе справа - 0,96 мм, слева - 1,0 мм; в БОСА слева - 1,23 мм.
Показатели агрегации тромбоцитов и вязкости крови: спонтанная агрегация тромбоцитов (САТ) - 19,1%, индуцированная АДФ в концентрации 2 мкМ агрегация тромбоцитов (ИАТ) - 45,2%. Вязкость крови: при скорости сдвига 200 с-1 - 5,4 сП, при скорости сдвига 100 с-1 - 5,6 сП, при скорости сдвига 20 с-1 - 8,3 сП. Вязкость плазмы - 1,8 сП. ИАЭ - 1,36, ИДЭ - 1,0. Заключение: повышение спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, ухудшение реологических свойств крови, снижение индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) и повышение агрегации эритроцитов.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД): максимальное систолическое АД - 174 мм рт. ст., диастолическое АД - 102 мм рт. ст. Минимальное систолическое АД - 105 мм рт. ст., минимальное диастолическое АД - 65 мм рт. ст. Среднее за сутки АД - 149/89 мм рт. ст., среднедневное АД - 158/92 мм рт. ст., средненочное АД - 139/86 мм рт. ст. Среднесуточный индекс 1,17, СНС 13,5%, СНС ДАД - 10,7%, ВУП САД - 44,2 мм рт. ст., ВУП ДАД - 27,6 мм рт. ст.
Заключение: стойкая систолодиастолическая АГ с недостаточным снижением АД в ночное время и высокой вариабельностью АД.
На основании жалоб больного, анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных результатов исследо-
Рисунок 3. Тональная пороговая аудиометрия после лечения
125 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
250
500
1 000 2 000
4 000
8 000
Правое ухо, воздушная проводимость Правое ухо, костная проводимость Левое ухо, воздушная проводимость Левое ухо, костная проводимость
Таблица 1. Динамика показателей агрегации тромбоцитов и вязкости крови через 6 мес. терапии___
Показатель До лечения После лечения Д (%)
Спонтанная агрегация (%) 19,1 % 14,4 % -24,6
Индуцированная АДФ агрегация (%) 45,2°% 39% -13,7
Вязкость крови при 200 об. С 5,4 сП 4,6 сП -15,6
Вязкость крови при 100 об. С 5,9 сП 4,9 сП -17,5
Вязкость крови при 20 об. С 8,3 сП 6,2 сП -24,2
Вязкость плазмы 1,8 сП 1,4 сП -22
Индекс АЭ 1,36 % 1,1 % -19,1
Индекс ДЭ 1,0% 1,3% +30
Таблица 2. Динамика показателей липидного спектра крови в течение 6 мес. терапии
Показатель До лечения После лечения Д (%)
ОХ (мг%) 258,4 228,3 -11,6
ТГ (мг%) 187,6 178,5 -4,8
ЛПВП (мг%) 40,4 43,5 +7,6
ЛПОНП (мг%) 47,0 43,3 -7,8
ЛПНП (мг%) 178,3 159,3 -10,6
Индекс атерогенности 4,7 4,0 -14,8
Таблица 3. Динамика средней слуховой чувствительности
в течение 6 мес. терапии
Частота Гц До лечения (дБ) После лечения (дБ) Д (%)
125-500 52,4 34,9 -34,1
500-2 000 64,1 42,4 -33,75
4000-8000 76,6 52,5 -31,3
вания установлен диагноз «гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 2, риск 3 (высокий)». Хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2-3 ст. ДЛП 11а тип. Учитывая отсутствие эффекта от эналаприла, был назначен олмесартан в дозе 20 мг/сут в составе комплексной терапии согласно стандартам ведения ХНТ. Также даны рекомендации по здоровому образу жизни: соблюдение гипохолестериновой, с ограничением соли до 5 г/сут, диеты, отказ от курения, активная физическая нагрузка, соблюдение режима труда и отдыха. От приема статина больной отказался.
При повторном обследовании через 6 мес. лечения отмечено улучшение общего состояния больного, нормализация сна, снижение АД до 135/85 мм рт. ст., урежение ЧСС до 70 уд/мин, улучшение слуха на оба уха, ушной шум снизился. Специальные методы исследования в динамике после 6-месячного лечения представлены ниже.
ЭхоКГ: аорта уплотнена, правые отделы сердца в норме, гипертрофия левого желудочка, ТЗЛС - 1,2 см, ТМЖП - 1,1 см, ФВ - 64%. ИММЛЖ - 113 г/м2 (уменьшилась ГЛЖ).
УЗДГсонных артерий: уменьшился стеноз проксимальной трети ОСА слева до 20%, стеноз БОСА справа - до 18%; комплекс ТИМ ОСА справа - 0,86 мм, БОСА слева - 0,89.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД): среднее за сутки САД - 128,2 мм рт. ст., среднее за сутки ДАД - 84,5 мм рт. ст., суточный индекс 1,13, СНС 15,5%, СНС ДАД - 12,7%, ВУП САД - 36,4 мм рт. ст., ВУП ДАД - 23,7 мм рт. ст.
Показатели агрегации тромбоцитов и вязкости крови: спонтанная - 14,4%, индуцированная АДФ - 39%. Вязкость крови: при скорости сдвига 200 с-1 - 5,1 сП, при скорости сдвига 100 с-1 - 4,9 сП, при скорости сдвига 20 с-1 - 7,7 сП. Вязкость плазмы - 1,4 сП. ИАЭ - 1,1, ИДЭ - 1,3 (табл. 1).
Липидный спектр крови: ХС - 228,3 мг%, ТГ - 178,5 мг%,ЛПВП - 43,5 мг%,ЛПОНП - 43,3 мг%, ЛПНП - 159,3 мг%, ИА - 4,0 (табл. 2).
Динамика средней слуховой чувствительности и аудио-метрии представлена в таблице 3 и рисунках 2,3. Отмечено улучшение слуха, сохраняются нарушения звуковосприя-тия I степени справа, слева - II степени.
Таким образом, 6-месячное курсовое лечение Кардо-салом в дозе 20 мг/сут в составе комплексной терапии НСТ привело к нормализации показателей суточного профиля АД, уменьшению стеноза и комплекса ТИМ сонных артерий, улучшению слуха, снижению шума в ушах. Произошли благоприятные изменения агрегационной активности тромбоцитов и вязкостных свойств крови, уменьшился индекс агрегации эритроцитов, повысился индекс деформируемости эритроцитов, что косвенно указывает на нормализацию микроциркуляторных нарушений, улучшился профиль липидного спектра. Отмечено улучшение аудиометрических показателей. Пациенту рекомендовано продолжать терапию с применением олмесартана. Периодически обращаться к кардиологу и лор-врачу для контроля лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Физиология плода и детей. Под ред. В.Д. Глебовского. М.: Медицина, 1988.
2. Kretchmer N, Ouilligan EJ, Johnson JD. Prenatal and perinatal biology and medicine. Gordon & Breach Science Publ, 1997.
3. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений. Русский медицинский журнал, 2004, 121 (8): 1082-1084.
4. Яцык Г.В., Акоев Ю.С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей новорожденных на основе Д-пантенола. Consilium medicum. Приложение «Педиатрия», 2004, 6 (2).
5. Stroud CE. A pediatrician's view of the newborn baby and its epidermis. Cur. Med. Res. Opin., 1982, 7: 29-32.
6. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии ато-пического дерматита у детей. В c6.: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М.: Медицина, 1998: 113-119.
7. Атопический дерматит у детей: Практическое руководство для врачей. Под ред. Казначевой Л.Ф. Новосибирск, 2000.
8. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Белова А.В., Ищенко О.Е. Актуальные вопросы патогенеза атопического дерматита и роли суперантигена в развитии различных клинико-патогенетических вариантов заболевания у детей. Вопросы современной педиатрии, 2003, 2 (3): 6-11.
9. Novak N, Bieber J, Leung D. Am. Acad. Dermatol., 2003, 48: 352-358.
10. Макарова И.В. Подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей. Вопросы современной педиатрии, 2003, 2 (3): 2-5.
11. Parakash A, Benfield P. Drugs, 1998, 55 (1): 145-163.
12. Van Der Meer JB, Glazenburg EJ, Mulder PG et al. The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. Br. J. Dermatol., 1999, 140: 114-1121.
