CC BY
5
всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
«актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», посвященная 90-летию российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии
Санкт-Петербург 30 июня - 1 июля 2022 г.
комплексного обследования с выполнением сложных молеку-лярно-генетических, морфологических исследований не всегда доступных в рутинной клинической практике. В связи с появлением новой таргетной терапии системного мастоцитоза, которая позволяет добиться значимого улучшения качества жизни и редукции опухолевой массы, комплексный диагностический подход является крайне важным.
Цель. Проанализировать результаты работы референсного центра, основанные на комплексном диагностическом подходе у пациентов с мастоцитозом.
Материалы и методы. Диагноз мастоцитоза устанавливался на основании критериев ВОЗ 2017. Для подтверждения диагноза выполнялись исследования клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, миелограмма, гистологическое исследование костного мозга, определения уровня сывороточной триптазы, мутации С-Кй, кариотипирование, FISH-исследования, низкодозная компьютерная томография костей всего тела. Выбор терапевтической тактики в зависимости от типа мастоцитоза на основании национальных рекомендаций.
Результаты. В исследование включен 31 пациент, которые прошли обследования и лечение в НИИДОГиТ им. Р. М. Горбачевой с 2019 по 2022 года. До 2019 года было зафиксировано 4 обращения по поводу системного мастоцитоза (СМ). С 2019 по 2020 год в центр обратилось 3 пациента, за 2021 и 2022 года 17 и 7 обращений, соответственно. 3 пациента были направлены дерматологами на дообследование, 15- гематологами, 0 - аллергологами. 5 обратилось с подтвержденным диагнозом СМ, который соответствовал критериям ВОЗ 2017. У 11 пациентов подтвержден диагноз в результате дообследования. В пяти случаях наблюдался индолентный СМ, в трех СМ ассоциированный с гематологическим заболеванием (СМ+АГЗ): хронический мие-ломоноцитарный лейкоз, истинная полицитемия, множественная миелома; два агрессивных СМ (АСМ) , два тучноклеточных
лейкоза (ТКЛ) и один тлеющий СМ (ТСМ); кожный мастоцитоз выявлен в 4 случаях. У 4 пациентов установлены другие диагнозы: эссенциальная тромбоцитемия с васкулитом, гиперпарати-реоз, 1 случай в процессе подтверждения конституциональной костномозговой недостаточности, и 1 неверифицированная гастроэнтерологическая патология. Медиана возраста на момент обращения составила 48 лет (от 30 до 69 лет), 6 мужчин и 10 женщин. Медиана времени от появления симптомов до подтверждения диагноза составила 10 лет. Медиана уровня триптазы на момент диагноза 50 мкг\мл. Симптомы заболевания наблюдались у всех 16 пациентов, кожные 13, общие 13, эпизоды анафилаксии 0, проявления со стороны костной системы у 4. До обращения в центр 13 пациентов получали симптоматическую терапию, 3 гидроксикарбамид, 1 интерферон, 1 глюкокортико-стероиды, 1 кладрибин, 2 дазатиниб, после обращения в центр 16 на симптоматической терапии, мидостаурин в 4 случаях, ги-дроксикарбамид у 1 пациента.
За время наблюдения зафиксирована трансформация из ТСМ в ТКЛ (п=1), прогрессия ТСМ (п=1), резистентность к симптоматической терапии ИСМ п=2, все описанные пациенты (п=4) находятся на таргетной терапии мидостаурином в дозе 200мг\сут. Медиана длительности терапии составила 6 месяцев (от 7 до 5 месяцев). У 2 больных наблюдалось уменьшение распространенности высыпаний на 50%, уменьшение симптомов заболевания на 45%, снижение триптазы до 186 мкг\мл (в дебюте свыше 200мкг\мл). Гематологическая токсичность не отмечена, негематологическая в рамках диареи и тошноты до G3, с разрешением через 2- 4 недели.
Выводы. Комплексный подход к диагностике мастоцитоза позволяет своевременно установить диагноз и вовремя назначить адекватную терапевтическую тактику в зависимости от формы мастоцитоза.
Л.Р. Алексанян, Л.П. Рыбакова, Ю.С. Дрижун, С.И. Капустин
АНТИОКСИДАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМ ТРОМБОЗОМ
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
Введение. Венозный тромбоз (ВТ) сопровождается развитием воспалительных реакций, способных вызывать эндо-телиальную дисфункцию. Воспаление приводит к выбросу в кровь активных свободных радикалов (СР). В связи с этим в развитии ВТ очевидно участие СР и противодействующих им антиоксидантов. Основные рассматриваемые причины тром-богеморрагических проявлений - генетические и приобретенные дефекты в плазменном звене гемостаза. Связь между ними недостаточно изучена. Известны случаи генетически детерминированного снижения и повышения активности суперок-сиддисмутазы (СОД). Изменение активности фермента может привести к развитию патологических процессов: повышение способствует усилению цитотоксического действия перекиси водорода (Н2О2), снижение - недостаточной защите клеток от СР. Устранение повышенного содержания Н2О2 происходит под действием антиоксидантов каталазы (Кат) и пероксидаз. Де-токсикации Н2О2 способствуют также тиолы. Таким образом, антиоксидантная система (АОС) представляет собой сложный каскад биохимических реакций, последовательно приводящих к инактивации СР.
Цель. Изучить состояние АОС крови у лиц молодого возраста, перенесших один или более эпизодов тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также возможную зависимость активности Кат от наличия мутации гена каталазы С-262Т.
Материалы и методы. В работе было проведено изучение активности антиоксидантных ферментов Кат и СОД, содержание церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови, содержание небелковых тиоловых групп (НТГ), 90% которых составляет восста-
новленный глутатион, в эритроцитах у больных с ВТ (средний возраст пациентов 34+4 года). Была обследована кровь 51 больного с ВТ. Контролем служила группа из 25 доноров крови. Проведена попытка сопоставления активности Кат с наличием мутации гена каталазы С-262Т. Пациенты были разделены на 3 группы: I - с отсутствием мутации, II - с наличием гетерозиготы, III - с мутацией по 2-м аллелям. В работе были использованы биохимические и молекулярные методы исследования. Активность Кат определяли на основании ее способности разлагать Н2О2, о чем судили по величине неутилизированной Н2О2, образующей стойкий окрашенный комплекс с солями молибдата аммония. Активность плазменной СОД оценивали по степени торможения реакции окисления кверцетина, содержание ЦП определяли по окислению фенилендиаминдигидрохлорида в присутствии ЦП, содержание небелковых тиоловых групп (НТГ) - по способности низкомолекулярных тиоловых соединений при взаимодействии с дитионитробензойной кислотой образовывать стойкое окрашенное соединение. Наличие или отсутствие мутации гена каталазы С-262Т - с помощью полимераз-ной цепной реакции.
Результаты. У больных с венозным тромбозом наблюдается значительное повышение активности Кат (в среднем в 2 раза), снижение активности СОД (на 20%) и содержания НТГ (на 30%). Содержание ЦП в среднем было в пределах нормы, однако в случаях острого тромбоза отмечено снижение его содержания (на 30%). Во всех трех группах больных с ВТ, разделенных по генетическому признаку, активность Кат была выше нормы, однако наименьший рост ферментативной активности наблюдался
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 2, 2022
при наличии мутации гена каталазы С-262Т. Мутация наблюдалась в 10% случаев.
Выводы. Полученные данные дают возможность предположить, что при ВТ усиливается пероксидация липидов и наблюдается дисбаланс во взаимодействии СОД и Кат по утилизации
Н2О2, а также позволяют сделать заключение о необходимости продолжения исследований по изучению патогенеза ВТ и вклада генотипических и фенотипических признаков в развитие данной патологии.
Н.К. Арутюнян, М.В. Соловьев, Н.П. Соболева, Л.П. Менделеева
ПЕРЕДАЧА ПАРАПРОТЕИНА ЧЕРЕЗ ТРАНСПЛАЦЕНТАРНЫИ БАРЬЕР У БЕРЕМЕННОЙ
БОЛЬНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Введение. Формирование пассивного гуморального иммунитета плода осуществляется через трансплацентарную передачу иммуноглобулинов (Щ от матери, после рождения - посредством грудного вскармливания. Перенос материнских антител начинается на 13-й неделе беременности и достигает максимума к 32-й неделе. Значительную роль в защитных механизмах играют ^ класса G. Материнское антитело ^ имеет период полураспада около 48 дней, однако может обнаруживаться в сыворотке детей в возрасте от 4 до 6 месяцев. С грудным молоком передаются в основном ^ класса А, обеспечивающие локальный иммунитет новорожденного.
Цель. Описать клинический случай, демонстрирующий передачу парапротеина через трансплацентарный барьер у беременной больной множественной миеломой.
Материалы и методы. Пациентка 39 лет наблюдалась по месту жительства в женской консультации с 11 недель беременности, перинатальные скрининги без патологии. В связи с анемией получала препараты железа и фолиевую кислоту без эффекта. С 24-25 недели (ноябрь 2021г.) в общем анализе мочи протеинурия 11 г/сут. В январе 2022г. выполнено электрофо-ретическое исследование: в крови выявлен М-градиент 14,2 г/л, в моче - белок Бенс-Джонса. После телемедицинской консультации госпитализирована в ФГБУ "НМИЦ гематологии" МЗ РФ на сроках беременности 36-37 недель, установлен диагноз множественная миелома. При поступлении беспокоила общая слабость. В анализах крови нормохромная нормоцитарная анемия 85 г/л, общий белок 80 г/л, альбумин 32 г/л, глобулин 47,9 г/л, креатинин 34,1 мкмоль/л, кальций общий 2,11 ммоль/л, ЛДГ 152 Ед/л. При иммунохимическом анализе белков в сыворотке крови выявлена моноклональная секреция GЯ 25.2 г/л, СЛЦ- Я 473 мг/л, соотношение вовлеченных/невовлеченных СЛЦ 115, экскреция с мочой белка Бенс-Джонса Я 11,7 г/сутки. Также исследована популяция нормальных иммуноглобулинов: ^А - 15 МЕ/мл (55-250), ^М 41 МЕ/мл (60-405), ДО 12
МЕ/мл (95-235). В миелограмме 8,5% плазматических клеток с аберрантным иммунофенотипом CD138+CD38+CD319dimCD19-CD45-CD27+CD20-CD269-CD56+. По данным цитогенетического исследования плазматических клеток в 88% ядер выявлена транслокация ^4;14), что ассоциировано с неблагоприятным течением множественной миеломы. Рентгенологическое исследование костей скелета, которое выполнено после родораз-решения, выявило диффузный остеопороз и множественные литические очаги без формирования костных плазмоцитом. Учитывая зрелость плода, а также отсутствие жизнеугрожаю-щих клинических симптомов заболевания, было принято решение первым этапом выполнить оперативное родоразрешение. В феврале 2022 г. проведено кесарево сечение, извлечен живой доношенный мальчик, вес 3150 грамм, рост 50 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Послеродовой период протекал без осложнений, была начата специфическая терапия по схеме D-RVd (даратуму-маб, леналидомид, бортезомиб, дексаметазон).
Результаты. После рождения выполнено иммунохимиче-ское исследование крови и суточной мочи младенца: выявлена моноклональная секреция GЯ 4,6 г/л, увеличения концентрации СЛЦ не обнаружено, в моче белок Бенс-Джонса отсутствовал, определено повышение содержания ^А - 75 МЕ/мл (0-3,6) и ^М - 47 МЕ/мл (12-38). В биохимическом анализе крови креатинин 51,6 мкмоль/л, мочевина 1,4 ммоль/л, в общем анализе мочи белок отрицательный. В пуповинной крови также выявлен патологический белок GЯ. Исследовано грудное молоко роженицы, выявлен парапротеин GЯ и белок Бенс-Джонса Я.
Выводы. Полученные результаты демонстрируют тот факт, что белок Бенс-Джонса не проникает через трансплацентарный барьер. Клинико-лабораторные данные первых дней жизни младенца также исключают проявления миеломной нефро-патии. При этом моноклональный белок GЯ транспортируется через трансплацентарный барьер, однако патологического воздействия не оказывает.
Е.А. Атрошенко, И.Г. Рехтина, Л.П. Менделеева
СКЛЕРОДЕРМОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПЛАЗМОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЯХ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Введение. Склеродермоподобный синдром диагностируют при наличии отдельных клинических признаков системной склеродермии, однако при отсутствии всех необходимых критериев заболевания. Патогенез развития этого синдрома остается не ясным. В течение длительного времени пациенты обследуются в ревматологических центрах, получают терапию глюко-кортикоидами без значимого клинического эффекта.
Цель. Представить клинические наблюдения плазмокле-точных опухолей, протекающих со склеродермоподобным синдромом.
Материалы и методы. Описаны 2 клинических случая пациентов с плазмоклеточной дискразией, которые длительное
время обследовались и лечились в связи со склеродермоподоб-ным синдромом.
Результаты и обсуждение. В отделении химиотерапии плазмоклеточных дискразий ФГБУ НМИЦ Гематологии МЗ РФ наблюдалось 2 пациента с дебютом плазмоклеточной опухоли, протекающей под маской ревматического заболевания. Случай №1. Больная А.О.Ю., 55 лет, в течение 2 лет обследовалась в связи с развитием клинических проявлений, напоминающих системную склеродермию: утолщение кожи, маскообразность лица, «кисетный» рот, тяжелая периферическая полинейропатия, двустороннее поражение IX, X, XII пар черепных нервов. Отмечались контрактуры крупных суставов, нарушение глотания и
