CC BY
7
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVIII, № 2, 2022
при наличии мутации гена каталазы С-262Т. Мутация наблюдалась в 10% случаев.
Выводы. Полученные данные дают возможность предположить, что при ВТ усиливается пероксидация липидов и наблюдается дисбаланс во взаимодействии СОД и Кат по утилизации
Н2О2, а также позволяют сделать заключение о необходимости продолжения исследований по изучению патогенеза ВТ и вклада генотипических и фенотипических признаков в развитие данной патологии.
Н.К. Арутюнян, М.В. Соловьев, Н.П. Соболева, Л.П. Менделеева
ПЕРЕДАЧА ПАРАПРОТЕИНА ЧЕРЕЗ ТРАНСПЛАЦЕНТАРНЫИ БАРЬЕР У БЕРЕМЕННОЙ
БОЛЬНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Введение. Формирование пассивного гуморального иммунитета плода осуществляется через трансплацентарную передачу иммуноглобулинов (Щ от матери, после рождения - посредством грудного вскармливания. Перенос материнских антител начинается на 13-й неделе беременности и достигает максимума к 32-й неделе. Значительную роль в защитных механизмах играют ^ класса G. Материнское антитело ^ имеет период полураспада около 48 дней, однако может обнаруживаться в сыворотке детей в возрасте от 4 до 6 месяцев. С грудным молоком передаются в основном ^ класса А, обеспечивающие локальный иммунитет новорожденного.
Цель. Описать клинический случай, демонстрирующий передачу парапротеина через трансплацентарный барьер у беременной больной множественной миеломой.
Материалы и методы. Пациентка 39 лет наблюдалась по месту жительства в женской консультации с 11 недель беременности, перинатальные скрининги без патологии. В связи с анемией получала препараты железа и фолиевую кислоту без эффекта. С 24-25 недели (ноябрь 2021г.) в общем анализе мочи протеинурия 11 г/сут. В январе 2022г. выполнено электрофо-ретическое исследование: в крови выявлен М-градиент 14,2 г/л, в моче - белок Бенс-Джонса. После телемедицинской консультации госпитализирована в ФГБУ "НМИЦ гематологии" МЗ РФ на сроках беременности 36-37 недель, установлен диагноз множественная миелома. При поступлении беспокоила общая слабость. В анализах крови нормохромная нормоцитарная анемия 85 г/л, общий белок 80 г/л, альбумин 32 г/л, глобулин 47,9 г/л, креатинин 34,1 мкмоль/л, кальций общий 2,11 ммоль/л, ЛДГ 152 Ед/л. При иммунохимическом анализе белков в сыворотке крови выявлена моноклональная секреция GЯ 25.2 г/л, СЛЦ- Я 473 мг/л, соотношение вовлеченных/невовлеченных СЛЦ 115, экскреция с мочой белка Бенс-Джонса Я 11,7 г/сутки. Также исследована популяция нормальных иммуноглобулинов: ^А - 15 МЕ/мл (55-250), ^М 41 МЕ/мл (60-405), ДО 12
МЕ/мл (95-235). В миелограмме 8,5% плазматических клеток с аберрантным иммунофенотипом CD138+CD38+CD319dimCD19-CD45-CD27+CD20-CD269-CD56+. По данным цитогенетического исследования плазматических клеток в 88% ядер выявлена транслокация ^4;14), что ассоциировано с неблагоприятным течением множественной миеломы. Рентгенологическое исследование костей скелета, которое выполнено после родораз-решения, выявило диффузный остеопороз и множественные литические очаги без формирования костных плазмоцитом. Учитывая зрелость плода, а также отсутствие жизнеугрожаю-щих клинических симптомов заболевания, было принято решение первым этапом выполнить оперативное родоразрешение. В феврале 2022 г. проведено кесарево сечение, извлечен живой доношенный мальчик, вес 3150 грамм, рост 50 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Послеродовой период протекал без осложнений, была начата специфическая терапия по схеме D-RVd (даратуму-маб, леналидомид, бортезомиб, дексаметазон).
Результаты. После рождения выполнено иммунохимиче-ское исследование крови и суточной мочи младенца: выявлена моноклональная секреция GЯ 4,6 г/л, увеличения концентрации СЛЦ не обнаружено, в моче белок Бенс-Джонса отсутствовал, определено повышение содержания ^А - 75 МЕ/мл (0-3,6) и ^М - 47 МЕ/мл (12-38). В биохимическом анализе крови креатинин 51,6 мкмоль/л, мочевина 1,4 ммоль/л, в общем анализе мочи белок отрицательный. В пуповинной крови также выявлен патологический белок GЯ. Исследовано грудное молоко роженицы, выявлен парапротеин GЯ и белок Бенс-Джонса Я.
Выводы. Полученные результаты демонстрируют тот факт, что белок Бенс-Джонса не проникает через трансплацентарный барьер. Клинико-лабораторные данные первых дней жизни младенца также исключают проявления миеломной нефро-патии. При этом моноклональный белок GЯ транспортируется через трансплацентарный барьер, однако патологического воздействия не оказывает.
Е.А. Атрошенко, И.Г. Рехтина, Л.П. Менделеева
СКЛЕРОДЕРМОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПЛАЗМОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЯХ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Введение. Склеродермоподобный синдром диагностируют при наличии отдельных клинических признаков системной склеродермии, однако при отсутствии всех необходимых критериев заболевания. Патогенез развития этого синдрома остается не ясным. В течение длительного времени пациенты обследуются в ревматологических центрах, получают терапию глюко-кортикоидами без значимого клинического эффекта.
Цель. Представить клинические наблюдения плазмокле-точных опухолей, протекающих со склеродермоподобным синдромом.
Материалы и методы. Описаны 2 клинических случая пациентов с плазмоклеточной дискразией, которые длительное
время обследовались и лечились в связи со склеродермоподоб-ным синдромом.
Результаты и обсуждение. В отделении химиотерапии плазмоклеточных дискразий ФГБУ НМИЦ Гематологии МЗ РФ наблюдалось 2 пациента с дебютом плазмоклеточной опухоли, протекающей под маской ревматического заболевания. Случай №1. Больная А.О.Ю., 55 лет, в течение 2 лет обследовалась в связи с развитием клинических проявлений, напоминающих системную склеродермию: утолщение кожи, маскообразность лица, «кисетный» рот, тяжелая периферическая полинейропатия, двустороннее поражение IX, X, XII пар черепных нервов. Отмечались контрактуры крупных суставов, нарушение глотания и
всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
«актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», посвященная 90-летию российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии
Санкт-Петербург 30 июня - 1 июля 2022 г.
функции речи. В течение 6 месяцев пациентка получала метил-преднизолон в дозе 32 мг в сутки. При дообследовании в крови выявлена моноклональная секреция белка Бенс-Джонса-к в следовом количестве, экскреция с мочой 5,26 г/л. В миелограм-ме - 41,5% плазматических клеток. В биоптатах десны и двенадцатиперстной кишки выявлены отложения амилоида (AL-тип). Также выявлены признаки CRAB-синдрома (остеодеструктив-ный процесс по данным компьютерной томографии). Таким образом, пациентке было установлено два диагноза: множественная миелома III ст (R-ISS) с секрецией белка Бенс-Джонса-к и системный AL-амилоидоз с поражением IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов, крупных суставов. Пациентке было проведено 10 курсов химиотерапии по программе RCd (леналидомид, ци-клофосфамид, дексаметазон), в результате достигнута полная ремиссия заболевания. На фоне ремиссии отмечался частичный регресс основных клинических проявлений: увеличился объем движений во всех крупных суставах, улучшились функции глотания и речи. Случай №2. Больной Ж.Д.В., 45 лет, 3 года обследовался в ревматологическом центре в связи с развитием очаговой склеродермы на коже, васкулита на ногах с формированием трофических язв, окклюзирующего ретиноваскулита с прогрессирующим снижением зрения. В течение 5 месяцев пациент получал микофенолата мофетил в дозе 2000 мг в сутки, 4 месяца метилпреднизолон - 8 мг в сутки. На основании наличия моноклонального парапротеина Gk 17,8 г/л, 12,8% плазматических клеток, но при отсутствии CRAB-синдрома и биомаркеров высокого риска был установлен диагноз тлеющей множественной миеломы. Однако в связи с развитием склеродермоподоб-ного синдрома, который был ассоциирован с плазмоклеточной
опухолью, пациенту было проведено 6 курсов по программе VCd (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон), в результате чего была достигнута частичная ремиссия заболевания, вместе с этим регрессировали признаки васкулита, окклюзирующего ретиноваскулита, улучшилось зрение. В дебюте заболевания пациентам были исследованы ревматоидный фактор, антину-клеарный фактор, антиядерные антитела к Ro/La, Бт, Бс1-70, RNP-70, СеП:г-В, |о-1, dsDNA, рА^А и сАЖА антигенам. Антител выявлено не было. Диагноз системной склеродермии был исключен в связи с отсутствием проксимальной склеродермии, склеродактилии, дигитальных рубчиков, двустороннего базального фиброза (критерии Американской коллегии ревматологов). Также симптомы не соответствовали диагнозу лимитированной склеродермии (CREST-синдрому, для которого характеры кальциноз, синдром Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии). В связи с тем, что наши пациенты не подходили под критерии данных заболеваний, им был установлен диагноз склеродермоподобный синдром. После успешной терапии плазмоклеточной опухоли с применением ингибиторов протеасом, иммуномодулирующих препаратов, у больных отмечался существенный регресс проявлений аутоиммунного синдрома.
Выводы. Представленные случаи подтверждают возможность развития склеродермоподобного синдрома при па-рапротеинемических гемобластозах. Эффективная терапия множественной миеломы приводит к регрессу проявлений аутоиммунного синдрома.
К.С. Афанасьева. Е.В. Морозова, Ю.Ю. Власова, А.Г. Смирнова, И.М. Бархатов, Т.Л. Гиндина, И.С.
Моисеев, С.Н. Бондаренко, А.Д. Кулагин
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНГИБИТОРОВ ТИРОЗИНКИНАЗ У ПАЦИЕНТОВ С РH-ПОЗИТИВНЫМ ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ
ЛЕИКОЗОМ
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Введение. По сравнению с историческими данными, результаты терапии Р^позитивного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) значительно улучшились после внедрения в протоколы лечения ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) с последующей алло-ТГСК. Хотя данная терапия обладает излечивающим потенциалом, относительно высокая частота рецидивов по-прежнему ограничивает пользу алло-ТГСК для значительной части пациентов.
Цель. Оценить, является ли профилактическое назначение ИТК эффективным терапевтическим подходом для снижения частоты рецидивов после алло-ТГСК с учетом факторов, связанных с характеристиками заболевания и трансплантационной стратегией.
Материалы и методы. В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ когорты из 106 пациентов с РЬ1-позитивным ОЛЛ после алло-ТГСК с медианой возраста 30 лет (диапазон 18-59). Для оценки взаимосвязи факторов и безрецидивной выживаемости (БРВ) была использована модель пропорциональных рисков Кокса. В качестве независимых факторов были выбраны: год алло-ТГСК, тип донора, факт профилактического назначения ИТК после алло-ТГСК и статус заболевания перед алло-ТГСК в двух вариантах (1 - порядковый номер полной ремиссии и статус МОБ; 2 - статус мОб и факт назначения ИТК). Для оценки влияния хронической реакции «трансплантат против хозяина» (хРТПХ) на БРВ в контексте профилактического назначения ИТК после алло-ТГСК был выполнен лэндмарк анализ для Д+180, +270, +360. К Д+360 почти
все пациенты со статусом вне ремиссии перед алло-ТГСК умерли по причине прогрессирования, и соответствующий фактор был исключен из модели. Расчеты проводились средствами языка программирования R версии 4.0.5.
Результаты. На момент анализа среднее время наблюдения составило 713 дней (диапазон 4-4587). 5-летняя общая выживаемость (ОВ) и БРВ составили 54,4% (95% ДИ1 43,6-65,2) и 40,2% (95% ДИ 29,8-50,6), соответственно, при этом в однофакторном анализе наблюдалась тенденция к более высокому уровню частоты рецидивов для МОБ-позитивных пациентов (52,2% (95% ДИ 34,6-69,8) против 34,5% (95% ДИ 17,5-51,5), р = 0,067). Тем не менее, в многофакторном анализе для БРВ, проведенном для оценки влияния МОБ и рецидивирующего/рефрактерного (р/р) характера заболевания при профилактическом назначении ИТК, следующие факторы были ассоциированы со снижением рисков рецидива/смерти: алло-ТГСК после 2012 года (HR = 0,49, 95% ДИ 0,27-0,89, р=0,019), любой статус заболевания, кроме активного заболевания, до алло-ТГСК с близкими значениями HR (0,16 - 0,21), профилактика с использованием ИТК после алло-ТГСК ^ = 0,26, 95% ДИ 0,14-0,48, р<0,001). В модели с другим распределением группы (в зависимости от статуса МОБ и профилактики ИТК), мы подтвердили данные о благоприятном влиянии более позднего года алло-ТГСК (HR=0,46, 95% ДИ 0,26-0,83, р=0,009) и возможности снижать негативное влияние МОБ-позитивного статуса в случае профилактического назначения ИТК после алло-ТГСК. Кроме того, выполнение алло-ТГСК от
