CC BY
22
УДК 616.379-008.64-002.44-009.85-053.88 DOI: 10.22141/2224-0721.14.2.2018.130567
Паньюв В.1.
Укра1нський науково-практичний центр ендокринно! х1рург11 трансплантаци ендокринних органв i тканин МОЗ Укра1ни, м. Кив, Украина
Amwinep^iKeMi4Ha терашя хворих
похилого та старечого вку в умовах реально!' клшчно!' практики
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(2):199-204. doi: 10.22141/2224-0721.14.2.2018.130567
Резюме. У лекцП розглядаються актуальн питання л1кування хворих на цукровий д1абет (ЦД) похилого й старечого в1ку. Чисельнсть таких людей ¡з ЦД 2-го типу неухильно збльшуеться. Тактика ведення цШ категорИ пац1ент1в мае бути ¡ндив'щуальною й включати адекватну корекцю ппергл1кемп для запоб1гання м1кросудинним ускладненням ппогл1кем1чним станам, зниження серцево-судинно) смертност й збере-ження якост життя. Викладен основн: в'щомост'1 про клЫчн1 особливост ЦД застосування антиппергл':-кем'зуючих. препаратв у пац1ент1в похилого й старечого в1ку. Особлива увага звертаеться на цльовр'1вн'1 гл'кем'много контролю.
Ключовi слова: цукровий д1абет2-го типу; антиппергл1кем1зуюча терапя; вар1абельнють гл1кем'п; яксть життя
CD F ® Практикуючому ендокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International Journal of endocrinology
CTpiMKe старшня населения в усьому свт е одш-ею з найвагомших демографiчних, сощально-еко-ном1чних i полггичних характеристик нашого часу. За даними ООН (2016 р.), частка оаб вжом понад 60 роюв зросте вдвiчi в перюд мж 2007 i 2050 рр., а 1х реальне число збшьшиться бшьше н1ж утричi, досягнувши 2 млрд в 2050 р. Ця проблема вимагае докоршних змш у системi охорони здоров'я для надання комплексно! допомоги з урахуванням осо-бливих потреб людей лiтнього в1ку.
Рiст поширеностi цукрового дiабету (ЦД) 2-го типу також розглядаеться як наслщок старшня на-селення. Зпдно з даними М^жнародно! дiабетично'i федераци (IDF), 422 млн дорослих людей стражда-ють вiд дiабету в усьому свт, а поширешсть ЦД у оаб вiком понад 65 роюв досягае 20 %. За даними дослщниюв, поширенiсть ЦД 2-го типу зростае тс-ля 50 роюв: вiд 3,0 % у вжовш групi 41—50 рокiв до 10,6 % у вжовш грут 51—60 рокiв, досягаючи максимуму в оаб, старших за 70 роюв, — 12,6 %.
Зпдно з класифжашею, прийнятою бвропей-ським регiональним бюро ВООЗ 1963 року, похи-лим вважаеться вiк вщ 60 до 74 рокiв, старечим — вщ
75 до 89 роюв, а вiк довгожителiв — 90 роюв i 61ль-ше. До цього часу ця класифжац^я не переглянута. У бiльшостi американських i европейських досль джень крш^ем лiтнього вiку е вiк 65 роюв i старше, однак розглядаються й iншi вiковi групи населення, так1 як 50 рокiв i старше, 60 рокiв i старше, 80 роюв i старше. Американська дiабетична асоцiацiя (ADA) i Американське геронтолопчне товариство (AGS) ви-значають л1тн1м в1к понад 65 роюв.
Вуглеводний обмт у лттх людей мае певт осо-бливоcmi. Шсля 50—60 роюв вiдбуваеться зниження толерантносп до вуглеводiв, тому з вжом показни-ки глжемп збшьшуються. Насамперед це поясню-еться шсулшорезистентшстю (1Р). Встановлено, що в здорових людей 1з в1ком вiдбуваеться зниження чутливост тканин до шсулшу. Особи старшого в1ку внаслщок р!зних причин вiддають перевагу 1ж1 з надлишком легкозасвоюваних вуглеводiв i насиче-них жир1в, а супутн1 серцево-судинш захворювання (ССЗ), патологiя опорно-рухового апарату призво-дять до гшодинами.
Для лггшх пацiентiв часто використовують тер-м1н «саркопешчне ожиршня». Дослiдження остан-
© <Мжнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Паньш Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, Украшський науково-практичний центр ендокринно!' хiрургíí, трансплантаци ендокринних органiв i тканин МОЗ Украши, Кловський узвiз, 13а, м. Кшв, 01021, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: Volodymyr Pankiv, MD, PhD, Professor, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail:[email protected]
шх роюв вказують на внесок саркопенп в розвиток 1Р. Зменшення м'язово1 маси призводить до попр-шення глiкемiчного контролю за рахунок знижен-ня поглинання глюкози м'язами з подальшим пщ-вищенням секрецГi шсулшу й 1Р. Крiм зниження чутливосп тканин до iнсулiну, спостерiгаeться й зниження секрецп iнсулiну. Бiльшiсть дослщжень виявили зниження першо1 фази секрецп шсулшу в оаб лiтнього в^ без ожирiння.
Вiдзначаeться зниження чутливост бета-клiтин пщшлунково1 залози до шкретишв. З цим фактом окремi дослщники пов'язують пiдвищення рiвня постправддально1 глжеми пiсля 50 рокiв ^е1опе-ze В. et а1., 2014). У лггнк осiб секрецiя глюкозоза-лежного iнсулiнотропного пептиду не вiдрiзняeться вщ тако1 в молодших людей, а глюкагоноподiбного пептиду 1 — знижена (Kalyani R.R., Egan J.M., 2013). Останш дослщження показують, що порушення метаболiзму глюкози пов'язанi зi старшням, але не розглядаються як його необхщний компонент.
Вивчаеться гiпотеза про те, що впродовж життя вщбуваеться безперервна перебудова систем орга-шзму, спрямована на пiдтримання оптимальних фiзiологiчних параметрiв. У декiлькох дослщжен-нях вивченi показники гакемп й лшщного обмiну в осiб, старших за 90 роюв (здорових i з ЦД), i вста-новлено прогредiентне зниження рiвня глюкози й холестерину з вжом в обстежених довгожш^в (Spazzafumo L. et а1., 2013).
ЦД2-го типу в о^блтнього вжу мае клшчт, ла-бораторт й психосощальт особливостi. Найбтьш1 складнощi у своечаснш дiагностицi ЦД у лггнк хво-рих виникають внаслщок малосимптомного пере-бiгу захворювання, адже вiдсутнi скарги на спрагу, часте сечовипускання, втрату маси тiла. Особли-вiстю ЦД 2-го типу в лггаьому вiцi е переважання неспецифiчних скарг на слабкiсть, стомлюванiсть, запаморочення, порушення уваги, пам'яп й шш1 когнiтивнi дисфункцп. Також ускладнена лабора-торна дiагностика ЦД 2-го типу в лггнк осiб унасль док особливостей патолопчно1 фiзiологГi вуглевод-ного обмшу: вiдсутнiсть гiперглiкемГi натще в 60 % хворих; переважання iзольованоl постправддальнох гшергакемп в 50—70 % хворих; шдвищення нир-кового порогу екскрецп глюкози з вiком (Шеста-кова М.В., 2016). Тому ЦД 2-го типу в лiтньому вщ1 слщ виявляти активно, тобто регулярно проводити скриншг на виявлення ЦД у групах пщвищеного ризику. При ощнщ випадкiв уперше виявленого ЦД 2-го типу в таких людей з'ясувалося, що в 65 % випадюв при проведенш перорального тесту на толерантшсть до глюкози визначалася нормальна глiкемiя натще (за критер1ями ВООЗ — менше вiд 6,1 ммоль/л). Тому пероральний тест iз глюкозою особливо рекомендований для скриншгу ЦД у ли-нiх оаб. Дiагностичнi критери ЦД в лггньому вiцi не вiдрiзняються вiд прийнятих ВООЗ (1999 р.) для всь е! популяцп загалом.
Перебiг ЦД в оаб лiтнього вiку часто ускладнюе герiатричний синдром, що мютить сукупнiсть ког-нiтивних порушень, старечог слабкостi, депресп,
IEI
функцiональних розладiв i падiнь, пол1мор6щнос-Ti (Park M., Reynolds C.F., 2015). Когниивш порушення негативно впливають на nepe6ir ЦД i його ускладнень, значно порушуючи процес навчання хворих методам самоконтролю, виконання порад лжаря.
Аналiзуючи дослiдження, якi, KpiM наявносп ЦД, враховували додатковi чинники розвитку деменцп в л1тньому в1ц1 (артер!альна гiпертензiя, депре^я, серцево-судиннi, цереброваскулярнi захворювання), можна д1йти висновку, що ЦД е незалежним фактором ризику когштивних розладiв у л1тньому вщ1. Клiнiчна значущiсть i висока частота когштивних порушень при ЦД 2-го типу зумовили пропози-цш багатьох авторiв вносити когн1тивн1 порушення в перелж ускладнень ЦД 2-го типу (Sinclair A. et al., 2015). Депресивний стан лигах пащентш може при-звести до попршення контролю р1вня гакемп, порушення режиму терапп, функцiональних розладiв, зниження якост життя й зростання смертности
Серед супутнк захворювань у лигах хворих 1з ЦД привертае увагу висока поширенiсть патологп сер-цево-судинно! системи (до 94 %), цереброваскуляр-них розладiв (до 50 %). До головних причин смертi належать гостр! порушення мозкового кровоо61гу (до 29 %), постшфарктний кардiосклероз (до 24 %), гострий/повторний iнфаркт мюкарда (до 20 %) i злояк1сн1 новоутворення (до 14 %).
Особливу увагу слд звертати на проблему гтоглi-кеми в лттх na^eHmie i3 ЦД. 1стинну поширешсть гiпоглiкемiчниx сташв у лггньому в1ц1 важко встано-вити внаслiдок вiдмiнностей в ix визначеннi, до того ж у 61льшост1 дослiджень враховуеться лише роз-пiзнана гiпоглiкемiя. Ппоглiкемiчний стан литого пацiента з ЦД характеризуеться нечикою симптоматикою, при цьому результат менш сприятливий, нгж у молодих людей 1з ЦД. Симптоми гшоглжемп в линк хворих можуть розвинутися при нижчих кон-центрацiяx глюкози в кров1, нгж у пашен™ молод-шого в1ку.
У пащенкв л1тнього в1ку на тл1 гшоглжемп час-тiше розвиваються неврологiчнi порушення (сплу-тана свщомють, делiрiй, запаморочення, слабость i падiння), нгж адренерпчш (серцебиття, тремтiння, в1дчуття голоду). Ц1 симптоми можуть бути помил-ково прийнят за ознаки цереброваскулярно! темп, як наслiдок, гшоглжемп адекватно не виявляються й не л1куються.
Д1я контр1нсулярних гормон1в при гшоглжемп вiдрiзняеться в л1тн1х людей 1з ЦД. При шсулш-ш-дукованiй гшоглжемп в лигах людей 1з ЦД 2-го типу рееструвалися нижч1 р1вн1 глюкагону й гормону росту, але бшьш висою р1вн1 адреналiну й кортизо-лу пор1вняно 1з здоровими добровольцями того ж в1ку (Wong C.W., 2015). Це може призвести до про-лонгацп гшоглжемп. Кр1м гострих несприятливих наслiдкiв гшоглжемп (падiння з травмами, серце-во-судинн1 катастрофи), гiпоглiкемiчний епiзод може мати довгостроков1 наслщки. Частi гшога-кемiчнi стани справляють значний психолопчний вплив, а також е чинником ризику розвитку демен-
Щ1 (Tucker M.E., 2010). На додачу до впливу вжових фiзiологiчних змш лiтнi люди виявляються бiльш схильними до гiпоглiкемiй унаслщок таких чинни-кiв, як тривалший анамнез ЦД, ниркова дисфунк-щя, зниження когнiтивних функцiй, слабкiсть i не-здатнiсть до самоконтролю. Слщ враховувати, що в лiтнiх людей i 1х родичiв або ошкушв ступiнь шфор-мованостi про гшогакемш дуже низький (Fang F.S. et al., 2013). Кожен i3 чинниюв ризику гiпоглiкемГi слщ розглядати при визначенш варiантiв лiкування ЦД i встановленнi iндивiдуальних щГльових рГвнГв. Мiнiмiзацiя ризику гтоглшеми — один з головних прю-pumemie у менеджментi ЦД у людей похилого вжу.
На вщмшу вщ хворих на ЦД 2-го типу молодого й середнього вжу пащенти похилого й старечо-го вжу нечасто включалися у великi дослiдження, тому активно обговорюються переваги й недолiки штенсивного контролю глжемп в цього контингенту. КлшГчш переваги iнтенсивного контролю rai-кемГ1, доведенi для осГб молодого i середнього вГку, неприйнятш для лпнгх хворих. Тому лГкувальна стратегiя при ЦД 2-го типу в лГтньому вГцГ повинна передуам запобiгати розвитку гiпоглiкемiчних ста-шв i зводити до мГнГмуму його ризик.
У деюлькох дослiдженнях останшх рокГв для ви-вчення глiкемiчного контролю в лГтнГх людей Гз ЦД 2-го типу використаний метод безперервного мо-нГторингу глГкемГ1 (БМГ). При цьому встановлено, що жшоча стать, тривалють ЦД, рГвень глГкованого гемоглобГну е значущими чинниками впливу на ва-рГабельнГсть глГкемГ1, тодГ як сам по собГ вж не мае асоцГацГ1 з варГабельшстю глГкемГ1 (Kim C. et al., 2015). Однак висока варГабельшсть глжемп — бГльш значимий показник несприятливого впливу ЦД на когнГтивну функцГю лгтнгх осГб, нгж середнГй рГвень глжемп. У дослщженш китайських учених показаний позитивний прямий зв'язок мгж високою варГа-бельнГстю глГкемГ1 i тяжкГстю ССЗ у пацГентГв Гз ЦД 2-го типу (Su G. et al., 2015). Результати вивчення глжемГчного контролю за допомогою БМГ у лигах хворих на ЦД 2-го типу (медГана вжу 71 рж), як1 пе-ребувають на шсулшотерапп в умовах стацГонару, свщчать про високу частоту гГпоглГкемГчних сташв у ше'1 категорГ1 пацГентГв (72 %), причому встановлено, що предиктором гшоглжемп, крГм вГку i трива-лостГ ЦД, була варГабельшсть глжемп.
Пашенти Гз ЦД 2-го типу ставляться до свого за-хворювання не як до певного способу життя, а як до хвороби. 1х ставлення до самого ЦД, його симпто-мГв i лГкування загалом бГльш негативне, нГж у мо-лодих пацГентГв Гз ЦД 1-го типу (Мотовилин О.Г. та ствавт., 2012). У хворих на ЦД похилого вжу спо-стерпаеться зниження якостГ життя за шкалами фь зичного, емоцГйного функцюнування, життездат-ностГ, психологГчного й загального здоров'я. При цьому рГвень якостГ життя прогресивно знижуеться зГ збгльшенням вГку.
Цiльовi piem глiкeмiчного контролю у хворих на ЦД 2-го типу похилого вжу. Сучасш рекомендаций i настанови вказують, що лига люди Гз ЦД 2-го типу становлять неоднорщш групи, якГ потребують ш-
дивiдуального пщходу залежно вщ lx соматичного здоров'я, збереження когнпивних функц1й, очжу-вано! тривалостi життя (ОТЖ), супутн1х захворю-вань. У клтчних рекомендацiяx 2011 р. European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) зазначаеться, що навчання пащента i/або людей, як1 його доглядають, ймов1рно, важливiше, нгж су-ворий глiкемiчний контроль. ADA стльно з AGS у рекомендацiяx 2011 р. вказують, що ц1льов1 показ-ники лiкування повинн1 визначатися характеристикою пашента i станом його здоров'я. Враховуючи необxiднiсть особливого пщходу при спостереженнi за л1тн1ми людьми з ЦД, робоча група IDF пропонуе розподшяти цих пацiентiв на чотири групи: функщ-онально незалежш, функцiонально залежнi, пащ-енти з деменшею або 1з слабкiстю, а також пашенти з ОТЖ менше в1д року.
У сп1льному керiвництвi ADA i бвропейсько! асошацп з вивчення дiабету (EASD) вказуеться, що мета лжування л1тн1х хворих на ЦД 2-го типу (без когнпивних порушень) мае бути такою ж, як i для молодших, тод1 як для ос16 з обмеженою ОТЖ, дiа-бетичними ускладненнями або вагомою коморбщ-ною патологiею запропоноваш менш сувор1 ц1льов1 р1вн1.
Спшьна позицгя International Association of Gerontology and Geriatric, EDWPOP and International Task Force of Experts for Diabetes, опублжована в 2012 р., акцентуе увагу на тому, що основна мета при л^ванш пашенпв, яю потребують постшного стороннього догляду, полягае в профшактиш гшо-глжемп, гострих метаболiчниx ускладнень, знижен-ш ризику iнфiкування й запобiганнi госпiталiзацп, неприпустимостi полшрагмазп.
ус1 настанови тдкреслюють важливiсть дотри-мання режиму харчування, ф1зично! активностi й навчання пашенпв i lx родич1в при лiкуваннi ЦД 2-го типу в населення похилого в1ку.
При лiкуваннi ЦД 2-го типу в ос16 похилого й старечого в1ку слщ дотримуватися загальних прин-цип1в геронтологП: ретельно враховувати наявнють показань до застосування лiкарськиx засобiв, забез-печити необхвдний кл1н1чний i лабораторно-шстру-ментальний контроль ефективносп й переносимостi терапп з1 своечасним зниженням дози або вщмшою препарату, враховувати данi фармакотерапевтич-ного анамнезу з метою використання найбшьш ефективних i добре переносимих пашентом засобiв, видшяти серед ос16 на тл1 полiфармакотерапп паць ентiв 1з чинниками пщвищеного ризику виникнен-ня токсичних, по61чних i парадоксальних ефекпв препаратiв, прагнути мшмально! частоти прийом1в препаратiв на день (одно- чи дворазового прийому), iндивiдуально пiдбирати дози, полiпрагмазiя й само-лiкування неприпустимь сл1д аналiзувати комбша-ц!1 запланованих до застосування лiкарськиx засобiв на предмет доц1льност1 й безпеки, призначати пре-парати в оптимальнiй для хворого форм^
AHmudia6emu4Ha тератя в похилому вщ. ви61р ц1льових р1вшв оптимального метаболiчного контролю залежить в1д багатьох чинник1в: очжувано!
тривалостi життя пацieнта, його штелекту й стану когнiтивних функцiй, можливосп щоденного самоконтролю гакемп й належного рiвня знань, сома-тичного статусу (вiдсугнiсгь анамнесгичних даних про нестабшьну сгенокардiю, перенесений iнсульг або шфаркт мiокарда, аритми). В оаб вiком понад 70 рокiв лише при впевненосп в безпецi ретельного контролю ЦД, вщсутносп ризику фатальних гшо-глiкемiй i гiльки при збережених когштивних функ-ц1ях, проживанш в с1м'! можна ставити за мету до-сягнення iдеального метаболiчного контролю.
Враховуючи гегерогеннiсгь ЦД 2-го типу, при виборi ангидiабегичного препарату для лггаього хворого необхщно визначити, який патогенетичний механiзм переважае в нього: порушення секрецп ш-сулшу або 1Р. Далi необхiдно ощнити варiабельнiсгь гшергакемп (натще, пiсля прийому im), показник HbAlc, соматичний статус i супутню пагологiю 1з вживанням лiкарських препарагiв (ризик потенцш-но'! взаемоди з ангидiабегичними препаратами), а також наявш протипоказання.
Сам по со61 в1к не вважаеться протипоказанням до застосування будь-яких препарагiв. Однак при вибор! антвддабетично'' терапи слад вiддаваги перевагу препаратам з низьким ризиком гшоглжемп, що забезпечить серцево-судинну безпеку, а також з можлив1стю застосування при порушеннi функцп нирок, без впливу на стан опорно-рухового апарату i нейтральним щодо лiкарських взаемодiй (Mathur S. et al., 2015).
Сьогодн1 мегформiн е найбiльш застосованим у св1т1 пероральним ангигiперглiкемiчним препаратом для лжування ЦД 2-типу (Adal et al., 2018). Кр1м контролю гакемп, метформш, завдяки унiкальним 61олог1чним властивостям, мае низку шших по-зитивних ефекпв, зокрема стосовно таких захво-рювань i пагологiчних сганiв, як рак, передчасне старшня, хвороба Альцгеймера, синдром полЫс-тозних яечникiв й ожиршня (Maniar et al., 2017).
Мехашзм дй мегформiну вiдрiзняегься вщ такого в представниюв ус1х шших клаав пероральних ан-гигiперглiкемiчних препарагiв. Здатшсть метформь ну одночасно пригнiчуваги глюконеогенез у печiнцi та шш1 анаболiчнi шляхи, зокрема бiосингез л1п1д1в i холестерину, пов'язана з iнгiбуванням комплексу дихального ланцюга м1тохондр1й i непрямою акти-вацiею сигнального шляху енергетично чутливо' АМФ-активовано'! протешкшази (AMPK) (Shaw et al., 2005; Viollet et al., 2012). Шдвищення АМФ тд дiею мегформiну iнгiбуе цАМФ-залежну протешю-назу А i фрукгозо-1,6-бiсфосфагазу; цей мехашзм забезпечуе пригнiчення глюконеогенезу. Завдяки активацй AMPK кл1тини переходять з анаболiчного стану в кагаболiчний (Rena et al., 2013). Метформш транскрипцшно регулюе гени, що кодують глюкозш транспортери в м'язових клiгинах (GLUT1); це пщ-вищуе захоплення глюкози м'язовими клiгинами, знижуе р1вн1 глюкози й шсулшу в кров1 при ЦД 2-го типу (Dowling et al., 2011). Зменшення печшково-го глюконеогенезу ид дiею мегформiну непрямим шляхом також знижуе циркулююч1 р1вш 1нсул1ну.
У багатьох дослщженнях були отримаш свщчен-ня того, що метформш здатеи попереджувати за-хворювання, пов'язаи1 з в1ком, i навиь подовжува-ти життя. Bannister et al. (2014) спостерпали майже 100 тис. мешканшв Великобритании i встановили, що пацieити i3 ЦД 2-го типу, яю отримували метформш у монотерапп, жили довше, и1ж пацieити з подiбиими клiиiко-демографiчиими характеристиками, але без ЦД.
Сьогодш тривае амбiцiйиий проект TAME (Targeting Aging with Metformin), у якому метформш протягом 5—7 роюв отримуватимуть 3 тис. пашеипв вiком 70—80 роюв, якi вже мають 1—2 захворювання, пов'язаиих iз вiком (хвороба серця, рак, когштивна дисфуикцiя), або високий ризик таких захворю-вань. У проектi не беруть участь пащенти з ЦД 2-го типу, оскшьки метформiи уже використовуеться за цим показанням. У разi досягнення заплановано! мети — зменшення ризику вищезазначених захво-рювань або смерт — це дослщження створить прецедент i дозволить вважати старшня хворобою, що пщдаеться медикаментозному лжуванню (Adak T. et al., 2018).
Метформш залишаеться основним препаратом вибору для лiкування ЦД у лггшх людей, зважаючи на його ефектившсть, низький ризик гшоглжемп й вщсутшсть впливу на масу тiла. Епщемюлопчний аиалiз 10 559 учасиикiв вжом вiд 60 до 80 роюв у до-слiджеииi Reduction of Atherothrombosis of Continued Health (REACH) показав загальне зниження дворiч-но! смертиостi в людей з атеротромбозом на тлi прийому метформшу порiвияио з пацiеитами, якi не отримували метформш (Roussel R. et al., 2010).
Доведено, що метформш зменшуе ризик появи синдрому слабкосп в лггнк людей iз ЦД 2-го типу i захворюваиостi на деяю види раку, що, очевидно, пов'язано iз здатиiстю метформiиу впливати на про-цеси клiтиииого старшня (Андреева С.И., 2015).
При штенсифжаци терапи в разi неефектив-носп монотерапп метформiиом приеднують iишi групи пероральних цукрознижувальних препара-пв, що збiльшуе ризик гiпоглiкемiй. Найчастше для штенсифшаци терапи застосовують препара-ти сульфотлсечовини (ПСС). Щ препарати, як i метформш, мають тривалий клшчний досвщ ви-користання. Мехашзм дп ПСС максимально ре-алiзуеться лише при збережеиiй функцп шсуляр-ного апарату шдшлунково! залози й обумовлений зв'язуванням ПСС iз рецепторами сульфошлсечо-вини, локалiзоваиими на плазматичнш мембраш ß-клiтии шдшлунково! залози, що приводить до закриття АТФ-залежних калiевих каиалiв, депо-ляризаци мембрани та вщкриття вольтажзалежних кальцiевих каиалiв. Це сприяе надходженню каль-цiю всередину клiтиии, що стимулюе процеси секрецп iисулiиу.
У той же час юнують деякi вiдмiииостi м1ж препаратами в межах групи ПСС (Ashcroft F.M., Gribble F.M., 1999; Müller G., 2000). Так, глiмепi-рид зв'язуеться з рецепторами у 2,5—3 рази швидше та дисоцше у 8—9 разiв швидше, н1ж глiбеикламiд.
Гтмешрид зумовлюе найменший стимулюючий вплив на секрещю iнсулiну та найбшьш виражену гiпоглiкемiзуючу дiю, що забезпечуе нижчий ризик розвитку гiпоглiкемiчних сташв, тобто мае бiльш виражену периферичну дш порiвняно з iншими препаратами ще! групи (Müller G., 2000). Гтмет-рид, крiм антвддабетично!, мае кардюпротекторну та антиатерогенну дiю. Режим прийому препарату 1 раз на добу забезпечуе високий комплаенс. Препарат легко титрувати, розпочинаючи з 1 мг/добу й пщвищуючи дозу до максимально припустимо! — 6 мг.
Отже, глiмепiрид значно менше стимулюе пщ-шлункову залозу, зберпаючи тим самим !! ресурс, i не призводить до гшершсулшемп, а також забезпечуе найбшьш високий профшь безпеки при най-меншому стимулюючому впливi на секрецiю шсу-лiну. Результати проведених дослщжень свщчать, що глiмепiрид удвiчi ефективнiший вщ глiклазиду (Кравчун Н.О., Хижняк О.О., 2010).
Найбшьший ризик гшогакемп мае глiбенкла-мщ, i за рекомендащею 61льшост1 кл1н1чних наста-нов вш не повинен застосовуватися в оаб в1ком по-над 60 роюв.
За даними Британського проспективного дослщження ЦД 2-го типу (UK Prospective Diabetes Study), 50 % пащенпв через 3 роки та 75 % — через 9 роюв потребують застосування комбшовано! терапп. Поступова титрацiя препаратiв у монотерапи до максимальних доз не призводить до бажаного кл1н1чного ефекту, що зумовлюе необхщшсть про-ведення комбшовано! терапп. Актуальним е питан-ня, з якими ПСС найбшьш ефективно комбшувати метформш. Однiею з таких комбшацш, що дозво-ляють ефективно та безпечно контролювати стан хворих на ЦД 2-го типу, е комбшац!я метформшу та глiмепiриду.
За даними обсервацшного дослщження р1чно! смертностi у хворих на ЦД 2-го типу, у яких засто-совували комбшацп метформшу, найвищу р1чну смертнiсть реестрували при призначенш комбь нацп метформiну та глiбенкламiду — 8,7 %, на той час як при прийом! комбшацп метформiну та rai-метриду вщзначали найнижчу смертнiсть — 0,4 % (Monami M. et al., 2006).
Тому можна стверджувати, що найбшьш оптимальною клшчною комбшащею в лжувант хворих на ЦД похилого вжу е метформт та лметрид. При цьому застосування глiмепiриду асоцгоеться з най-нижчою р!чною смертшстю серед хворих на ЦД 2-го типу.
Нами на 6a3i вщдшу профыактики, лжування цу-крового доабету та його ускладнень Укра'шського науково-практичного центру ендокринно! xipyprii, трансплантацл ендокринних орган1в i тканин МОЗ Укра'ши проведено оцiнкy ефективност1 й безпеки комбшацп метформшу (препарат Метамш SR вироб-ництва «Кусум Фарм», Укра'ша) й глiмепipидy (препарат Глимакс виробництва «Кусум Фарм», Украина) у пащентш з ЦД 2-го типу вшом понад 65 рок1в i3 ршнем HbAlc 8,5-9,5 %.
Крiм того, завданнями дослiдження були визна-чення вщсотка пацiентiв, якi досягнули рiвня НЬА1с менше вiд 7,5 %, ощнка змiни рiвня глжемп натще й пiсля прийому ж, середньо! добово! дози метформшу й глiмепiриду, iндексу маси тша (1МТ), часто-ти пiдтверджених епiзодiв тяжко! гшоглжемп на тл1 комбшовано! терапп метформiном i глiмепiридом. Крiм того, оцiнювалися небажанi явища й побiчнi ефекти через 3 мюящ лiкування.
Пiд спостереженням перебувало 20 хворих на ЦД 2-го типу (9 чоловЫв та 11 жшок), середнш вiк 69,2 ± 6,8 року). Середня тривалiсть ЦД 2-го типу ста-новила 9,2 ± 3,6 року. Пацiенти мали середнш 1МТ 31,2 ± 1,3 кг/м2 на момент включення в дослщження. Маса тша в чоловiкiв становила 96,1 ± 11,3 кг, у жь нок — 87,4 ± 10,2 кг. До призначення лжування хвор1 перебували в стат декомпенсаци ЦД 2-го типу (НЬА1с не менше вiд 8,5 %) на тлi терапи метформшом i гл— клазидом пролонгованог дп в максимальних дозах упро-довж не менше вiд трьох попередтх мкящв.
Пащентам було призначено приймати метформш i гамешрид упродовж трьох мюящв. Початко-ва доза для вах пащенпв iз ЦД 2-го типу становила 2000 мг метформшу i 4 мг глiмепiриду. Пащенти отримували метформiн двiчi на добу, глiмепiрид — один раз. Аналiз ефективностi лiкування проводили щомюяця й наприкiнцi лiкування. Оцiнювали стутнь компенсацп вуглеводного обмiну, наявнiсть i вираженiсть органних i системних порушень, що впливають на яюсть життя хворих.
Середнiй рiвень НЬА1с у 20 хворих на ЦД 2-го типу становив 9,06 ± 0,42 %, глжем1я натще — 10,14 ± 1,36 ммоль/л, тсля прийому !ш — 11,70 ± 2,11 ммоль/л. Показник НЬА1с ретроспективно свщчив про вiдсутнiсть компенсацп вуглеводного обмiну в обстежених оаб упродовж останнiх 60—90 днiв.
На початку дослщження призначали 4 мг га-мепiриду на добу вам пащентам на тлi прийому метформшу в дозi 2000 мг/добу. Хворi самостiйно титрували дозу вiдповiдно до алгоритму, рекомен-дованого лiкарем, з урахуванням результатiв самоконтролю глжемп натще. Через 3 мiсяцi терапп збшьшення початково! дози до 6 мг вщзначалося у 7 хворих (35,0 %), зниження дози до 3 мг — у 4 хворих (20 %). Iншi пащенти (45 %) продовжували при-йом рекомендовано! на початку дослщження дози препарату.
Через 3 мюящ тсля початкового етапу рiвень НЬА1с вiрогiдно знизився до 7,82 ± 0,46 % (р < 0,05). Середне зниження НЬА1с пiсля переведення на терапiю метформiном з глiмепiридом становило 1,24 ± 0,32 %, зниження у вщсотковому вщношен-ш вщ початкового показника НЬА1с досягнуло 14,6 ± 5,8 %. Частка пашенпв, як1 досягнули рiв-ня НЬА1с < 7,5 %, становила через 3 мюящ 25,0 %. Рiвень глжемп натще знизився в середньому до 7,24 ± 0,93 ммоль/л через 3 мюящ.
Середня доза метформшу в процес л^вання не змiнювалася, при цьому середня доза глiмепiриду через 3 мюящ становила 4,36 ± 1,32 мг/добу.
Зaстосyвaння комбшовано! терапп метфоpмiном i глiмепipидом позитивно впливало на динам^ по-кaзникiв 1МТ. До моменту зaкiнчения дослiджения спостеpiгaлaся тенденц1я до зменшення показника 1МТ до 30,6 ± 0,8 кг/м2.
Жодного випадку тяжко! гшоглжемп чи iншиx небажаних явищ упродовж усього пеpiодy досль дження зареестровано не було.
З yраxyванням прогресyючого xарактерy перебiгy ЦД 2-го muny глiмепiрид мае переваги перед гл^ази-дом пролонгованог diï при засmосyваннi в комбтаци з метформтом y цyкрознuжyвальнiй терапи, особливо в ойб iз тривалим перебком ЦД.
Отже, ЦД 2-го типу все частше трапляеться в лггньому вшд. Cyчaснi настанови пщкреслюють, що оптимiзaцiя глiкемiчного контролю в людини похи-лого й старечого вжу мае бути шдивщуальною. На-дання допомоги цш категорп пaцieнтiв — надзви-чайно актуальне й нелегке завдання, у тому числi й для охорони здоров'я загалом.
Тактика ведення ще! категорп пaцieнтiв мае бути шдивщуальною й включати адекватну коpекцiю ri-перглжемИ для запобпання мiкpосyдинним усклад-ненням i гiпоглiкемiчним станам, зниження серце-во-судинно! смертност й збереження якостi життя.
Конфлжт iнтересiв. Не заявлений.
References
1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2015Mar;58(3):429-42. doi: 10.1007/s00125-014-3460-0.
2. Ma F, Wu T, Miao R, Xiao YY, Zhang W, Huang G. Conversion of mild cognitive impairment to dementia among subjects with diabetes: a population-based study of incidence and risk factors with five years of follow-up. J Alzheimers Dis. 2015;43(4):1441-9. doi: 10.3233/JAD-141566.
3. Solini A, Penno G, Bonora E, et al. Age, renal dysfunction, cardiovascular disease, and antihyperglycemic treatment in type 2 diabetes mellitus: findings from the Renal Insufficiency and Cardiovascular Events Italian Multicenter Study. J Am Geriatr Soc. 2013Aug;61(8):1253-61. doi: 10.1111/jgs.12381.
4. Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY, John PM, Moffet HH, Karter AJ. Rates of complications and mortality in older diabetes patients: the diabetes and aging study. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):251-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12956.
5. Lind M, Olsson M, Rosengren A, Svensson AM, Bounias I, Gudbjornsdottir S. The relationship between glycaemic control and heartfailure in 83,021 patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2012 Nov;55(11):2946-53. doi: 10.1007/s00125-012-2681-3.
6. Goto A, Arah OA, Goto M, Terauchi Y, Noda M. Severe hypoglycaemia and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis with bias analysis. BMJ. 2013 Jul 29;347:f4533. doi: 10.1136/bmj.f4533.
7. Avery L, Flynn D, van Wersch A, Sniehotta FF, Trenell MI. Changing physical activity behavior in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of behavioral interventions. Diabetes Care. 2012Dec;35(12):2681-9. doi: 10.2337/dc11-2452.
8. Lamer LJ, Miller ME, Williamson JD, etal. Effects of intensive glucose lowering on brain structure andfunction in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-labelsubstudy. Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):969-77. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70188-0.
9. Kodama S, Horikawa C, Yoshizawa S, et al. Body weight change and type 2 diabetes. Epidemiology. 2013 Sep;24(5):778-9. doi: 10.1097/EDE.0b013e31829f6c31.
OTpuMaHO 20.02.2018 ■
Панькив В.И.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
Антигипергликемическая терапия больных пожилого и старческого возраста в условиях реальной клинической практики
Резюме. В лекции рассматриваются актуальные вопросы лечения больных сахарным диабетом (СД) пожилого и старческого возраста. Численность людей с СД 2-го типа неуклонно увеличивается. Тактика ведения этой категории пациентов должна быть индивидуальной и включать адекватную коррекцию гипергликемии для предотвращения микрососудистых осложнений и гипогликемических состояний, снижения сердечно-сосудистой смертности и
сохранения качества жизни. Изложены основные сведения о клинических особенностях СД и применении анти-гипергликемизирующих препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста. Особое внимание обращается на целевые уровни гликемического контроля. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; антиги-пергликемическая терапия; вариабельность гликемии; качество жизни
V.I. Pankiv
Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Antihyperglycemic therapy of elderly and senile patients in real clinical practice
Abstract. The lecture deals with the topical issues of treating elderly and senile patients with diabetes mellitus (DM). The number of such people with type 2 DM is steadily increasing. The management of this category of patients should be individual and include adequate correction of hyperglycemia to prevent microvascular complications, as well as hypoglycemic episodes, to reduce cardiovascular
mortality and to maintain the quality of life. The basic data about clinical features of DM and application of antihyperglycemic preparations in elderly and senile patients are presented. Special attention is paid to the target levels of glycemic control.
Keywords: type 2 diabetes mellitus; antihyperglycemic therapy; glycemic variability; quality of life
