CC BY
69
e
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУВРАЧУ
Антибиотикотерапия тяжёлой внебольничной пневмонии
О. В. МОЛЧАНОВА, С. Ш. СУЛЕЙМАНОВ, А. Б. ОСТРОВСКИЙ
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Хабаровск
Antibiotic Therapy of Severe Community-Acquired Pneumonia
O. V. MOLCHANOVA, S. SH. SULEIMANOV, A. B. OSTROVSKY Institute for Raise of Health Care Specialists Qualification, Khabarovsk
При лечении тяжёлой внебольничной пневмонии как с клинической, так и экономической точки зрения преимущества имеет комбинированная антибиотикотерапия, включающая беталактамный антибиотик цефотаксим внутривенно в сочетании с макролидныш антибиотиком азитромицином.
Ключевые слова: комбинированная антибиотикотерапия, внебольничная пневмония.
Combined antibiotic therapy, including the use of intravenous cefotaxime (a beta-lactam) and azithromycin (a macrolide) was shown advantageous from both clinical and economic viewpoints in the treatment of severe community-acquired pneumonia.
Key words: combined antibiotic therapy, community-acquired pneumonia.
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее распространённых инфекционно-воспалительных заболеваний. В России официальная статистика учитывает 400 тыс. больных ВП в год, хотя реальное число больных значительно выше (около 1,5 млн человек) [1].
По данным Медицинского информационноаналитического центра Хабаровского края, летальность от ВП в регионе выросла с 29,4 случаев на 100 тыс. населения в 1999 г. до 56,6 случаев на 100 тыс. населения в 2005 г.
Таким образом, в связи с высоким медико-социальным значением и соответственно существенными расходами на лечение пациентов с ВП, особенно в стационаре, все большее внимание уделяется клинико-экономическим аспектам этой проблемы.
Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении обусловило использование экономических (стоимостных) показателей, как одних из важных, при оценке эффективности применения того или иного метода лечения. В связи с этим особый интерес вызывает оценка потенциально эффективных схем антимикробной химиотерапии, характеризующихся более высокой рентабельностью.
Цель исследования — провести клинико-экономический анализ различных схем антибиоти-
© Коллектив авторов, 2009
Адрес для корреспонденции: 117105 Москва, Нагатинская ул.. Редакция журнала «Антибиотики и химиотерапия»
котерапии (АБТ) тяжёлой ВП с целью оптимизации лечения больных в стационаре.
Материал и методы
Материалом для исследования служили истории болезни 103 взрослых больных ВП тяжёлого течения в возрасте 60 лет и старше и/или больных с сопутствующими заболеваниями — факторами риска( ФР) неблагоприятного течения и прогноза заболевания [2].
Пациенты находились на стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля Краевой клинической больницы № 1, а также в муниципальных больницах Хабаровска № 3, 10 и 11 в 2005—2006 гг. В анализируемой группе были 27,37% женщин (средний возраст 54+5,56 лет) и 72,63% мужчин (53,35+2,8 лет).
Для оценки клинической эффективности проводилось сравнение доли (в %) благо приятных исходов заболевания при различной АБТ. Под благоприятным исходом подразумевались случаи течения ВП, за исключением осложнённого, затяжного течения заболевания и летального исхода. Для анализа выбраны те клинические наблюдения, когда смены препаратов не проводилось в течение всего курса лечения. Бета-лактамные антибиотики и макролиды вводились по схемам, рекомендованным для применения при ВП [2].
В ходе исследования использовали следующие виды экономического анализа: анализ эффективности затрат (СЕК) и расчёт показателя приращения эффективности затрат (СЕК;псг) [3, 4], которые рассчитывали по формулам.
_ БС+1С _ (БС1+1С1)—(БС2+1С2)
СЕК------------; СЕКщсг----
Ef
Ef,-Ef2
д. 3а.
где ОС — прямые затраты, 1С — непрямые затраты, ЕГ — эффективность применения медицинской технологии.
СЕК1псг — показатель соотношения затрат и эффективности, который фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной
-е-
Є
Таблица 1. Средняя стоимость препаратов (на 2006 г.)
Торговое название мнн Цена, руб.
Ампициллина натриевая соль 0,5 № 1 д/инъекций Ампициллин 3,09
Цефотаксим 1,0 г № 1 порошок д/приготовления р-ра для инфузий, для в/в и в/м введения Цефотаксим 24,20
Цефтриаксон 1,0 г № 1 порошок д/приготовления р-ра для инфузий, для в/в и в/м введения Цефтриаксон 30,19
Сумамед 500 мг, флакон для инъекций Азитромицин 217,54
Хемомицин 500 мг № 3 табл. Азитромицин 193,20
Ровамицин 1,5 млн ЕД. № 1 Спиромицин 198,46
Ровамицин табл. 3 млн МЕ № 10 Спиромицин 276,35
Эритромицина фосфат 0,1 № 1 д/инъекций Эритромицин 4,79
Ципрофлоксацин 200 мг 100 мл № 1, р-р д/инъекций Ципрофлоксацин 30,89
единицы эффективности при использовании иной технологии. Экономически более приемлемой является схема лечения с меньшим показателем.
Полная стоимость лечения больного в стационаре рассчитывалась с учётом референтных цен препаратов согласно списку приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития [5], данных за 2006 год (табл. 1) крупных поставщиков лекарственных средств (компания «Протек»), а также нормативов Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006 г. [6].
Стоимость койко-дня пребывания больного в стационаре терапевтического профиля, исключая стоимость медикаментов, составляла 452,4 руб.
Статистическая обработка цифрового материала проводилась с использованием программы ACCESS, с привлечением статистических функций EXCEL. Для полученных величин вычислялись стандартная ошибка по каждой из сравниваемых групп с определением достоверности различия по критериям Стьюдента. При сравнении относительных величин использовался метод непараметрического анализа с определением достоверности различий методом углового преобразования Фишера [7].
Результаты и обсуждение
При сопоставлении частоты благоприятных исходов заболевания у больных с тяжёлой ВП, получавших ампициллин (16,67%) и цефотаксим (29,62%) статистически достоверных различий не выявлено.
Однако достоверно выше (р<0,05) были благоприятные показатели у пациентов, при ведении которым использовалась комбинированная АБТ: цефотаксим + макролид (62,1%) и цефотаксим + ципрофлоксацин (56,52%) по сравнению с показателями при монотерапии цефотаксимом и тем более ампициллином. Достоверных различий при сравнении клинической эффективности схем терапии, включавших цефотаксим + макролид и цефотаксим + ципрофлоксацин, не выявлено (табл. 2).
При проведении терапии цефалоспорином III поколения (цефотаксим/ цефтриаксон) + макролид летальность составила (12,5+4,77%, р<0,05), что было достоверно ниже (р<0,01), чем при монотерапии беталактамами (41,4+6,2%, р<0,01).
Сложившаяся средняя стоимость курса АБТ при лечении пациентов с тяжёлой ВП ампициллином (300,76+19,80 руб., р<0,01) достоверно меньше средней стоимости АБТ иных рассматриваемых схем антибиотикотерапии у больных, вошедших в
исследование. В среднем стоимость лечения цефотаксимом одного больного составила 1526,8+ 124,66 руб., что достоверно меньше (р<0,05), чем средняя стоимость курса терапии по схемам цефотаксим + спирамицин (6366,71+1050,04 руб.), цефотаксим + эритромицин (4614,4+1035,83 руб) или цефотаксим + ципрофлоксацин (3768,16+437,99 руб). Достоверных различий в стоимости схем терапии цефотаксимом и цефотаксимом в сочетании с азитромицином (2366,12+965,3 руб.) не выявлено. Схема цефотаксим + азитромицин в среднем достоверно дешевле (р<0,05), чем схема цефотаксим + спирамицин, хотя при сравнении с другими схемами комбинированной АБТ достоверных различий не выявлено. Схема цефотаксим+спирамицин в среднем достоверно дороже, чем средняя стоимость сложившихся схем: монотерапия ампициллином (р<0,01) и цефотаксимом (р<0,01), а также комбинацией, цефотаксим + азитромицин (р<0,05) и цефотаксим + ципрофлоксацин (р<0,05).
Согласно результатам исследования, сложившийся средний койко-день при ведении пациентов с тяжёлой ВП с использованием ампициллина составил — 16,67+1,23 сут <0,01), цефотаксима — 20,77 + 1,91 сут <0,01), цефтриаксона — 25,4+1,38 сут (р<0,01), цефотаксима в комбинации со спи-рамицином — 15,3+2,9 сут (^<0,01), цефотаксима с азитромицином — 15,3+2,2 сут
(р<0,01), цефотаксима с эритромицином — 17,1+3,6 сут (р<0,01) и цефотаксима в сочетании с ципрофлоксацином — 21,5+2,09 сут (р<0,01). Достоверно больше средний койко-день был при лечении цефтриаксоном (р<0,01) по сравнению продолжительностью госпитализации при использовании прочих схем лечения. Иных различий не выявлено.
Экономический анализ полной стоимости стационарного лечения больного тяжёлой ВП (см. табл. 2) показал, что указанная сумма колебалась в среднем от 7840,76+561,68 руб. при лечении пациентов ампициллином до 13958,21+2172,65 руб. при комбинированной АБТ (цефотаксим + спирамицин).
Выявлены достоверные различия при сопоставлении показателей полной стоимости лече-
О
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУВРАЧУ
Таблица 2. Результаты фармакоэкономического анализа различных схем АБТ
Схема АБТ Число Стоимость % благоприятный Коэфициент Коэфициент
больных лечения, руб. исходов затраты/ эффективности
эффективность приращения затрат
Ампициллин 24 7840,76+561,68 16,7 469,51
Цефотаксим 27 10924,38+1001,33 29,62 368,82 238,67
Цефтриаксон 5 11838,21+1006,64 40 295,96 171,56
Цефотаксим + спирамицин 15 13958,21+2172,65 60 232,64 141,28
Цефотаксим + азитромицин 8 9296,17+1880,2 62,5 148,74 31,78
Цефотаксим + эритромицин 6 8972,6+2461,95 66,6 134,72 22,68
Цефотаксим + ципрофлоксацин 23 13607,86+1343,88 56,52 240,76 144,9
ния больного в стационаре с тяжёлой ВП при использовании АБТ, включавшей:
1) ампициллин (7840,76+561,68 руб.) или цефотаксим (10924,38+1001,33 руб.) р<0,05;
цефотаксим + спирамицин (13958,21+2172,65 руб.), р<0,05;
цефотаксим+ципрофлоксацин (13607,86+1343,88 руб.), р<0,05;
цефотаксим + спирамицин (13958,21+2172,65 руб.) и:
2) ампициллин (7840,76+561,68 руб.),р<0,01 и цефотаксим (10924,38+1001,33 руб.), р<0,05;
цефотаксим+ципрофлоксацин (13607,86+1343,88 руб.) и:
ампициллин (7840,76+561,68 руб.), р<0,01;
цефотаксим (10924,38+1001,33руб.), р<0,05;
Достоверных различий при сопоставлении полной стоимости госпитализации больного при ведении по схемам цефотаксим + эритромицин (8972,6+2461,95 руб.), цефотаксим + спирамицин (13958,21+2172,65 руб.), цефотаксим + ципрофлоксацин (13607,86+1343,88 руб.), цефотаксим + азитромицин (9296,17+1880,2 руб.) не выявлено.
Согласно рассчитанным коэффициентам затраты/эффективность следует выделить как наиболее экономически целесообразные схемы комбинированной АБТ (цефотаксим + азитромицин или цефотаксим + эритромицин).
Коэффициент эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к
показателям ампициллина составлял по цефтри-аксону — 171,56; по цефотаксиму — 238,67; по схемам цефотаксим + спирамицин — 141,28, цефотаксим + азитромицин — 31,78 ; цефотаксим+ эритромицин — 22,68 и цефотаксим + ципрофлоксацин — 144,9.
Таким образом, при комплексной оценке данных фармакоэкономического анализа и результатов клинической эффективности различных схем АБТ тяжёлой ВП у пациентов с модифицирующими факторами наиболее рациональными являются следующие схемы терапии: цефалоспорин III поколения + макролид (цефотаксим + эритромицин, цефтриаксон + эритромицин и цефотаксим + азитромицин). Они позволят уменьшить процент неблагоприятно протекающих случаев ВП у данной категории больных, снизить летальность, а также затраты на лечение в стационаре.
Вытоды1
1. При формировании подходов к выбору антибиотикотерапии внебольничной пневмонии следует исходить из фармакоэкономического анализа.
2. В стационаре при внебольничной пневмонии тяжёлого течения в качестве эмпирической АБТ предлагается наиболее клинически экономически эффективная схема: цефалоспорин III поколения (цефотаксим/цефтриаксон) внутримышечно в сочетании с макролидом (азитромицин).
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А. Г. Белая книга Пульмонология. Пульмонология. 2004; 1: 7—34.
2. Чучалин А. Г., Синопалъников А. И., Страчунский Л. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: 2006; 76.
3. Приказ № 163 от 27 мая 2002 года Министерства здравоохранения Российской Федерации об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения».
Клинико-экономический анализ / Под редакцией Воробьева П. А. М.: 2004.
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 28 апреля 2006 г. № 1014-Пр/06.
Нормативные документы Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006 г. Правительство Хабаровского края. Хабаровск, 2006; 94.
Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.: 1978.
