CC BY
22
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
О.В. Молчанова1, С.Ш. Сулейманов, Г.Д. Репина
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Краевая клиническая больница № 1 им. С.И. Сергеева; Управление здравоохранения администрации г. Хабаровска, г. Хабаровск
Проведен фармакожономический анализ различных схем антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии с условиях сложившейся практики. Рассчиты1-валась полная стоимость лечения. Проводился анализ «за-траты1—эффективность». Показатель приращения эффективности затрат рассчитывался по отношению к самой дешевой схеме лечения ампициллином. Вы1.явлено, что наиболее рациональны1ми являются схемы1 терапии «цефа-лоспорин III поколения + макролид».
Ключевые слова: тяжелая внебольничная пневмония, антибактериальная терапия, фармакожономический анализ.
При лечении тяжелой внебольничной пневмонии как с клинической, так и экономической точки зрения преимущества имеет комбинированная антибиотикотерапия: р-лактам [цефотаксим] в сочетании с макролидом [азитромицин].
В настоящее время, несмотря на совершенствование методов диагностики и антибиотико-терапии, имеется четкая тенденция к увеличению смертности от пневмонии, в основном за счет тяжелой внебольничной пневмонии. Уровень летальности в стране при внебольничной пневмонии находится в интервале 15,5—52,2 на 100 000 населения [7]. По данным Медицинского информационно-аналитического центра Хабаровского
1 Молчанова Ольга Викторовна, к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
Тел.: 8 914 546 51 16
E-mail: Moltchanova@rambler.ru
края, летальность от внебольничной пневмонии в регионе выросла с 29,4 случая на 100 тыс. населения в 1999 г. до 56,6 случая на 100 тыс. населения в 2005 г.
В связи с высоким медико-социальным значением и, соответственно существенными расходами на лечение пациентов с внебольничной пневмонией, особенно в стационаре, все большее внимание уделяется клинико-экономиче-ским аспектам этой проблемы.
Увеличение общей стоимости пребывания больного в лечебном учреждении обусловило использование экономических (стоимостных) показателей как важных при оценке эффективности применения того или иного метода лечения. В связи с этим особый интерес вызывает изучение потенциально эффективных схем антимикробной химиотерапии, характеризующихся более высокой рентабельностью.
Цель исследования — провести клини-ко-экономический анализ различных схем анти-биотикотерапии при внебольничной пневмонии тяжелого течения у взрослых пациентов для оптимизации лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено путем анализа историй болезни 103 больных внебольничной пневмонией тяжелого течения. Все пациенты имели модифицирующие факторы: возраст 60 лет и более или сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, цирроз печени, тяжелые цереброваскулярные заболевания, алкоголизм, наркомания, дистрофия, декомпенсиро-ванные болезни почек). Больные находились на стационарном лечении в ККБ № 1, больницах г. Хабаровска № 3, 10, 11 в 2005—2006 гг.
27,37 % среди пациентов с внебольничной пневмонией были женщины со средним возрастом 54 ± 5,56 года, а также 72,63 % — мужчины, средний возраст соответственно 53,35 ± 2,8 года.
Критериями для установления диагноза пневмонии были рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие по крайней мере двух из перечисленных клинических/лабораторных признаков: лихорадка, кашель с отделением мокроты, физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление бронхофонии/голосового дрожания), лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг [3, 8].
Критерием включения являлась тяжесть заболевания, характеризующаяся: тахипноэ > 30/мин, гипотензия (артериальное давление систолическое < 90 мм рт. ст. и/или артериальное давление диас-толическое < 60 мм рт. ст.), внелегочные «отсевы» инфекции (абсцесс мозга и др.), мультилобарная инфильтрация, массивный плевральный выпот, деструкция легочной ткани/абсцедирование, лейкопения (< 4 х 106/л) или лейкоцитоз (> 20 х 106/л), анемия (НЬ < 9 г/дл или Нй < 30 %) [3, 8].
При оценке клинической эффективности проводимой терапии сравнивались доли (%) благоприятных исходов заболевания при различной антибиоти-котерапии. Под благоприятным исходом подразумевались случаи без осложненного, затяжного течения заболевания, исхода в фиброз и смерти больного. Для анализа выбраны те клинические наблюдения терапии, когда смены антибиотиков не проводилось в течение всего курса лечения.
Сравнение клинической и экономической эффективности проводилось в группах больных, получавших следующие схемы антибиотикотерапии: ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон, цефотаксим
(цефтриаксон) + спирамицин, цефотаксим (цефтриаксон) + эритромицин, цефотаксим (цефтриаксон) + азитромицин, цефотаксим (цефтриаксон) + ципрофлоксацин.
При поступлении в-лактамные антибиотики, макролиды вводились парентерально по схемам, рекомендованным при внебольничной пневмонии.
В ходе исследования использовали виды экономического анализа, предполагающие одновременную оценку стоимости и результатов проводимого лечения, а именно анализ «затраты-эффективность» с расчетом показателя соотношения затрат и эффекта (CER) [2, 5], а также показателя приращения эффективности затрат (CERincr) [2].
CER = C/Ef;
CERmcr = (C - C2)/(Efj - Ef2),
где C — затраты; Ef — эффективность лечения; CERincr — показатель соотношения затрат и эффективности, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии.
CER. рассчитывался по отношению с самой де-
1ПСГ 1
шевой схеме лечения. Среди всех экономически более приемлемой считалась схема лечения с меньшим показателем.
Полная стоимость лечения больного в стационаре, включающая как стоимость курса антибиотико-терапии, так и другие медицинские затраты («гостиничные» услуги, исследования и т. д.) рассчитывалась с учетом референтных цен препаратов согласно приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (2006 г.), данных за 2006 г. крупных поставщиков лекарственных средств (компания «Протек») (табл. 1), и нормативов Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006 г. Стоимость койко-дня пребывания больного в стационаре терапевтического профиля, исключая стоимость медикаментов, составляла 452,4 руб.
Материал обработан методом вариационной статистики. Для величин вычислялись стандартная ошибка по каждой из сравниваемых групп с определением достоверности различий по критерию Стью-дента. Кроме того, при сравнении относительных величин использовался метод непараметрического анализа по критерию Фишера [1]. Статистическая обработка цифрового материала проводилась на компьютере с использованием программы ACCESS и привлечением статистических функций EXCEL.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сопоставлении частоты благоприятных исходов больных с тяжелой внебольничной пневмонией, получавших ампициллин (16,67 ± 7,6 %) и цефотаксим (29,62 ± 8,79 %) статистически
Таблица 1
Средняя стоимость препаратов в 2006 г.
Цена за
Коммерческое МНН единицу
наименование измерения, руб.
Ампициллина натриевая соль Ампициллин 3,09
0,5 № 1
Цефотаксим 1 г № 1 пор. Цефотаксим 24,20
д/приг. р-ра инф. в/в и в/м
Цефтриаксон 1,0 № 1 Цефтриаксон 30,19
Сумамед 500 мг, фл. д/ин. Азитромицин 217,54
Хемомицин 500 мг № 3 табл. Азитромицин 193,20
Ровамицин 1,5 млн Ед. № 1 Спиромицин 198,46
фл. д/ин.
Ровамицин таб. 3 млн МЕ Спиромицин 276,35
№ 10
Эритромицина фосфат 0,1 Эритромицин 4,79
№ 1 д/ин.
Ципрофлоксацин 200 мг Ципрофлок- 30,89
100 мл № 1, р-р д/ин. сацин
достоверных различий не выявлено. Однако достоверно лучше (р < 0,05) были показатели у пациентов, при ведении которых использовалась комбинированная антибиотикотерапия «цефо-таксим + макролид» (62,1 ± 9,01 %) и «цефо-таксим + ципрофлоксацин» (56,52 ± 10,59 %) по сравнению с показателями при лечении це-фотаксимом, и тем более ампициллином. Досто-
верных различий при сравнении клинической эффективности различных схем терапии «цефо-таксим + макролид» и «цефотаксим + ципроф-локсацин» не выявлено.
При проведении терапии «цефалоспорин III поколения (цефотаксим/цефтриаксон) + макролид» летальность была достоверно меньше, чем при монотерапии р-лактамами (12,5 ± 4,77 % и 41,4 ± 6,2 % соответственно, р < 0,01).
Согласно опубликованным материалам, применение комбинированной терапии (р-лактам + + макролид) позволяет существенно снизить смертность при внебольничной пневмонии, особенно при тяжелом течении заболевания [9—12].
Результаты проведения фармакоэкономиче-ского анализа различных схем антибиотикоте-рапии при ведении пациентов с тяжелой вне-больничной пневмонией представлены в табл. 2.
Средняя продолжительность антибиотикотера-пии составила при лечении тяжелой внебольнич-ной пневмонии ампициллином — 12,2 ± 0,9 сут., цефотаксимом — 15,8 ± 1,2 сут., цефтриак-соном — 13,0 ± 2,1 сут., при антибиотикотерапии «цефотаксим + спирамицин» — 9,0 ± 2,6 сут., «цефотаксим + азитромицин» — 9,0 ± 2,2 сут., «цефотаксим + эритромицин» — 16,0 ± 2,7 сут., «цефотаксим + ципрофлоксацин» — 16,7 ± 2,0 сут.
Схема антибиотико-терапии N Средний койко-день, сут. Продолжительность антибиоти-котерапии, сут. Стоимость курса антибио-тикотера-пии, руб. Стоимость болезни, руб. Благоприятные исходы, % Показатель «затраты/ эффективность», руб. на одного больного с достигнутым эффектом Показатель эффективности приращения затрат, руб. на одного дополнительного вылеченного больного
Ампициллин 24 16,7 ± 1,2 12,2 ± 0,9 300,76 ± 840,76 ± 16,7 46 950,66
± 19,80 ± 561,68
Цефотаксим 27 20,8 ± 1,9 15,8 ± 1,2 1 526,8 ± 10 924,38 ± 29,6 36 906,69 23 904,00
± 124,66 ± 1 001,33
Цефтриаксон 10 25,4 ± 1,4 13,0 ± 2,0 415,11 ± 11 838,21 ± 40,0 29 595,53 17 156,40
± 87,1 ± 1 006,64
Цефотаксим + 15 15,3 ± 2,9 9,0 ± 2,6 6 366,71 ± 13 958,21 ± 60,0 23 263,68 14 128,06
+ спирамицин ± 1 050,04 ± 2 172,65
Цефотаксим + 8 15,3 ± 2,2 9,0 ± 2,2 2 366,12 ± 9 296,17 ± 62,5 14 873,87 3 177,75
+ азитромицин ± 965,3 ± 1 880,2
Цефотаксим + 8 17,1 ± 3,6 16,0 ± 2,7 4 614,4 ± 8 972,6 ± 66,6 13 471,73 2 268,22
+ эритромицин ± 1 035,83 ± 2 461,95
Цефотаксим + 23 21,5 ± 2,1 16,7 ± 2,0 3 768,16 ± 13 607,86 ± 56,5 24 084,71 14 490,20
+ ципрофлок- ± 437,99 ± 1 343,88
сацин
Таблица 2
Результаты фармакоэкономического анализа различных схем антибиотикотерапии при тяжелой внебольничной пневмонии
Сложившаяся средняя продолжительность антибиотикотерапии тяжелой внебольничной пневмонии по схемам «цефотаксим + спирами-цин», а также «цефотаксим + азитромицин» достоверно меньше, чем показатели при ведении пациентов с использованием цефотаксима в монотерапии (р < 0,05).
Сложившаяся средняя стоимость курса анти-биотикотерапии при лечении пациентов с тяжелой внебольничной пневмонии ампициллином (300,76 ± 19,80, р < 0,01) достоверно меньше средней стоимости антибиотикотерапии иных рассматриваемых схем антибиотикотерапии у больных, вошедших в исследование.
Кроме того, в среднем стоимость лечения це-фотаксимом одного больного составила 1526,8 ± ± 124,66 руб., что достоверно меньше (р < 0,05), чем средняя стоимость курса терапии по схемам «цефотаксим + спирамицин» (6366,71 ± ± 1050,04 руб.), «цефотаксим + эритромицин» (4614,4 ± 1035,83 руб.), «цефотаксим + цип-рофлоксацин» (3768,16 ± 437,99 руб.).
Достоверных различий в стоимости схем цефотаксим и «цефотаксим + азитромицин» (2366,12 ± 965,3 руб.) не выявлено.
Схема «цефотаксим + азитромицин» в среднем достоверно дешевле (р < 0,05), чем схема «цефотаксим + спирамицин», хотя при сравнении с другими схемами комбинированной анти-биотикотерапии достоверных различий не выявлено.
Схема « цефотаксим + спирамицин» в среднем достоверно дороже, чем сложившиеся средние стоимости схем «ампициллин» (р < 0,01), «цефотаксим» (р < 0,01), «цефотаксим + азитромицин» (р < 0,05) и «цефотаксим + ципроф-локсацин» (р < 0,05).
Согласно результатам исследования, сложившийся средний койко-день при ведении пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией с использованием ампициллина составил 16,67 ± ± 1,23 сут., далее соответственно — цефотаксим — 20,77 ± 1,91 сут., цефтриаксон — 25,4 ± ± 1,38 сут., «цефотаксим + спирамицин» — 15,3 ± 2,9 сут., «цефотаксим + азитромицин» — 15,3 ± 2,2 сут., «цефотаксим + эритромицин» — 17,1 ± 3,6 сут., «цефотаксим + ципрофлокса-цин» — 21,5 ± 2,09 сут.
Достоверно больше средний койко-день был при лечении цефтриаксоном (р < 0,01) по сравнению с продолжительностью госпитализации
при использовании прочих схем лечения. Иных различий не выявлено.
Экономический анализ полной стоимости стационарного лечения больного тяжелой вне-больничной пневмонией показал, что указанная сумма колебалась в среднем от 7840,76 ± 561,68 руб. при лечении пациентов ампициллином до 13 958,21 ± 2172,65 руб. при комбинированной антибиотикотерапии (цефотаксим + спирамицин).
Выявлены достоверные различия при сопоставлении показателей полной стоимости лечения больного в стационаре с тяжелой внебольничной пневмонией при использовании антибиотикотера-пии ампициллином (7840,76 ± 561,68 руб.) и:
— цефотаксимом (10 924,38 ± 1001,33 руб., р< 0,05);
— цефотаксимом + спирамицином (13 958,21 ± ± 2172,65 руб.; р < 0,05);
— цефотаксимом + ципрофлоксацином (13 607,86 ± 1343,88 руб.; р < 0,05). Стоимость лечения схемой «цефотаксим +
+ спирамицин» (13 958,21 ± 2172,65 руб.) достоверно отличалась от стоимости лечения:
— ампициллином (7840,76 ± 561,68 руб.; Р < 0,01);
— цефотаксимом (10 924,38 ± 1001,33 руб.; р < 0,05).
Стоимость лечения схемой «цефотаксим + + ципрофлоксацин» (13 607,86 ± 1343,88 руб.) достоверно отличалась от стоимости лечения ампициллином (7840,76 ± 561,68 руб.; р < 0,01) и цефотаксимом (10 924,38 ± 1001,33 руб.; р < 0,05).
Достоверных различий при сопоставлении полной стоимости госпитализации больного при ведении по схемам «цефотаксим + эритромицин» (8972,6 ± 2461,95 руб.), «цефотаксим + + спирамицин» (13958,21 ± 2172,65 руб.), «цефотаксим + ципрофлоксацин» (13607,86 ± ± 1343,88 руб.), «цефотаксим + азитромицин» (9296,17 ± 1880,2 руб.) не выявлено.
Согласно рассчитанным показателям «затраты/эффективность» ( см. табл. 2) следует выделить как наиболее экономически целесообразные схемы комбинированной антибиотикотерапии («цефотаксим + азитромицин», «цефотаксим + + эритромицин»).
Показатель эффективности приращения затрат, который рассчитывался для всех схем лечения по отношению к ампициллину, составлял для
цефтриаксона 17 156,40, для цефотаксима — 23 904,00, для схемы «цефотаксим + спирамицин» — 14 128,06, «цефотаксим + азитромицин» — 3177,75, «цефотаксим + эритромицин» — 2268,22, «цефотаксим + ципрофлоксацин» — 14 490,20 руб. дополнительных затрат на дополнительного больного с благоприятным эффектом.
Таким образом, при комплексной оценке данных фармакоэкономического анализа и результатов клинической эффективности различных схем антибиотикотерапии тяжелой внебольнич-ной пневмонии у пациентов с модифицирующими факторами наиболее рациональными являются схемы терапии «цефалоспорин III поколения + макролид».
ВЫВОДЫ
Формирование подходов к выбору антиби-отикотерапии внебольничной пневмонии следует проводить с учетом данных фармакоэкономи-ческого анализа.
В стационаре при внебольничной пневмонии тяжелого течения в качестве эмпирической ан-тибиотикотерапии предлагается наиболее клинически и экономически эффективная схема: цефалоспорин III поколения (цефотаксим) в/в в сочетании с макролидом (азитромицин) в/в с последующим переходом на пероральную форму.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — М., 1978.
2. Клинико-экономический анализ / Под ред. П.А. Воробьева — М.: Ньюдиамед, 2004.
3. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Сино-пальникова. — М.: Атмосфера, 2005.
4. Нормативные документы Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на 2006.г. / Правительство Хабаровского края. — Хабаровск, 2006.
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2002 г. № 163 об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения».
6. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 28 апреля 2006 г. № 1014—Пр/06.
7. Чучалин А.Г. // Пульмонология. — 2004. — № 1. — С. 7—34.
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — М.: Изд. дом «М-Вести», 2006.
9. Garcia Vazquez E., Mensa J., Martinez J.A. et al. // Europ. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 24, N 3. — P. 190—195.
10. Lodise T.P., Kwa A., Cosler L. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. — 2007. — Vol. 51, N 11. — P. 3977—3982.
11. Merchant S., Mullins C.D., Shih Y.C. // Clin. Ther. — 2003. — Vol. 25, N 2. — P. 593—610.
12. Reyes Calzada S., Martanez Tomas R., Cremades Romero M. J. et al. // Respir. Med. — 2007. — Vol. 101, N 9. — P. 1909—1915.
