CC BY
28
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ
© Коллектив авторов, 2009 г.
УДК
Д. Ю. Семенов, А. А. Ребров, В. В. Васильев, Н. П. Емельянова, Т. В. Малахова, Е. В. Бубнова, О. В. Каменская, А. Л. Быкова
АНТЕГРАДНЫЕ ЭНДОБИЛИАР-НЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ И RG-КОН-ТРОЛЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Лечение больных со стриктурами желчных протоков является одной из наиболее серьезных проблем современной абдоминальной хирургии. В подавляющем большинстве случаев причинами стриктур являются опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны: опухоли головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, опухоли БДС, желчного пузыря, частота которых, по современным статистическим данным, достигает 10 % случаев [4, 8].
Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь близкорасположенных органов определяет отсутствие специфической симптоматики при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны. Вследствие поздней диагностики больные поступают в хирургическую клинику с тяжелой механической желтухой, холангитом, которые наблюдаются при опухолях этой локализации в 75-95 % случаев и свидетельствует о запущенности заболевания [11].
Позднее выявление больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны обуславливает крайне неудовлетворительные результаты существующего лечения. Данная область является одной из наиболее труднодоступных для оперативного вмешательства. Локализация многих жизненно важных органов, магистральных сосудов, быстро вовлекаемых в опухолевый инфильтрат, является частой причиной невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства, которое оказывается возможным только у 18 % больных, а летальность после этих операций достигает 40-60 % [1, 3-5].
Механическая желтуха, явления холангита, печеночной недостаточности требуют проведения срочной декомпрессии билиарной системы [2]. В настоящее время применяются различные способы желчной декомпрессии: хирургический, антеградный (чрескожные, чреспе-ченые эндобилиарные вмешательства), ретроградный (эндоскопический) [5, 6, 10].
Операция декомпрессии желчных путей должна отвечать ряду требований:
1) в кратчайшие сроки устранять холемию;
2) быть малотравматичной;
3) сопровождаться низким уровнем осложнений и летальности [2, 4, 5].
По мнению многих авторов, данным требованиям в наибольшей степени отвечает чрескожная чреспеченоч-ная холангиостомия. Обладая всеми преимуществами мини-инвазивных операций, данные вмешательства позволяют обеспечить адекватную декомпрессию желчной системы, создать условия для выполнения последующих, в том числе эндобилиарных манипуляций [5, 7, 9].
Целью данного исследования является оценка эффективности и оптимизация антеградных эндобилиарных дренирующих вмешательств у больных со стриктурами желчных протоков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе проанализированы результаты лечения 23 пациентов со стриктурами желчных протоков. Все больные получали лечение в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с 2006 по 2009 гг. В исследуемую группу вошли 15 мужчин и 8 женщин, возраст пациентов составил от 39 до 85 лет (в среднем - 62,5±4,3 года). Все больные поступили в клинику в экстренном порядке, их состояние расценивалось как тяжелое и было обусловлено имеющейся механической желтухой (уровень гипербилирубинемии от 220 до 550 мкмоль/л), явлениями холангита, печеночной (в 7 случаях - полиорганной) недостаточностью.
Все больные были обследованы по стандартной схеме, включающей клинико-лабораторные данные, УЗИ брюшной полости, ФГДС, спиральную КТ брюшной полости (17 пациентов), МР-холангиографию (4 пациентов). По результатам клинико-инструментального обследования выявлены следующие причины и уровень обструкции желчевыводящей системы (таблица).
Как видно из данных таблицы, у большинства пациентов - 17 (73,9 %) - выявлено опухолевое поражение жел-чевыводящей системы различной локализации. У 6 (26,1 %) больных, причиной билиарной обструкции явились рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков, стенозирующий холангит.
Причины и уровень обструкции желчевыводящей системы
Причина обструкции вровень обструкции Количество больных
Опухоль головки Терминальный отдел 6 (26,1 %)
поджелудочной железы холедоха
Холангиокарцинома Конфлюенция протоков (опухоль латскина) 3(13,0%)
Общий печеночный проток 4(17,4%)
Метастазы в области Общий печеночный проток 4(17,4%)
ворог печени
Доброкачественные Общий печеночный проток 4(17,4%)
стриктуры Терминальный отдел холедоха 2 (8,7 %)
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
Рис. 1. Наружная холангиостома (дренаж установлен в правый нижнедолевой проток)
Показания к выполнению дренирующих билиарных вмешательств во всех случаях определялись нарастающей механической желтухой с явлениями холангита, холеста-тической печеночной недостаточностью.
Выбор способа малоинвазивной декомпрессии желче-выводящей системы зависел от многих факторов. Показанием к выполнению антеградных (чрескожных, чрес-печеночных) вмешательств являлось:
- высокий и средний уровень билиарного блока;
- низкий уровень билиарного блока опухолевого ге-неза в случаях планируемого в дальнейшем радикального оперативного вмешательства (у больных с холецистэктомией в анамнезе, «отключенным» желчным пузырем);
- невозможность ретроградной (эндоскопической) декомпрессии желчевыводящей системы.
Во всех случаях антеградное билиарное дренирование производилось под местной инфильтрационной анестезией с предварительной премедикацией (в ряде случаев дополнительно производилась внутривенная седация).
Рис. 2. Наружные холангиостомы правого и левого долевых протоков
Методика дренирования включала в себя 2 этапа: пункция протока под ультразвуковым контролем с выполнением антеградной холангиоскопии, введением струны в желчевыводящую систему и установка дренажа по Сельдингеру под рентгеноскопическим контролем (И^-контрастные дренажи диаметром 5-6 Б). Критерием выбора оптимальной точки пункции протока являлось наличие паренхимы печени на пути проведения иглы до протока, отсутствие крупных сосудистых структур, желчного пузыря, опухолевых узлов, плеврального синуса по ходу траектории иглы. Помимо безопасности траектории дренирования, определяющим в выборе доступа являлись необходимость надежной фиксации дренажа в протоках (за счет максимального проведения дренажа в протоке) и удобство для выполнения возможных манипуляций в дальнейшем (более прямой ход протоков в области конфлю-енции) (рис. 1).
Именно поэтому всем пациентам первоначально выполнялось дренирование праводолевых желчных протоков. Дополнительным фактором, определяющим данный подход, являлось стремление к декомпрессии большей по объему правой доли печени.
В последующем практически всем пациентам с целью адекватного оттока желчи была произведена замена дренажа на более широкопросветный (7-9 Б), манипуляция производилась по Сельдингеру под И^-скопическим контролем.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные в послеоперационном периоде получали интенсивное консервативное лечение, которое включало в себя инфузионную, антибактериальную, витаминотерапию, гепатопротекторы, нутритивную поддержку. Возврат желчи производился через эндоскопически установленный нозоеюнальный питательный зонд, 3-м пациентам в дальнейшем с целью возврата желчи, нутри-тивной поддержки выполнена эндоскопическая гастрос-томия.
Эффективность производимого лечения с использованием эндобилиарного дренирования оценивалась по следующим параметрам:
- купирование явлений холангита, печеночной недостаточности;
- нормализация или значимое снижение (70-80 % от исходного) уровня сывороточного билирубина;
- улучшение общего состояния пациента.
Из 23 пациентов первичное эндобилиарное дренирование протоков правой доли печени выполнено всем пациентам. У 3 (13 %) пациентов с холангиокарциномой в области конфлюенции долевых протоков отсутствие декомпрессии левой доли печени через праводолевые желчные протоки потребовало дренирования левого долевого протока, которое было произведено через 23-е суток после первичной операции (рис. 2).
4 пациентам (17,4 %) после постановки холангиостомы, купирования явлений холангита, печеночной недостаточ-
Рис. 3. Наружное дренирование и антеградное стентирование желчных протоков (стриктура терминального отдела холедоха)
ности было выполнено наружно-внутреннее дренирование желчных протоков. Данная операция выполнялась после предварительного бужирования стриктур, которые в 3 случаях располагались
в общем печеночном протоке, в 1 - в терминальном отделе холедоха. У 1 пациента в дальнейшем антеградные эндобилиарные вмешательства закончены постановкой самораскрывающегося металлического билиарного стен-та (рис. 3).
Из 23 пациентов удовлетворительных результатов лечения с использованием антеградной декомпрессии жел-чевыводящей системы удалось достигнуть у 17 больных (73,9 %): отмечалось адекватное выделение желчи, нормализация билирубинемии, купирование явлений холан-гита, печеночной недостаточности. Данные пациенты были выписаны в стабильном состоянии на амбулаторное лечение либо подготовлены к последующему этапу хирургического лечения - 8 больных (34,8 %).
У 6 пациентов (26,1 %) результаты лечения оказались неудовлетворительными. В данной группе больных у 3 (13 %), несмотря на адекватное эндобилиарное дренирование, в послеоперационном периоде наступила смерть вследствие декомпенсации конкурирующих заболеваний (острый инфаркт миокарда, тромбоз бедренной артерии, прогрессирующая почечная недостаточность). У 3 пациентов (13 %) адекватной декомпрессии желчевыводящей системы методом антеградного эндобилиарного дренирования достигнуть не удалось: прогрессировали явления холангита, печеночной недостаточности, что в 2 случаях явилось причиной гибели больных. Общая летальность составила 21,8 % (5 пациентов).
Осложнения, связанные непосредственно с эндоби-лиарным дренированием, отмечены у 9 больных (39,1 %). Явления гемобилии (отмечены после 3 операций (13 %)), купированы на фоне проводимой консервативной терапии в течение 2-х суток послеоперационного периода. Кровотечений в свободную брюшную полость не наблюдалось. В 3 случаях (13 %) отмечалась миграция катетера, что потребовало редренирования желчных протоков. У 2 пациентов (8,7 %) был диагнос-
тирован холангиоплевральный свищ, который явился показанием к дренированию плевральной полости. В связи с желчеистечением в свободную брюшную полость у 1 пациента (4,3 %) произведена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Выявленные осложнения, связанные с эндобилиарным дренированием, на непосредственные результаты лечения влияния не оказали.
ВЫВОДЫ
1. Антеградное эндобилиарное дренирование под УЗ-и И^-контролем является оптимальным и эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы при желчных стриктурах различной локализации и генеза.
2. Малотравматичность данных вмешательств, возможность выполнения дальнейших антеград-ных эндобилиарных манипуляций позволяют в ряде ситуаций говорить о них как об операциях выбора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блохин, Н. Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей / Н. Н. Блохин, А. Б. Итин, А. А. Клименков. - М. : Медицина, 1982.
2. Долгушин, Б. И. Рентгеноэндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных опухолями гепатопанкреатодуо-денальной зоны, осложненными механической желтухой / Б. И. Долгушин, Ю. И. Патютко, Л. И. Гусев // Современные проблемы хирург. гепатол. // Анналы хирургической гепатологии (прил.) : Материалы 4-й конф. хирургов-гепатол. - Тула, 1996. - Т. 1. - С. 84-85.
3. Лапкин, К. В. Билиопанкреатодуоденальный рак : учеб. пособие / К. В. Лапкин, Ю. Ф. Пауткин. - М. : Ун-т Дружбы Народов, 1991.
4. Макаров, Е. С. Современные возможности лучевого лечения органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Е. С. Ма
