CC BY
112
1.ХИРУРГИЯ
УДК 616.36-006-008.5-02-08
ОБ АВТОРАХ
Сейсембаев Манас Ахметжарович - председатель учебно-методического совета АО «ННЦХим. А.Н. Сызганова», д.м.н., профессор,
Т.+7-701-294-60-89;
Токсанбаев Данияр Сапарович - заведующий Отделением гепатопанкреатобили-арной хирургии и трансплантации печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова, к.м.н., врач высшей категории, хирург, e-mail: [email protected],
Т.+7-701-717-18-30;
Садыков Нариман Камильевич - врач-хирург Отделения гепатопанкреатобили-арной хирургии и трансплантации печени, к.м.н.,
e-mail: [email protected],
T.+7-701-788-51-43;
Досханов Максат Оналбаевич - врач-хирург Отделения гепатопанкреатобили-арной хирургии и трансплантации печени, e-mail: [email protected], T.+7-701-533-76-74;
ч - врач-
хирург Отделения гепатопанкреатобили-арной хирургии и трансплантации печени, e-mail: [email protected],
T.+7-701-745-26-W; Каниев Шокан Ахмедбекович - врач-хирург Отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени, e-mail: [email protected], T.+7-701-294-60-89.
Ключевые слова
механическая желтуха, декомпрессия желчных путей, эндобилиарное стентирование, чрескожно-чреспеченочное дренирование.
АВТОРЛАРТУРАЛЫ
Сейсембаев Манас Ахмеджар±лы - А.Н. Сызганов атын. YfXO ОЭКтерагасы, мя.д., профессор,
T.+7-701-294-60-89;
Токсанбаев Данияр Сапарулы - А. Н. Сызганов атын. YfXO Гепатопанкреагобили-арлы хирургия жэне бауыр трансплантация бел1мшеанщ менгерушш, м.гк., жогаргы санаттыдэр/гер, хирург, e-mail: dr_tox@mail.
ru, T.+7-70I-7I7-I8-30; Садыков Нариман Камил±/ы - Гепато-панкреагобилиарлы хирургия жэне бауыр трансплантация бел/мшесш/цдэр/гер-хирурп, мяк., e-mail: [email protected], т,+7-701-788-51-43;
Досханов Мацсат Оцалбайулы - Гепато-панкреатобилиарлы хирургия жэне бауыр трансплантация бел/мшес/н/ц дэр/гер-хирурп, e-mail: [email protected], T.+7-701-533-76-74;
Дуйсебеков Мацсат %ош%арулы - Гепато-панкреатобилиарлы хирургия жэне бауыр трансплантация бел/мшес/н/ц дэр/гер-хирурп, e-mail: [email protected], T.+7-701-745-26-W;
%аниев Шокан Ахмедбекулы - Гепато-панкреатобилиарлы хирургия жэне бауыр трансплантация бел/мшес/н/ц дэр/гер-хирурп, e-mail: Shokan.kaniyev@gmail.
com, T.+7-70I-294-60-89.
Туйш сездер
механикальщ сарраю, ет жолдарыныц декомпрессия-сы, эндобилиарлы стенттеу, тер1астылык-бауыршлк дренаждау
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Сейсембаев М.А., Токсанбаев Д.С., Садыков Н.К., Досханов М.О., Дуйсебеков М.К., Каниев Ш.А.
Национальный научный центрхирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы, Казахстан Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени
Аннотация
Целью данного исследования является сравнительный анализ эффективности различных способов декомпрессии билиарного тракта у больных с механической желтухой опухолевого генеза.
Проведен анализ результатов лечения I46 больных с механической желтухой опухолевого генеза в период с 20I0 по 2014гг (60 мужчин и 86 женщин, в возрасте от 34 до 8I лет). Вариантами декомпрессии желчных путей являлось чрескожное чреспеченочное (антеградное) дренирование - 54 случая, эндоскопическое (ретроградное) стентирование - 89 случаев, антеградное стентирование холедоха саморасширяющимся металлическим эндопротезом - 3 случая (методика "Rendezvous").
Непосредственный технический успех при выполнении эндобилиарного стентирования был достигнут в 89% случаев. Осложнения наблюдались в I7 случаях. В 4 случаях в раннем послеоперационном периоде был летальный исход.
Хирургическое лечение механической желтухи на первом этапе должно осуществляться миниинвазивно, выбор способа билиарной декомпрессии зависит от клинической ситуации и от технической оснащенности стационара.
Механикальщ сарыаурудьщ iciK этиологиясын емдеуде миниинвазивл араласу
Сейсембаев М.А., ТоксанбаевД.С., Садыков Н.К., Досханов М.О., Дуйсебеков М.К-, Каниев Ш.А.
А.Н. Cbi3faHOB атында?ы Улттык^ылыми хирургия орталь™, Алматы к,., К,азак,стан Гепатопанкреатобилиарлы хирургия жэне бауыр трансплантация бел1мшес1
Ацдатпа
Аталган зерттеудщ максаты iciKTiK Heri3i бар механикалык capraiofa шалдыккан наукастарда ет жолдарыныц epv/pni декомпрессия эд1стер1нщ wiMwniriH салыстырмалы v/рде талдау болып табылады.
2010 жылдан 2014 жылга деШн (34 жастан бастап 81 жаскд дей1нп 60 ер адам жэне 86 эйел адам) iciKTiK Heri3i бар механикалык; capfaiofa шалдыккан 146 наукастты емдеу нэтижелерте талдау жасалды. К,олданылган ет жолдарыныц декомпрессия нускдлары: 54 жагдайда Tepi аркылы бауыр аркылы (антеградты) дренирлеу, 89 жагдайда эндоскопиялык (ретроградты) стенттеу, 3 жагдайда холедохтыц езд1пнен жазылатын металл эндопро-тезбен антеградты стенттеу ("Rendezvous" Tdcini) жасалды.
Эндобилиарлык стенттеу кез1нде 89% жагдайда айкын техникалык, желслкке кол жетюзшд1. 17 жагдайда аскынулар орын алды. Операциядан кей!нп ерте кезецде 4 наукас кайтыс болды.
Механикалык саргаюдыц хирургиялык eMi 6ipiHwi кезецнен миниинвазивт1 эд1спен басталуы mic, биллиарды декомпрессия eflici клиникалык жагдаймен жэне стационардыц техникалык жабдыкгалуынан байланысты.
Minimally invasive interventions in treatment of obstructive jaundice of tumoral etiology
Seisembayev M.A., Toksanbayev D.S., Sadykov N.K., Doskhanov M.O., Duysebekov M.K., Kaniyev Sh.A.
National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation
Abstract
The aim of research is a comparative analysis of an efficiency of different methods of the decompression of the biliary tracts in patients with mechanical jaundice of tumoral genesis.
Materials and Methods: There has been analyzed the results of treatment of 146 patients with mechanical jaundice of tumoral genesis in the period from 2010 till 2014 (60 males and 86 females aged from 34 till 81). The variants of biliary tract decompression are as follows: transcutaneous transhepatic (antegrade) drainage in 54 cases, endoscopic (retrograde) stent-ing in 89 cases, antegrade stenting of the choledoch duct with self-dilating metallic endoprosthesis in 3 cases (the method "Rendezvous").
Results: The direct technical success in endobiliary stenting was achieved in 89% of cases. Complications were observed in 17 cases. There were 4 lethal outcomes in early post operational period.
Conclusion: Surgical treatment of obstructive jaundice on the first stage should be minimally invasive, the choice of biliary decompression depends on the clinical situation and the technical equipment of the hospital.
Материал и методы исследования
В отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова», в период с 2010 по 2014 гг, пролечено 146 больных с механической желтухой опухолевого генеза, мужчин было 60, женщин - 86; возраст больных варьировал от 34 до 81 лет, более 60% больных составили лица старше 60 лет.
Маршрут мероприятии для диагностики диагноза приведен (рисунок 1).
После верификации диагноза, больным было выполнено 89 эндобилиарных стентирований, 54 чрескожно-чреспеченочное наружно-внутреннее дренирований и антеградное стентирование холедоха саморасширяющимся металлическим эндопротезом - 3 случаях (методика рандеву) пациентам с синдромами механической желтухи опухолевой этиорлогии.
ABOUT THE AUTHORS
Manas A. Seisembayev - Chairman of the Educational advisory board of JSC "NSCS n/a A.N. Syzganov", dr. med., professor; mob.+7-70l-294-60-89; Daniyar S. Toksanbayev - head of the Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation of the NSCS n/a A.N. Syzganov, can. med., a high level certificate physician, surgeon, e-mail: [email protected], mob.+7-70l-7l7-l8-30; Nariman K. Sadykov - surgeon of the Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation, can. med., e-mail: [email protected], mob.+7-701-788-51-43; Maksat O. Doskhanov - surgeon of the Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation, e-mail: [email protected], mob+7-701-533-76-74; Maksat K. Duysebekov - surgeon of the Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation, e-mail: maks_zan@ mail.ru, mob.+7-70l-745-26-l6; Shokan A. Kaniyev - surgeon of the Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation, e-mail: Shokan.kaniyev@ gmail.com, mob.+7-70i-294-60-89.
Keywords
obstructive jaundice, decompression of the biliary tract, endobiliary stenting, percutaneous transhepatic drainage.
Из них, у 86 (58%) - образования головки поджелудочной железы, у 17(11,6%) - опухоль внутрипеченочных желчных протоков, 41(28%) - опухоль большого дуоденального сосочка и 2 (1,3%) пациента с центральной локализацией опухолями печени со сдавлением желчных протоков. Способ декомпрессии подбирали индивидуально, в зависимости от уровня обструкции желчных путей и характера их поражения (рису-нок2).
Специфические проявления для синдрома механической желтухи - желтушность склер и кожного покрова - выявлены у 100% пациентов, потемнение мочи и ахолия кала - у 60%, боли и чувство тяжести в правом подреберье и в верхней половине живота - у 84%, у 51% выявлен диспептический синдром (тошнота, сухость или горечь во рту, изжога, отрыжка, снижение аппетита, изменение характера стула). Кожный зуд
Рисунок 1
Рисунок 2
с характерными расчесами на теле наблюдался у 34% больных, а повышение температуры тела - у 13%. Диагностическая программа включала традиционное лабораторное исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (РПХГ), чрескожно-чреспеченочнуюхолангиографию (рисунок 3).
Наиболее физиологичным из всех методов билиарной декомпрессии в настоящее время признано эндоскопическое эндобилиарное стен-тирование
У 89 (60,1 %) пациентов выполнена ЭРХПГ эндобиллиарное стентирование, из них по поводу опухоли головки поджелудочной железы 67 (45%) пациентам. 22 (15%) - опухоль большого дуоденального сосочка.
Данный метод может применялся в качестве первого, подготовительного к последующему оперативному лечению этапа у 78 (87,6%) пациентов, 11 (12,4%) пациентов, как окончательный метод лечения неоперабельных больных с распространенным опухолевым процессом или тяжелой сопутствующей соматической патологией.
При проведении ЭРПХГ затруднения вызывали аномалии расположения желчевыводящих протоков. Кровотечение из области папиллото-мии развилось у 3 (17,6%) пациентов, один ре-
58%
опухоль головки поджелудочной железы
опухоль
внутрипеченочных желчных путей
опухоль БДС
Опухоли печени
цидив после эндоскопического гемостаза потребовал проведения лапаротомии с прошиванием сосуда. Дислокация стента - 7 (41,7) случаях, где проводили повторное рестентирование всем пациентам; острый панкреатит - 3 (17,6%), где приступ купировали консервативным методом.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) выполнена 54 пациентам, под контролем ультразвука и рентгентелевизионным оборудованием по модифицированной методике Сельдин-гера (Рисунок 4). При опухолевом поражении 19 (13,1%) - образования головки поджелудочной железы, у 17 (11,6%) - опухоль внутрипеченочных желчных протоков, 19 (13%) - опухоль большого дуоденального сосочка и 2 (1,3%) пациента с центральной локализацией опухолями печени со сдавлением желчных протоков. ЧЧХС обеспечило наружное дренирование желчи у 54 пациентов, наружно-внутреннее дренирование - у 3 больных и раздельное дренирование печеночных протоков -у 34: производилось катетерами типа Pig tail. Дислокации дренажей с желчеистечением диагностированы у 2 пациентов, на 2-3-и сутки после ЧЧХГ с раздельным дренированием печеночных протоков произведена переустановка дренажей. У двух пациентов после ЧЧХС под контролем ультразвука развилось кровотечение из ткани печени, которое остановили консервативным методом.
Рисунок 3
Рисунок 4
Результаты
Непосредственный технический успех при выполнении малоинвазивных методов коррекции механической желтухи был достигнут в 89% случаев. Осложнения наблюдались в 17 (11,6%) случаях: дислокация стента - 9 (6,1%); острый панкреатит - 3 (2%); кровотечение - 5 (3,4%). Данные процедуры предпочтительно использовались при планировании в дальнейшем радикального хирургического лечения.
В 4 случаях в раннем послеоперационном периоде был летальный исход. Причинами летального исхода были прогрессирующая печеночная недостаточность, холангит, сепсис.
Малоинвазивное дренирование желчных протоков, несомненно, имеет ведущее значение при подготовке пациентов с механической желтухой и холангитом к радикальным хирургическим вмешательствам. При минимальной инвазивности коррекции механической желтухи позволяет добиться стойкого, длительного расширения обтурированного просвета протоков, восстановления их проходимости. Однако следует ясно представлять возможности метода и четко определять показания к проведению этой процедуры. При выборе метода дренирования
важно учитывать причину возникновения об-турации, выраженность холангита, визуально оценивать состав желчи, и принимать во внимание предполагаемую длительность дренирования.
Выводы
Механическая желтуха должна быть ликвидирована как можно быстрее от момента возникновения в связи с реальной угрозой развития холангита и печеночной недостаточности. Результаты лечения механической желтухи могут быть улучшены за счет применения различных малоинвазивных методов, основная цель которых - не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно. На I этапе лечения у пациентов с механической желтухой целесообразно осуществлять временную декомпрессию желчных путей, как подготовку к основному (II этапу) лечения, а в иных случаях - и как окончательный вариант паллиативного лечения. Хирургическое лечение механической желтухи на первом этапе должно осуществляться миниинва-зивно, выбор способа билиарной декомпрессии зависит от клинической ситуации и от технической оснащенности стационара.
Литература
1. Шаповальянц С.Г., Паньков А.Г., Мыльников А.Г. Возможности эндоскопического билиоду-оденального протезирования в лечении опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. - 2008. - №6. - С.57-63.
2. Романов В.Е., Чернышов В.Н. Современные аспекты хирургического лечения ятрогенных травм и доброкачественных стриктур желчных протоков. - 2004. - №11. - С. 41-49.
3. Дронов А.И., Насташенко И.Л., Скомаровский А.А. Применение саморасправляющихся ме-
таллических стентов при бластоматозной билиарной обструкции. - 2013. - №7. - С.18-23.
4. Анналы хирургической гепатологии: научно-практический медицинский журнал. - 2011. -Том16,-№3.-С. 16-25.
5. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Капустин В.И. Тактика антеградной билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -20Ю.-Том5,№2.-С.24-28.
6. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Шишин К.В. Временное эндоскопическое стентирование желчных протоков. - 2007. - № 6. - С. 20-25.
7. Литвинов Р. П. Эндопротезирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных: Дис.канд.мед.наук. Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина. - Москва, 2006.
8. Анналы хирургической гепатологии: научно-практический медицинский журнал - 2002. -Том 2.-№2.-С.70-77.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery // Springerverlag, 1993. -V2.-P. 273.
10. Shizee S., Tada M., Kamai K. // Endoscopy, 1994. - № 26. - P. 88-92.
References
1. Shapovalyants S.G., Pankov A.G., Melnikov A.G. Features of endoscopic bilioduodenal prosthesis in the treatment of tumor and scar strictures of the extrahepatic bile duct. - 2008.
- №6. - p.57-63. (in Russ.).
2. Romanov V.E., Chernyshov V.N. Modern aspects of surgical treatment of iatrogenic injury and benign strictures of the bile ducts. - 2004.
- №11. - p. 41-49. (in Russ.).
3. Dronov A.I., Nastashenko I.L., Skomarovsky A.A. Application of self-expanding metal stents in blastomatous biliary obstruction. - 2013. -№7. - p.18-23. (in Russ.).
4. Annals of Surgical Hepatology: scientific and practical medical journal. - 2011. - Volume 16, -№3. - p. 16-25. (in Russ.).
5. Kulezneva Yu.V., Izrailov R.E., Kapustin V.I. Tactics of antegrade biliary decompression in obstructive
jaundice of tumor genesis // Bulletin of the National Medical and Surgical Center n/a N.I. Pirogov. -2010. - Volume 5, № 2. - p. 24-28. (in Russ.).
6. Starkov Yu.G., Solodinina E.N., Shishin K.V. Temporary endoscopic stenting of the bile duct. - 2007. -№6.- p. 20-25. (in Russ.).
7. Litvinov R.P. Endoprosthesis strictures of the bile ducts and esophagus cancer patients: Dis.kand.med.nauk. Russian Cancer Research Center. Blokhin. - Moscow, 2006.
8. Annals of Surgical Hepatology: scientific and practical medical journal - 2002. - Volume 2. -№ 2. - p. 70-77. (in Russ.).
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery // Springer-verlag, 1993.-V2.-P.273.
10. Shizee S., Tada M., Kamai K. // Endoscopy, 1994. - № 26. - P. 88-92.
