CC BY
167
УДК 616.12-008.331.1:615.22 Ю.А. Морданов
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II В КАРДИОЛОГИИ
Кировская государственная медицинская академия Y.A. Mordanov
ANTAGONISTS OF ANGIOTENSIN II RECEPTORS IN CARDIOLOGY
Kirov state medical academy
Высокая смертность от осложнений гипертонической болезни вынуждает искать новые эффективные и безопас ные препараты. Одной из лучших групп на сегодняшний день являются антагонисты рецепторов ангиотензина II. Относительно редкие побочные действия и осложнения, сочетаясь с высокой эффективностью и большим разно образием представителей, позволяют подобрать терапию индивидуально каждому больному.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, целе вые уровни артериального давления, антигипертензивные препараты, ангиотензин, ингибиторы АПФ, сартаны.
High mortality from complications of hypertension make people search for new effective and safe drugs. One of the best bands of the present days are the antagonists of angiotensin II receptors. Relatively few side-effects and complications, cou pled with the high efficiency and big variety of representatives, allow to pick up therapy individually for each patient.
Key words: arterial hypertension, target levels of blood pressure, antihypertensive drugs, ACE, ACE inhibitors, antago nists of angiotensin II receptors.
Смертность от сердечно -сосудистых заболева ний (ССЗ) в экономически развитых странах занима ет лидирующее положение среди всех причин смерти, превышая другие причины, вместе взятые [1]. Таким образом, проблема артериальной гипертензии (АГ) в современном обществе очень актуальна. При АГ по вышение артериального давления (АД) обусловлено не потребностями организма, а разбалансировкой регуляторных механизмов. Согласно общеприня тым нормам, АД молодых людей должно быть ниже 130/85 мм рт.ст., АД пожилых - ниже 140/90 мм рт.ст. Для категорий больных, имеющих хроническую па тологию, существуют свои целевые уровни АД: боль ные с сахарным диабетом и протеинурией <1 г/сутки должны поддерживать АД меньше 130/85 мм рт.ст., если сахарный диабет сочетается с протеинурией >1 г/сутки -меньше 120/75 мм рт.ст. и в случае, если у пациента наблюдается комбинация АГ с хро нической печёночной недостаточностью, - меньше 120/75 мм рт.ст.
По данным исследований показано, что сниже ние систолического (АД) на 12-13 мм рт.ст. приводит к достоверному уменьшению риска сердечно-сосуди стых заболеваний на 21-37% [4]. Неправильно пола гать, что снижение АД необходимо лишь при плохом самочувствии. 70% перенесших инсульт страдали мягкой формой АГ. К неблагоприятным прогности ческим факторам АГ относятся мужской пол, АД у родственников, начало заболевания в молодом воз расте.
В первую очередь необходимо использовать не медикаментозные методы лечения. Однако они не всегда приносят желаемый результат, и тогда прихо дит очередь медикаментозной терапии. Но и в этом случае снижение массы тела, физическая активность, отказ от курения и алкоголя приносят свои плоды, по зволяя снизить дозу принимаемого препарата.
На сегодняшний день в арсенале кардиолога присутствуют следующие группы лекарственных средств: бета-адреноблокаторы, альфа-адренобло- каторы, центральные симпатолитики, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, агонисты имидазо- линовых рецепторов, ингибиторы ангиотензинпрев- ращающего фермента (АПФ), антагонисты рецеп торов ангиотензина II (сартан). У каждой из групп есть свои плюсы и минусы в отношении терапии АГ. Часто лечащему врачу приходится комбинировать их между собой. Допустимые комбинации: тиазидный диуретик и бета-адреноблокатор; ингибитор АПФ и диуретик; сартан и диуретик; бета-адреноблокатор и блокатор кальциевых каналов; ингибитор АПФ и сартан; бета-адреноблокатор и альфа-адреноблока- тор [2].
Одной из последних групп антигипертензивных препаратов является класс антагонистов рецепторов ангиотензина II или сартанов. Они появились в 90-е годы XX века. Сартаны появились как альтернатива ингибиторам АПФ (для пациентов, у которых на блюдался кашель при приёме этих средств). В первое время их роль была второстепенной. За прошедшие годы они доказали свою эффективность и безопас ность в лечении АГ.
В XX веке была сформирована теория ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Суть её за ключается в том, что при снижении АД и гипоксии (например, после кровопотери) ангиотензин (по липептид, у которого нет прессорного эффекта) под воздействием ренина почек гидролизуется. В резуль тате образуется неактивный декапептид - ангиотен- зин I. Он, реагируя с АПФ, превращается в октапеп-тид - ангиотензин II. Данное вещество, реагируя со специфическими ангиотензиновыми рецепторами, вызывает сильное сосудосуживающее действие, бы строе повышение АД, повышение общего перифери ческого сосудистого сопротивления. В дополнение ко всему перечисленному ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, а в больших концентрациях увеличивает секрецию антидиуретического гормона, который повышает реабсорбцию натрия и воды. Всё это также приводит к повышению давления [3,
Антагонисты рецепторов ангиотензина II по хи мической структуре делятся на четыре группы:
ОБЗОРЫ
- бифениловые производные тетразола (лозар- тан, ирбесартан, кандесартан, тозасартан);
-небифениловые производные тетразола (тел- нисартан);
-небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан);
-негетероциклические соединения (валсар-
тан).
Первым препаратом из группы сартанов был лозартан. Он был синтезирован в конце 90-х годов XX века. Несмотря на то, что в настоящее время созданы другие представители сартанов, лозартан остаётся широко применяемым препаратом.
Общепризнанными показаниями для назначе ния сартанов являются лечение гипертонической болезни (в том числе и реноваскулярной гипертен- зии и гипертензии, возникающей вследствие транс плантации почки), лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) вследствие систолической дисфункции левого желудочка (в случае противо показания или плохой переносимости ингибиторов АПФ), лечение и вторичная профилактика диабети ческой нефропатии.
Потенциальные показания для назначения сартанов: лечение артериальной гипертензии, раз вивающейся на рабочем месте; лечение ХСН с со хранённой систолической функцией левого желу дочка (вместо или вместе с ингибиторами АПФ); профилактика постинфарктной дисфункции левого желудочка; лечение недиабетических заболеваний почек; профилактика рестенозов после коронарной ангиопластики; первичная профилактика АГ у лиц с высоким нормальным АД; первичная и вторичная профилактика инсульта; профилактика ССЗ атеро- склеротического генеза у лиц с высоким риском; профилактика сахарного диабета II типа у лиц с вы соким риском.
Лозартан (оригинальный препарат - козаар, производитель - Merck Sharp&Dohme B.V.; лозап, производитель - Zentiva; лориста - производитель KRKA; вазотенз - Actavis) в дозе 50-100 мг в сут ки однократно может контролировать уровень АД в течение 24 часов. Это показано в контролируемых многоцентровых клинических исследованиях. В среднем лозартан снижает САД на 10-20% и ДАД на 6-18%. При приёме препарата в дозе 25 мг его следует назначать 2 раза в сутки. К препарату не развивается толерантность при использовании в те чение 3 лет. Общая частота побочных эффектов при применении лозартана меньше, чем при примене нии плацебо. Лозартан не влияет на уровень липи- дов, глюкозы и другие метаболические параметры. Показана принципиальная возможность использо вания лозартана не только у взрослых, но и у детей и подростков, что сделало возможным включение этого средства в перечень, рекомендуемый для лече ния этого контингента больных. Основные исследо вания LIFE, RENAAL, ELITE II, OPTIMAAL.
Валсартан (оригинальный препарат - дио- ван, производитель - Novartis; валз - производи тель Actavis; валсафорс - ОАО Синтез) обладает самостоятельной фармакологической активностью.
Эффективен в дозах 80-160 мг. При применении в дозе 80 мг валсартан обеспечивает коррекцию САД и ДАД более чем у 70% больных. Быстро всасыва ется из желудочно-кишечного тракта. Концентра ция валсартана достигает максимума через 2 часа после приема. Переносимость валсартана хорошая. В целом частота нежелательных эффектов не отли чается от плацебо. Валсартан не влияет на уровень холестерина, триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови. Имеются данные о спо собности валсартана вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, препарат успешно ис пользуется при сердечной недостаточности, почеч ной нефропатии, сахарном диабете. Основные ис следования VALUE, NAVIGATOR, MARVAL.
Эпросартан (оригинальный препарат - теве- тен, производитель - Abbott Laboratories; навитен -производитель Solvay Pharmaceuticals) может при меняться однократно в дозе 600-1200 мг при лече нии больных с мягкой и умеренной гипертензией. По результатам некоторых исследований эпросар- тан способен снижать ДАД на 20% и САД на 29%. Он обладает хорошей переносимостью. Частота по бочных эффектов сопоставима с плацебо. Имеются данные о двойном эффекте эпросартана - сочетании блокады рецепторов ангиотензина II с симпатолити- ческим эффектом.
Телмисартан (оригинальный препарат - ми- кардис, производитель - Boehringer Ingelheim) при артериальной гипертензии назначается в дозе 40-160 мг. Характеризуется наиболее длительным действием и максимальным показателем отношения остаточный эффект/пиковый эффект. Контролирует АД в течение более чем 24 часа. У телмисартана вы явлено постепенное начало действия с достоверным снижением АД через одну неделю. Его можно ис пользовать при лечении больных с АГ в сочетании с метаболическим синдромом. Основные исследова ния ONTARGET и PROTECTION.
Ирбесартан (оригинальный препарат - апро- вель, производитель - Sanofi Aventis) при артериаль ной гипертензии назначают в дозе 150-300 мг один раз в сутки. В клинических исследованиях было показано, что препарат обеспечивает надежный контроль АД более чем у 70% пациентов. Показана эффективность препарата у больных с поражением почек, а также при сахарном диабете. Максималь ный эффект ирбесартана наблюдается через 3-6 ча сов после приема. Антигипертензивный эффект ир бесартана наблюдается в течение года и более. Как и лозартан, рекомендуется к применению не только у взрослых, но и у детей и подростков. Основные исследования IDNT, IRMA 2, ACTIVE.
Кандесартан (оригинальный препарат - ата- канд, производитель - AstraZeneca) также приме няется в терапии АГ. Максимальный эффект раз вивается к 4-8 часу, а продолжительность действия составляет более 24
часов. Начальная доза состав ляет 4 мг 1 раз в день с последующим увеличени ем дозы до 8-16 мг в сутки. По данным крупных плацебо-контролируемых исследований, антигипер- тензивный эффект кандесартана дозозависимый. Антигипертензивный эффект наблюдается у 81% пациентов, а полная нормализация ДАД у 74% боль ных. Основные исследования RESOLVD, CHARM, SCOPE.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II раз личаются по наличию или отсутствию активных метаболитов. Во-первых, некоторые антагонисты рецепторов ангиотензина II сами по себе обладают фармакологической активностью (валсартан, ирбе- сартан, телмисартан, эпросартан). Во-вторых, дру гие препараты (кандесартан) становятся активными лишь после ряда метаболических превращений в печени. Наконец, у таких активных препаратов, как лозартан и тозасартан, есть активные метаболиты, которые обладают более сильным и продолжитель ным действием.
Как оказалось по результатам эксперимен тальных исследований, у эпросартана, как сказано выше, имеется дополнительный механизм вазоди- латирующего действия, нехарактерный для других антагонистов ангиотензина II в терапевтических дозах: он блокирует пресинаптические рецепторы ангиотензина I в симпатической нервной системе. Благодаря этому эпросартан тормозит высвобож дение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стиму ляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов.
В настоящее время продолжается клиническое изучение значимости структурнообусловленных различий между препаратами данной группы, а так же долгосрочных эффектов терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II у больных АГ и сердеч ной недостаточностью.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II по казаны больным АГ, у которых эффективное при менение ингибиторов АПФ ограничивается плохой переносимостью. Однако высокая стоимость лече ния этими препаратами не позволяет широко ис пользовать их в клинической практике.
Таблица №
Сравнение эффектов сартанов и ингибиторов АПФ
Сартаны Ингибиторы АПФ
Селективная блокада рецепторов ангиотензина II Неселективная блокада рецепторов ангиотензина II
Полное блокирование негативного действия ангиотензина II Неполная блокада синтеза ангиотензина II
Стимуляция защитных эффектов ангиотензина II Одновременное снижение защитных эффектов ангиотензина I
Нарушение деградации на брадикинин Отсутствие влияния брадикинина
Органопротекторное действие
Список литературы
¡.Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. 1232
с.
2. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипер- тензия. 2001. 7(1). Приложение: 4-16.
3.Giles T.D., Bakris G.L., Smith D.H.G., Davidai G., Weber M.A. Defining the antihypertensiveproperties of the an-giotensinreceptor blocker telmisartan by a practice-based clini cal trial // Am J Hypertens. 2003. 16. P. 460-466.
4.Kannel W.B., Dawler T.R., Mac Gee D.L. Perspec tives on systolic hypertension: the Framingham Study // Circu lation. 1985. Vol. 61. P. 1179-1182.
5.Kobori H., Nangaku M., Navar L.G., Nishiyama A. The Intrarenal Renin-Angiotensin System: From Physiology to the Pathobiology of Hypertension and Kidney Disease // Phar macol. Rev. 2007. September. 59 (3). P. 251-287.
Сведения об авторе
Морданов Юрий Алексеевич - Кировская государственная медицинская академия, ассистент кафедры фармакологии. E-mail: [email protected].
