CC BY
23
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
ТYЙIН
Ж.Н. КДНАТБАЕВА
БАЛАЛАРДАГЫ ЛАПАРОСКОПИЯЛЫК ОПЕРАЦИЯЛАР КЕЗ1НДЕГ1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯЛЫК КАМТАМАСЫЗ ЕТУД1И ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
МКК ШЖК «Облыстык балалар клиникалык ауруханасы», Актебе
Балалардагы лапароскопиялык операциялардын к¡ауiпсiздiгi мен тшмдшт анестезиологиялык жэрдемнщ дYрыс жYргiзiлуiмен камтамасыз етiледi. Ол эндотрахеальды наркозбен 0ЖЖ аркылы гипервентиляция режимшде жYPгiзiледi. Анестезиологиялык жэрдем хирургиялык операциянын тYрi мен Yзактыfына, наукастын жагдайына байланысты тандалады. Ей тиiмдiсi - тамырга пропофолды тамшылатып жэне анальгетиктердi енгiзе отырып жасалатын тотальды кек тамырлык анестезия.
SUMMARY
ZH.N. KAN ATBAYEVA
FEATURES OF ANEST HETIC MANAGEMENT OF LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN CHILDREN
SFU "Regional Children's Clinical Hospital" on the LEC, Aktobe
Laparoscopic surgery gives wide possibilities of diagnostics and treatment, reducing the risk disease, reduces the need for postoperative analgetic, gives a good cosmetic effect. Assistance of anesthesiology is supplied in children with laparoscopic operation. It is passed in ALV (artificial lung ventilation) in hyperventilation regime with endotracheal narcosis. Assistance of anesthesiology is choosing by the view of surgical operation and condition of patient. The most useful variant is total vein of anesthesiology, propofol is flown into the vascular and at the same time to inject analgetic.
Ж. Н. КАНАТБАЕВА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
ГКП «Областная детская клиническая больница» на ПХВ, Актобе
А ктуальность. Современные нейрорентгенологические (HP) исследования представляют собой один из важнейших компонентов лечения больных детей с патологией центральной нервной системы. В настоящее время плановые и ургентные больные не оперируются без предварительных результатов КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно- резонансная томография). Все современные HP-исследования малоинвазивны и нетравматичны. Поэтому может показаться неожиданной сама постановка проблемы анестезиологического обеспечения этих исследований. Для анестезиолога всегда существует определённый объем работы, который существенно отличается от обычной деятельности анестезиолога. Ключевые слова: нейрорентгенология, обследование, седация, неподвижность, пробуждение.
Цель исследования. Обеспечение безопасного и адекватного анестезиологического пособия при НР обследованиях у детей, оптимизация условий их проведения, контроль и поддержание жизненно важных функций, неотложная диагностика, терапия и профилактика возможных осложнений.
Материал и методы исследования. В основу ра б оты п ол о жен а н а л и з п р ов еде н и я анестезиологических пособий при НР обследованиях в областной детской клинической больнице с 07.2011 по 02.2012 гг: КТ исследования - 44, МРТ - 56, всего - 100 детей. Возраст детей от 1 дня до 6 лет. Преданестезиологическая подготовка включала не только общеклиническое обследование (осмотр
невропатолога, нейрохирурга, педиатра, анестезиолога, общий анализ и биохимия крови, электрокардиография), но также учитывала тяжесть состояния больного. Премедикация атропином, димедролом, кетамином в возрастной дозировке в/м за 5-10 мин. до исследования. У детей с клаустрофобией, психическими отклонениями, нарушениями функций жизненно важных органов и систем использовали следующие препараты: кетамин (в/в и в/м), бензодиазепины (БД), дроперидол, ГОМК, диприван, севофлюран и изофлюран. Постоянный контроль за гемодинамикой и дыханием проводили монитором фирмы «Nihon Kohden»BSM 2353K, респиратором «Cardinal Health»AVEA, наркозным аппаратом «Ohmeda»
Результаты и обсуждение. Контингент детей в диагностическом отделении является весьма разнородным. Это амбулаторные 29 детей (28%) старше 3 лет и стационарные 72 ребёнка (72%) от 1 дня до 6 лет. Во втором случае ситуация представляется более благоприятной. Ситуация амбулаторного больного более сложна с позиции анестезиолога ввиду неполного анамнеза. Сущность предполагаемого патологического процесса в ЦНС также может быть не ясна. У анестезиолога нет возможности коррегировать получаемую больным медикаментозную терапию, требование голодания в день исследования не всегда выполняется. Больным с отделения ИТАР часто проводились НР-исследования. У них отмечались нарушения витальных функций (неадекватность внешнего дыхания и нестабильность системной гемодинамики), что требовало постоянного
76 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. , _ _ .. ________
_;_ _!___У Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
динамического контроля и замещения этих функций во время процедуры. Все обследуемые дети были разделены на новорожденных - 12, от 1 мес. до 1 г. - 27, от 1 г. до 2 л.. - 36, от 2 до 6 л. - 25. Дети старшей возрастной группы без психических отклонений и клаустрофобий могут лежать спокойно и неподвижно во время исследования. Проведение миелографии (МГ), ангиографии (АГ) требует седации и проведения общей анестезии. Даже неинвазивное КТ- и ЯМР-исследование у детей младшего возраста может вызвать паническую реакцию. Анестезиологи, работающие в диагностических отделениях, должны помнить о возможном наличии у обследуемых детей следующих патологических синдромов.
1. Синдром нарушения сознания - от сомноленции до комы. Наиболее частой причиной является органическое поражение нервной системы, реже гипертензионно-гидроцефальный синдром. Витальные функции могут быть сохранными, однако их нарушение может развиться в любой момент исследования и требует настороженности анестезиолога.
2.Эписиндром. Отказ от приема противосудорожных препаратов в день исследования, спонтанная стрессовая гипервентиляция и эффект некоторых рентгеноконтрастных препаратов (РКП) могут способствовать развитию эпиприпадка.
3. Синдром нарушения витальных функций характерен для больных, находящихся в тяжелом состоянии. При патологических процессах (опухоли ствола мозга и задней черепной с окклюзией ликворных путей) декомпенсация развивается в течение нескольких секунд, потребовав проведения неотложных реанимационных мероприятий.
4. Синдром внутричерепной гипертензии встречается у больных с полушарными опухолями мозга, окклюзионной гидроцефалией и травмами. Применение препаратов, способных вызвать повышение ВЧД, а также положение Тренделенбурга у этих больных категорически противопоказаны. Кашель, плач, беспокойство ведут к повышению ВЧД и способны вызвать декомпенсацию в интракраниальной системе. При использовании седации искусство анестезиолога заключается в правильном выборе препарата и дозы. По нашему опыту, хорошим эффектом обладают следующие препараты: кетамин (в/в и в/м), БД, дроперидол, ГОМК (натрия оксибутират) и диприван. Кетамин является одним из основных анестетиков, используемых при НР-исследованиях у детей. Он оказывает быстрый эффект не только при в/в, но и при в/м применении. К недостаткам кетамина можно отнести повышение мозгового кровотока, внутричерепного объема крови, ВЧД (при в/м введении и в комбинации с БД этот эффект выражен в меньшей степени) и стимуляцию саливации. Чтобы уменьшить побочные явления кетамина, во время анестезии внутривенно вводился гипнотик пропофол (диприван) из расчета 2 мг/кг массы тела. Диприван рассматривается как идеальный препарат для седации и анестезии, который развивается быстро и прекращается без какого-либо последствия. Снижение АД и депрессия дыхания возможны только при быстром введении большой дозы. Тем не менее мы используем его в повседневной практике даже у больных с эпиприпадками в анамнезе без каких-либо последствий. Относительным недостатком является необходимость его в/в введения, что требует катетеризации периферической вены. Этот
недостаток не так существенен, если больному предполагается введение контрастного вещества. Введение дипривана с помощью инфузомата возможно при применении капельных пластиковых дозаторов, не содержащих металлических частей. При проведении ингаляционной анестезии наиболее серьезной является проблема выбора наркозного аппарата. Она решается двумя способами: 1) использование обычного респиратора, расположенного на удалении (не менее 5 метров) от камеры прибора или вне комнаты для исследования, при этом требуются длинные шланги, что влияет на дыхательный объем; 2) наличие специальных аппаратов, не содержащих ферромагнитных частей. Современные импортные аппараты их не содержат, они не должны находиться вблизи сильного магнитного поля. Интубационные трубки и маски не должны содержать металлических фрагментов. Мониторинг во время проведения МРТ: контроль дыхания, гемодинамики и газового состава крови. Поверхностная седация вполне достаточна для проведения МГ у детей старшего возраста. Определенные проблемы может представлять укладка для исследования больных с сильным болевым синдромом. Изменение положения тела вместе со столом после введения РКП может вызвать выраженные постуральные реакции кровообращения. Глубокая анестезия при МРТ-исследовании не нужна. После окончания исследования и до полного пробуждения больные находятся в специальной комнате под наблюдением опытного персонала. Основные задачи анестезиологического обеспечения при HP -исследованиях:
1).снятие психоэмоционального напряжения;
2).обеспечение неподвижности исследуемого;
3). контроль и поддержание жизненно важных функций во время исследования и после его окончания;
4). профилактика и терапия осложнений.
Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невозможно. Только менее чем у 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет методом убеждения удается обеспечить проведение компьютерной томографии. При этом требуется присутствие одного из родителей ребенка.
Обеспечение неподвижности. Эта задача тесно связана с предыдущей. Основные проблемы возникают у детей с измененной психикой и гиперкинезами. У детей младшего возраста (1—1,5 г.) неподвижность обеспечивается укладкой в специальные фиксирующие формы.
Контроль и поддержание жизненно важных функций. Контроль за экскурсией грудной клетки и цветом кожных покровов во время исследования является достаточным. Иначе обстоит дело с больными из групп риска: 1) все больные вне зависимости от исходного состояния, у которых исследование проводится в условиях глубокой седации или общей анестезии: 2) с исходными нарушениями жизненно важных функций (больные отделения реанимации и интенсивной терапии); 3) все больные, которым проводится церебральная АГ, МГ и ПЭГ (пневмоэнцефалография). У больных первых двух групп контроль жизненно важных функций снижен или нарушен. В первом случае это эффект медикаментов, во втором - результат поражения ЦНС. Больные третьей группы требуют пристального внимания анестезиолога в силу относительной опасности самой диагностической
., , _ Г , „„ ____ „„,,„ \ Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г. N_:_____:_:__
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
процедуры. АГ и ПЭГ классифицируются как малые хирургические вмешательства, при проведении которых необходим мониторинг (АД, ЭКГ, Sp02, контроль ЧД и ЧСС, Г).
Профилактика и терапия осложнений. Осложнений наркозов во время HP исследований не было. Они могут быть следствием двух основных причин: 1) декомпенсации основного заболевания (остановка дыхания во время КТ или МРТ у больного с опухолью задней черепной ямки и окклюзионной гидроцефалией); 2) осложнения ятрогенного характера (формирование гематомы на шее при проведении АГ из шейного доступа); 3) реакции на РКП. Арсенал средств, используемых анестезиологом, достаточно велик . В/м и в/в введение БД в сочетании с наркотическими анальгетиками (НА) у нейрохирургических больных снижают вентиляторный ответ на С02, что приводит к гиперкапнии и повышению ВЧД. НА используются в сочетании с БД и дроперидолом в рамках НЛА или атаралгезии при АГ, МГ. Они требуются для седации больных с выраженным болевым корешковым синдромом при проведении МРТ позвоночника. ГОМК является "мягким" препаратом для седации. Мы используем его для премедикации у детей (50-100 мг/кг). Во избежание реакций на РКП необходимо иметь
соответствующее оборудование для интенсивной терапии и реанимации ( подача кислорода, аппараты ИВЛ и дефибрилляторы).
Выводы. НР- исследования являются важной частью диагностики у детей с разной патологией головного и спинного мозга. Подготовка, седация больных, контроль и поддержание жизненно важных функций, неотложная диагностика, терапия и профилактика возможных осложнений — не полный спектр деятельности анестезиолога в отделении, где должны работать наиболее квалифицированные кадры. Отпустить амбулаторного больного после исследования, проведенного в условиях общей анестезии, может только анестезиолог, проводивший анестезию.
Список литературы:
1. В.В. Курек, А.Е. Кулагин. «Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста», практическое руководство,2011г.
2. Б.Дж. Поллард. «Руководство по клинической анестезиологии», 2006г.
3. А. Джордж. Грегори «Анестезиология в педиатрии», 2003г.
4. Б.А. Сидоров, А.Е. Цыпин, В.А. Гребенников. «Ингаляционная анестезия в педиатрии» .
TY^H
Ж.Н. КДНАТБАЕВА
БАЛАЛАРДАГЫ НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЯЛЫК ЗЕРТТЕУЛЕР КЕЗ1НДЕГ1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯЛЫК КАМТАМАСЫЗ ЕТУ
МКК ШЖК «Облыстьщ балалар кпиникальщ ауруханасы», Актебе
Балалардагы нейрогентгенологиялыщ зерттеулер кезшде адекватты анестезиологиялык жэрдемдi ^амтамасыз ету жалпы клиникалыщ тексеруден кейш мYмкiн болады.
Тапсырма: дайынды^, седация, мониторинг, ас^ынулардын алдын-алу. Зерттеуден кейш тек наркоз берген анестезиолог ^ана нау^асты Yйiне жiбере алады.
SUMMARY
ZH.N. KANATBAYEVA
ANESTHESIOLOGY MAINTENANCE IN CHILDREN WITH NEURORADIOLOGY INVESTIGATIONS
SFU "Regional Children's Clinical Hospital" on the LEC, Aktobe
During adequate assistance of anesthesiology in children with neuroradiology investigations should supply after examine of general clinical. Task: preparation, sedation, monitoring, preventive of complication. Only anesthesiologist who inject narcosis can release the patient to the home after examine.
78 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. ' '
____У Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г.
