CC BY
28
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
ТYЙIН SUMMARY
А.А. ИТБАЕВА, А.Н. Б¥РАМБАЕВА, А.А. ЖАНТУРИНА
ОМЫРТКА АРАЛЫК ДИСК1ЛЕР1Н1Н ЖАРЫКТАРЫМЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУДЕ ЭЛЕКТРОФОРЕЗД1 ПРОТЕОЛИТИКАЛЫК ФЕРМЕНТТ1 ПРЕПАРАТТАРМЕН КОЛДАНУ Т9Ж1РИБЕС1
«Интертич-А^тебе» Медициналыщ орталыгы, Медициналыщ жедел жэрдем ауруханасы, №3 ^алалыщ емханасы, А^тебе
Ма^алада омырт^а аралы^ дискшершщ жарыщтарын электрофорездi карипаинмен кешендi емдеудi ^олдану келтiрiлген. К,олданылган физиотерапевтiк эдютщ ар^асында ауыру синдромынын бай^алуы 1,8 есеге дейш азайган.
A.A. ITBAYEVA, A.N. BURAMBAYEVA, A.A. ZHANTURINA
EXPERIENCE OF APPLICATION OF ELECTROPHORESIS WITH A PROTEOLITICAL FERMENT MEDICINE AT TREATMENT OF PATIENTS WITH HERNIAS OF DISKS
Medical center «Interteach-Aktobe», Emergency care's hospital , City polyclinic №3, Aktobe
In article is given an experience of application of electrophoresis with «Karipain» in complex treatment of hernias of disks. Expressiveness of pain syndrome thanks to the applied physiotherapeutic treatment method decreased in 1,8 times.
Ж.Н. КАНАТБАЕВА
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ
ГКП «Областная детская клиническая больница» на ПХВ, Актобе
Актуальность. В последние годы лапароскопия как метод лечения различной хирургической патологии становится все более и более популярной в мире. Прежде всего из-за малой травматичности этого вида операций, широких возможностей диагностики и определения тактики дальнейшего хирургического лечения, уменьшения риска возникновения спаечной болезни и хороших косметических результатов. Снижается стоимость лечения в основном за счет сокращения сроков пребывания в больнице и уменьшения потребности в послеоперационных анальгетиках.
В связи с внедрением этого метода перед анестезиологом, особенно детским, встает целый ряд специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненных функций организма во время хирургического вмешательства. Больные с экстренной хирургической патологией всегда относятся к группе повышенного риска. Выгодные отличия эндоскопических операций-значительно меньшая травматичность по сравнению с лапаротомическими. Среди них преобладают диагностические и лечебные вмешательства у детей с острым и хроническим аппендицитом, спаечной болезнью кишечника, пороками развития органов брюшной полости и .т. д.
Цель исследования. Повысить безопасность и эффективность лапароскопических оперативных вмешательств у детей путем оптимизации анестезиологического пособия с учетом выявленных особенностей изменений параметров кровообращения и газового состава крови.
Материалы и методы исследования. В основу р а б о т ы п о л о ж е н а н а л и з п р о в е д е н и я анестезиологических пособий у детей в областной детской больнице с сентября 2011 года по январь 2012 года. Всего прошло 200 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет. Среди них: экстренных -116, плановых-84. Группу экстренных операций составляли: аппендэктомии осложненные-12, неосложненные-56. Своеобразие
анестезиологического обеспечения лапароскопий определяется прежде всего наличием пневмоперитонеума.
Газ, введенный в брюшную полость равномерно увеличивает в ней давление. При давлении в брюшной полости 14мм Hg происходит «отдавливание» крови на периферию, что вызывает значительное уменьшение венозного возврата к сердцу. Это, в свою очередь, повышает артериальное систолическое и ди а стол и ч еское да вл ен и е. В се м бол ьн ы м обеспечивается адекватное обезболивание. В премедикацию включены не только холиноблокаторы и седативные (атропин в дозе 0,02 мг/кг), но и наркотические анальгетики у более старших детей. Перед проведением оперативных вмешательств обязательно всем детям вводились желудочный зонд и мочевой катетер. Это не только улучшает визуализацию операционного поля для хирургов, но и уменьшает риск аспирации и травмирования желудка и мочевого пузыря, контролировать адекватность анестезии по величине диуреза. Необходимо обеспечить надежный доступ к сосудистому руслу, т.к. заранее известно, что потребуется значительная инфузионная поддержка. В нашей клинике венозный доступ обеспечивается катетерами: «Rhomed-Catheter», « Euroflon», «Biosalp». У грудных детей крайне тяжелый венозный доступ обеспечивается постановкой центрального венозного катетера «Balton». Лапароскопии должны проводиться под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме гипервентиляции. Нарушения, связанные с адсорбцией углекислого газа из брюшной полости, можно коррегировать увеличением минутного объема вентиляции на 30% и более. Используются наркозные аппараты немецкой фирмы Drager: Datex-Ohmeda, Fabius, Primus. План анестезиологического пособия зависит от длительности оперативного вмешательства и соматического статуса больного. У большинства детей проводится многокомпонентный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Во всех
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
случаях применяется калипсол из расчета 2-3 мг/кг + тиопентал натрия 5-7 мг/кг или пропофол 2-2.5 мг/кг для вводного наркоза и 9-12 мг/кг/ч для постоянной инфузии. При длительных плановых вмешательствах применяем НЛА( сочетание фентанила в дозе 0,01мг/кг и дроперидола 0,25-0,3 мг/кг массы тела). Преимущества этого вида анестезии в том, что показатели гемодинамики остаются стабильными. Для интубации трахеи используем мышечные релаксанты: листенон 1-2 мг/кг и ардуан 0,04-,06 мг/кг при длительности более 3040 минут. При кратковременных диагностических лапароскопиях в течение 15-20 минут детям исходное состояние которых оценивается как 1-2 степени риска по ASA, возможно в проведение масочной общей анестезии (фторотаново - кислородный наркоз). В комплекс необходимого мониторинга должны входить следующие параметры:
1.Давление в брюшной полости.
2.Контроль и коррекция параметров вентиляции.
3. Гемодинамические показатели: ЧСС, АД являются необходимым минимумом мониторинга. Эти показатели не всегда могут дать полную и объективную информацию о состоянии гемодинамики при лапароскопии. Желателен был бы мониторинг УО иСВ.
4.Кислотно- основное состояние и газовый состав крови.
5. Скорость диуреза.
6.ETCO2, SPO2.
Необходима согласованность действий хирургов и анестезиологов. При наличии нестабильной гемодинамики необходимо, прежде всего, снять пневмоперитонеум.
Результаты и обсуждение. Для обеспечения безопасности больного во время лапароскопии необходимо строго соблюдать следующие правила.
1. Ребёнок, идущий на плановую операцию, должен быть тщательно обследован. Сбору анамнеза уделяется большое внимание. При наличии патологии жизненно важных органов назначаются дополнительные консультации и исследования: биохимический анализ крови, коагулограмма, КОС и другие.
2. Дети с экстренной хирургической патологией всегда относятся к группе повышенного риска . До начала операции необходимо скоррегировать гиповолемию. В денном случае 24 детям проводилась предоперационная подготовка, которая по времени была разной в зависимости от сроков заболевания и исходного состояния больного. Она проводилась в условиях реанимационного отделения или хирургического, исходя из таких показателей, как: температурная реакция, наличия или отсутствия тахикардии или тахипноэ, лабораторных данных.
3. Положение пациента на операционном столе имеет важное значение. Например, положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом), является благоприятным для поддержания должных величин сердечного выброса, т.к. способствует нормализации венозного возврата и увеличению ОЦК в условиях пневмоперитонеума.
4. Не следует проводить лапароскопическую операцию на фоне спонтанного дыхания, т.к. возможны такие осложнения, как гипоксемия, гиперкапния и
дыхательный ацидоз.
5. У детей стандартные дозы наркотических анальгетиков способны вызывать длительное угнетение дыхания. После лапароскопических вмешательств показана продленная ИВЛ под контролем газового состава крови. В нашем случае 5 пациентам различных возрастов понадобилась продленная ИВЛ в условиях реанимационного отделения.
6. «Френикус- синдром» в послеоперационном периоде связан с высоким интраабдоминальным давлением. После операции больные жалуются на боли в над - и подключичных областях, что приводит к затруднению дыхания и беспокойству. В нашей клинике у детей не наблюдались такие случаи, т.к. хирурги используют значительно меньшее интраабдоминальное давление, чем при работе со взрослыми.
7. Выбор лапароскопического пособия зависит от вида и длительности хирургического вмешательства и исходного состояния больного.
Выводы.
1.Оперативные вмешательства на фоне карбоксиперитонеума длительностью более 30 минут вызывают выраженные изменения показателей центральной гемодинамики и умеренное повышение уровня СО2 в капиллярной крови. Эти изменения возвращаются к исходным после эксуфляции в течение ближайших часов.
2.Диагностические лапароскопии длительностью не более 15 минут не влияют на состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции.
3.При карбоксиперитонеуме возникает симпатикотония как компенсаторная реакция на операционный стресс.
4.При диагностических вмешательствах проведение масочной анестезии поддерживает параметры гемодинамики на адекватном уровне.
5.При длительных лапароскопических операциях более 30 минут наиболее эффективна тотальная внутривенная анестезия на основе инфузии пропофола и болюсного введения центральных анальгетиков.
В заключении, хотелось бы отметить, что лапароскопия не является абсолютным показанием к назначению именно этой процедуры. Никоим образом нельзя забывать, что часто анестезиологический риск при этих манипуляциях значительно превосходит риск операционный.
Список литературы:
1. Азбаров А.А. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций. // Военно-медицинский журнал. М.,1998.-№4.-с.89-90.
2. Дронов А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей.// М., 2002.
3. Курек В.В. Седация и обезболивание у детей.// Минск., 1998.-е. 14-29.
4. Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей.// Автореф. диссертации док. мед. наук.-М., 2002.
5. Лазарев В. В. Хирургический стресс анестезиологическая защита при диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательствах у детей // Автореферат дисс. д.м.н. М., 2001г.
., , _ Г ,„.ТТ^^^Г^ Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. 75 Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г. N_!_ _;___
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
ТYЙIН
Ж.Н. КДНАТБАЕВА
БАЛАЛАРДАГЫ ЛАПАРОСКОПИЯЛЫК ОПЕРАЦИЯЛАР КЕЗ1НДЕГ1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯЛЫК КАМТАМАСЫЗ ЕТУД1И ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
МКК ШЖК «Облыстык балалар клиникалык ауруханасы», Актебе
Балалардагы лапароскопиялык операциялардын к¡ауiпсiздiгi мен тшмдшт анестезиологиялык жэрдемнщ дYрыс жYргiзiлуiмен камтамасыз етiледi. Ол эндотрахеальды наркозбен 0ЖЖ аркылы гипервентиляция режимшде жYPгiзiледi. Анестезиологиялык жэрдем хирургиялык операциянын тYрi мен Yзактыfына, наукастын жагдайына байланысты тандалады. Ей тиiмдiсi - тамырга пропофолды тамшылатып жэне анальгетиктердi енгiзе отырып жасалатын тотальды кек тамырлык анестезия.
SUMMARY
ZH.N. KAN ATBAYEVA
FEATURES OF ANEST HETIC MANAGEMENT OF LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN CHILDREN
SFU "Regional Children's Clinical Hospital" on the LEC, Aktobe
Laparoscopic surgery gives wide possibilities of diagnostics and treatment, reducing the risk disease, reduces the need for postoperative analgetic, gives a good cosmetic effect. Assistance of anesthesiology is supplied in children with laparoscopic operation. It is passed in ALV (artificial lung ventilation) in hyperventilation regime with endotracheal narcosis. Assistance of anesthesiology is choosing by the view of surgical operation and condition of patient. The most useful variant is total vein of anesthesiology, propofol is flown into the vascular and at the same time to inject analgetic.
Ж. Н. КАНАТБАЕВА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
ГКП «Областная детская клиническая больница» на ПХВ, Актобе
А ктуальность. Современные нейрорентгенологические (HP) исследования представляют собой один из важнейших компонентов лечения больных детей с патологией центральной нервной системы. В настоящее время плановые и ургентные больные не оперируются без предварительных результатов КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно- резонансная томография). Все современные HP-исследования малоинвазивны и нетравматичны. Поэтому может показаться неожиданной сама постановка проблемы анестезиологического обеспечения этих исследований. Для анестезиолога всегда существует определённый объем работы, который существенно отличается от обычной деятельности анестезиолога. Ключевые слова: нейрорентгенология, обследование, седация, неподвижность, пробуждение.
Цель исследования. Обеспечение безопасного и адекватного анестезиологического пособия при НР обследованиях у детей, оптимизация условий их проведения, контроль и поддержание жизненно важных функций, неотложная диагностика, терапия и профилактика возможных осложнений.
Материал и методы исследования. В основу р а б о т ы п о л о ж е н а н а л и з п р о в е д е н и я анестезиологических пособий при НР обследованиях в областной детской клинической больнице с 07.2011 по 02.2012 гг: КТ исследования - 44, МРТ - 56, всего - 100 детей. Возраст детей от 1 дня до 6 лет. Преданестезиологическая подготовка включала не только общеклиническое обследование (осмотр
невропатолога, нейрохирурга, педиатра, анестезиолога, общий анализ и биохимия крови, электрокардиография), но также учитывала тяжесть состояния больного. Премедикация атропином, димедролом, кетамином в возрастной дозировке в/м за 5-10 мин. до исследования. У детей с клаустрофобией, психическими отклонениями, нарушениями функций жизненно важных органов и систем использовали следующие препараты: кетамин (в/в и в/м), бензодиазепины (БД), дроперидол, ГОМК, диприван, севофлюран и изофлюран. Постоянный контроль за гемодинамикой и дыханием проводили монитором фирмы «Nihon Kohden»BSM 2353K, респиратором «Cardinal Health»AVEA, наркозным аппаратом «Ohmeda»
Результаты и обсуждение. Контингент детей в диагностическом отделении является весьма разнородным. Это амбулаторные 29 детей (28%) старше 3 лет и стационарные 72 ребёнка (72%) от 1 дня до 6 лет. Во втором случае ситуация представляется более благоприятной. Ситуация амбулаторного больного более сложна с позиции анестезиолога ввиду неполного анамнеза. Сущность предполагаемого патологического процесса в ЦНС также может быть не ясна. У анестезиолога нет возможности коррегировать получаемую больным медикаментозную терапию, требование голодания в день исследования не всегда выполняется. Больным с отделения ИТАР часто проводились НР-исследования. У них отмечались нарушения витальных функций (неадекватность внешнего дыхания и нестабильность системной гемодинамики), что требовало постоянного
