CC BY
180
Суицидология и аддиктология
ные отношения в семье и конфликтные взаимоотношения с партнером, что выявлялось в 56,7% и 43,3% случаев соответственно. Это свидетельствовало о незрелых механизмах реагирования, неумении выстраивать адекватные межличностные отношения и качественно обсуждать возникающие проблемы со значимыми людьми. Все остальные факторы для пациентов этого возраста не имели существенного значения.
Для группы Б, кроме все тех же максимальной суицидогенной значимости конфликтных отношений в семье и с партнером, достаточно важными факторами были «невозможность самореализации» (18,6%) и «внезапное изменение образа жизни» (20,9%), что говорит о более критичных и требовательных подходах к самому себе и о резко возросшей важности этой социальной составляющей в жизни молодого человека. Неумение видеть собственные достижения, классифицировать их как таковые, неудовлетворенность либо невозможность достижений может значительно деком-пенсировать формирующуюся личность, если не оказать ей на этом этапе необходимую психокоррекционную помощь.
Для групп В и Г на первое место среди суицидогенных факторов вышли конфликтные отношения с партнером и в семье, в основе были первые кризисы в семейной жизни, которые чаще всего связанные с решением бытовых и материальных проблем.
Необходимо отметить, что такой фактор, как крах определенной цели не был выявлен у пациентов юношеского возраста и в старших возрастных группах. А конфликты на работе назвали в качестве суицидогенного фактора в среднем только каждый десятый суици-дент (10,7% случаев)
Выводы. Таким образом, наше исследование выявило, что для всех возрастных групп, кроме группы З (возраст старше 60 лет), основными суицидогенными факторами оказались конфликтные отношения в семье» и конфликтные взаимоотношения с партнером. Для групп Б, В, Г высокую суицидогенную значимость имели факторы «невозможность самореализации» и «внезапное изменение образа жизни». А для старших групп (от 39 и выше) важными суицидогенными факторами оказались наличие психического и физического заболевания.
Психокоррекционная помощь, оказываемая суи-цидентам, будет более эффективной, если специалист будет учитывать возрастные и личностные особенности пациента. При этом знание об основных суицидогенных факторах, присущих определенным возрастным группам, даст возможность точнее выбрать мишень психокоррекционного воздействия, а значит снизить риск рецидивирования АД.
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Метод. рекомендации.- М., 1980.- 48 с.
2. Пилягина Г.Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения. - К., 2004. - 436 с.
3. Пилягина Г.Я., Семенцул В.Е. Возрастные отличия в проявлениях экзистенциального кризиса у суицидентов // Збiрник науко-вих праць сшвробгтниюв НМАПО iм. П.Л. Шупика.- К., 2008. -Вип.17. - Кн. 1.- С. 360-368.
4. Пилягина Г.Я., Чумак С.А., Семенцул В.Э. Анализ отдельных аспектов в реализации суицидальных попыток и их влияние в
рецидивировании аутоагрессивного поведения // Архив психиатрии.- 2006. - Том 12, № 1-4 (44-47). - С. 240-250.
5. Suicide. An Unnecessary Death / Eds. D. Wasserman. - UK: Martin Dunitz, 2001. - 286 p.
АНАЛИЗ ЗАВЕРШЕННЫХ СУИЦИДОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛЕНИЯ АМБУЛАТОРНЫХ СУДЕБНОПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ТЮМЕНСКОЙ ОКПБ ЗА 2012-2014 гг.
Н.Н. Спадерова, О.В. Горохова, С.Е. Герасина ТОКПБ, г. Тюмень
E-mail авторов: [email protected]
Проведен анализ завершенных суицидов у детей и подростков, в практике отделения амбулаторных судебно - психиатрических экспертиз Тюменской ОКПБ за 2012-2014 гг. Показано, что в основе завершенных суицидов у детей и подростков лежат факторы стресса. Среди способов суицида доминирует самоповешение. Делается вывод о необходимости совершенствования системы превенции самоубийств и реабилитации членов семей, особенно тех, в которых встречались суицидальные попытки и завершенные суициды. Рекомендуется тщательно, с учетом индивидуально - психологических, этнокультуральных и микросоциальных особенностей детей и опекунов выбирать патронатные семьи. Снижение смертности от самоубийств возможно лишь при дифференцированном подходе, включающем мероприятия по психологической, социальной и педагогической поддержке, психиатрической помощи
Ключевые слова: суицид, дети, подростки, судебнопсихиатрическая экспертиза.
Ребенок и самоубийство - эти два слова совместно трудно сочетаются. Тем не менее, суицидальная активность среди детей и подростков во всём мире сегодня приобрела угрожающие масштабы [2, 13, 16, 22]. Приводимые Е.А. Панченко и Б.С. Положим [15] данные, свидетельствуют о том, что если в общей популяции страны показатель частоты самоубийств снизился с 2002 г. по настоящее время в 1,5 раза, то среди подростков он остался практически на том же уровне: в 2004 г. - 20,4; в 2007 г. - 20,1; в 2009 г. - 19,8 случаев (на 100000 лиц соответствующей возрастной группы). При этом среди регионов России «лидирующие» места в 2009 году занимали: Сибирский (36,3), Дальневосточный (33,6) и Уральский (28,6) федеральные округа [6, 15, 10]. По данным бывшего Главного Санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко, за последние годы число детских суицидов и попыток самоубийств в России увеличилось на 3%, в результате чего наша страна занимает первое место в Европе по количеству самоубийств среди детей и подростков [1]. Однако, безусловно, данная проблема характерна не только для российского общества. В частности, в США самоубийство занимает десятое место среди причин смерти в целом. Среди американских подростков и молодых людей самоубийство стабильно входит в первую тройку основных причин смерти [9]. В Польше в 2009 г. вклад самоубийств в смертность детей и подростков был ровно таким же, как в России: у детей 10-14 лет на самоубийства приходилось 10% всех смертей, а у подростков 15-19 лет - 21%.
Том 16, № 1, 2014 Тюменский медицинский журнал
21
Суицидология и аддиктология
В Западной Европе на тот момент данные показатели для детей 10-14 лет колебались от 11% в Швеции до 0,5% в Г ермании, а для подростков - от 15% в Г ермании до 7% в Италии [8, 14, 15]. Эти цифры свидетельствуют о важности более пристального внимания специалистов к данной возрастной категории повышенного суицидального риска. [3, 4, 17].
У детей трудно дифференцировать истинные стремления ухода из жизни от демонстративных попыток, нацеленных на получение любви, внимания, преимуществ, льгот, желаемых вещей. Если дети воспитывались в условиях, в которых не сформировались глубокие привязанности к свои родителям, то они лишены опыта переживания глубоких чувств и не могут их представить у других людей [9, 21]. Суициды у детей и подростков, в отличие от взрослых, могут быть спровоцированы незначительными событиями в жизни. Применяемые средства для ухода из жизни не соответствуют выраженности их желания и случайно приводят либо к очень серьезным нарушениям здоровья, либо практически не приносят никакого вреда. Характер суицидального поведения зависит от степени понимания детьми необратимости смерти [9, 11, 18], религиозного опыта принятого в социальной среде и других этнокультуральных факторов [5, 11, 19].
Цель исследования: описание суицидального поведения детей и подростков, являющимися потерпевшими по ст. 110 УК РФ (доведение до самоубийства), совершивших завершенную суицид, в отношении которых была назначена посмертная амбулаторная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза в 2012-2014 гг.
Результаты и обсуждение. Исследованы 7 заключений комиссии судебно-психиатрических экспертов посмертных амбулаторных комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз детей и подростков с 10 до 16 лет, средний возраст 13,1+2,1 лет. Гендерный состав: 2 девочки и 5 мальчиков. Из них по национальности трое были татарами, один мальчик -немец, остальные дети - русские. Трое погибших были обнаружены у себя дома, в остальных - в сарае и во дворе своего дома, около телятника совхоза, во дворе дома подруги, в лесном массиве 400 метров от дома. Суициды были совершены в период с 26.08.2011 г. до 08.02.2014 г. 57,1% суицидов произведено в вечернее, а 42,9% в утреннее время. Все родители обнаружили пропажу несовершеннолетних в вечернее время и вначале разыскивали их самостоятельно, а затем обращались в правоохранительные органы. Шесть из 7 подростков предприняли завершенную попытку через самоповешение и лишь один подросток 16 лет застрелился. Большинство детей (42,8%) проживали в социально неблагополучной семье (родители были лишены родительских прав, т.к. злоупотребляли спиртными напитками, не исполняли обязанности по воспитанию детей). Они проживали с опекунами, в том числе другой национальности (девочка была русская, а опекун татарка) или у родственников. 28,6% детей проживали с матерью, после развода родителей (за 6 месяцев до суицида) и столько же лиц были в социально благополучной семье (одна девочка проживала с бабушкой, т.к. родители были на заработках). В большинстве случаев
(71,4%) у детей и подростков семейный анамнез был психопатологически отягощен, из них, у трех - родители страдали зависимостью от алкоголя, у двоих - родственники совершили завершенный суицид через самоповешение за год до суицида подэкспертных (у девочки троюродный брат 12 лет (который вошел в это исследование), у мальчика - родная сестра)). У половины (57,1%) подэкспертных не было диагностировано каких-либо грубых психических расстройств, у 28,6% лиц - "Умственная отсталость легкой степени" (F70) и в единичном случае было выставлено "Социализирова-ное расстройство поведения" (F91). У одного мальчика наблюдался аффективный суицид после ссоры с матерью (потерял сотовый телефон, боялся вернуться домой). У двух мальчиков наблюдалось истинное суицидальное поведение (обдуманное и постепенное выполнение намерения покончить с собой), с расспросами у родственников и знакомых о смерти, рассуждениями о способах суицида, высказываниях намерений суицидальной попытки через повешение. У подростка 16 лет, совершившего самострел, наблюдалось шантажнодемонстративное суицидальное поведение на протяжении 1,5 лет (после проигрыша на соревнованиях, ссоры с девушкой, ощущения, что на него не обращают внимание друзья - хотел "вскрыть себе вены", броситься под машину, выпрыгнуть с 3 этажа). В остальных 4 случаях до совершения завершенного суицида в материалах уголовного дела и медицинских документов каких-либо указаний на суицидальное поведение не имелось.
Среди факторов, способствующих совершению суицида, помимо биологических, медицинских, этно-культуральных, микросоциальных, макросоциальных, выделяются и личностно-психологические. К личностно-психологическим факторам, способствующим совершению суицида, относятся: стрессовые факторы и особенности характера. Под стрессовыми факторами подразумеваются: потеря любимого человека, отвергнутая любовь и т.п. Под особенностями характера подразумеваются: эгоцентризм, несамостоятельность, неумение планировать, слабое противостояние проблемам, признание только крайних позиций («черно-белое» мышление), фрустрированность потребности в безопасности, личных достижениях, доверии, дружбе; убеждение, что душевное страдание никогда не закончится [9].
В соответствии с выявленными личностнопсихологическими факторами в рассмотренных нами делах медицинскими психологами-экспертами выявляются такие стрессовые факторы, как развод родителей, смерть близкого человека, члена семьи, проживание в детском доме, либо частая смена проживания (детский дом, патронатная семья, проживание с родственниками). Все это мы находим в психологическом анализе материалов уголовного дела в рамках посмертной экспертизы: «Подэкспертный М. обеспокоен своим местом в социуме, что вызывало чувство тревоги, раздражительности», «многие свидетели отмечают, что М. ревновал свою маму к своему младшему брату», «... анализ материалов уголовного дела позволяет предположить наличие нарушения детскородительских отношений», «. суицидальному поведению Н. способствовали следующие социальные факто-
22
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 1, 2014
Суицидология и аддиктология
ры: условия семейного воспитания, т.е. отсутствие одного из родителей, частая смена места жительства (то у одних родственников поживет, то у других), эмоциональная депривация в детстве, общение с родственниками с асоциальными формами поведения, алкогольный семейный климат, наличие в семье психически больных», «... В. переживал развод родителей, скучал по отцу, когда находился в новой квартире, а когда был у отца, то тосковал по маме», «... из показаний одноклассника С. следует: «От других ребят мне было известно, что родители Г. вместе не проживали, и он очень сильно переживал по данному поводу. Также от других ребят, от кого именно я не помню, мне было известно, что Г. говорил, что хочет повеситься из-за того, что его родители не живут вместе»», «Поведение Т. в социальной жизни (очень расстраивался на соревнованиях, когда не выигрывал, обижался, если в компании на него мало обращали внимания) может свидетельствовать о том, что он был обеспокоен вопросом о месте своей личности в обществе, ее значимости», «Присутствовала потребность в любви, в личном внимании и признании». Так в своем дневнике Н. отмечала: «Знаете, о чем я мечтаю! О настоящей любви! Мне уже 13 лет, сколько можно ждать! Скучно же!»».
Экспертное исследование индивидуально - психологических особенностей подэкспертного должно включать этико-психологический анализ (поскольку суицидальное действие - всегда акт морального выбора), диагностику особенностей самосознания, определение черт личности и характера. Как следует из психологического анализа материалов уголовного дела в рамках посмертной экспертизы: «Данные высказывания можно отнести к пассивным суицидальным мыслям, т.е. рассуждениям и фантазиям на тему смерти. С учетом выявленных индивидуально-психологических особенностей (таких как, импульсивность и эмоциональная неустойчивость, неадекватная самооценка, отсутствие навыков конструктивного решения проблем, незрелость суждений, неразвитость механизмов планирования будущего), которые относятся к личностно-психологическим детерминантам суицидального поведения и определяют саму возможность возникновения суицидального поведения, отмечается импульсивное формирование суицидальных замыслов, во время которого возможно совершение так называемого «молниеносного суицида». «Среди характерологических особенностей М. выявляются характерные для суицидентов черты (чувство безнадежности, повышенная чувствительность, эмоциональная неустойчивость, заниженная самооценка, склонность к сомнениям), которые могли бы повлечь легкость возникновения суицидальных тенденций». «У Т. отмечались перепады в настроении, он мог обидеться из-за незначительных событий». «У Т. отмечается сочетание элементов полярных личностных структур: склонность к пунктуальности, тщательности, точности, основательности в сочетании с манерностью, эгоцентричностью, стремлением быть в центре внимания». «Учитывая индивидуально-личностные характеристики Т., характеристики его поведения в жизненных ситуациях можно предположить, что у Т. присутствует инфантильный максимализм как одна из ценностных установок. Это могло
привести к распространению на все сферы жизни содержания локального конфликта в какой-то одной жизненной сфере. При этом возможно доминирование эмоций над интеллектуальным контролем в оценке ситуации. Готовность реагировать на психотравмирующую ситуацию непосредственно эмоционально». «Можно сделать вывод о наличии личностной, эмоциональной незрелости, снижении контроля над поведенческими реакциями; о дисгармоничности, поскольку присутствует парадоксальное сочетание ориентировки на внешнюю оценку, на одобрение окружающих со склонностью строить свое поведение исходя из собственных внутренних критериев. Эмоциональное напряжение, формирующееся из-за невозможности удовлетворить актуализированную потребность, непосредственно выражается в поведении обследуемого иногда без учёта социальных и этических норм. В таких случаях отмечается недостаточность совладания со своими внутренними импульсами, что приводит к ослаблению способности организовывать поведение в соответствии с устойчивыми мнениями, интересами и целями и делает поведение испытуемого плохо предсказуемым. Так же характерно неумение планировать будущие поступки и пренебрежение последствиями своих действий в связи с недостаточной способностью извлекать пользу из прошлого негативного опыта».
Таким образом, суицидальное поведение - это стадийный и динамичный процесс, в котором суицидальная активность прогрессирует от начальных, малоосознаваемых внутренних форм до практической реализации суицидальных действий [7, 20]. Чаще всего (42,8%) завершенные суициды совершаются детьми и подростками в социально не благополучных семьях, преимущественно в собственном доме, в вечернее время. Из способов суицида предпочитается самоповешение. Значительную роль в формировании суицидального поведения (71,4%) имеет психопатологически отягощенный семейный анамнез, в том числе завершенными суицидальными попытками. К личностнопсихологическими факторами в рассмотренных нами делах медицинскими психологами-экспертами выявлялись такие стрессовые факторы, как развод родителей, смерть близкого человека, члена семьи, проживание в детском доме, либо частая смена проживания (детский дом, патронатная семья, проживание с родственниками). Отмечалась недостаточность совладания со своими внутренними импульсами, что приводит к ослаблению способности организовывать поведение в соответствии с устойчивыми мнениями, интересами и целями и делает поведение испытуемого плохо предсказуемым. Также характерно неумение планировать будущие поступки и пренебрежение последствиями своих действий в связи с недостаточной способностью извлекать пользу из прошлого негативного опыта
Таким образом, необходимо совершенствовать систему превенции самоубийств и реабилитации членов семей, в которых встречались суицидальные попытки и завершенные суициды. Тщательно, с учетом индивидуально-психологических, этнокультуральных и микросоциальных особенностей детей и опекунов выбирать патронатные семьи. Снижение смертности от самоубийств возможно лишь при дифференцированном
Том 16, № 1, 2014 Тюменский медицинский журнал
23
Суицидология и аддиктология
подходе, включающем мероприятия по психологической, социальной и педагогической поддержке, психиатрической помощи.
Литература:
1. Благовещенский А. Роспотребнадзор закрыл 2,4 тысячи «суицидных» страниц // Российская газета. - 2013. - 24 сентября. -URL: ttp://www.rg.ru/2013/09/24/suicide-pages-site.html
2. Говорин Н.В., Сахаров А.В., Ступина О.П., Тарасова
О.А. Эпидемиология самоубийств в Забайкальском крае, организация кризисной помощи населению // Суицидология. - 2013.
- Том 4, № 1. - С. 48-54.
3. Демдоуми Н.Ю., Денисов Ю.П. Социальная сеть как аспект суицидальной активности среди детей и молодежи (на основе анализа социальной сети «Вконтакте») // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 3. - С. 37-39.
4. Зотов П.Б. "Внешний ключ" - как элемент суицидальной динамики и объект психологического воздействия у подростков // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 3. - С. 42-44.
5. Зотов П.Б. Факторы антисуицидального барьера в психотерапии суицидального поведения лиц разных возрастных групп // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 2. - С. 58-63.
6. Зотов П.Б. Родяшин Е.В. Cуицидальные действия в г. Тюмени и юге Тюменской области (Западная ^бирь): динамика за 20072012 гг. // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 1. - С. 54-61.
7. Зотов П.Б., Уманский С.М. Клинические формы и динамика суицидального поведения // Суицидология. - 2011. - № 1. - С. 3-7.
8. Краснопольская И. Линия смерти. Россия заняла первое место в Европе по количеству самоубийств среди детей и подростков // Российская газета. - 2013. - 15 марта. - С. 1.
9. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психологопсихиатрическая экспертиза (научно-практическое руководство). - М.: Изд-во Моск. ун-та, 1999. - 497 с.
10. Кудрявцев И.А. Психологический прогноз повторных попыток самоубийства // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 10-14.
11. Лубсанова С.В., Базаров А.А. Суицидальное поведение и религиозность (на примере молодых людей бурятской и русской национальностей) // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 3. - С. 79-83.
12. Медицинская и судебная психология. Курс лекций: Учебное пособие / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. - М.: Генезис, 2004. - 606 с.
13. Морев М.В., Шматова Ю.Е., Любов Е.Б. Динамика суицидальной смертности населения России: региональный аспект // Суицидология. - 2014. - Том 5, № 1. - С. 3-11.
14. Москвитин П.Н. Персонологические различия в процессе профессиональной идентификации психотерапевтов и психотерапии суицидального поведения // Суицидология. - 2011. - № 3. -С. 17-20.
15. Панченко Е.А., Положий Б.С. Суицидальная ситуация среди детей и подростков в России // Российский психиатрический журнал. - 2012. - № 1. - С. 52-56.
16. Положий Б.С., Куулар Л.Ы., Дуктен-оол С.М. Особенности суицидальной ситуации в регионах со сверхвысокой частотой самоубийств (на примере Республики Тыва) // Суицидология. -2014. - Том 5, № 1. - С. 11-18.
17. Приленский Б.Ю., Родяшин Е.В., Приленская А.В. Интегративный подход в психотерапии суицидального поведения // Суицидология. - 2011. - № 2. - С. 49-51.
18. Сафуанов Ф.С. Психолого-психиатрическая экспертиза по факту самоубийства // Российская юстиция. - 1995. - № 12. - С. 28-30.
19. Семёнова Н.Б. Когнитивные факторы риска суицидального поведения у коренных народов Севера // Суицидология. - 2013.
- Том 4, № 1. - С. 28-32.
20. Суицидальное поведение больных наркоманиями. Методическое пособие / Зотов П.Б., Уманский С.М.. - Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007. - 16 с.
21. Узлов Н.Д., Стряпунина Е.С. Самоотношение подростков с потенциальными рисками суицидального и аддиктивного поведения // Суицидология. - 2013. - Том 4, № 4. - С. 41-48.
22. Юрьева Л.Н., Юрьев А.Е. Суицидологическая ситуация в Украине: статистика и эпидемиология // Суицидология. - 2013. -Том 4, № 3. - С. 70-76.
ПРЕМОРБИДНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ И ВЫБОР СПОСОБА СУИЦИДА БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
М.С. Уманский
Тюменский ОНД, г. Тюмень
Алкоголизм является самым распространенным наркологическим заболеванием [1, 7, 10, 22 и др.]. Принято считать, что формирование алкогольной зависимости с развитием абстинентного синдрома, различных нарушений психического статуса в большинстве случаев происходит к 30 годам. Однако у определенной категории лиц болезнь развивается в зрелом или пожилом возрасте, что имеет связь с определенными преморбидными особенностями личности, социальными, генетикобиологическими и др. факторами [16, 19, 21].
Многие исследователи алкоголь, и особенно злоупотребление им, расценивают как фактор, повышающий уровень смертности от внешних причин [2, 16, 17], особенно в группе самоубийств [3, 11, 15]. Повышение потребления алкоголя значимо повышает суицидальный риск [20], в связи с чем, исследование этой категории наркологических пациентов представляет определенный научный и практический интерес. Выявление новых факторов риска позволяет определить направления дифференцированной профилактики суицидальных действий [8, 9, 12], курации этих пациентов, а так преимущественные методы психокоррекционной работы [13, 18].
Цель исследования: оценить преморбидные особенности личности и выбор способа суицида больных алкоголизмом позднего возраста.
Материал и методы: обследовано 324 больных алкоголизмом в возрасте от 50 до 76 лет, средний -57,5+3,9 лет, у которых при поступлении в стационар выявлялись различные формы суицидальной активности (мысли, замыслы, намерения) [4, 6]. Длительность злоупотребления алкоголем составляла от 5 до 36 лет, в среднем 18,6+3,9 лет.
В зависимости от возраста, в котором сформировался алкоголизм, все пациенты, включенные в исследование, были распределены на 2 группы: основную и сравнения. Основная группа - 224 мужчины, у которых развитие алкогольной зависимости происходило в возрасте после 45 лет. Группа сравнения - 100 человек - с формированием абстинентного алкогольного синдрома в молодом возрасте. Набор группы сравнения проводился с учетом сопоставимости по возрасту, нозологической принадлежности и стадии заболевания.
Ведущие методы исследования: клинико - анамнестический, клинико-психопатологический.
Результаты и обсуждение.
На основе подробного изучения анамнеза, данных объективного наблюдения и изучения медицинской документации нами была проведено исследование личности больных. Было установлено, что у 46,4% пациентов основной группы выявлялись акцентуации характера, у каждого четвертого признаки психопатизации личности на фоне органического поражения ЦНС, вслед-
24
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 1, 2014
