CC BY
17
препаратов. Научную же деятельность в определенной мере удалось продолжить лишь в области эпидемиологии сибирской язвы, благодаря грантам Международного научно-технического центра. Вследствие чего, как указывалось выше, был создан 2-томный «Кадастр стационарно неблагополучных по сибир-
ской язве пунктов Российской Федерации». Начата работа по созданию геоинформационной системы (ГИС) «Сибирская язва», призванной выявить природные и социальные факторы, обусловливающие контрастность территориального распространения и проявления активности неблагополучных пунктов.
Анализ вспышки Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) в Волгоградской области и выводы
В.В. Титов, В.В. Малеев, Т.Е. Лисукова
ГУ Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России,
Москва
При многих инфекционных заболеваниях, прежле всего вирусной приролы, этиотропное лечение не разработано или носит неспецифический характер, при лругих -стремительное развитие патологического процесса и раннее появление угрожающих жизни осложнений отолвигает его на второй план. Свилетельством послелнего заключения является анализ вспышки Крымской геморрагической лихоралки в Волгогралской области.
В
июне 2001 года в трех из семи неблагополучных по Крымской геморрагической лихорадке (КГЛ) районах Волгоградской области были зарегистрированы случаи этого заболевания: Котельниковском районе - три случая (из них два - летальных), Чер-нышковском районе - два и Калачевском - один. Все заболевшие были женщины, проживавшие в сельской местности. Заражения от больных или внутриболь-ничного инфицирования не наблюдалось. Инфицирование людей чаще происходило при сборе клещей с сельскохозяйственных животных. В лаборатории отдела особо опасных инфекций Центра Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) в Волгоградской области исследовано 324 пробы биологического материала из объектов внешней среды (275 проб клещей и 49 проб органов грызунов) на наличие антигена вируса КГЛ. Обнаружены положительные результаты в семи пробах клещей, из них в Чернышковском районе - три пробы, Котельниковском - две, Суровикинском - две. Исследовано на КГЛ 119 проб материала от людей, укушенных клещами. Все результаты отрицательные. Обследовано 22 человека, госпитализированных с провизорной целью, из них у четверых подтвержден диагноз КГЛ.
С целью слежения за циркуляцией вируса КГЛ проведено картографирование неблагополучных районов области. Зоогруппой ЦГСЭН в Волгоградской области в марте - апреле и мае - июне эпизо-отологически обследованы семь районов, неблагопо-
лучных по КГЛ. По результатам систематических на- г блюдений за динамикой численности клещей Н.таг-
о
§таШт на крупном рогатом скоте установлено, что |
индекс обилия клещей на животных в конце марта - В
начале апреля составлял в среднем 0,5, в мае - от 0,8 ц
до 2,5 (повышенная активность клещей). После по- о вторной обработки, проведенной в мае - июне, индекс обилия находился в пределах 0,1 - 0,4. В 2000
а
году средний индекс обилия Н.та^паШт до обра- и ботки скота был 3,0, после обработки - 1,0 - 0,5 и
ниже. 11
Задача данного сообщения - определить актуаль- 22
0
ные аспекты своевременной диагностики и адекватного лечения тяжелых форм КГЛ.
Сравнение клинико-эпидемиологических данных, полученных в Волгоградской области, с результатами публикаций о наблюдениях КГЛ в разных географических зонах Российской Федерации показало, что принципиальных отличий в течении заболевания не выявлено [1, 2]. Однако сравнение таких кардинальных характеристик, как путь передачи инфекции, длительность инкубации, ведущий клинический синдром, изменения периферической крови, причина смерти, патоморфология, дало возможность установить существование вариантов современного течения болезни. Вопрос о том, обусловлены ли эти варианты природными особенностями того или другого очага или они являются отражением свойств, присущих разным штаммам возбудителя, пока остается без ответа.
Среди наблюдаемых больных КГЛ тяжелое течение отмечено у трех человек, среднетяжелое - у двух и легкое - у одного больного. Одним из типичных симптомов болезни, в значительной степени определяющих ее тяжесть и исход, являются геморрагические проявления. Наиболее ярко они были выражены у двух больных с летальным исходом. В первом случае заболевание осложнилось желудочно-кишечным кровотечением, в другом - множественными кровоизлияниями в жизненно важные органы. В то же время у одной пациентки явно выраженный геморрагический синдром отсутствовал. Среднетя-желые формы КГЛ характеризовались спонтанными и в местах инъекций кровоизлияниями на коже. Для легкого течения заболевания свойственны очень скудные геморрагические проявления и отсутствие заметных кровотечений. Клинические формы без геморрагических проявлений представляют значительные трудности для диагностики. Большую диагностическую ценность в этих случаях имеют изменения периферической крови (лейкопения, тромбоци-топения).
При регистрации абортивных форм пациенты практически не предъявляют жалоб и повышение температуры у них транзиторное.
По результатам внешнего осмотра выявленных больных частота проявления геморрагического синдрома в форме сыпи была минимальной. Рецидивов и повторных геморрагических проявлений не наблюдалось, что имеет при КГЛ большое значение для дифференциальной диагностики. Постоянным симптомом при КГЛ являлась лихорадка. У двух человек наблюдалась «двугорбая» температурная кривая. Нередко врез температуры совпадал с появлением кровотечений и кровоизлияний.
Необходимо обращать внимание клиницистов на снижение температуры, что может ориентировать на появление геморрагического синдрома без видимых внешних проявлений.
Летальные исходы показали, что сопутствующая патология в анамнезе может инициировать атипичное течение начального периода болезни, создавая трудности в своевременной диагностике и проведении адекватной интенсивной терапии. Подобное заключение демонстрирует следующий клинический пример.
Больная А.Т.С., 1948 г. рождения поступила в бо-ксированное инфекционное отделение ЦРБ Котель-никовского района 3.05.01 г. с жалобами на высокую температуру до 38,6°, слабость, рвоту, жидкий водянистый стул. Больна с 1.05, когда после обеда повысилась температура - до 38°, появились тошнота и рвота. 2.05 присоединился жидкий водянистый стул без болей в животе. Пациентка обратилась в ФАП. Первично была диагностирована КГЛ (?), направлена на госпитализацию 3.05.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что больная проживает в селе Пимено-Черни. 27.04 при сборе грибов ее укусил в бедро клещ. Клеща сняла самостоятельно, место укуса обработала йодом. За
пределы района не выезжала. Утром 1.05 за несколько часов до болезни ела суп и жареные грибы.
При поступлении 3.05 в ЦРБ в 18.10 состояние больной оценивалось как тяжелое за счет резко выраженного интоксикационного синдрома. В сознании, контактна. Кожа бледная, покрыта холодным потом. На внутренней поверхности правого бедра точечный след от укуса клеша. Склеры инъецированы, зев гиперемирован, язык сухой, обложен белым налетом. В легких жесткое дыхание, ЧД - 20'; пульс -120, АД - 120/80. Живот мягкий, безболезненный, стула в отделении не было. В течение суток у больной наблюдалась анурия.
Из анамнеза известно, что больная страдала мочекаменной болезнью, по поводу которой неоднократно лечилась. В течение апреля носила «камнедробя-ший» пояс, в связи с чем отмечала ухудшение самочувствия (умеренную слабость) и макрогематурию.
Диагноз при поступлении: острая кишечная инфекция неустановленной этиологии. Инфекционно-токсический шок II степени. КГЛ (?).
Сопутствуюший диагноз: мочекаменная болезнь.
Больной назначена интенсивная дезинтоксикаци-онная и симтоматическая терапия, на фоне которой состояние больной оставалось крайне тяжелым. Макропризнаки геморрагического синдрома характеризовались кровоизлияниями в местах инъекций, кровотечением из катетера, макрогематурией, меленой. 5.05 состояние прогрессивно ухудшалось на фоне нарас-таюшей острой сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. 6.05 в 00 часов 10 минут констатирована смерть больной - на 5-е сутки от начала болезни и на 3-и - от момента поступления в стационар.
Больная В.В.С., 1947 г. рождения, жительница пос. Веселый Котельниковского района, учительница средней школы. Поступила в стационар 21.05.01 с жалобами на слабость, сухость во рту, боли в животе.
Заболела остро 17.05, когда температура повысилась до 39,0°С, беспокоили обшее недомогание, боли во всех группах мышц. 19.05 присоединился жидкий кашицеобразный стул до 4-х раз темно-вишневого цвета. 19.05 была госпитализирована в инфекционное отделение ЦРБ Котельниковского района с диагнозом: Крымская геморрагическая лихорадка, тяжелое течение, желудочно-кишечное кровотечение. При эпидемиологическом расследовании выяснено, что больная 8.05 сняла с козы клеша без индивидуальных средств зашиты и раздавила в руках. 21.05 в связи с ухудшением состояния и нарастанием геморрагического синдрома больная переведена в клиническую инфекционную больницу е9 г. Волгограда, куда поступила в 14 часов 25 минут. Состояние расценивалось как крайне тяжелое, обусловленное инфек-ционно-токсическим шоком II - III степени, ДВС-син-дромом, желудочно-кишечным кровотечением. Реанимационные мероприятия были не эффективны, и в 17 часов 55 минут констатирована смерть.
В первом и втором случае диагноз КГЛ подтвержден выделением антигена вируса из постморталь-ного материала.
При проведении патолого-анатомических вскрытий тел умерших больных А.Т.С. и В.В.С. выявлена следующая макроскопическая картина: геморрагический синдром был выражен, умеренно-подкожные кровоизлияния немногочисленны, мелких размеров. Признаков значительной постгеморрагической анемии не наблюдалось. Кровотечения в полости (желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути и внутренние половые органы) были незначительными. Отчетливо определялись дистрофические изменения в паренхиматозных органах - дряблость и желтоватый оттенок ткани печени и почек, смазанность фибриллярного строения миокарда, отек и полнокровие оболочек и вещества головного мозга, умеренная гиперплазия миндалин и селезенки. При микроскопическом исследовании отмечено: выраженная белковая, вплоть до гидропической, дистрофия ткани печени, эпителия канальцев почек, зернистая дистрофия кардиомиоцитов, отек мозгового вещества, отек легких, умеренная гиперплазия лимфоидного аппарата миндалин, селезенки, мелкоточечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и кишечника, ткань почек, миокард.
Сравнительный анализ патолого-анатомических исследований умерших от КГЛ в 2000 и 2001 годах свидетельствовал, что морфологическая картина (макроскопическая и микроскопическая), наблюдаемая в 2001 году, существенно отличалась по степени выраженности геморрагического синдрома от классической картины, описываемой в литературных источниках [2].
Приведенные клинические примеры говорят о том, что клинически новая или возвращающаяся инфекция часто проявляет себя атипично, патологический процесс протекает чрезвычайно остро с развитием осложнений, угрожающих жизни.
Изучение ситуации по КГЛ в Волгоградской области, посещение очага КГЛ в Котельниковском районе, осмотр и консультации больных КГЛ, находящихся в инфекционном отделении ЦРБ, ознакомление с работой первичных медицинских учреждений по выявлению укушенных клещами пациентов, лихорадящих больных выявили значительный объем лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в очаге в соответствии с рекомендациями информационно-методического письма «Лечебно-диагностическая тактика при работе в очаге Крымской-Конго геморрагической лихорадки», изданного в 2000 году в г. Волгограде и утвержденного председателем комитета по здравоохранению администрации Волгоградской области.
В то же время материалы вспышки КГЛ показали, что сохраняются резервы и возможности оптимизации методов диагностики и лечения КГЛ, направленные, прежде всего, на снижение летальности от тяжелых осложнений генерализованных форм инфекционных заболеваний. До настоящего времени не снимается с повестки дня проблема совершенствования комплексной дифференцированной терапии инфек-ционно-токсического шока, отека мозга, острой сердечно-легочной, печеночной и почечной недостаточ-
ности с учетом индивидуальных особенностей каждого человеческого организма. Большое значение приобретают накопленный опыт фундаментальных клинико-физиологических исследований патогенеза инфекционных болезней, разработка новых лечебных препаратов, их рациональное применение в клинической практике, современные тактические подходы к лечению угрожающих жизни состояний.
Несмотря на то, что медицина, казалось бы, располагает сегодня едва ли не исчерпывающими знаниями о непосредственных причинах, конкретных механизмах, исходах и следствиях инфекционного процесса, остаются пробелы в эволюции представлений о взаимодействиях микро- и макроорганизмов с позиций теории и клиники.
Использование методов радиохроматографии, радиоиммуноанализа, биохимии, электронной микроскопии, прижизненной биомикроскопии дало основание сделать заключение о зависимости тяжести инфекционного заболевания от степени повреждения клеток, прежде всего их цитолеммы, а также мембраны лизосом. При повреждении лизосом освобождаются заключенные в них ферменты, способные расщеплять все вещества, входящие в состав клетки, белки, нуклеиновые кислоты, углеводы, липиды. Далее эти ферменты, при наличии микроорганизма или уже без него, продолжают процесс альтерации, а также деструкции, в результате чего образуются биологически активные вещества - медиаторы воспаления, как в клетках, так и в жидких средах организма. Спектр действия клеточных и гуморальных медиаторов распространяется преимущественно на сосуды, повышая проницаемость их стенок, и на эмиграцию лейкоцитов - хемотаксис и фагоцитоз.
Необходимо отметить, что многогранный патофизиологический эффект биологически активных веществ - гистамина, серотонина, лизосомальных ферментов, катионных белков, лимфокинов, про-стагландинов, циклических нуклеотидов, кининов, комплемента - важно оценивать по состоянию местных и генерализованных общепатологических расстройств, которые относятся к так называемым типическим патологическим процессам. При инфекционных болезнях в первую очередь следует упомянуть воспаление, отек, шоковые состояния, аллергию.
Учитывая, что в клинической картине КГЛ ведущее место принадлежит проявлениям геморрагического синдрома (кровоизлияния в коже, слизистых, полостные кровотечения), определяющего наряду с интоксикацией тяжесть клинической картины болезни и во многом - исход, знание патогенеза синдрома играет важную роль в эффективной и своевременной тактике лечебного процесса по ликвидации тромбогеморрагических нарушений.
Выводы
1. В практике врача-инфекциониста необходимо шире использовать основы диагностического алгоритма, а также принцип оптимальной диагностической целесообразности, повышающей эффектив-
ность клинического мышления при сборе анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза, оценке данных физикального и параклинического обследования, при выделении ведущего патологического синдрома.
2. В очагах КГЛ при выявлении укушенных клещами пациентов и динамическом наблюдении за ними в течение 14 дней важно максимально регистрировать неспецифические симптомы (сильная головная боль, боли в суставах, мышцах, в том числе икроножных, разбитость, быстрая утомляемость, головокружение, сухость, жажда, катаральные явления в верхних дыхательных путях, потеря сознания), которые встречаются и при других заболеваниях, с целью своевременного выявления и направления пациентов в стационар.
3. Для практических целей обеспечить при подозрении на КГЛ определение комплекса наиболее информативных показателей, характеризующих состояние свертывания крови, позволяющих выявить ДВС и установить его фазы.
4. Эффективность терапии, корригирующей нарушения гемостаза, больше выражена на ранних стадиях синдрома ДВС, а ее отсутствие характеризует прогрессирование каскадных реакций и всего инфекционного процесса в целом.
5. Степень нарушения гемостаза, выраженность признаков внутрисосудистого свертывания крови определяют тяжесть течения КГЛ и степень нарушений функций печени, почек, легких.
Литература
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. -М.:Медицина, 1988. - 480 с.
2. Брумштейн М.С., Лещинская Е.В. Клиника и патоморфоло-гия геморрагической лихорадки в Астраханской области. Матер. научно-практ. конф. - Астрахань, 1969. - С. 21 -26.
3. Малеев В.В. Новые и возвращающиеся инфекции. - Терапевт. архив. - 2000. - <11, С. 5 - 9.
4. Малеев В.В. Проблемы и перспективы патогенетической терапии инфекционных болезней.//Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - <3. -С.4 - 8.
Иммуномодулируюшие
СВОЙСТВА ИВЕРМЕКТИНА:
влияние на купферовские клетки (макрофаги печени)
А.В. Викторов, В.А. Юркив
ГУ Центральный НИИ эпилемиологии Минзлрава России, Москва
Макроииклический лактон ивермектин (22,23-лигилро-авермектин В1) широко используется как активный ингрелиент в ветеринарных антипаразитарных препаратах широкого спектра лействия. Ивермектин облалает мошной антигельминтной, инсектииилной и ака-рииилной активностью. За рубежом ивермектин применяется и в мелииине: против эктопаразитов, многие из которых являются переносчиками опасных инфекционных заболеваний, а также лля лечения онхоиеркоза [3]. Кроме того, ивермектин может попадать в организм человека в виле остаточных количеств, солержашихся в животных и растительных пролуктах. Несмотря на ллительный периол изучения, прямое возлействие ивермектина на иммунокомпетентные клетки остается мало известным: например, нет ни олной публикации, посвяшенной его влиянию на макрофаги печени (купферовские клетки).
Введение
Биологическая активность ивермектина связана с его взаимодействием с различными хлорными каналами: глутамат [9], ГАМК [1] и глицинактивируемыми каналами/рецепторами [7]. Глицинзависимые каналы представляют особый интерес, поскольку они обнаружены во многих иммунных клетках, в частности в резидентных макрофагах печени - купферовских клетках [2]. Недавно было показано, что диетный глицин оказывает существенное противовоспалительное действие, блокируя активацию купферовских клеток,
альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофи-лов, вызванную липополисахаридом (ЛПС) - фрагментом наружной стенки грамотрицательных бактерий [12]. Купферовские клетки образуют в организме млекопитающих самый крупный пул фиксированных макрофагов, которые представляют собой первую линию обороны организма, удаляя из кровотока бактерии и разнообразные чужеродные вещества посредством фагоцитоза и пиноцитоза. В ответ на стимуляцию ЛПС купферовские клетки генерируют целый спектр физиологически активных веществ - медиато-
