CC BY
602
Обзоры литературы
Крымская-Конго геморрагическая лихорадка
Л. Л. Погорелова
Ставропольская государственная медицинская академия
Представлены вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения Крымской-Конго геморрагической лихорадки у детей. Приводятся данные о распространенности заболевания. Показана эпидемиологическая значимость иксодовых клещей и их основных прокормителей в распространении возбудителя. Обсуждаются вопросы современной диагностики и терапии, мероприятия по профилактике ККГЛ.
Ключевые слова: Крымская-Конго геморрагическая лихорадка, клинико-эпидемиологическая характеристика, диагностические критерии
Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) — тяжелое природно-очаговое арбовирусное заболевание человека, передающееся иксодовыми клещами и характеризующееся лихорадкой, тяжелой интоксикацией и геморрагическим синдромом [1—8].
В настоящее время группа геморрагических лихорадок (ГЛ) включает 13 самостоятельных заболеваний человека, передаваемых комарами, клещами или через контакты с зараженными животными, их экскрементами, больными людьми. На территории России, СНГ регистрируется 3 типа геморрагических лихорадок: ГЛ с почечным синдромом, омская ГЛ и ККГЛ. Из них наиболее тяжело протекает ККГЛ [3, 5, 6, 9, 15].
Практически повсеместно в последние годы активизировались природные очаги ККГЛ — тяжелой вирусной трансмиссивной инфекции. Крупные эпидемические вспышки данной инфекции зарегистрированы в нескольких регионах планеты, включая Ближний и Средний Восток, Центральную Азию и Юг Европы. Так, в 1998 г. ВОЗ отметила 2 вспышки в Пакистане — 4 случая с летальностью 50% и в Афганистане — 19 случаев с летальностью 63%. В мае 2000 г. зарегистрирована повторная вспышка ККГЛ в одной из провинций Афганистана с летальностью 60% [10, 11].
С лета 1999 г. активизировался крупный природный очаг ККГЛ в юго-западном регионе Российской федерации, вызвав нарастающую заболеваемость (133 случая) в течение 1999—2002 гг. в Ставропольском крае с летальностью 7,5%, Заболевания ККГЛ регистрировались также в Ростовской и Волгоградской областях [10, 12].
Объективными предпосылками активации паразитарной системы ККГЛ на юге России послужили изменения в хозяйственной деятельности населения — сокращение в конце 20-столетия агротехнических мероприятий, про-тивоклещевых обработок сельскохозяйственных животных и дератизационных работ по снижению численности мышевидных грызунов на сельхозугодиях. К значительному увеличению численности иксодовых клещей привели также благоприятные климатические условия — теплые малоснежные зимы [12, 13].
Проблема усугубляется возрастающей эпидемиологической опасностью заносов инфицированных клещей в другие регионы, в связи с усиливающимся атропогенным воздействием на ландшафтную обстановку [4, 11, 17, 19].
Принимая во внимание вероятность инфицирования в регионе детей и подростков в период эпидемического неблагополучия по ККГЛ (в Ставропольском крае 7,5%), очевидна необходимость для педиатров знать вопросы диагностики и современной терапии этой инфекции.
Этиология. Вирусную этиологию ККГЛ установили М. П. Чумаков, А. П. Беляева, Е. В. Лещинская [7, 23]. Разработка метода выделения вируса на новорожденных белых мышах способствовала разработке вирусологической и серологической диагностики заболевания.
Возбудитель крымской геморрагической лихорадки относится к арбовирусам, семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus. Размер вирионов ККГЛ 90—100 нм. Они имеют липидосодержащую внешнюю оболочку с поверхностными выступами, которую окружают 3 кольцевых нуклеокапсида диаметром 2—2,5 нм. Геном представлен одноцепочечной негативной или биполярной трехфрагментной РНК с суммарной молекулярной массой 4,5—7 x 106. Вирусы имеют 4 главных полипептида, включая транскриптазу, и проявляют гемагглютини-рующую активность, за счет 1 из 2 поверхностных гли-копротеинов [14]. Репликация вируса происходит в цитоплазме, а сборка включает отпочковывание от мембранного аппарата Гольджи.
Эпидемиология. Вирус ККГЛ изолирован по крайне мере от 27 видов клещей, главным образом иксодовых. Географическое распространение ККГЛ широкое, непосредственно связано с ареалом обитания клещей рода Hyalomma. По амплитуде тепловых условий и увлажненности — это зона, переходная между степью и пустыней [4, 11, 13, 18, 20].
На территории европейской части России (Астраханской, Ростовской областях, Ставропольском и Краснодарском краях) основным переносчиком вируса является H. marginatum. Это двуххозяинный клещ пастбищного типа, не встречающийся в постройках [4, 12, 13, 20].
Половозрелые фазы клеща кормятся на крупном рогатом скоте и овцах, реже — на лошадях, верблюдах, свиньях. Личинки и нимфы кормятся, главным образом на птицах (более 40 видов птиц), особенно на грачах, которые обитают на территории очагов ККГЛ в огромных количествах. Существовало мнение, что птицы не являются донорами вируса, а осуществляют механический перенос инфицированных клещей [3, 4, 12, 17, 18]. Однако, обнаружение антигена вируса ККГЛ у грачей свидетельствует о возможной его циркуляции среди птиц [4].
Сезон паразитирования клещей H. marginatum на животных охватывает весь теплый период года. Осенью новые генерации не питаются, и зимой их развитие приостанавливается. Среди зимующих взрослых голодных клещей (имаго) могут сохраняться и вирусо-формные. В условиях «искусственной зимы» клещи, получившие вирус от преимагинальных фаз по ходу метаморфоза сохраняли его сроком до 13 месяцев.
Длительное сохранение вируса в голодных имаго обеспечивает выживание вирусной популяции в межэпизоотический период [16, 18, 21].
В тех случаях, когда ареал H. marginatum пересекается с ареалами других видов Hyalomma, H. marginatum, как правило, теряет доминирующее значение.
Таким образом, эпидемически значимые очаги поддерживаются за счет циркуляции вируса между ик-содовыми клещами и их теплокровными прокормите-лями. При этом клещи являются не только переносчиками, но и хозяевами вируса, имеет место также трансовариальная передача возбудителя потомству. В аспекте структурной организации очаг представляет собой трехчленную паразитарную систему, а в аспекте функциональной организации — это полузамкнутая паразитарная система.
Возбудитель передается человеку трансмиссивно через укус клеща, однако это не единственный путь заражения: вирус может передаваться гемоконтактно — при прямом контакте с кровью инфицированного животного (при раздавливании напитавшихся клещей, при забое скота и разделке туш), а также с кровью больного человека в период вирусемии [1, 5, 6, 9, 18, 21].
Больные ККГЛ наиболее опасны для окружающих в течение первых дней болезни, особенно с момента появления кровотечений. Возможны семейные и вну-трибольничные вспышки, связанные с заражением медицинского персонала и членов семьи при близком контакте с больным. Большинство контактных случаев имеют тяжелое течение. М. П. Чумаков объясняет это возникновением «пинг-понг-эффекта», т. е. усилением патогенного действия вируса после пассажа через живой организм. В 70-годы летальность при трансмиссивных заражениях составила 25,2%, при заражении от больных — 50%. При двух- и трехкратных последовательных заражениях от больных летальность достигала наивысших показателей (до 100%).
Существует риск внутрилабораторного (аспирацион-ного) заражения персонала во время аварии при центрифугировании вируссодержащего материала [6, 7, 21].
Заболевание характеризуется весенне-летней сезонностью, которая с некоторым опозданием повторяет активность переносчика. Чаще всего инфицируются дети школьного возраста, проживающие в сельской местности и находящиеся в непосредственном контакте с домашними животными, являющимися основными прокормителями имагинальных фаз клеща.
Патогенез. При попадании вируса в организм, что чаще реализуется при укусе клещом Hyalomma, происходит репродукция возбудителя в подкожной клетчатке. Здесь вирус прикрепляется к поверхностной мембране клетки, происходит ее разрыхление, размножение вирусных частиц, выход в кровеносное русло. При этом часть возбудителя поглощается макрофагами и другими клетками крови, но не инактивируется вследствие недостаточной концентрации цитокинов, таких как гамма-интерферон, фактор некроза опухо-ли-альфа, других монокинов и отсутствия специфических антител в плазме крови на момент заражения и в начальный период болезни.
Вследствие первичной вирусемии происходит репродукция возбудителя в эндотелиальных клетках, что
сопровождается их набуханием и вакуолизацией, а затем отслоением от базальной мембраны на участках капилляры-венулы или от нижележащих клеток в более крупных сосудах и появлением части этих клеток в кровеносном русле. На стыке капилляры-венулы возникают анатомические дефекты с оголением части базальной мембраны. Слабость сосудистых стенок при прогрессирующем избытке ПГ-Е2 и других цитокинов обуславливает стойкое расширение просвета венул. Кровоток замедляется, формируется лейкоцитарно-тромбоцитарный стаз, гипотензия по периферическому типу, а затем отеки и геморрагии вследствие экссудации плазмы и миграции клеток крови в периваскулярное пространство из посткапиллярных венул. В клетках возрастает количество пероксидов, а в плазме — эйкозаноидов.
В патогенезе ККГЛ наряду с прямым поражением сосудистой стенки вирусом с развитием интраваскулярной коагуляции (ДВС-синдром), допускают первичное поражение центральной нервной системы, главным образом вегетативного его отдела, в том числе диэнцефальной области. Кроме того, не исключается действие вируса на ретикулоэндотелиальную систему (РЭС), эпителиальные клетки печени, почек, костный мозг [2, 3, 6, 9, 15].
Уже в начальный период болезни начинает проявляться дисбаланс в системе гемостаза. Развивается тромбогеморрагический синдром, который в своем развитии проходит 4 стадии: 1) стадия гипокоагуляции; 2) стадия нарастающей коагулопатии потребления, непостоянной фибринолитической активности; 3) стадия дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза; 4) восстановительная стадия, или стадия остаточных тромбозов.
Таким образом, патогенез геморрагической лихорадки в основе своей имеет:
1) дисбаланс нормального физиологического соотношения компонентов систем, обеспечивающих гемостаз в связи с изменением клеток, причастных к гемостазу;
2) анатомо-морфологическое обнажение стенок кровеносных сосудов в участках микроциркуляции;
3) повышение проницаемости сосудов из-за нарушения их целостности и меняющегося содержания в крови вазоактивных компонентов;
4) отставание иммунологически важных защитных реакций макроорганизма;
5) суммарное формирование ДВС-симптоматики различной степени выраженности.
Патологическая анатомия. Основные патологоана-томические изменения при ККГЛ обусловлены резко выраженным геморрагическим синдромом. У большинства больных отмечаются кровоизлияния в различных участках кожи.
Характерны изменения в органах пищеварения. На губах и углах рта выявляются красновато-коричневые корочки, точечные кровоизлияния под ними. На твердом небе, деснах, язычке видны кровоизлияния. Как правило, в полости желудка, в толстой и тонкой кишке умерших обнаруживается жидкая кровь, часто с примесью кровяных сгустков. Слизистая желудка, тонкой и толстой кишки гиперемированная с множественными кровоизлияниями.
Паренхима печени тусклая, коричнево-желтая, крапчатая. При гистологическом исследовании печени
обнаруживается повышенное кровенаполнение, неравномерный серозный отек, кровоизлияния, жировая дистрофия, а также участки некроза. В зоне некроза погибают только печеночные клетки. Купферовские клетки сохраняются, хотя и претерпевают значительные изменения.
Головной мозг и его оболочки гиперемированы, иногда в них обнаруживаются очаги кровоизлияний величиной 1,0—1,5 см с разрушением мозгового вещества.
Легкие полнокровны, отечны, с очагами кровоизлияний, располагающимися чаще в нижних отделах. Реже кровоизлияния встречаются на слизистой трахеи и крупных бронхов. Гистологически определяются выраженная гиперемия, отек и очаговая геморрагическая пневмония.
В миокарде — дистофические изменения. Нередко встречаются точечные или пятнистые кровоизлияния в эпикарде, реже — в перикарде и эндокарде.
Наблюдаются кровоизлияния в почечных лоханках, в капсулах клубочков. При гистологическом исследовании наибольшие изменения выявляются в эпителии извитых канальцев, где имеет место зернистая дистрофия и очаговый некроз, которые сочетаются с набуханием клубочков и кровоизлияниями. Стенки кровеносных сосудов отечны, в них наблюдаются набухание и фрагментация аргирофильных волокон, нарушение базальных мембран капилляров [6—9].
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней (в среднем 4—6 дней). Скорость развития симптоматики и исход болезни определяются степенью патогенности возбудителя, конституциональными особенностями и иммунным статусом заболевшего.
Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Е. В. Лещинской была предложена клиническая классификация ККГЛ:
1. С геморрагическим синдромом:
тяжелая форма (а — без полостных кровотечений, б — с полостными кровотечениями);
среднетяжелая форма (а — без полостных кровотечений, б — с полостными кровотечениями);
легкая форма;
2. Без геморрагического синдрома: среднетяже-лая и легкая формы.
Течение заболевания всегда бывает острым. В течение заболевания выделяют следующие периоды: 1) пред-геморрагический (начальный); 2) геморрагический; 3) реконвалесценции; 4) отдаленных последствий ККГЛ.
Предгеморрагический период характеризуется острым началом с высокой температуры тела и выраженной интоксикации. Лихорадка продолжается от 1 до 12 дней, в среднем 7—8 дней. Характерно резкое снижение температуры (врез температурной кривой) на 3—5 день болезни. Чаще всего геморрагический синдром развивается на фоне второй лихорадочной волны, однако кровотечения могут отмечаться с первых дней болезни в течение первой лихорадочной волны или на ее спаде. Снижение температуры в момент появления кровотечений или геморрагических высыпаний на коже и слизистых является характерным симптомом ККГЛ.
В предгеморрагический период наблюдаются неспецифические симптомы: выраженная головная боль, слабость, тошнота, рвота, тахикардия, нарушения сна, ломота в теле, мышечные боли. У ряда больных
могут быть боли в пояснице различной интенсивности; боли в животе, чаще в эпигастральной области.
Внешний вид больного характеризуется гиперемией и одутловатостью лица, гиперемией верхней части шеи и плечевого пояса (симптом «капюшона»). Также отмечается инъекция сосудов склер, умеренная гиперемия зева. Первичный аффект в месте укуса и регионарный лимфаденит отсутствуют.
Геморрагические симптомы встречаются в различных сочетаниях, степень их выраженности определяет тяжесть и исход заболевания. У большинства больных наблюдают одновременно геморрагии на коже и слизистых, гематомы в местах инъекций, кровотечения разнообразной локализации (по ходу желудочно-кишечного тракта, маточные, носовые, легочные и др.).
Интенсивность кровотечения может быть различной: от скудных до обильных, профузных с развитием ДВС-синд-рома. Длительность кровотечения от 1 до 10 дней, в среднем 1,5—3 дня. С появлением геморрагического синдрома резко ухудшается состояние больных. Изменяется их внешний вид. Гиперемия лица и слизистых оболочек сменятся бледностью, лицо становится одутловатым, появляется акроцианоз. Смерть при ККГЛ наступает в период наибольшего развития геморрагического синдрома при наличии массивных кровоизлияний и явлений общей интоксикации.
Уже в ранних работах, посвященных изучению клинических особенностей ККГЛ, отмечается, что геморрагический синдром необязателен и может отсутствовать у 10—15% больных с лабораторно подтвержденным диагнозом.
Полиорганные поражения отмечаются в разгар заболевания и отражают выраженность микроциркуля-торных расстройств и непосредственное действие вируса на ткани.
Сыпь является одним из наиболее частых проявлений геморрагического синдрома. Она появляется на 2—4 или 5—7 сутки болезни. Петехиальная сыпь локализуется на верхних и нижних конечностях, реже на боковых поверхностях туловища. При осмотре слизистой полости рта отмечаются мелкоточечные кровоизлияния на мягком нбе. Сыпь сохраняется 5—8 суток, затем элементы исчезают. Рецидивов и повторного появления сыпи не бывает.
Изменения в сердечно-сосудистой системе при ККГЛ выражаются в приглушенности и даже глухости сердечных тонов, понижении давления. На верхушке сердца может выслушиваться систолический шум, у отдельных больных — аритмия, брадикардия, миокар-диодистрофия, кардиты. В тяжелых случаях отмечается резкое учащение пульса, что прогностически неблагоприятно.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта при ККГЛ постоянны. У больных отмечается сухость во рту, язык обложен белым налетом, суховат. Зев ги-перемирован, миндалины увеличены, разрыхлены. Аппетит отсутствует, наблюдается тошнота, рвота. Живот при пальпации часто болезненный, наблюдается дисфункция кишечника. Возможны кровоизлияния в брыжейку с развитием перитонита.
У 25—27% больных ККГЛ печень умеренно увеличена. Желтуха различной интенсивности, встречающая-
ся у 8% больных при ККГЛ, может иметь как гемолитический, так и паренхиматозный характер.
Изменения со стороны дыхательной системы проявляются геморрагическими бронхитами, бронхопневмониями, геморрагическими плевритами. Значительное место при КГЛ занимают симптомы поражения почек. Большинство больных жалуются на боли в пояснице, иногда очень сильные. У многих больных определяется положительный симптом поколачивания, у некоторых — олигурия. Причина появления этих симптомов — массивные кровоизлияния и гематомы в околопупочной клетчатке.
При ККГЛ наблюдают признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы. При этом многие авторы придерживаются мнения о первичности поражения нервной системы, мотивируя это тем, что выраженная неврологическая симптоматики предшествует геморрагическому синдрому. У больных отмечается сонливость, головную боль, адинамию, заторможенность. В тяжелых случаях могут быть потеря сознания, бред, двигательное возбуждение, бред, психоз. Расстройства вегетативной нервной системы выражаются сухостью во рту, гипотонией, брадикардией, умеренным сужением зрачков, вялой реакцией их на свет.
Заболевание часто бывает тяжелым и может закончиться летально в следствие шока, вторичных инфекций или интеркуррентных заболеваний.
Период реконвалесценции начинается спустя 3—4 недели после начала болезни и протекает от 3 — 6 месяцев до года. У больных после выписки может сохраняться выраженный астеновегетативный синдром, головные боли, головокружения, боли в области сердца и т. д.
Рецидивов и повторного геморрагического синдрома не бывает. У некоторых детей выздоровление может затягиваться из-за осложнений. Осложнения чаще связаны с наслоением вторичной инфекции, массивными внутренними кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы, развитием постгеморрагической анемии. К наиболее частым осложнениям относятся инфекционно-токсический шок, коллапс, пневмония, отек легкого, плеврит, гнойные инфильтраты и абсцессы мягких тканей в области гематом. Более редкие осложнения — миокардит, флебиты, афтозный стоматит, перитонит, сепсис [1, 2, 5, 6, 8, 9, 20, 23].
Диагностика ККГЛ. Эпидемиологический метод имеет большое значение для людей, проживающих в природном очаге ККГЛ.
Вирусологический метод для распознавания ККГЛ еще не нашел широкого применения из-за малой доступности.
Иммунологическая диагностика с целью определения противовирусных типоспецифических антител различных классов — 1дМ, 1дС в сыворотке крови больного имеет большое значение. Динамическая оценка специфических антител осуществляется методом твердого иммуноферментного анализа (ТИфА) и реакцией непрямой иммунофлуоресценции (РНИф). Ранние антитела в высоких концентрациях в начале болезни позволяют документировать клинический диагноз ККГЛ даже без 4-кратного нарастания их титра во 2-й сыворотке. При отсутствии нарастания титра антител в
парных сыворотках необходимо повторение анализа на более поздних сроках болезни.
Для ранней диагностики заболевания применяется молекулярно-биологический метод обнаружения генома — полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью выявления РНК вируса в крови больных.
Изменения, происходящие при ККГЛ в периферической крови, имеют диагностическое значение, особенно в предгеморрагический период. С первых дней болезни постоянный симптом — лейкопения, причем появление ее не зависит от тяжести болезни и клинической формы. Число лейкоцитов нередко падает до 1,0 x 109/л. После 10 суток болезни число лейкоцитов постепенно увеличивается и к 20—25 суткам возвращается к норме
формула белой крови в динамике болезни претерпевает значительные изменения. В 1-ю неделю болезни у 50% больных наблюдается сдвиг влево до палочко-ядерных, реже — до юных клеток и миелоцитов в сочетании с относительным лимфоцитозом. У некоторых больных в начальном периоде отмечается сгущение крови, а также увеличение количества эритроцитов и гемоглобина.
Характерным симптомом является тромбоцитопе-ния. Ее наблюдают у больных с первых дней болезни. Число тромбоцитов снижается до 4—30 x 109/л, иногда они совсем не определяются. Количество тромбоцитов начинает увеличиваться с 15-х суток и к 20-м суткам у большинства больных достигает нормы. СОЭ нормальная или слегка повышена. При массивных кровотечениях развивается гипохромная анемия. Вторично возникают изменения в свертывающей и антисверты-вающей системах крови.
Общее количество белка при профузных кровотечениях и поражениях печени несколько снижается. У некоторых больных в остром периоде наблюдается повышение АЛТ, АСТ крови, что свидетельствует о поражении печени и нарушении ее функций. функция почек не нарушена, но в анализе мочи отмечается кратковременная протеинурия, микрогематурия [5, 6,
8, 9, 11, 20, 23].
Существенное значение приобретает мониториро-вание ряда общеклинических и лабораторных показателей. Среди них важен контроль за гемостазом (не менее 2 раз в день при выраженном геморрагическом синдроме, затем — 2—3 раза в неделю), общим анализом крови (несколько раз в день, затем 2—3 раза в неделю), АД, КОС, изменениями мочевого осадка и др. При наличии шока у больного исследуют гематок-рит, ионограмму, мочевину, креатинин 1—2 раза в день, затем 1—2 раза в неделю, трансаминазы, глюкозу, ЦВД, проводится ЭКГ, термометрия, измерение диуреза, а при олигурии — определение почасового диуреза, пульсоксиметрия до выхода из шока.
Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, сыпным тифом, лептоспирозом, микротромбовас-кулитом, тромбоцитопеническими пурпурами, геморрагическими лихорадками. ККГЛ следует дифференцировать от бактериальных заболеваний, протекающих с геморрагическим компонентом, септической формой чумы, сепсисом и др.
Лечение. Комплексная терапия больных ККГЛ осуществляется с учетом тяжести и периода болезни, возраста больного, выраженности ведущих синдромов (геморрагический, ИТШ, интоксикационный) и возможных осложнений. Исход заболевания зависит от сроков начала терапии.
Больной изолируется в бокс инфекционных больниц с соблюдением всех правил противоэпидемического режима при особо опасных инфекциях. Назначается строгий постельный режим на период лихорадки. Рекомендуется богатая витаминами диета. Не допускается голодание.
При лечении больных ККГЛ следует избегать инва-зивных медикаментозных манипуляций, усугубляющих риск развития кровотечений другой локализации. При развитии геморрагического синдрома следует использовать единый доступ введения лекарственных средств.
Первым средством специфического лечения больных ККГЛ была сыворотка реконвалесцентов, предложенная в 1944 году М. П. Чумаковым. В последующем, в 1969 году, был создан специфический гипериммунный лошадиный иммуноглобулин. Однако, объективные причины (отсутствие серийной технологии приготовления данного препарата) препятствуют применению этого препарата.
В настоящее время этиотропная терапия геморрагических лихорадок проводится синтетическими нукле-озидами с противовирусной активностью — рибавири-ном (рибамидил, виразол) из расчета 10 мг/кг в сутки в 4 приема после еды в течение 5 дней [5, 15, 25, 12].
Перспективным является применение интерфероновых препаратов, обладающих противовирусной и иммуно-модулирующей активностью. В качестве противовирусной терапии целесообразно назначение препаратов ре-комбинантного интерферона альфа-2 (виферон, рофе-рон, реаферон, интрон, реальдирон) [5, 27].
Широкое применение в детском возрасте получил виферон, включающий рекомбинантный интерферон-альфа 2Ь, витамин Е, аскорбиновую кислоту. В терапии детям до 7 лет назначают виферон-1 (150 000 МЕ ИфН), старше 7 лет — виферон-2, (500 000 МЕ ИфН). Применяется по 2 суппозитории в сутки с 12 часовым интервалом на протяжении 7— 10 дней.
Помимо интерферона, используются его индукторы, стимулирующие выработку в организме эндогенного интерферона (амиксин, циклоферон и др.) [5, 25—27]. Обосновано применение препаратов этой группы уже на ранних этапах заболевания наряду с противовирусными препаратами. Целесообразно применение препаратов этой группы в инкубационном периоде. Циклоферон назначается детям до 7 лет по 1 таблетке (150 мг), старше 7 лет — по 2 таблетке (300 мг) на 1, 2, 4, 6, 8 день. Амиксин назначается детям старше 7 лет в дозе 0,06 г (0,5 таблетки) в первые 2 дня, затем 0,06 г через 48 часов. Курс 10 дней.
При угрозе бактериальных осложнений, в случае выраженной лейкопении проводится антибактериальная терапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия в обычных дозировках. При развитии ос-
ложнений показана комбинация антибактериальных препаратов или монотерапия препаратами резерва.
С целью заместительной иммунотерапии применяются в комплексной терапии ККГЛ иммуноглобулино-вые препараты для внутривенного введения («Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения» 3—4 мл/кг, «Пентоглобин» 5 мл/кг, «Сан-доглобулин» 0,4—1 г/кг, «Октагам» 0,5 г/кг в сутки и др.) в течение 5 дней. Введение иммуноглобулинов позволяет решать вопрос коррекции иммунной тром-боцитопении.
Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикационным и геморрагическим синдромом. С целью дезинтоксикации показано проведение инфу-зионной терапии (глюкозо-солевые растворы). Объем вводимой жидкости определяется возрастом ребенка и корригируется в зависимости от уровня интоксикации, степени шока, наличия почечной недостаточности, отека мозга и т. д. Для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно введение альбумина, реополиглюкина.
Основу патогенетической терапии ДВС — синдрома у детей составляют быстрые внутривенные введения свежезамороженной плазмы (основной компонент лечения), содержащей антитромбин 3 и факторы свертывания, в дозе 10—15 мл/кг. При необходимости дозу можно увеличить в 2—3 раза. При снижении фибриногена в крови назначается криопреципитат по 30 — 40 ЕД/кг 2—3 раза в сутки. Для купирования геморрагического синдрома весьма существенное значение имеют трансфузии тромбомассы (по 4—8 доз в сутки) [5, 22, 24]. При развитии постгеморрагической анемии 3 степени, с заместительной целью проводится инфузия одногруппной эритроцитарной массы.
Важное место в лечении больных с выраженными деструктивными изменениями в органах, а также при наличие клинико-лабораторных признаков патологического фибринолиза занимает капельное введение больших доз антипротеаз (по контрикалу 5 тыс. ЕД/кг в сутки) с интервалом введения 6—8 часов. Применение £-аминокапроновой кислоты при фибринолитиче-ском кровотечении не показано, так как они блокируют фибринолиз, не ослабляя свертывания.
Гемостатическая терапия дополняется назначением дицинона (этамзилата натрия) — 12,5% внутривенно в суточной дозе 10—15 мг/кг.
Важным звеном патогенетической терапии являются глюкокортикостероиды, которые способствуют улучшению микроциркуляции, уменьшению проницаемости клеточных мембран, каогулопатии, дают десенсиби-лирующий и противовоспалительный эффект. При ИТШ 2—3 степени преднизолон водят из расчета 10— 20 мг/кг в сутки, дексаметазон — 2 мг/кг в сутки, гидрокортизон — 25 мг/кг.
Для профилактики осложнений гормональной терапии детям старших возрастных груп показано назначение антисекреторных препаратов — антагонистов Н2рецепторов гистамина (квамател из расчета 0,3— 0,6 мг/кг).
Выраженность лейкопенического синдрома при ККГЛ дает основание для обсуждения применения ре-
комбинантных колониестимулирующих факторов (гра-ноцит, нейпоген 5—10 мкг/кг в сутки).
Для регуляции мембранной проницаемости показано назначение рутина, аскорбиновой кислоты, глюко-ната кальция. Симптоматическая терапия: при гипертермии используются диклофенак, литическая смесь (анальгин, антигистаминные препараты), физические методы охлаждения; при рвоте — церукал и т. д.
Диспансерное наблюдение осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. В течение года целесообразно ежеквартальное наблюдение (через 3, 6, 9 и 12 месяцев). При этом осуществляется клинический осмотр, контроль гемограммы. По показаниям проводится ЭКГ, биохимическое обследование (билирубин, трансаминазы, белок и белковые фракции, сывороточное железо). Назначаются консультации кардиолога, невропатолога, иммунолога. Реконвалесценты соблюдают охранительный режим, диету. Показано назначение поливитаминов с микроэлементами, иммунокорригирующей терапии, биопрепаратов.
Профилактика. Активная иммунизация не разработана, только в Болгарии используется для иммунизации инактивированная мышиная вакцина из мозговой ткани.
Профилактические меры сводятся к максимально раннему выявлению больных и принятию мер по предупреждению заражения контактным путем. Риск заражения можно уменьшить путем широкой информации населения о возможных путях передачи инфекции и способах их исключения в природных очагах заболевания.
Актуальной проблемой является профилактика вну-трибольничного инфицирования ККГЛ. Обязательна работа медперсонала в специальной одежде, перчатках, защитных очках, масках. Необходимо строгое соблюдение правил транспортировки крови больных.
Меры неспецифической профилактики предусматривают уничтожение клещей на скоте, а также обработку акарицидами жилых, животноводческих и подсобных помещений в антропургических очагах. Люди от контакта с клещами должны быть защищены специальными костюмами, дезинфицирующими средствами и репеллентами.
Литература:
1. Лазарев В. Н. Крымская геморрагическая лихорадка в Ростовской области: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 1983.
2. Лещинская Е. В. Варианты клинического течения КГЛ / Е. В. Лещинская, М. А. Костюков, С. В. Смирнов // Арбо-вирусы и арбовирусные инфекции. Тез. докл. Института вирусологии им Д. И. Ивановского АМН СССР. — М., 1989. — С. 30.
3. Маркин В. А. Вирусные геморрагические лихорадки: проблемы и размышления / В. А. Маркин, А. А. Махлай, Н. В. Ющук // Эпидем. и инфекц. болезни. — 1999. — № 6. — С. 4—6.
4. Крымская геморрагическая лихорадка в Ростовской области: эпидемическое районирование и активность природного очага / Э. А. Москвитина и др. // Журн. микробиол. — 2002. — № 6. — С. 26—30.
5. Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение / И. В. Санникова и др. // Метод рекомендации. — Ставрополь. — 2001. — С. 46.
6. Сомов Г. И. Геморрагические лихорадки / Г. П. Сомов, Н. Н. Беседнова. — Л.: Медицина, 1981.
7. Чумаков М. П. Вирусные геморрагические лихорадки. — М., 1979.
8. Яровой Л. В. Ставропольская геморрагическая лихорадка. Зоонозы. — Ставрополь, 1966.
9. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — ГЭОТАР М.: Медицина, 1999. — С. 331—332.
10. Маркин В. А. Вирусные геморрагические лихорадки — эволюция эпидемического потенциала / В. А. Маркин, В. И. Марков // Журнал. микробиол. — 2002. — № 1. — С. 91—98.
11. Экология вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки и особенности ее клиники на территории России и сопредельных стран / В. А. Аристова, Л. В. Колобухина, М. Ю. Щелканов, Д. К. Львов // Вопросы вирусологии. —
2001. — № 1. — С. 7—13.
12. Опыт работы госсанэпидслужбы Ставропольского края по локализации очага Крымской геморрагической лихорадки / Н. Г. Ковалев, О. А. Балабан, И. В. Ковальчук, Г. В. Сысо-лятина / / Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — № 6. —
2002. — С. 19—21.
13. Эпидемиологические особенности Крымской геморрагической лихорадки в Ставропольском крае в 1999—2000 гг. / Г. Г. Онищенко и др. // Журн. микробиол. — 2001. — № 6. — Приложение. — С. 86—89.
14. Арбовирусы и арбовирусные инфекции / Д. К. Львов, С. М. Клименко, С. Я. Гайдамович. — М., 1989.
15. Рябов. В. И. Геморрагическая лихорадка // Рос. мед. журнал. — 1998. — № 6. — С. 4—6.
16. Балашов Ю. С. Иксодовые клещи — паразиты и переносчики инфекции. — С.-Пб., 1998.
17. Роль некоторых птиц и млекопитающих в природной очаговости Крымской геморрагической лихорадки в Ставропольском крае / М. П. Григорьев и др. // Журн. микробиол. — 2001. — № 6. — Приложение. — С. 92—94.
18. Вопросы экологии вируса Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) / М. П. Чумаков и др. // Трансконтинентальные связи перелетных птиц и их роль в распространении арбовирусов. — Новосибирск, 1972. — С. 222—229.
19. Лебедев А. Д. Экологическая география вирусов Крымской геморрагической лихорадки и Конго / А. Д. Лебедев, Г. П. Пак, Н. Б. Бируля // ВИНИТИ. Итоги науки и техники. Сер.: Медицинская география. — М., 1977. — Т. 8. — С. 122—187.
20. Чумаков М. П. Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) // Обзор информации по медицине и здравоохранению. Сер.: Эпидемиология и инфекционные болезни. — М., 1979. — Т. 3. — С. 11—13.
21. Клинико-эпидемиологическая характеристика Крымской геморрагической лихорадки в Ставропольском крае / И. В. Санникова и др. // Журн. микробиол. — 2001. — № 6. — Приложение. — С. 89—92.
22. Баркаган Л. З. Нарушение гемостаза у детей. — М.: Медицина, 1993. — 176 с.
23. Лещинская Е. В. Сопоставление клинико-лабораторных данных при КГЛ / Лещинская Е. В., Бутенко А. М. // Вирусные геморрагические лихорадки: Труды ИПВЭ АМН СССР — М., 1971 — Т. 19. — С. 140—145.
24. Крашутский В. В. ДВС-синдром в клинической медицине // Клин. Мед. — 1998. — № 3. — С. 6—14.
25. Березина Л. К. Изучение эффективности некоторых химио-препаратов для лечения и профилактики экспериментальных бунья- и аренавирусных инфекций / Л. К. Березина, А. С. Петкевич // Арбовирусы и арбовирусные инфекции: Тез: докл. Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР. — М., 1989. — С. 37.
26. Березина Л. К. Защитный эффект амиксина и его аналогов при буньявирусных инфекциях / Н. К. Березина, Н. Н. Носик, Л. А. Литвинова / ВИНИТИ. Итоги науки и техники. Сер.: Вирусология. — М., 1991. — Т. 4. — С. 78—79.
27. Эффективность виразола, реальдирона, индукторов интерферона при экспериментальной Омской геморрагической лихорадке / С. Я. Логинов // Вопросы вирусологии. — № 6. — С. 27—30.
