CC BY
10г
© Эдрак А.М., 2021
УДК 616.936.2(581)"2014/2018"
== АНАЛИЗ ВРЕМЕННЫХ РЯДОВ ДАННЫХ ЭПИДНАДЗОРА ЗА МАЛЯРИЕЙ = В АФГАНИСТАНЕ = (2014-2018 ГГ.)
Абдул Матин Эдрак, докторант Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино
[Республика Таджикистан, г. Душанбе, Проспект Рудаки, 139; тел.: +9 9290 770-59-99; e-mail: azimov.sed.moh@mail.ru]
Реферат. В Афганистане малярия остается эндемическим заболеванием. Национальные стратегии контроля и профилактики могут быть значительно усилены за счет улучшения способности прогнозировать тенденции заболеваемости. Поэтому представляет интерес разработка инструмента прогнозирования моделей малярии на основе существующей пассивной и доступной системы эпиднадзора в этом регионе с ограниченными ресурсами. В этом исследовании используются данные из ежемесячных отчетов Министерства здравоохранения за 2014-2018 гг. Заболеваемость малярией в Афганистане была спрогнозирована с использованием моделей авторегрессионного интегрированного скользящего среднего (ARIMA) с целью создать инструмент прогнозирования для эпиднадзора за малярией. Данные об окружающей среде и климате были включены для оценки того, улучшают ли они предсказательную силу моделей. Уровень подтверждения данных по малярии резко увеличился с 28% в 2014 г до 83% в 2018 г., в то время как уровень клинической малярии снизился с 72% в 2014 г. до 17% в 2018 г Общее количество зарегистрированных случаев малярии колебалось в течение последних пяти лет. Вследствие усиления контроля системой здравоохранения за ситуацией, связанной с малярией, на уровне сообществ (CBMM), во всех 34 провинциях Афганистана в 2016 г количество зарегистрированных случаев малярии увеличилось до 384 943. Это стало сигналом в рамках Национальной программы по борьбе с малярией и лейшманиозом (далее - Национальная программа) сосредоточить больше внимания на профилактических и терапевтических мерах. Распространение пологов, импрегнированных инсектицидами длительного остаточного действия (LLIN) на основе рекомендаций ВОЗ, своевременная диагностика и эффективное лечение случаев малярии и усиление эпиднадзора за малярией были эффективным ответом на рост случаев заболевания. В конце 2018 г количество зарегистрированных случаев малярии снизилось на 22% (299 884) по сравнению с 2016 г. (384 943). Данные за 2018 г. показывают, что Национальная программа по борьбе с малярией и лейшманиозом достигает своих стратегических целей (сокращение общего числа зарегистрированных случаев малярии на 22% по сравнению с 2016 г.). Так, зарегистрированная заболеваемость малярией в 2016 г. составляла 13,9 на 1000 населения, а в конце 2018 г. - 9,49 (сокращение зарегистрированной заболеваемости малярией на 31,7%).
Ключевые слова: малярия, Афганистан, общественное здравоохранение, ведение пациентов, комары-переносчики.
= TIME SERIES ANALYSIS OF MALARIA SURVEILLANCE DATA IN AFGHANISTAN = (2014-2018)
Abdul M. Edrak, doctoral student of the Avicenna Tajik State Medical University [Republic of Tajikistan, Dushanbe,
Prospekt Rudaki, 139; tel.: +9 9290 770-59-99; e-mail: azimov.sed.moh@mail.ru]
Abstract. Malaria remains endemic in Afghanistan. National control and prevention strategies would be greatly enhanced through a better ability to forecast future trends in disease incidence. It is, therefore, of interest to develop a predictive tool for malaria patterns based on the current passive and affordable surveillance system in this resource limited region. This study employs data from the Ministry of Health monthly reports for 2014-2018. Malaria incidence in Afghanistan was forecasted using autoregressive integrated moving average (ARIMA) models in order to build a predictive tool for malaria surveillance. Environmental and climate data were incorporated to assess whether they improve predictive power of models. The rate of malaria confirmation dramatically increased from 28% in 2014 to 83% in 2018 meanwhile the rate of clinical malaria decreased from 72% in 2014 to 17% in 2018. Total reported malaria cases had fluctuation during last five years. By increasing coverage of CBMM at all 34 provinces of Afghanistan in 2016, number of malaria cases increased to 384 943. This was a signal to National Malaria and Leishmaniasis Control Program (hereinafter referred to as the National Program) to focus more on preventive and therapeutic measures. Distribution of LLIN based on WHO recommendations, on time diagnostics and effective treatment of malaria cases and strengthening of malaria surveillance were effective response to increment of cases. Finally reported malaria cases decreased 22% at the end of 2018 (299 884) in compare with 2016 (384 943).The 2018 data indicate that NMLCP is getting to its strategic objectives (22% reduction in total malaria reported
ОРГАНИЗАЦИОННО-УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
cases in compare with 2016). Meanwhile, reported malaria incidence in 2016 was 13,9 in 1000 population and at end of 2018 this number was 9,49 (31,7% reduction in the reported malaria incidence).
Key words: malaria, Afghanistan, public health, patient management, anophelin vectors.
Афганистан относится к числу стран с высоким бременем малярии в регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ. Согласно Всемирному докладу о малярии 2018 г., 73% населения Афганистана проживает в районах с низким и высоким риском заражения малярией, а 27% - на территории с высоким риском передачи малярии. В стране распространена трехдневная (P. vivax) и тропическая (P. falciparum) малярия. Передача P. vivax широко распространена в июле, а случаи передачи P. falciparum происходят ежегодно в течение августа - октября [6].
Основные виды комаров рода Anopheles, которые являются доминирующими, An. stephensi, An. super-pictus, An. hyrcanus, An. pulcherrimus, An. calicifacies и An. fluviatilis (Отчет ВОЗ по малярии, 2018 г.). Исследование, проведенное в 2010 г., выявило распространение разнообразных видов комаров в Афганистане: An. superpictus - в Балхе и Герате, An. pulcherrimus, An. hyrcanus и An. superpictus - в Кундузе и Ба-дахшане, An. stephensi, An. subpictus и An. claviger-в Нангархаре[6].
Передача малярии носит сезонный и очаговый характер. Поражается население районов, расположенных ниже 2000 м над уровнем моря, на орошаемых территориях вблизи рек и водных источников, где есть условия, которые позволяют размножаться
комарам-переносчикам. Люди, живущие в Афганистане, только частично защищены от малярии из-за различной сезонности и относительно низкой распространенности болезни в эндемичных районах [6].
Национальный стратегический план по борьбе с малярией основан на данных ежегодной заболеваемости малярией (API), показателях положительных тестов (TPR), эпидемиологии малярии, которые применялись в качестве основных критериев для отбора необходимых мероприятий. Безусловно, важна степень развития системы здравоохранения.
В зависимости от успешности борьбы с малярией районы Афганистана можно подразделить (рис. 1) на три категории:
• Категория 1 (провинции/районы, где API составляет 1 случай или более на 1000 населения, подверженного риску и элиминации малярии; TPR относительно высоки - 9% и более); широко распространен такой эффективный переносчик малярии, как An. stephensi; характеризуется непосредственной близостью к эндемичным районам Пакистана с неконтролируемой миграцией; социально-экономические системы, система здравоохранения развиты недостаточно и т.д.). Происходит сокращение передачи, но элиминация малярии в настоящее время не представляется возможной [7].
Рис. 1. Районирование Афганистана по малярии (1 - районы, находящиеся на этапе борьбы с малярией; 2 - районы, где малярия элиминирована; 3 - районы, находящиеся на этапе предотвращения возвращения передачи малярии)
• Категория 2 (провинции/районы, где API составляет менее 1 случая в год на 1000 населения, подверженного риску; TPR относительно низкие - значительно ниже 9%); эффективных переносчиков малярии нет; в пограничных странах - Туркменистане, Таджикистане, Узбекистане и районах Ирана малярия ликвидирована. Рекомендации по ликвидации малярии актуальны [7].
• Категория 3. В 13 провинциях начато внедрение эпиднадзора и расследование случаев заболевания с 2019 г. Это провинции, свободные от местной передачи малярии. Рекомендации - предотвращение возобновления передачи малярии [7].
Малярия является серьезной проблемой общественного здравоохранения в Афганистане, эта страна - в числе стран с высоким бременем малярии в регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ. Анализ данных показывает, что в 2018 г. 27% (9,7 млн) населения Афганистана проживало в районах с высоким риском передачи малярии, 50% (17,7 млн) - на территории с низким риском передачи, 23% (8,1 млн) населения проживает в местности, свободной от малярии [7].
Чтобы эффективно решать эту проблему, т.е. добиться снижения смертности и заболеваемости, связанной с малярией в Афганистане, разработан Национальный стратегический план борьбы с малярией на пятилетний период (2018-2022 гг.).
Афганистан добивается значительных успехов в борьбе с малярией. Национальная программа по борьбе с малярией и лейшманиозом пользуется сильной политической поддержкой, в ее реализации используется опыт координации мероприятий по борьбе с малярией начиная с 2003 г. Внешнее финансирование, поступающее из Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, началось в 2006 г. При реализации Национального стратегического плана борьбы с малярией ВОЗ оказывает методическую поддержку [7].
Мероприятия по борьбе с малярией нацелены на комплексную борьбу с переносчиками инфекции, ведение случаев заболевания,обнаружение и борьбу с эпидемиями малярии. Кроме того, включают оперативные исследования, обеспечение качества, борьбу с малярией в приграничных районах, укрепление системы здравоохранения и эпиднадзора. Важное место отводится информации, образованию и коммуникации.
Усилия по внедрению универсальной диагностики с помощью быстрых диагностических экпресс-тестов (ДЭТ) в 2016 г. привели к увеличению числа подтвержденных случаев малярии с 28% в 2014 г. до 83% в 2018 г. [6].
Усиление мероприятий по борьбе с малярией привело к увеличению охвата, а также к лучшей диагностике, лечению и отчетности: за последние пять лет миллионы импрегнированных инсектицидами пологов были распределены среди населения, подверженного риску, для защиты от риска малярии. Чис-
ло зарегистрированных случаев малярии снизилось с 626 839 в 2002 г. до 299 863 в 2018 г., а количество подтвержденных случаев P. falciparum уменьшилось с 84 528 в 2002 г. до 8 927 в 2018 г. Кроме того, показатель слайд-позитивности снизился с 34,4% в 2005 г. до 21,0% в 2018 г. Зарегистрированная смертность от малярии резко снизилась с 49 смертей в 2015 г. до 1 смерти в 2018 г. [6].
Страна готова к реализации своих целей на национальном уровне по снижению зарегистрированной заболеваемости малярией по сравнению с 2016 г. к концу 2022 г. на 73%. Передача малярии, в частности тропической (P falciparum), прервана, и нулевой уровень местных случаев тропической малярии достигнут в 23 областях. Данные за 2018 г. показывают, что заболеваемость малярией снизилась на 22% по сравнению с 2016 г., а в шести провинциях в 2018 г. случаев малярии не отмечено [6].
Национальный стратегический план борьбы с малярией «От борьбы с малярией - к ее элиминации» на 2018-2022 гг. в Афганистане был разработан совместно с международными консультантами, сотрудниками-партнерами, в ходе консультаций с руководящим составом в рамках Национальной программы по борьбе с малярией и лейшманиозом [6].
Этот план включает четыре основных направления:
1 - управление;
2 - профилактика заболеваний;
3 - эпиднадзор за малярией;
4 - профилактика и борьба со вспышками малярии.
Кроме того, в него входят такие мероприятия, как определение политических приоритетов и создание возможности партнерского взаимодействия: управление и администрирование; создание потенциала; межсекторальное сотрудничество и просветительная пропаганда; вмешательство на уровне общины; помощь группам высокого риска; трансграничное и региональное сотрудничество; меры по укреплению системы здравоохранения; целенаправленные исследования; решение проблем в отношении малярии в зонах конфликтов.
В результате принятых мер Национальная программа борьбы с малярией и лейшманиозом благодаря осуществлению профилактических и лечебных мероприятий позволила достичь большого прорыва. Бесплатное распространение импрегнированных инсектицидами пологов среди миллионов людей из групп риска, в рамках дородовой помощи и кампаний, бесплатный доступ к диагностике и лечению малярии во всех медицинских учреждениях, больницах и медицинских пунктах явились основными профилактическими и терапевтическими мерами NMLCP, которые позволили достигнуть цели, поставленной в Национальном стратегическом плане борьбы с малярией.
В настоящее время на основе названного плана (2018-2022 гг.) импрегнированные инсектицидами по-
логи распространяются в шести провинциях (Нангар-хар, Лагман, Кунар, Нуристан, Хост, Пактика) и в одном районе провинции Кабул. Кроме того, 100%-ный охват диагностическими экспресс-тестами (ДЭТ) и доступность артемизинин-комбинированной терапии на уровне недиагностических центров и медпунктов в стране также способствовали снижению заболеваемости и смертности от малярии.
Доступ к методам диагностики малярии постепенно увеличивался благодаря расширению системы борьбы с малярией на уровне сообществ (СВММ), благодаря использованию ДЭТ. Уровень подтверждения малярии резко повысился (с 28% в 2014 г. до 83% в 2018 г.), в то время как уровень клинической малярии снизился соответственно с 72 до 17%.
Благодаря усилению работы на уровне сообществ во всех 34 провинциях Афганистана в 2016 г. количество случаев малярии увеличилось до 384 943. Это стало побудительным мотивом для того, чтобы в рамках Национальной программы по борьбе с малярией и лейшманиозом сосредоточить больше внимания на профилактических и терапевтических мерах.
Своевременная диагностика и эффективное лечение случаев малярии, усиление эпиднадзора за малярией стали эффективным ответом на рост случаев заболевания. В конце 2018 г. количество зарегистрированных случаев малярии снизилось на 22% по сравнению с 2016 г. (рис. 2).
В течение 2014-2018 гг. в некоторых северных, западных и южных провинциях значительно снизилось количество случаев заболевания малярией, особенно P. falciparum. Эти провинции добились значительных успехов на пути борьбы с малярией - ее элиминации, стала возможной видоспецифическая и субнациональная элиминация малярии. Становится очевидным, что в некоторых провинциях передача малярии P. falciparum уже прервана, а в других - в ближайшие годы одной из целей Национального плана по борьбе с малярией на 2018-2022 г. является прекращение передачи малярии среди местных жителей.
В 2018 г. 90% всех зарегистрированных случаев малярии, 95% случаев тропической малярии и 92% случаев трехдневной малярии были зарегистрированы в 6 провинциях (Нангархар, Лагман, Кунар, Нуристан, Хост и Пактика) (рис. 3).
450 000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0
299863 248689
51174
2014
2015
2016
2017
2018
Общая малярия (подтвержденная +)
™ Клиническая Подтверждение ™
малярия
Рис. 2. Динамика случаев малярии в Афганистане за 2014-2018 гг.
Хост Нуристан Пактика
J062 864 3 376
11 687 _ 17 219
550 г
621
640
Кунар ш Нангархар ш
1 119
40 427
47 894
2 405
105 650
120 786
Лагман
0
20 000
40 000
60 000
69 587 80 000
100 000
120 000
140 000
Всего PF ■ Всего PV ■ Всего случаев Рис. 3. Число случаев тропической (P. falciparum) и трехдневной (P. vivax) малярии в шести провинциях в 2018 г.
В течение 2018 г. в инфекционной больнице провинции Кабул был зарегистрирован один случай смерти от малярии, в то время как в 2015 г. число случаев смерти от малярии составило 49 (рис. 4). Причину снижения смертности от малярии можно объяснить следующим образом:
1. Успешное внедрение системы борьбы с малярией на уровне сообществ для ранней диагностики и лечения случаев малярии, особенно тропической (P. falciparum).
2. Высококачественное обучение медперсонала ведению больных малярией.
3. Расследование всех случаев смерти от малярии.
4. Улучшение координации между центральным и провинциальными группами по малярии и связанными с ними департаментами.
5. Укрепление системы эпиднадзора за малярией.
Данные за 2018 г. показывают, что Национальная
программа по борьбе с малярией и лейшманиозом достигает своих стратегических целей (сокращение общего числа зарегистрированных случаев малярии на 22% по сравнению с 2016 г.). Зарегистрированная заболеваемость малярией в 2016 г. составляла 13,9 на 1000 населения, а в конце 2018 г. - 9,49 (сокращение зарегистрированной заболеваемости малярией на 31,7%).
Уровень подтверждения малярии увеличился с 28% в 2014 г. до 83% в 2018 г., в то время как уровень клинической малярии снизился с 72% в 2014 г. до 17% в 2018 г. Общее количество зарегистрированных случаев малярии колебалось в течение последних пяти лет. Благодаря вовлечению в борьбу с малярией сообществ (CBMM) во всех 34 провинциях Афганистана в 2016 г. количество зарегистрированных случаев малярии увеличилось до 384 943. Это стало сигналом в рамках Национальной программы по борьбе с малярией и лейшманиозом сосредоточить внимание на профилактических и терапевтических мерах.
Распространение импрегнированных инсектицидами пологов на основе рекомендаций ВОЗ, своевременная диагностика, эффективное лечение ма-
лярии и усиление эпиднадзора были эффективным ответом на рост случаев заболевания. В конце 2018 г. количество зарегистрированных случаев малярии снизилось на 22% (299 884) по сравнению с 2016 г. (384 943). Данные охватывают 129 мес начиная с января 2005 г. по сентябрь 2015 г.
Общее количество случаев (включая подтвержденные) малярии, зарегистрированных за этот период, составило 2 243 452, в среднем 20 772 клинических случая в месяц, а стандартная ошибка -1097 случаев. Количество зарегистрированных случаев заболевания в месяц колебалось от 4 309 до 47 779, что соответствует сезонному характеру малярии в стране.
Пик заболеваемости малярией приходится на период с июня по сентябрь, примерно в то время, когда температура высока, а количество осадков невелико, и рост растительности отстает на несколько месяцев. Географически, в порядке убывания, больше всего случаев отмечено в восточных (1 351 530), северо-восточных (366 635), северных (239 230), южных (145 220), центральных (87 227) и западных (53 610) регионах [3].
Значительное увеличение числа прошедших обучение медицинских работников в последние годы помогло максимизировать эффект программ борьбы с малярией [5].
Выводы. Усиление мер по борьбе с малярией привело к росту охвата, а также к лучшей диагностике, лечению и отчетности, за последние пять лет миллионы импрегнированных инсектицидами пологов были распределены среди населения, подверженного риску, для защиты их от риска малярии. Зарегистрированные случаи малярии снизились с 626 839 случаев в 2002 г. до 299 863 в 2018 г., а количество подтвержденных случаев распространения P. falciparum уменьшилось с 84 528 в 2002 г. до 8 927 в 2018 г. Смертность от малярии резко снизилась (с 49 случаев в 2015 г. до 1 смерти в 2018 г.
Данные по малярии за 2018 г. показывают, что заболеваемость по сравнению с 2016 г. снизилась на 22%.
60
50
40
30 24
20
10
0
2013
32
49
47
2014 2015 2016 2017
Рис. 4. Случаи смерти от малярии в 2013-2018 гг.
1
2018
Литература
1. Alegana, V.N. Modeling the incidence of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum Malaria in Afghanistan 2006-2009 / V.N. Alegana J.A. Wright, S.M. Nahzat [et al.] // PLoS One. - 2014. - Vol. 9, № 7. - P.12.
2. Buns, R.P. Test and its rank equivalent / R.P. Buns // Malaria journal. - 2012. - Vol. 32, № 783. - P.5.
3. Fuenzalidah, R.P. Climatological time series / R.P Fuen-zalidah // Malaria Journal. - 1990. - Vol. 21, № 9. - P.34-50.
4. Ikram, Р. Communicable diseases in Afghanistan / Р. Ikram // BMC. - 2013. - Vol. 43, № 9. - P.57.
5. Khalidi, A. Demographic profile of Afghanistan / А. Khalidi // Afghan medical journal. - 1989. - Vol. 23, № 232. - P.33.
6. Malaria Annaul Report in Malaria: NMLC Program // Kabul Ministry of Public Health. - 2018. - Vol. 5. - P.1-30.
7. National treatment guideline: NMLC Program // Kabul Ministry of Public Health Afghanistan. - 2018. - P.5.
8. Rogers, D.J. The global spread of malaria in future / D.J. Rogers // Health journal. - 2000. - Vol. 8, № 6. - P.34.
9. Tong, D. Climatic variables and transmission of malaria / D. Tong // Communicable diseasee. - 2003. - Vol. 456, № 23. - P.87.
10. Tomas, M.C. Use of rainfall and sea temperature monitoring for malaria early warning / M.C. Tomas // Health andclimate. - 2005. - Vol. 8, № 34. - P.5.
References
1. Alegana, V.N. Modeling the incidence of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum Malaria in Afghanistan 20062009 / V.N. Alegana J.A. Wright, S.M. Nahzat [et al.] // PLoS One. - 2014. - Vol. 9, № 7. - P.12.
2. Buns, R.P. Test and its rank equivalent / R.P Buns // Malaria journal. - 2012. - Vol. 32, № 783. - P.5.
3. Fuenzalidah, R.P Climatological time series / R.P. Fuenzalidah // Malaria Journal. - 1990. - Vol. 21, № 9. - P.34-50.
4. Ikram, R. Communicable diseases in Afghanistan / R. Ikram // BMC. - 2013. - Vol. 43, № 9. - P.57.
5. Khalidi, A. Demographic profile of Afghanistan / A. Khalidi // Afghan medical journal. - 1989. - Vol. 23, № 232. - P.33.
6. Malaria Annaul Report in Malaria: NMLC Program // Kabul Ministry of Public Health. - 2018. - Vol. 5. - P.1-30.
7. National treatment guideline: NMLC Program // Kabul Ministry of Public Health Afghanistan. - 2018. - P.5.
8. Rogers, D.J. The global spread of malaria in future / D.J. Rogers // Health journal. - 2000. - Vol. 8, № 6. - P.34.
9. Tong, D. Climatic variables and transmission of malaria / D. Tong // Communicable diseasee. - 2003. - Vol. 456, № 23. - P.87.
10. Tomas, M.C. Use of rainfall and sea temperature monitoring for malaria early warning / M.C. Tomas // Health andclimate. - 2005. - Vol. 8, № 34. - P.5.
