CC BY
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 576.89:616-022.375(470.23-25)
К.Е. НОВАК1, Е.В. ЭСАУЛЕНКО1, А.Г. ДЬЯЧКОВ2, В.Б. МУСАТОВ2, А.А. ДЗЕМОВА13
1Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
2Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина, г. Санкт-Петербург 3Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, г. Санкт-Петербург
Геоэпидемиология и клинико-лабораторные данные трансмиссивных завозных инфекций в Санкт-Петербурге
Контактная информация:
Новак Ксения Егоровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Адрес: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: +7-921-351-24-14, (812) 274-90-65, e-mail: [email protected]
Цель работы — охарактеризовать современную геоэпидемиологию и клинико-лабораторные данные трансмиссивных завозных инфекций в Санкт-Петербурге.
Материал и методы. В исследование включено 86 пациентов с диагнозом лихорадка денге, 90 — больных малярией и 2 пациента с лихорадкой Западного Нила, госпитализированных в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» в 2012-2018 гг.
Результаты. В спектре трансмиссивных завозных инфекций в Санкт-Петербурге преобладают тропическая и трехдневная малярия, лихорадка денге, также регистрируются единичные случаи лихорадки Западного Нила. Завоз данных инфекций на территорию Санкт-Петербурга происходит в основном из стран Центральной и Западной Африки, Азии (в основном из Таиланда) и Индии. Клинико-лабораторные показатели у больных малярией, лихорадкой денге и лихорадкой Западного Нила в нашем исследовании соответствовали классическому описанию течения данных заболеваний. У всех пациентов с лихорадкой денге и лихорадкой Западного Нила диагностирована среднетяжелая классическая форма заболевания с благоприятным исходом. При трехдневной малярии — в основном также наблюдалось среднетяжелое течение заболевания. В 2016 году зарегистрирован 1 случай прививной «шизонтной» тропической малярии. Отсутствие препаратов для противорецидивной терапии привело к развитию поздних экзоэритроцитарных рецидивов у 13 больных. В 2018 году произошло значительное увеличение числа случаев тропической малярии. Тропическая малярия в 31,4% случаев протекала в тяжелой форме, с наступлением летального исхода у одного больного с отягощенным коморбидным фоном.
Заключение. В Санкт-Петербурге отмечается рост числа завозных трансмиссивных инфекций преимущественно за счет увеличения числа больных тропической малярией. В случае несвоевременной диагностики и наличия сопутствующей патологии возможно тяжелое течение данных инфекций с развитием осложнений и летальных исходов. Наша работа демонстрирует необходимость тщательного сбора эпидемиологического анамнеза врачами на всех уровнях оказания медицинской помощи и включения завозных трансмиссивных инфекций в спектр дифференциальной диагностики острых лихорадочных заболеваний.
Ключевые слова: геоэпидемиология, малярия, лихорадка денге, лихорадка Западного Нила, клинико-лабораторные данные.
(Для цитирования: Новак К.Е., Эсауленко Е.В., Дьячков А.Г., Мусатов В.Б., Дземова А.А. Геоэпидемиология и клинико-ла-бораторные данные трансмиссивных завозных инфекций в Санкт-Петербурге. Практическая медицина. 2019. Том. 17, №8, P. 17-23)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-17-23
K.E. NOVAK1, E.V. ESAULENKO1, A.G. DYACHKOV2, V.B. MUSATOV2, A.A. DZEMOVA13
1Saint-Petersburg State Pediatric Medical University of the MH of RF, Saint Petersburg 2Clinical Infectious Diseases Hospital named after S.P. Botkin, Saint Petersburg 3Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after Pasteur, Saint Petersburg
Geoepidemiology, clinical and laboratory features of imported transmissible infections in Saint Petersburg
Contact:
Novak K.E. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases in Adults and Epidemiology Address: 2 Litovskaya Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 194100, tel.: +7-921-351-24-14, (812) 274-90-65, e-mail: [email protected]
Objective — to describe the current geoepidemiology, clinical and laboratory features of imported transmissible infections in Saint-Petersburg.
Material and methods. The study included 86 patients with dengue fever, 90 patients with malaria and 2 patients with West Nile fever admitted to Clinical Infectious Diseases Hospital named after S.P. Botkin, Saint Petersburg, Russia, in 2012-2018.
Results. Among the imported transmissible infections in Saint Petersburg, the most prevalent are tropical and tertian malaria, dengue fever, and sporadic cases of West Nile fever. Most often these diseases are imported from Central and West Africa, Asia (mostly Thailand) and India.
In our study, the clinical and laboratory features of malaria, dengue fever and West Nile fever consisted with classical description of clinical course of these infections. All patients with dengue fever and West Nile fever were diagnosed with moderate severity classical form of disease with good outcome. In most cases of tertian malaria, the moderate severity form was also diagnosed. A lack of schizontocidal antimalarial drugs resulted in 13 cases of tertian malaria relapses. In 2016, one case of tropical malaria was acquired in a medical facility representing transfusion-transmitted or needle-stick injury malaria.
Significant increase of number of tropical malaria cases was observed in 2018. Severe form of tropical malaria was observed in 31.4% of cases with 1 fatal case in a patient with complex comorbidity.
Conclusion. In Saint Petersburg, the number of imported transmissible diseases is increasing predominately due to tropical malaria. In case of postponed diagnosis and severe comorbidity, diseases may have severe course with increased mortality. Our work demonstrates the importance of appropriate collection of epidemiological anamnesis and travel history data at all levels of medical help. Imported transmissible diseases need to be included in differential diagnosis of acute febrile illnesses.
Key words: geoepidemiology, malaria, dengue fever, West Nile fever, clinical and laboratory data.
(For citation: Novak K.E., Esaulenko E.V., Dyachkov A.G., Musatov V.B., Dzemova A.A. Geoepidemiology, clinical and laboratory features of imported transmissible infections in Saint Petersburg. Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 17-23)
Актуальность
В странах тропического и субтропического климата сохраняется эпидемиологическое неблагополучие по трансмиссивным инфекциям. По официальным данным Федерального агентства по туризму Минэкономразвития России, ежегодно более 35 млн граждан выезжает в туристические поездки за пределы Российской Федерации(РФ) [1]. По данным Роспотребнадзора, в период с 2012 по 2018 гг. в РФ было выявлено 782 случая лихорадки денге (ЛД), 570 случаев малярии, 880 случаев лихорадки Западного Нила (ЛЗН) [1, 2]. В связи с ростом международного туризма и участившимися посещениями гражданами России стран Юго-Восточной Азии и Африки увеличивается число случаев завозных инфекций и на территории Северо-Западного федерального округа (СЗФО), в том числе и в Санкт-Петербурге (СПб) [3-6]. Условия для распространения данных заболеваний на местном уровне отсутствуют.
Цель исследования — охарактеризовать современную геоэпидемиологию и клинико-лаборатор-ные данные трансмиссивных завозных инфекций в Санкт-Петербурге.
Материал и методы
В исследование включено 86 пациентов с диагнозом ЛД, 90 — больных малярией и 2 пациента — с ЛЗН, госпитализированных в СПБ ГБУЗ «КИБ
им. С.П. Боткина» в 2012-2018 гг. Клинические методы исследования включали анализ статистических карт стационарных больных с целью регистрации: пола, возраста, анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза, а также данных объективного осмотра с обследованием по системам и органам. Оценивался результат клинического анализа периферической крови, биохимические показатели: содержание общего билирубина крови, активность АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевины, креа-тинина, данные ультразвукового исследования. В зависимости от нозологии диагноз подтверждался общепринятыми паразитологическими и серологическими методами.
Статистический анализ полученных результатов проводился в программе SPSS Statistics 22.0. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонений M(SD). Для количественных данных, не имеющих нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1; Q3]).
Результаты и обсуждения
За последние десятилетия число случаев заболевания ЛД во всем мире резко возросло. Ежегодно 500 000 человек с тяжелой денге требуется госпитализация, причем значительную долю из этого
Рисунок 1. Распределение пациентов в зависимости от эпидемиологического анамнеза Figure 1. Distribution of patients by epidemiological anamnesis
числа представляют дети. Примерно 2,5% людей, пораженных болезнью, умирает [7]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, выделяют классическую лихорадку денге и геморрагическую лихорадку, вызванную вирусом денге. Классическая форма является преобладающей среди завозных случаев и имеет благоприятный прогноз. Геморрагическая форма развивается при повторном инфицировании, вызванным другим подтипом вируса, не ранее чем через 2 месяца после первичной инфекции. Геморрагическая форма ЛД встречается реже, однако, в силу тяжести течения требует особого внимания [8].
Возраст 86 пациентов с ЛД, колебался от 20 до 74 лет, в среднем — 35,8±12,6 лет, 51,2% составили мужчины и 48,8% — женщины. На догоспитальном этапе диагноз ЛД был установлен только у 17,4% пациентов (п = 15), 53,5% больных были госпитализированы с диагнозом ОРВИ (п=46), 4,6% (п=4) — пневмония, 4,6% (п=4) — гастроэнтеро-колит. Среди прочих в диагнозе направления на госпитализацию больных ЛД указывали: инфекционный мононуклеоз, корь, краснуха, ангина, псевдотуберкулез и острый гепатит. При поступлении врачом приемного покоя диагноз ЛД был установлен у 24,4% больных, ОРВИ — у 67,4%, остальные были госпитализированы с диагнозоми: краснуха (3,5%), острый гастроэнтероколит (3,5%) и инфекционный мононуклеоз (1,2%).
Все наблюдаемые пациенты являлись российскими туристами, при сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что большинство больных накануне заболевания посещали азиатские страны 89,4% (п=33), Африку — 4,7%, Кубу — 3,5% или Бразилию и Мексику — 2,4% (рис. 1).
Клиническая картина заболевания в наблюдаемой выборке характеризовалась типичным для ЛД симптомокомплексом [8, 9]. Причиной обращения данных пациентов за медицинской помощью чаще всего служила фебрильная лихорадка (39,1±0,60С), длительность которой составила 6,4±1,6 дней, причем, в ряде случаев, лихорадочная кривая имела двухволновый характер. Клинически заболевание характеризовалось: гиперемией ротоглотки у
69,8%, миалгиями и артралгиями у 41,9%, мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпью — у половины наблюдаемых. Геморрагический характер сыпи отмечался у 7% больных. Полилимфоаденопа-тия и гепатомегалия зафиксированы почти у половины, а спленомегалия у 18,5% пациентов. Геморрагический синдром в виде носовых кровотечений был зарегистрирован только у одного пациента.
Согласно литературным данным характерными для ЛД являются следующие изменения в клиническом анализе крови: лейкопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Количество лейкоцитов может снизиться до 1500 в 1 мм3 и менее. Число тромбоцитов, как правило, резко снижено, что сопровождается частыми носовыми, маточными и даже кишечными кровотечениями [8-10]. У наблюдаемых нами пациентов анемия была выявлена у 2 больных, лейкопения — у 58 (67,4%), тромбо-цитопения — у 60 пациентов (69,7%). В среднем в исследуемой группе количество лейкоцитов составило 3,5±1,3х109/л, минимальное значение — 1,9х109/л, средний уровень тромбоцитов составил 140±58,3х109/л, минимальное значение — 56х109/л. Умеренное повышение активности АЛТ и АСТ зафиксировано у половины пациентов (в среднем 72,2±62,9 Ед/л; max — 247 Ед/л и 73,3±55,5 Ед/л; max — 225 Ед/л, соответственно). Лишь в единичных случаях трансаминазы превышали норму более чем в 5 раз. У больных ЛД повышение активности АЛТ объясняется развитием паренхиматозного гепатита, в то время как повышение активности АСТ связывают с повреждением скелетной мускулатуры. У анализируемых нами пациентов мы не отмечали преобладанияуровня активности АСТ по сравнению с АЛТ и более быстрой нормализацией активности АСТ, как описано у зарубежных исследователей [11, 12]. Лабораторные маркеры холестаза (активность ГГТП и Щф), а также содержание общего билирубина не отклонялись от нормы.
Учитывая, что пациенты поступали в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» не раньше 6 дня болезни, при серологическом исследовании в день поступления у всех обследуемых в крови выявлены антитела IgM к вирусу денге, а антитела класса IgG в
Таблица 1. Число случаев малярии в Санкт-Петербурге в 2012-2018 гг. Table 1. Number malaria cases in Saint-Petersburg in 2012-2018
Год/возбудитель P. falciparum P. vivax P. ovale
2012 6 7
2013 3 4
2014 3 6 1
2015 7 6 1
2016 7 9
2017 3 3
2018 22 2
большинстве случаев обнаружены у больных, обследованных не ранее, чем на 9-10 день болезни. У заболевших преимущественно регистрировалась среднетяжелая форма ЛД (85 пациентов) и только у 1 больного — имела место тяжелая форма болезни. На фоне проводимой терапии исход заболевания был благоприятным у всех анализируемых больных.
Серологическая диагностика позволяет дифференцировать первичную и повторную инфекцию вирусом денге по срокам появления и титру 1дМ и IgG. Антитела обнаруживаются у 50% больных на 3-5-й день болезни, у 80% больных — к 6 дню болезни и 99% больных — на 10 день болезни. Уровень 1дМ достигает максимума примерно через две недели после появления симптомов ЛД, а затем снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 месяцев. Антитела IgG обычно определяются в низких титрах в конце первой недели болезни, медленно нарастают в дальнейшем и могут сохраняться в крови переболевшего пожизненно. Во время вторичного инфицирования вирсуом лихорадки денге титры антител быстро нарастают. Антитела класса IgG определяются в высоком титре даже в острый период болезни и персистируют до 10 месяцев, а иногда пожизненно. 1дМ обнаруживаются в более низком титре, чем при первичном инфицировании, а у некоторых больных не выявляются вовсе [8]. К сожалению, в наших наблюдениях у пациентов было определено только наличие антитела 1дМ и IgG к вирусу денге, но не количественное соотношение титров из-за экономической недоступности данного метода в настоящее время. Поэтому для дифференциальной диагностики первичной и повторной инфекции мы опирались только на сроки появления антител 1дМ и IgG. У всех наблюдаемых пациентов диагностирована классическая форма лихорадке денге.
По данным Всемирной организации здравоохранения 3,4 миллиарда человек продолжают подвергаться риску заболевания малярией. В борьбе с малярией не произошло значительных успехов: с 2016 по 2019 гг. число случаев возросло на 2 млн — до 219 млн. До 90% всех случаев регистрируется в странах Африки, остальные случаи приходятся на страны Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья [1].
Почти половина случаев заболеваний малярией в мире регистрируется в пяти странах мира: Нигерии — 25%, Демократической Республике Конго — 11%, Мозамбике — 11%, Уганде и Индии — по 4%.
В 2018 г. в Российской Федерации отмечается рост показателей заболеваемости малярией на 66,7% по сравнению с предыдущим годом [2]. В 2018 году было зарегистрировано 148 случаев малярии в 44 субъектах, причем в 75% случаев у больных регистрировалась тропическая малярия. Впервые в Российской Федерации в 2018 г. зарегистрирован завоз редкого вида малярии, вызванного возбудителем Plasmodium knowlesi. Завоз малярии на территорию России происходит, прежде всего, из Индии, стран Африки, Доминиканской Республики, Пакистана. Доказанных случаев трансмиссивной передачи инфекции от завозных случаев малярии зарегистрировано не было [1].
В СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» в 20122018 гг. наблюдалось 90 больных малярией. Возрастная медиана больных составила 34,0 года (26,7/46,2 лет); 72 заболевших были мужчины (80,3%) и 18 — женщины (19,7%). Следует обратить внимание на значительное увеличение числа случаев малярии в 2018 году, преимущественно за счет завоза тропической малярии (табл.1).
Среди больных малярией, зарегистрированных в Санкт-Петербурге, 68,9% (n=62) составили туристы, выезжавшие в страны с субтропическим и тропическим климатом, а 30% (n=27) — мигранты, прибывшие в СПБ для обучения и работы. В 2016 году зарегистрирован 1 случай прививной «шизонтной» тропической малярии у жительницы СПб, 92-х лет. Больная находилась на стационарном лечении в частной клинике, куда одновременно был госпитализирован пациент с тропической малярией, прибывший из Африки. Согласно представленной медицинской документации, оба пациента получали одинаковые инвазивные процедуры. Учитывая тот факт, что на территории Российской Федерации передача тропической малярии в силу особенностей p. Falciparum через укусы комаров невозможна, а также отсутствие указаний на выезд больной в эндемичные регионы, верифицирован парентеральный механизм передачи.
В течение исследуемого периода в СПб преимущественно регистрировались случаи тропической (56,7% (n=51) больных) и трехдневной малярии (P. vivax — 41,1% (n=37), P. ovale — 2,2% (n=2) больных). Случаев четырехдневной малярии зарегистрировано не было. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что незадолго до госпитализации посещали страны Азии 32,2% (n=29) больных, из них Индию — 18 человек (из 29), стра-
Рисунок 2. Распределение пациентов в зависимости от эпидемиологического анамнеза Figure 2. Distribution of patients by epidemiological anamnesis
ны Западной Африки — 23,3% (n=21), Восточной Африки — 5,6% (n=5), Северной Африки — 4,4% (n=4), Центральной Африки — 26,7% (n=24), Южной Африки — 4,4% (n=4), Доминиканскую республику и Кубу — по 1,1%. Случаев завоза малярии из стран СНГ не зарегистрировано (рис. 2).
Диагноз малярии на догоспитальном этапе установлен у 44% (n=40) пациентов, чуть больше трети больных были госпитализированы с диагнозом ОРВИ (38%, n=34), токсический грипп и острая кишечная инфекция были заподозрены у 6% (n=5). Трое больных были направлены в стационар с диагнозом лихорадка неясного генеза. При поступлении врачом приемного покоя диагноз малярии был установлен в 69% (n=61), в 25% случаев ошибочно устанавливался диагноз ОРВИ (n=25), острой кишечной инфекции — 4% (n=4), лихорадка неясного генеза и тифопаратифозная инфекция — в 1% случаев.
У прибывших из стран Азии в 93,3% случаев идентифицировался P. vivax, у посещавших страны Западной Африки в 66,6% — P. falciparum, в 23,8% — P. vivax, в 9,5% — P. ovale. У пациентов, вернувшихся из Центральной Африки, P. falciparum обнаруживался в 95,8% и лишь один случай заболевания был вызван P.vivax (4,2%). Из стран Восточной, Центральной, Южной Африки и Кубы было завезено по 1 случаю малярии, вызванной P. vivax. У больного, вернувшегося из Доминиканской ре-
спублики, выделен P. falciparum (табл. 2).
Клиническое течение малярии характеризовалось следующими признаками: лихорадка — у 100% (медиана 39,0 (38,9/40,0)), слабость — у 78,8%, озноб — у 60,6%, головная боль — у 34,8%, диспепсические явления — у 27,3%, боли в пояснице — у 19,7%, артралгии — у 13,6%, желтуха — у 9,1%, гепатомегалия — у 71,2%, спленомегалия — у 50% больных. Что касается показателей клинического анализа крови, то анемия выявлена в 16,6% (n = 15) случаев (медиана содержания гемоглобина составила 134,6 (126,0/144,7) г/л), лейкоцитоз — у 16 больных (17,7%), (медиана количества лейкоцитов составила 5,3 (4,0/7,4)*10Л9), тромбоцитопе-ния — у 70% (n=63) больных (медиана количества тромбоцитов 96,5 (38,9/147,0)*10Л9). Повышение содержания билирубина отмечено у 31,81% (n=28) (медиана 15,2 (10,5/32,2) мкмоль/л), примерно у четверти пациентов зафиксировано повышение активности АЛТ (медиана 27,0 (16,5/53,4) Ед/л); АСТ (медиана 32,5 (20,6/57,8) Ед/л), КФК (медиана 139,0 (46,0/274,6) Ед/л), СРБ (медиана 69,8 (18,0/118,8) мг/л), повышение ЛДГ выявлено у 17,7% (n = 16) (медиана 253,0 (141,0/458,5) Ед/л).
Профилактически противомалярийные препараты получал лишь один наблюдавшийся.
Проблемой, с которой сталкиваются российские специалисты по инфекционным заболеваниям — это отсутствие эффективных противомалярийных
Таблица 2. Распределение пациентов с малярией в зависимости от эпидемиологического анамнеза и возбудителя Table 2. Distribution of patients with malaria by epidemiological anamnesis and causative agent
Страна/ возбудитель Азия Запад. Африка Вост. Африка Центр. Африка Север. Африка Южная Африка Куба Домини-кана
P. vivax 28 5 1 1 0 1 1 0
P.falciparum 2 14 4 23 4 3 0 1
P. ovale 0 2 0 0 0 0 0 0
препаратов. Сокращение числа случаев малярии на территории Российской Федерации, разрыв экономических связей с бывшими советскими республиками привело к снижению спроса и перепрофилированию фармацевтических предприятий, производящих противомалярийные средства. Кроме того, большинство современных эффективных лекарственных препаратов, включая артемизин-со-держащие, не имеют необходимой регистрации на территории Российской Федерации. Существенно затрудняет подбор эффективной противомалярийной терапии и распространение лекарственной устойчивости. Если проблема универсальной устойчивости возбудителя тропической малярии к хло-рохину известна с 60-х годов прошлого века, то распространение устойчивости к другим противомалярийным средствам продолжает развиваться и является предметом постоянного мониторинга органов здравоохранения и экспертов ВОЗ. Такое положение диктует необходимость подбора индивидуальной схемы лечения с учетом данных о резистентности возбудителя в конкретной стране или регионе, а также применение комбинированных схем лечения, предпочтительнее с включением препаратов из группы артемизина [13-15]. В связи с отсутствием артемизинин-содержащих препаратов в лечебных учреждениях СПб больные тропической малярией получали монотерапию лариамом, лари-амом в сочетании с доксициклином или клиндами-цином, или сочетание фансидара с доксициклином. Лишь в 2018 году пациенты с тропической малярией получали препараты артемизинина с оформлением документации об использовании незарегистрированного на территории РФ лекарственного средства.
У 16 пациентов тропическая малярия протекала в тяжелой форме, с наступлением летального исхода у одного больного с отягощенным коморбидным фоном (в 2016 году). Летальный исход развился на фоне тяжелой сопутствующей патологии (декомпен-сированный инсулинзависимый сахарный диабет 1 типа, ожирение, гипертоническая болезнь и диля-тационная кардиомиопатия) [16]. При трехдневной малярии — в основном наблюдалось среднетяжелое течение заболевания (у 26 из 35 пациентов), отсутствие препаратов для противорецидивной терапии привело к тому, что 13 больным потребовалась повторная госпитализация в связи с развитием поздних, экзоэритроцитарных рецидивов.
Лихорадка Западного Нила — природноочаговая арбовирусная инфекция, передающаяся кровососущими членистоногими, главным образом, комарами родов Culex, Anopheles, Aedes. Источником инфекции и главным резервуаром вируса в природе являются птицы, которые играют ведущую роль не только в сохранении возбудителей в природных очагах, но и в их переносе на огромные расстояния [9, 17, 18]. ЛЗН является ярким примером эмер-джентной болезни, нозоареал которой интенсивно расширяется. Основные природные очаги ЛЗН в России сформировались в низовьях Волги и Дона, в дельтах которых располагается множество водно-болотных угодий, благоприятных для перелетных птиц, прилетающих в поймы этих рек с зимовок из стран, в которых ЛЗН широко распространена, в частности, из Египта и Тропической Африки. Потенциальный нозоареал ЛЗН в России включает в себя более 60 регионов. В случае изменения климатических условий существует риск дальнейшей экспансии инфекции в северном направлении. Слу-
чаи болезни в настоящее время зарегистрированы уже в 20 регионах РФ [17, 18]. ЛЗН проявляется в виде острого лихорадочно-интоксикационного синдрома, в тяжелых случаях заболевания характеризуется поражением ЦНС с развитием серозного менингита, реже — менингоэнцефалита и острого вялого паралича [9].
Широкое развитие туризма способствует завозу данного заболевания на неэндемичные территории. В СПб за последние 5 лет зарегистрировано 6 случаев заболевания. Несмотря на увеличение эндемичных для ЛЗН территорий Российской Федерации [17, 18], в нашем исследовании все случаи ЛЗН были выявлены среди туристов, посещавших Таиланд. Среди заболевших ЛЗН не было выявлено ни одного случая, сопровождавшегося развитием неврологической симптоматики. В СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» в 2012-2018 годах наблюдалось 2 пациента с ЛЗН, приводим описание одного клинического наблюдения.
Мужчина, 30 лет, поступил в СПб ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» 25.05.2017 г. с диагнозом «ОРВИ?» на 2 день болезни (д.б.). Заболел остро: лихорадка до 390с, артралгии, головная боль, слабость, боли в животе и пояснице.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что 4 дня назад больной вернулся из Таиланда, где находился в течение 20 дней. За две недели до манифестации заболевания посещал джунгли, отмечал множественные укусы комаров. При поступлении: состояние средней тяжести, синдром интоксикации выражен умеренно, температура 390С. При объективном обследовании выявлены гепатомегалия, мелкий полилимфаденит, слабоположительный симптом Пастернацкого. Видимые слизистые чистые, кожные покровы без «острой» сыпи, тоны сердца звучные, ритмичные, дыхание жесткое, ослабленное, живот мягкий безболезненный, менингеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления, со слов больного, в норме. В дальнейшем у пациента регистрировалась лихорадка ремитирующего типа в течение 4 дней с температурным максимумом в 1-е сутки (390С). На 7 д.б. на коже туловища и конечностей у больного развилась умеренно зудящая пятнисто-папулезная сыпь со склонностью к слиянию.
В клиническом анализе крови — тромбоцитопе-ния 98*10л9/л. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без особенностей. Диагноз ЛЗН подтвержден серологически (ИФА). В стационаре пациент получал патогенетическую и симптоматическую терапию, на фоне которой наступило выздоровление.
В данном клиническом наблюдении продемонстрирован гриппоподобный вариант течения ЛЗН с благоприятным исходом. Возможно тяжелое течение болезнис поражением ЦНС, особенно при наличии неблагоприятного преморбидного фона в виде хронических заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, что требует настороженности при развитии заболевания у данной группы больных. Менингоэнцефалитическая форма ЛЗН характеризуется крайне тяжелым течением, развитием менингоэнцефалита с грубыми общемозговыми расстройствами, очаговыми поражениями ЦНС, резкой заторможенностью с последующей потерей сознания, развитием глубокой мозговой комы. Среднетяжелые и тяжелые формы ЛЗН чаще развиваются у лиц старше 50 лет. Летальность у больных с тяжелыми формами менингоэнцефалита достигает
40%, в среднем — 5-10% [9, 17, 18].
Заключение
Наиболее частыми трансмиссивными завозными инфекциями в СПб являются малярия, лихорадка денге и лихорадка Западного Нила. В 2018 году отмечается рост числа больных тропической малярией. Большинство заболевших прибывают в СПб из стран Центральной и Западной Африки, Таиланда и Индии.
Течение малярии, лихорадки денгеи ЛЗН в нашем исследовании характеризуется типичной клинико-лабораторной симптоматикой, при этом отмечается позднее обращение больных за медицинской помощью. На этапе оказания помощи в медицинских учреждениях актуальными проблемами являются недостаточно тщательный сбор эпидемиологического анамнеза и анамнеза путешествий, несвоевременная диагностика заболеваний, а также недостаточная обеспеченность противомалярийными препаратами.
Возможность тяжелого течения данных инфекций с развитием осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов с коморбидностью, обуславливает необходимость повышения настороженности врачей в отношении завозных трасмиссивных инфекций и включения их в спектр дифференциальной диагностики при острых лихорадочных состояниях.
Нам представляется очевидной необходимость совершенствования системы информирования граждан о санитарно-эпидемиологической обстановке и возможном риске заражения инфекционными болезнями в странах, куда они направляются, о мерах личной профилактики и действиях в случае заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. О совершенствовании противоэпидемической работы с завозными случаями инфекционных заболеваний: Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное медико-биологическое агентство. Письмо от 14 мая 2019 года N 32-024/335.[Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://docs. cntd.ru/document/560409070 (дата обращения: 14.10.2019).
2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь - декабрь 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018 г: форма №1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». [Электронныйресурс]. https://rospotrebnadzor.ru/activities/ statistical- materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=11277 (да-
таобращения 14.10.2019)
3. Новак К.Е., Эсауленко Е.В., Дьячков А.Г. Эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения завозных случаев малярии на территории Северо-Западного федерального округа // Журнал инфектологии. — 2017. — Т. 9, №1. — С. 91-99.
4. Новак К.Е., Эсауленко Е.В., Калач С.Е., и др. Проблемы диагностики и терапии малярии на территории Северо-Западного федерального округа // Нерешенные вопросы этиотропной терапии актуальных инфекций. — Санкт-Петербург, 2016. — С. 48-49.
5. Новак К.Е., Эсауленко Е.В. Анализ завозных случаев малярии в Санкт-Петербурге, проблемы терапии // Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России. Материалы II Межрегионального научно-практического форума. — Краснодар, 2017. — С. 102-103.
6. Новак К.Е., Эсауленко Е.В., Федуняк И.П., Дьячков А.Г. Анализ завозных случаев лихорадки денге в Санкт-Петербурге // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2016. — Т. 21, №5. — С. 262-267.
7. ВОЗ / О ситуации по лихорадке Денге в мире [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://rospotrebnadzor.ru/about/info/ news/news_details.php? ELEMENT_ID=12414
8. Эсауленко Е.В., Шестакова И.В., Сухорук А.А., и др. Лихорадка денге у взрослых // Клинические рекомендации. — 2014. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://nnoi.ru/uploads/ files/protokoly/Lih_Denge_adult.pdf
9. Под ред. акад. РАЕН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венге-рова. Инфекционные болезни: национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 1104.
10. Буаро М.И., Бумбали С., Трофимов Н.М., и др. Лихорадка денге: современное состояние проблемы // Медицинские новости. — 2011. — №12. — С. 9-13.
11. Trung D. Liver involvement associated with dengue infection in adults in Vietnam // Am. J. Trop Med. Hyg. — 2010. — №83. — P. 774-780.
12. Souza L. et al. Aminotransferase changes and acute hepatitis in patients with dengue fever: analysis of 1,585 cases // Braz J. Infect. Dis. — 2004. — №8. — P. 156-163.
13. Jordi Landier, Daniel M. Parker, Aung Myint Thu, et al. The role of early detection and treatment in malaria elimination // Malaria Journal. — 2016. — №15. — P. 363.
14. Checkley A.M., Whitty C.J. Artesunate, artemether or quinine in severe Plasmodium falciparum malaria? // Expert. Rev. Anti Infect. Ther. — 2007 Apr. — Vol. 5, №2. — P. 199-204.
15. Ashley E.A et al. Spread of Artemisinin Resistance in Plasmodium falciparum Malaria // New England Journal of Medicine. — 2014. — Vol. 371, №5. — P. 411-23
16. Новак К.Е., Эсауленко Е.В., Лисица И.А. Завозной случай тропической малярии с летальным исходом в Санкт-Петербурге // Журнал инфектологии. — 2017. — Т. 9, №4. — С. 139-143.
17. Путинцева Е.В., Смелянский В.П., Алексейчик И.О., и др. Итоги мониторинга возбудителя лихорадки Западного Нила в 2017 г. на территории Российской Федерации. Прогноз развития ситуации в 2018 г. в России // Проблемы особо опасных инфекций. — 2018. — №1. — С. 56-62.
18. Адищева О.С., Малхазова С.М., Орлов Д.С. Распространение лихорадки Западного Нила в России // Вестник Московского университета. — 2016. — Серия 5. География. — №4. — С. 48-54.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
