CC BY
10
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License by https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
jr RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ " i ©SabirovL.F., Balykova LA., Markin O.V., Radaeva O.A., Shchapov V.V., Semeleva E.V., Kozlov E.D., Polozova E.N., Kulyapkin V.V., 2021
к. ) http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-10-64-74
Принята 29.10.2021 | Accepted 29.10.2021
УДК 616-036.21:616-08(470.345)
ANALYSIS OF THE INFLUENCE OF CERTAIN RISK FACTORS ON THE CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) TREATMENT RESULTS IN ONE OF THE HOSPITALS OF THE REPUBLIC OF MORDOVIA
Sabirov1 L.F., Balykova2 L.A., Markin1 O.V., Radaeva2 O.A., Shchapov3 V.V., Semeleva2 E.V., Kozlov2 E.D., Polozova3 E.N., Kulyapkin2 V.V.
1Ministry of Health of the Republic of Mordovia, Saransk, Russian Federation 2National Research Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russian Federation 3S.V. Katkov Republican Clinical Hospital No. 3", Saransk, Russian Federation
АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСНОЙ БОЛЕЗНИ (COVID-19) В ОДНОМ ИЗ СТАЦИОНАРОВ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
Сабиров1 Л.Ф., Балыкова2 Л.А., Маркин1 О.В., Радаева2 О.А., Щапов3 В.В., Семелева2 Е.В., Козлов2 Е.Д., Полозова3 Е.Н., Куляпкин2 В.В.
1Министерство здравоохранения Республики Мордовия, г. Саранск, Российская Федерация 2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва», г. Саранск, Российская Федерация
3ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №3 им. С.В. Каткова», г. Саранск, Российская Федерация
Abstract. Currently, COVID-19 has spread widely around the world, affecting more than eighty countries. The active mutation of the virus and the emergence of new strains, the shortage of highly effective antiviral (including immunobiological) drugs, and non-pharmacological methods of treatment, the economic burden of infection and some social factors contribute to an increase in the number of adverse clinical outcomes. At the same time, it is extremely important to determine the risk factors for mortality from COVID-19, which would allow clinicians to choose more aggressive therapeutic strategies for patients with a high risk of death, as well as optimally plan the resources of medical organizations that care for patients
Аннотация. В настоящее время СОУЮ-19 широко распространился по миру, затронув более восьмидесяти стран. Активная мутация вируса и появление новых штаммов, дефицит высокоэффективных противовирусных (в том числе, иммунобиологических) препаратов, и
нефармакологических методов лечения, экономическое бремя инфекции и некоторые социальные факторы способствуют увеличению числа неблагоприятных клинических исходов. При этом крайне важно определить факторы риска смертности от СОУЮ-19, которые позволили бы клиницистам выбирать более агрессивные терапевтические стратегии для
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
with coronavirus disease. All this served as the basis for this study. We conducted a retrospective analysis of 1377 medical records of patients with COVID-19 who were on inpatient treatment in the period from April 2020 to March 2021, as well as data from a telephone survey of 450 patients from this group at the rehabilitation stage. The average age of patients was 55.0 (95% CI [36.0-78.0]) years, men-58% (800 people), women-42% (577 people). Thus, the results of this study allowed us to identify a number of modifiable factors related to the organization of medical care that affect the prognosis of patients with COVID-19.
Keywords: COVID-19, risk factors, Republic of Mordovia.
REFERENCES
[1] Bulut C., Kato Y. Epidemiology of COVID-19 //Turkish journal of medical sciences. - 2020. - T. 50. - №. SI-1. - C. 563-570.
[2] Ge H. et al. The epidemiology and clinical information about COVID-19 //European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. - 2020. - T. 39. - №. 6. - C. 1011-1019.
[3] Worldmeter. 2021. Corona Virus.https://www.worldometers.info/coronavirus/
[4] Stopkoronavirus.rf https://stopkoronavirus.rf
[5] Li J. et al. Epidemiology of COVID-19: A systematic review and meta-analysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes //Journal of medical virology. - 2021. - T. 93.
- №. 3. - C. 1449-1458.
[6] Wang D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China //Jama. - 2020. - T. 323. - №. 11. - C. 1061-1069.
[7] Guan W. et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis //European Respiratory Journal. - 2020. - T. 55. - №. 5.
[8] Dehghani R., Kassiri H. A brief review on the possible role of houseflies and cockroaches in the mechanical transmission of coronavirus disease 2019 (COVID-19) //Archives of Clinical Infectious Diseases. - 2020. - T. 15.
[9] Barratt R., Shaban R. Z., Gilbert G. L. Clinician perceptions of respiratory infection risk; a rationale for research into mask use in routine practice //Infection, disease & health. - 2019.
- T. 24. - №. 3. - C. 169-176.
[10] Cucinotta, Domenico, and Maurizio Vanelli. "WHO declares COVID-19 a pandemic." Acta Bio Medica: AteneiParmensis 91.1 (2020): 157.
[11] Temporary methodological recommendations for the prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection COVID-19 (version 11) https://static-
пациентов с высоким риском летального исхода, а также оптимально планировать ресурсы медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с коронавирусной болезнью. Всё это послужило основой для настоящего исследования. Нами был проведен ретроспективный анализ 1377 историй болезни пациентов с СОУЮ-19, находившихся на стационарном лечении в период с апреля 2020 года по март 2021 года, а также данных телефонного опроса 450 пациентов из указанной группы на этапе реабилитации. Средний возраст пациентов составил 55,0 (95% ДИ [36,0-78,0]) лет, мужчины - 58% (800 человек), женщины - 42% (577 человека). Таким образом, результаты настоящего исследования позволили выделить ряд модифицируемых факторов, связанных с организацией медицинской помощи, влияющих на прогноз больных СО^Ю-19.
Ключевые слова: СОУЮ-19, факторы риска, Республика Мордовия.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Bulut C., Kato Y. Epidemiology of COVID-19 //Turkish journal of medical sciences. - 2020. - Т. 50. - №. SI-1. - С. 563-570.
[2] Ge H. et al. The epidemiology and clinical information about COVID-19 //European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. - 2020. - Т. 39. - №. 6. - С. 1011-1019.
[3] Worldmeter. 2021. Corona Virus.https://www.worldometers.info/coronavirus/
[4] Стопкоронавирус.рф https://стопкоронавирус.рф
[5] Li J. et al. Epidemiology of COVID-19: A systematic review and meta-analysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes //Journal of medical virology. - 2021. - Т. 93. - №. 3. - С. 1449-1458.
[6] Wang D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China //Jama. - 2020. - Т. 323. - №. 11. - С. 10611069.
[7] Guan W. et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis //European Respiratory Journal. - 2020. - Т. 55. - №. 5.
[8] Dehghani R., Kassiri H. A brief review on the possible role of houseflies and cockroaches in the mechanical transmission of coronavirus disease 2019 (COVID-19) //Archives of Clinical Infectious Diseases. - 2020. - Т. 15.
[9] Barratt R., Shaban R. Z., Gilbert G. L. Clinician perceptions of respiratory infection risk; a rationale for research into mask use in routine practice //Infection, disease & health. - 2019. - Т. 24. - №. 3. - С. 169-176.
[10] Cucinotta, Domenico, and Maurizio Vanelli. "WHO declares COVID-19 a pandemic." Acta Bio Medica: AteneiParmensis 91.1 (2020): 157.
[11] Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 11) https://static-
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/055 /735/original/BMP_COVID-19.pdf
0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/0SS/7 SS/original/BMP_COVID-19.pdf
Author Contributions. Sabirov L.F. - statistical data processing; Balykova L.A. - research concept and design; Markin O.V. - research concept and design; Radaeva O.A. - literature review, writing a text; Shchapov V. V. - collection and processing of materials; Semeleva E.V. - literature review, writing a text; Kozlov E.D. - collection and processing of materials; Polozova E.N. - collection and processing of materials; Kulyapkin V.V. - collection and processing of materials. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Sabirov L.F. - SPIN ID: 4173-9349; ORCID ID: 0000-0001-8331-5523
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 20 publications. Balykova L.A. - SPIN ID: 2024-5807; ORCID ID: 0000-0002-2290-0013
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 300 publications. Markin O.V. - SPIN ID: 3192-6849; ORCID ID: 0000-0001-1379-5322
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 15 publications. Radaeva O.A. - SPIN ID: 1198-6821; ORCID ID: 0000-0003-1383-2474
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 60 publications. Shchapov V.V. - SPIN ID: 4186-9344 ORCID ID: 0000-0002-7581-9763
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 10 publications. Semeleva E.V. - SPIN ID: 5965-8713; ORCID ID: 0000-0001-6692-4968
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 70 publications. Kozlov E.D. - SPIN ID: 8868-7404; ORCID ID: 0000-001-7561-3743
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 10 publications. Polozova E.N. - SPIN ID: 4419-9144; ORCID ID: 0000-0002-5714-9362
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 5 publications. Kulyapkin V.V. - SPIN ID: 4171-3548; ORCID ID: 0000-001-7273-9923
Research interests, number of main publications: Study of Public Health, more than 10 publications were published.
Вклад авторов. Сабиров Л.Ф. - статистическая обработка данных; Балыкова Л.А. - концепция и дизайн исследования; Маркин О.В. - концепция и дизайн исследования; Радаева О.А. - обзор литературы, написание текста, Щапов В.В. - сбор и обработка материалов; Семелева Е.В. - обзор литературы, написание текста; Козлов Е.Д. - сбор и обработка материалов; Полозова Е.Н. - сбор и обработка материалов; Куляпкин В.В. - сбор и обработка материалов Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сабиров Л.Ф. - SPIN ID: 4173-9349; ORCID ID: 0000-0001-8331-5523 Сфера научных интересов, количество основных публикаций:
здравоохранения, опубликованы более 20 публикаций.
Балыкова Л.А. - SPIN ID: 2024-5807; ORCID ID: 0000-0002-2290-0013 Сфера научных интересов, количество основных публикаций:
здравоохранения, опубликованы более 300 публикаций.
Маркин О.В. - SPIN ID: 3192-6849; ORCID ID: 0000-0001-1379-5322 Сфера научных интересов, количество основных публикаций:
здравоохранения, опубликованы более 15 публикаций.
Радаева О.А. - SPIN ID: 1198-6821; ORCID ID: 0000-0003-1383-2474 Сфера научных интересов, количество основных публикаций:
здравоохранения, опубликованы более 60 публикаций.
Щапов В.В. - SPIN ID: 4186-9344 ORCID ID: 0000-0002-7581-9763 Сфера научных интересов, количество основных публикаций:
здравоохранения, опубликованы более 10 публикаций.
Семелева Е.В. - SPIN ID: 5965-8713; ORCID ID: 0000-0001-6692-4968 Сфера научных интересов, количество основных публикаций:
здравоохранения, опубликованы более 70 публикаций.
Изучение вопросов общественного здоровья и
Изучение вопросов общественного здоровья и
Изучение вопросов общественного здоровья и
Изучение вопросов общественного здоровья и
Изучение вопросов общественного здоровья и
Изучение вопросов общественного здоровья и
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
Козлов Е.Д. - SPIN ID: 8868-7404; ORCID ID: 0000-001-7561-3743
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение вопросов общественного здоровья и здравоохранения, опубликованы более 10 публикаций.
Полозова Е.Н. - SPIN ID: 4419-9144; ORCID ID: 0000-0002-5714-9362
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение вопросов общественного здоровья и здравоохранения, опубликованы более 5 публикаций.
Куляпкин В.В. - SPIN ID: 4171-3548; ORCID ID: 0000-001-7273-9923
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение вопросов общественного здоровья и здравоохранения, опубликованы более 10 публикаций.
For citation: Sabirov L.F., Balykova L.A., Markin O.V., Radaeva O.A., Shchapov V.V., Semeleva E.V., Kozlov E.D., Polozova E.N., Kulyapkin V.V. ANALYSIS OF THE INFLUENCE OF CERTAIN RISK FACTORS ON THE CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) TREATMENT RESULTS IN ONE OF THE HOSPITALS OF THE REPUBLIC OF MORDOVIA // Medical & pharmaceutical journal "Pulse" . 2021. №10. Vol.23. PP. 64-74. Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-10-64-74.
Для цитирования: Сабиров Л.Ф., Балыкова Л.А., Маркин О.В., Радаева О.А., Щапов В.В., Семелева Е.В., Козлов Е.Д., Полозова Е.Н., Куляпкин В.В. АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСНОЙ БОЛЕЗНИ (COVID-19) В ОДНОМ ИЗ СТАЦИОНАРОВ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс" . 2021. №10. Т.23. С. 64-74. Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-10-64-74.
Введение. Коронавирусы (особенно последние 3 из известных видов), прочно вошли в историю XXI века, привнеся в нее опасность вспышек серьезных инфекций, и даже пандемий с высокой вероятностью смерти. Последний человеческий коронавирус, ворвавшийся в мир из провинции Ухань (Китай), SARS CoV-2 и его клиническое проявление - коронавирусная болезнь (COVID-19), кардинально и повсеместно изменили все стороны жизни общества [1].
В настоящее время COVID-19 широко распространился по миру, затронув более восьмидесяти стран [2]. Миллионы людей инфицированы (204,211,387) и сотни тысяч (4,317,460) умерли [3]. В Российской Федерации, по состоянию на 11 августа 2021 года выявлено 6512859 случаев заболевания и 167241 смертей
[4].
COVID-19 связан с тяжелым течением заболевания примерно у 23% и смертностью достигающей 6% среди инфицированных людей
[5]. Факторами риска неблагоприятного исхода являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания (например, ожирение, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, легочная и почечная патология) и мужской пол [6, 7]. Однако, далеко не всю статистику COVID-19 можно объяснить исключительно клиническими факторами, и
уровни заболеваемости и смертности сильно отличаются не только в мире, но и России.
Есть несколько групп факторов, вероятно, способных объяснить почему пандемия по-разному затрагивает разные регионы и слои населения: 1) социально-экономические факторы 2) поведенческие 3) факторы окружающей среды [8, 9]. Различия среди регионов в демографии пациентов, доступности медицинских услуг, инфраструктура здравоохранения и, в целом, готовность региона к реагированию, существенно влияют на клинические исходы [10]. Безусловно, генетические факторы также могут вносить свой вклад в клинические исходы коронавирусной болезни.
В Российской Федерации лечение больных Covid-19 регламентировано
Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции [11]. Однако, несмотря на единые подходы, результаты лечения отличаются в регионах России и даже в одном регионе.
Сегодня в Республике Мордовия для лечения пациентов с Covid-19 развернуто и перепрофилировано 2720 коек в 20 медицинских организациях. Согласно данным оперативного штаба Республики Мордовия, в регионе постоянно сохраняется резервный коечный фонд. За период пандемии в республике
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
зафиксированы 25407 случаев коронавируса, 22103 человека выздоровели, 460 человек умерли от коронавируса как основной причины.
В настоящее время активная мутация вируса и появление новых штаммов, дефицит высокоэффективных противовирусных (в том числе, иммунобиологических) препаратов, и нефармакологических методов лечения, экономическое бремя инфекции и некоторые социальные факторы способствуют увеличению числа неблагоприятных клинических исходов. При этом крайне важно определить факторы риска смертности от COVID-19, которые позволили бы клиницистам выбирать более агрессивные терапевтические стратегии для пациентов с высоким риском летального исхода, а также оптимально планировать ресурсы медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с коронавирусной болезнью. Всё это послужило основой для настоящего исследования.
Цель настоящего исследования - на основе ретроспективного анализа историй болезни пациентов с COVID-19, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РМ РКБ№3, выявить факторы, определяющие эффективность оказания медицинской помощи, в том числе влияющие на прогноз заболевания.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ 1377 историй болезни пациентов с СOVID-19, находившихся на стационарном лечении в период с апреля 2020 года по март 2021 года, а также данных телефонного опроса 450 пациентов из указанной группы на этапе реабилитации. Диагноз COVID-19 был выставлен в соответствие с текущими методическими рекомендациями по
профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19) с учетом клинико-эпидемиологических данных и результатов ПЦР на наличие РНК SARS-CoV-2 и/или выявлении иммуноглобулинов класса М и класса G к SARS-CoV-2 в динамике. Средний возраст пациентов составил 55,0 (95% ДИ [36,078,0]) лет, мужчины - 58% (800 человек), женщины - 42% (577 человека).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью StatSoftStatistica 13.5. Данные представлены в виде медианы (Ме) и персинтилей (Ц0,25-Ц0,75). Распределение данных отличалось от распределения Гаусса -Лапласа, поэтому при сравнении зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, несвязанных выборок - критерий Манна-Уитни. Рассчитывался абсолютный и относительный риски развития COVID-19 с определением 95% доверительного интервала (ДИ),
чувствительности и специфичности. Проводилось построение регрессионной модели Кокса с проведением однофакторного и
многофакторного анализов.
Результаты и обсуждение. Анализ 1377 историй болезни пациентов с COVID-19 позволил установить, что 75 % пациентов имели среднетяжелое, 22% - тяжелое, и 3% - крайне-тяжелое течение новой коронавирусной инфекции. Клиническая картина болезни соответствовала описанной в литературе. Полисегментарная/очаговая вирусная пневмония диагностирована у 100 % госпитализированных, острый респираторный дистресс-синдром - у 3 %, специфическое поражение ЖКТ и патология мочевыделительной системы имело место у 32 и 27 % пациентов соответственно, поражение ЦНС, кожи и слизистых - у 34 % и 12 % больных соответственно. У одного пациента 18 лет диагностирован мультисистемный
воспалительный синдром (МСВС). В целом, поученные данные подтверждают
генерализованный характер нарушений при COVID-19, при этом приблизительно у каждого 8 пациента заболевание манифестировало с не респираторных симптомов (сильная головная боль, диарея и т.д.), что затруднило своевременность постановки диагноза.
Сопутствующие хронические заболевания имели место у большинства пациентов. Наиболее часто имели место заболевания сердечнососудистой системы, в том числе АГ (72 %), СД (34 %), хронические дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (44 %), аллергические заболевания (18 %) и онкологические болезни (8 %). При этом, большинство пациентов на момент
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
госпитализации были субкомпенсированы по сопутствующей патологии и не контролировали течение сопутствующих болезней. Избытком массы тела или ожирением страдали 64 % пациентов, 3 и более сопутствующих заболевания имели 71 % больных. Пациенты получали лечение в соответствии с действующими Временными методическими рекомендациями по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции: противовирусные препараты прямого действия получали 48 % пациентов, антиковидную плазму - 5,8 %, ингибиторы янус-киназ - 0,2 %, блокаторы интерлейкина-6 или рецепторов ИЛ-6 - 7 %, кортикостероидные гормоны - 82 %, антибиотики - 79 %, аминохинолины - 82 %, респираторную поддержку - 45%, антикоагулянты - 100%.
Результаты анализа историй болезней и данных катамнестического наблюдения позволили выделить ряд модифицируемых факторов, связанных с организацией медицинской помощи, влияющих на прогноз больных COVID-19. Установлено, что средне-тяжелое течение заболевания и низкая потребность в переводе в ОРИТ было типично, в основном, для пациентов относительно молодого возраста, без множественной сопутствующей патологии, анемии и тромбоцитопении/лейкопении, а так же своевременно начавших противовирусную терапию (на амбулаторном этапе лечения, в первые 3 дня болезни), препаратами с доказанной эффективностью, включенными в действующие на момент заболевания Временные методические рекомендации по лечению новой коронавирусной инфекции (фавипиравир, интерферон-альфа). Эти пациенты - (47%) от общего числа включенных в исследование, имели при выписке значимо меньший процент поражения легких (с улучшением результатов КТ больше, чем на два балла по шкале ВОЗ), а также более короткий период госпитализации. При катамнестическом наблюдении эти пациенты имели более быстрые темпы восстановления в постковидном периоде.
Проведенный дополнительный анализ в группах пациентов, получавших и не получавших противовирусную терапию на амбулаторном этапе, позволил установить, что на момент госпитализации пациенты были сопоставимы по длительности заболевания, а также по проценту поражения легких. Установлено, что раннее (в первые 3 дня болезни) начало противовирусной терапии у больных с COVID-19 сокращало количество койко-дней (p<0,05), а также достоверно повышало частоту положительной динамики по данным КТ на момент выписки в 1,79 раза (при отсутствии противовирусных препаратов RR=2,79 [2,32-3,32], S=0,09, х2с поправкой Йейтса=158, p<0,001, специфичность (Sp) - 0,6, чувствительность (Se) - 0,76). В ходе анализа медицинской документации установлено, что 86% больных, лечившихся противовирусными препаратами на амбулаторном этапе и имевших существенную (на 2 и более балла по шкале ВОЗ) динамику результатов КТ при выписке, принимали лекарственные средства на основе фавипиравира в сочетании с интерфероном альфа 2b и только 24% - на основе умифеновира.
При этом установлено, что доля пациентов, принимающих противовирусные препараты на этапе амбулаторного лечения значительно (на 24% - с 28% до 62%), увеличилась после вступления в силу приказа Министерства здравоохранения Республики Мордовия №1405 от 09.11.2020 «Об организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому)».
Условия госпитализации больных с COVID-19 (количество пациентов, размещенных в одной палате), не оказали влияния на продолжительность пребывания больных в стационаре, но ассоциировались с субъективными ощущениями длительности полного выздоровления по данным телефонного опроса (интервьюирования) пациентов в катамнезе (табл. 1).
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
Таблица 1
Анализ частоты соответствия терапии, назначаемой пациентам с COVID-19, актуальным временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19), (Ме [025%^75%])
Количеств Период до Положительная КТ Количество
о коико- нормализации динамика при дней до
днеи температуры выписке (более, чем на 2 балла по шкале ВОЗ) субъективного выздоровлени я
Проведение противовирусной терапии на 1 11,3 2,57 592 (91,4%) 30 [18-56]
амбулаторном этапе (п=648 человек) [9,7-11,6] [1,89-3,66]
Без противовирусной терапии на 2 13,8 2,51 357 (50%) 65 [34-98]
амбулаторном этапе (п=729 человек) [11,3-16,8] [2,03-3,71]
р1-2<0,05 р1-2>0,05 р1-2<0,001 р1-2<0,001
2 местная палата 3 12,7 2,63 235 (85,5%) 45 [21-60]
(п=275 человек) [10,9-15,8] [1,82-3,63]
Более 4-5 человек в палате (п=1102 4 13,2 2,51 714 (64,8%) 60 [30-90]
человека) [9,73-16,6] [2,36-3,35]
р3-4>0,05 р3-4>0,05 р3-4<0,05 р3-4<0,05
Пациенты из районов РМ 5 14,1 2,8 411 чел. (73% ) 57 [17-91]
(п=563 человека) [11,3-16,5] [1,9-3,4]
Пациенты, проживающий в го Саранск, г. 6 10,6 2,75 538 (64%) 51 [21-99]
Рузаевка [9,1-14,2] [2,1-3,5]
(п=814 человек)
р5-6<0,05 р5-6>0,05 р5-6<0,05 р5-6>0,05
Проведение антибактериальной терапии на 7 13,3 2,64 786 (68%) 67 [41-95]
госпитальном и амбулаторном этапе [9,83-15,1] [1,93-3,47]
(п=1156 человек)
Без антибактериальной терапии на 8 12,9 2,55 163 (73,8%) 32 [14-45]
госпитальном и амбулаторном этапе [10,1-15,4] [1,89-3,39]
(п=221 человека)
р7-8>0,05 р7-8>0,05 р7-8>0,05 р7-8<0,001
Примечание. Количество дней до субъективного выздоровления по данным опроса через 60-180 дней после лабораторного выздоровления, применяли критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей.
Table 1
Analysis of factors related to the process of organizing care for patients with COVID-19 and affecting the
course of the disease, (Me [Q25%-Q75%])
Number of bed The period until the Positive CT dynamics at Number of days
days temperature normalizes discharge (more than 2 points on the WHO scale) until subjective recovery*
Conducting antiviral therapy 1 11,3 2,57 592 (91,4%) 30 [18-56]
at the outpatient stage [9,7-11,6] [1,89-3,66]
(n=648 people)
Without antiviral therapy at 2 13,8 2,51 357 (50%) 65 [34-98]
the outpatient stage (n=729 [11,3-16,8] [2,03-3,71]
people)
р1-2<0,05 р1-2>0,05 p1-2<0,001 р1-2<0,001
2 local chamber (n=275 3 12,7 2,63 235 (85,5%) 45 [21-60
people) [10,9-15,8] [1,82-3,63]
More than 4-5 people in the 4 13,2 2,51 714 (64,8%) 60 [30-90]
ward (n=1102 people) [9,73-16,6] [2,36-3,35]
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
р3-4<0,05 р3-4<0,05
Patients from the regions of the RM (n=563 people) S 14,1 [11,3-16,S] 2,8 [1,9-3,4] 411 чел. (7В%) S7 [17-91]
Patients living in Saransk, Ruzaevka (n=814 people) 6 10,6 [9,1-14,2] 2,7S [2,1-3,S] S38 (64%) S1 [21-99]
р^6<0,05 р^6<0,05
Conducting antibacterial therapy at the hospital and outpatient stage (n=1156 people) 7 13,3 [9,83-1S,1] 2,64 [1,93-3,47] 786 (68%) 67 [41-9S]
Without antibacterial therapy at the hospital and outpatient stage (n=221 people) 8 12,9 [10,1-1S,4] 2,SS [1,89-3,39] 163 (73,8%) 32 [14-4S]
р7-8<0,001
Note. The number of days before subjective recovery according to the survey data, 60-180 days after laboratory recovery, the Mann-Whitney criterion was applied for unrelated aggregates.
амбулаторном этапе хотя бы один
Еще одним важным модифицируемым фактором риска тяжелого течения COVID-19 является необоснованное применение антибактериальных препаратов. По данным анализа историй болезней установлено, то 1156 (84%) больных с вирусной пневмонией получали в период амбулаторного и стационарного лечения антибактериальные препараты, при этом 202 пациента (17%) их них - 3 и более препарата. Почти половине (750 пациентам (54,5%)) антибактериальные препараты были назначены на амбулаторном этапе без соответствующих показаний, что потребовало отмены/замены антибиотика в 86% случаев.
Использование на амбулаторном этапе лечения антибактериальной терапии не уменьшило длительность госпитализации (р>0,05) и не повысила частоту значимой позитивной динамики по данным КТ легких (р>0,05). При этом анализ данных телефонного опроса в периоде реконвалесценции продемонстрировал увеличение времени субъективного восстановления после
лабораторно подтвержденного выздоровления у больных, принимавших антибактериальные препараты по сравнению с не принимавшими, р<0,001. Исключение азитромицина из 10-ой версии Временных методических рекомендаций (от 08.02.21) заметно снизило частоту, но не предупредило полностью назначение антибактериальных средства (в том числе, из группы макролидов) на амбулаторном этапе: от 54% до 78% пациентов получали на
антибактериальный препарат после 08.02.21, среди них 72% - жители районов РМ).
Важным моментом организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 является организация преемственности в лечении и реабилитации пациентов на этапе стационара и поликлиники. Данная проблема является темой самостоятельного исследования. Однако даже в рамках проведенного нами анализа выписок из историй болезней с рекомендациями для продолжения лечения в амбулаторных условиях установлен факт полипрагмазии. Показано, что 378 пациентам из 1377 было рекомендовано продолжение приема 6 и более лекарственных препаратов, кроме этого, 67% рекомендаций содержали иммуностимуляторы разных групп
(бактериальные лизаты, химические и др.), не имеющие доказательной базы у пациентов с коронавирусной инфекцией.
Полученные данные подтверждают значимость организации амбулаторного этапа медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией (COVID-19) в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Анализ схем амбулаторного лечения пациентов выявил их несоответствие вышеупомянутым документам, особенно у пациентов, госпитализированных из сельских районов РМ. В частности, даже после выхода десятой версии «Временных методических рекомендаций...» (от 08.02.21), исключившей азитромицин (в сочетании с
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
хлорохином/гидроксихлорохином или без него) из перечня средств стартовой этиотропной терапии, доктора амбулаторного звена продолжали использовать в лечении пациентов с COVID-19 макролиды и другие
антибактериальные препараты без
подтверждения вторичной бактериальной инфекции. Нами также были
проанализированы предикторы
неблагоприятного течения заболевания с выделением в качестве контрольной точки «перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)». С 01.04.2020 по 01.04.2021 гг в ОРИТ госпитализирован 861 пациент, получили лечение 2083 пациента, умерло 994 пациента, из них с COVID-19 84 пациента. Из 1377 проанализированных историй болезни пациентов, получивших лечение в РКБ №3 в течение 12 мес. 2020-2021 гг, в отделение реанимации и интенсивной терапии переведены 98 больных. Среднее время от момента поступления в стационар до значительного ухудшения состояния, потребовавшего перевода в ОРИТ составило в среднем 5,8 (95% ДИ [5310,7]) дня.
При сопоставлении вероятности прогрессирования заболевания («перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии») с возрастом пациентов, определен возраст, наиболее значимый для потенциального повышения риска достижения анализируемой контрольной точки - 53 года (чувствительность 78,3%, специфичность 56,7%, повышение риска перевода в отделение интенсивной терапии в 2,58 раз, г=0,72). Из лабораторных маркеров наиболее значимым оказалось отношение нейтрофилов к лимфоцитам -3,17 (чувствительность 78,6%, специфичность 68,3%, повышение риска перевода в отделение интенсивной терапии в 3,21 раз, г=0,81). С помощью одномерного регрессионного анализа Кокса проанализированы пол, возраст, сопутствующие заболевания,
антропометрические и физикальные данные (индекс массы тела, показатель сатурации О2, частота дыхания (ЧД)), результаты КТ легких, а также показатели общего анализа крови и биохимические маркеры (СРБ, D-димер, общий
холестерин, креатинин крови, АЛТ, АСТ). Установлено, что возраст старше 53 лет, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия), отношение нейтрофилы/лимфоциты более >2,82, уровень С-реактивного белка (выше 15 мг/л) были идентифицированы как значимые переменные, которые затем были включены в многомерный регрессионный анализ Кокса. По его результатам, отношение нейтрофилов к лимфоцитам более>2,82 (отношение рисков - 2,98, 95% ДИ [1,63-4,12]; р=0,003), возраст >53 лет (относительный риск - 2,62, 95% ДИ [1,15-5,43]; р=0,031), наличие сопутствующей патологии: сахарный диабет и/или артериальная гипертензия (ОР 2,13, 95% ДИ [1,22-2,931]; р=0,029), индекс массы тела более 34 кг/мл2 (ОР 2,94, 95% ДИ [1,23-4,16]; р=0,033) были идентифицированы как факторы риска прогрессирования с помощью многомерного регрессионного анализа Кокса.
72 пациента из 98 (73,5%), которых перевели в ОРИТ, имели три из указанных фактора риска: 74 человека (75,5%) были в возрасте >53 лет, 82 пациента (83,7%) имели отношение нейтрофилов к лимфоцитам >2,82, 87 (88,9%) имели сопутствующую патологию, 69 пациента (70,4%) - индекс массы тела > 34, что дало нам основание считать их факторами риска ухудшения течения заболевания.
Новая коронавирусная инфекция стала реальным вызовом всей системе здравоохранения России. И несмотря на предпринятые беспрецедентные меры, результаты лечения COVID-19, к сожалению, остаются далекими от идеальных. Комитетом отечественных экспертов разработаны 12 версий Временных методических рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, с целью обеспечения единых подходов к ведению больных и унификации качества оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19, как на амбулаторном, так и госпитальном этапе. Однако даже в одном регионе результаты лечения COVID-19 в разных центрах существенно различаются.
Ряд организационно-методических
решений позволил добиться достаточно
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
неплохих результатов в лечении новой коронавирусной инфекции в РМ. Наибольшая эффективность лечения продемонстрирована в ГБУЗ РМ РКБ им Каткова. К моменту открытия госпиталя, все врачи обучены основным принципам диагностики, лечения и профилактике новой коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19).
С целью повышения качества знаний врачей РМ по данному вопросу (в частности, для повышения эффективности усвоения новых актуализированных версий Временных методических рекомендаций по коронавирусной инфекции) центром ПК и ППС медицинского института МГУ им. Н.П. Огарёва было разработано, реализовано и организовано несколько циклов тематического
усовершенствования, в том числе, аккредитованных на портале НМО. Проведено обучение по программе респираторной поддержки для врачей хирургических специальностей, к оказанию медицинской помощи привлечены клинические ординаторы в качестве врачей стажеров и студенты старших курсов медицинского института, что позволило улучшить оказание медицинской помощи пациентам. С марта 2020 года программами тематического усовершенствования было охвачено около 97,8% врачей РМ, привлеченных к оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19, в ГБУЗ РМ РКБ им Каткова - 100%.
Однако, наличие назначений,
противоречащих актуальным методическим рекомендациям, указывает на необходимость повторного обучения, с учетом специфики организации медицинской помощи в регионе. Наибольшая проблема выявлена с недостаточным ранним назначением
противовирусных препаратов с доказанным прямым противовирусным действием (фавипиравир, интереферон и др.) и неоправданным применением антибиотиков (азитромицина) в первые дни заболевания. Отсутствие мишени для реализации эффектов действия антибактериального препарата при вирусном заболевании является не единственной проблемой, пациенты после приема лекарственных средств данной группы отмечали
увеличение периода до субъективного восстановления после COVID-19, из них 52% предъявляли жалобы на диспепсические расстройства (боли в животе, метеоризм, периодическая диарея), что значимо снижает качество жизни и может быть последствием нерациональной антибиотикотерапии.
Отсутствие должного контроля за применением антибиотиков в период пандемии ускоряет «селекцию» антибиотикорезистентных штаммов и обозначает еще одну проблему организации здравоохранения в регионе - необходимость создания центра контроля
антибиотикорезистентности.
Не менее значимо, сформировать приверженность пациента к назначенной на амбулаторном этапе терапии и исключить самолечение. Важным в этом направлении было решение о бесплатном обеспечении лекарственными средствами на догоспитальном этапе (приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия 1405 от 09.11.2020 «Об организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения пациентов с НКВИ (COVID-19)» получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому). Кроме этого, эффективной мерой стало привлечение волонтеров из числа обучающихся Медицинского института для своевременной доставки лекарственных средств пациенту, что определило сокращение времени до начала противовирусной терапии без потери «терапевтического окна».
Необходимо так же более четко и профессионально формировать дополнительные рекомендации при выписке пациента, так как отсутствие должного контроля позволяет рекомендовать препараты, не имеющие доказательной базы, в частности, иммуностимуляторы в постковидном периоде. Учитывая выраженный дисбаланс иммунного ответа с провоспалительным настроем у пациента после острой фазы SARS-CoV-2 инфицирования, применение лекарственных средств, стимулирующих иммунный ответ может быть не только не эффективным, но и не безопасным.
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
Выявленные при анализе историй болезни пациентов, переведённых в отделение интенсивной терапии и реанимации, критерии, повышающие риск перевода пациента в ОРИТ подтвердили значимость возраста больного старше 53 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и артериальная гипертензия) и соотношения нейтрофилов и лимфоцитов более 2,82, значимы не для изменения схем терапии (показатели обладают высокой чувствительностью, но недостаточной специфичностью), а для учета при планировании степени загруженности коечного фонда в ОРИТ в ближайшие 10 дней, что позволяет своевременно прогнозировать периоды повышенной потребности в реанимационных койках и принять ряд организационно-методических решений для оптимизации помощи пациентам в конкретном ЛПУ. Данные исследования используются организаторами здравоохранения для повышения качества оказания медицинской помощи пациентом с COVID-19.
Лечение пациентов с COVID-19 останется приоритетом в здравоохранении по крайней мере в течение следующих двух лет. Данные об эпидемии очень важны для контроля над заболеванием. Анализ статистических данных и многочисленных исследований с выделением факторов риска позволит оптимизировать оказание медицинской помощи больным с COVID-19. Своевременная и грамотная организация лечебного процесса с обучением врачей навыкам выявления, диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией; развитие медицинской техники; появление новых способов диагностики и медицинских препаратов способствуют эффективному лечению. Таким образом, в эпоху COVID-19 всем медицинским учреждениям необходимо адаптировать стратегию и тактику, применять новые технологии и активно взаимодействовать с пациентами и населением.
Corresponding Author: Kozlov Evgeniy Dmitrievich - Senior Lecturer, Department of Outpatient Therapy, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «National Research Ogarev Mordovia State University», Saransk, Russian
Federation
E-mail: dr.kozlov@yandex.ru
Ответственный за переписку: Козлов Евгений Дмитриевич -старший преподаватель кафедры амбулаторно-поликлинической терапии, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва», г. Саранск, Российская
Федерация
E-mail: dr.kozlov@yandex.ru
Номер свидетельства: ЭЛ № ФС 77 — 76345 от 02.08.2019, выдан Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов
и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации ---—
