CC BY
372
Правильный выбор лекарственных средств (ЛС) - фундамент деятельности врача большинства специальностей, ведь лекарственная терапия составляет 30-70% всей его деятельности. От того, насколько правильно подобраны препараты для проведения терапии, зависит здоровье, а порой и жизнь больных. Назначения врача определяются уровнем его знаний, клиническим опытом и привычками, наличием достоверной информации о ЛС. Результатом взаимодействия этой сложной многокомпонентной системы может быть нерациональное использование ЛС. Основными видами нерационального использования ЛС являются использование ЛС в случаях, когда лекарственная терапия не показана; неправильный выбор ЛС; назначение неэффективных ЛС и ЛС сомнительной эффективности; назначение небезопасных ЛС; недостаточное использование эффективных ЛС; неправильное использование ЛС; полипрагмазия.
Анализ применения 50 наиболее часто используемых в России препаратов показывает, что 40% из них оказываются либо неэффективными, либо недостаточно безопасными, тогда как мировая медицина знает их более действенные и безопасные аналоги. Согласно данным статистики, примерно в 20-25% случаев наши врачи назначают неэффективные и (или) устаревшие лекарства; примерно столько же приходится на назначения токсичных лекарств, препаратов с плохой переносимостью [1,4].
В настоящее время проблема рационального выбора ЛС осложняется огромным количеством зарегистрированных лекарственных наименований, преимущественно за счет зарубежных, число предлагаемых к реализации наименований ЛС в России достигает 18 тысяч, что почти в 3 раза превышает число зарегистрированных препаратов к началу 1992 г. [б]. В огромном количестве Л С стало трудно ориентироваться не только практическим врачам, но и профессиональным клиническим фармакологам, провизорам и фармацевтам.
С целью изучения уровня информированности врачей о рациональной лекарственной терапии, о новых ЛС, современных зарубежных методах лечения больных и механизмах действия импортных лекарственных препаратов проведен социологический опрос практикующих врачей разных специальностей путем анкетирования на базе различных типов лечебно-профилактических учреждений 4 территорий России: г. Курск, г. Москва, г. Оренбург и Вологодской области. В обработку включено 369 анкет. Возврат анкет составил 92%. Был проведен анализ самооценки знаний врачей по вопросам рациональной фармакотерапии.
Опрос позволяет охватить наибольшее количество респондентов при минимальных затратах времени и средств. Проведение сплошного социологического опроса не представлялось возможным. Проблема решалась при помощи выборочного метода, позволяющего на основании опроса отдельных групп респондентов получать с высокой степенью точности информацию о генеральной совокупности, располагая сравнительно ограниченным объемом социологических данных. Выборочная совокупность охватила все основные демографические и профессиональные группы практикующих врачей.
Использовалась специально разработанная анкета для врачей, включающая 24 вопроса. Анкета носила ориентированный на врачей характер. Все вопросы анкеты являлись прямыми - направленными на получение непосредственной информации. Число вопросов и их сложность ограничивались временем заполнения анкеты: 15-20 мин. (по истечении этого времени снижается внимание респондента и уменьшается его желание давать объективные ответы).
Для динамического анализа некоторых параметров, включенных в анкету врачей, были использованы идентичные вопросы, содержащиеся в анкетах при опросе врачей в 1994-1997 гг. [5].
Обработка полученных материалов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ обработки статистической информации.
Данные социологического опроса врачей показали, что 58,4% врачей, работающих в различных ЛПУ России, знают о современных зарубежных методах лечения больных с хронической патологией, однако более 18,9% опрошенных не знают о зарубежном опыте лечения, а остальные (22,7%) затруднились ответить на данный вопрос. 87,8% врачей знают о существовании перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а о существовании Государственного реестра новых медицинских технологий известно менее половины (46,7%) опрошенных респондентов.
Оказалось, что врачебный стаж не влияет на уровень знания врачами методов лечения, принятых в других странах, в том числе в странах с благополучной демографической ситуацией. Одинаково компетентными в данном вопросе считали себя молодые специалисты со стажем до 5 лет и врачи, имеющие за плечами 20-30 лет практической работы (табл. 1).
Независимость двух признаков - общего врачебного стажа и знания современных зарубежных методов лечения - дает основание предположить, что врачи имели в виду, вероятно, не владение новыми медицинскими технологиями, а поверхностное знакомство с методами лечения. Очевидно, что во время периодического повышения квалификации в системе последипломного образования врачи получают информацию о зарубежном опыте лечения хронических состояний. Эти возможности не использовал каждый пятый (18,9%) из опрошенных врачей.
Эффективность лекарственного лечения зависит от умения врача подобрать для конкретного больного более
адекватный препарат среди всего многообразия ЛС с учетом индивидуальных особенностей больного. Во избежание возможных отрицательных проявлений фармакотерапии врачу необходимо знание вопросов комбинированного и последовательного назначения лекарств. Без таких знаний врач назначает лекарства, не учитывая индивидуальную реактивность больного, отягощенность его соматического фона, взаимодействие лекарств между собой и многое другое. Выбор врачом оптимальных методов диагностики и лечения из все возрастающего количества терапевтических средств является сложной информационной задачей. Многообразие воздействий, количество применяемых препаратов приобретают лавинообразный характер в такой мере, что зачастую специалисту трудно принять решение о наиболее рациональном подходе к терапии различных заболеваний.
Опросы врачей за последние годы показали, что ситуация в отношении знаний о механизме действия современных ЛС с каждым годом растет. Например, в г. Москве в 1994 г. лишь 10,6% врачей указали, что они достаточно полно владеют информацией о современных лекарственных препаратах [5], а в последующие годы таких врачей стало уже почти в 2,5 раза больше, такая же картина наблюдается и в целом по стране (табл. 2).
На вопрос о владении врачами знаниями механизма действия лекарств 23,6% врачей ЛПУ различных регионов России оценили свой уровень фармакотерапевтиче-ской компетентности как вполне достаточный. В незнании механизма действия лекарств на организм чистосердечно признались только около 5% опрошенных. Основная часть респондентов (71,5%) спряталась за стыдливой формулировкой «частично владею знанием». Следовательно, только четверть врачей в состоянии оказать адекватную и эффективную лекарственную помощь больным.
Среди специалистов, работающих от 1 до 10 лет, более половины врачей, по их собственной оценке, в 2002 г. уверены в своих знаниях механизма действия лекарств (табл. 3).
Представляется интересным посмотреть, куда больному пойти лечиться, чтобы получить консультацию специалиста, компетентного в вопросах лекарственной терапии. Оказалось, что наиболее высоко оценивают свой уровень знаний по фармакотерапии врачи областных больниц (41,7% врачей владеют знанием механизма действия лекарств), врачи клиник медицинских вузов (34,6%) (табл. 4).
В городских больницах можно быть уверенным в квалифицированном лекарственном лечении только в каждом шестом случае, а в районной поликлинике квалифицированно подойдет к вопросу медикаментозного назначения только один врач из двенадцати.
Представление врачей о механизме действия лекарств, очевидно, обусловливает их весьма критичное отношение к рекламе. По данным опроса 2002 года, более половины врачей (61,4%) в г. Москве и практически половина (46,7%) врачей в регионах отрицательно оценивают рекламу препаратов для лечения и профилактики в средствах массовой информации, но в то же время четверть врачей (25,5%) считают рекламу единственным доступным источником информации для населения. Однако еще ни один рекламодатель не предупреждал потребителя по радио или телевидению о негативном побочном действии своего товара или о неблагоприятных исходах лечения при его применении.
Лекарственная терапия, назначаемая врачом на основе информации, почерпнутой из рекламных и справочных материалов, без учета индивидуальных особенностей больного, является одной из причин роста осложненных случаев заболеваний.
Вездесущая и назойливая реклама лекарств в совокупности с недоверием пациентов к врачам привели к росту числа случаев самолечения пациентов (72%). При этом около половины опрошенных (52,4%) врачей в 2002 г. сами высказали отрицательное отношение к самолечению пациентов. Одним из негативных последствий самолечения, по мнению врачей, являются побочные действия лекарственных препаратов (15,8%), конечно, это возможно и при назначении лекарств врачами, но в данном случае вероятность осложнения намного выше, и их не всегда можно предупредить. Кроме того, более трети врачей
(36,6%) считают, что в результате самолечения возрастает число случаев со стертым течением болезни.
Российские специалисты на сегодняшний день еще плохо информированы о научных достижениях, особенно в областях, определяющих качество здоровья человека. Это касается и жизненно необходимых лекарств, и диагностических, лечебных доктрин, позволяющих добиться высокого уровня помощи пациентам. Если врач не пополняет каждые 1,5-2 года свои знания в области фармакологии, он быстро отстает практически во всех медицинских специальностях. В 1995 г. почти 40% врачей при опросе отметили, что им незнакомы современные схемы лечения, применяемые в других странах при курации хронических больных, в 2002 г. число таких врачей уменьшилось (18,9%), но даже то, что каждый пятый специалист не знает о современных методах лечения, свидетельствует о невысоком уровне нашего здравоохранения. Результаты, следующие из анализа мнений самих врачей, которые достаточно самокритично оценивают собственные знания, по всей вероятности, близки к реальности.
Неудовлетворительный уровень знаний врачей по рациональной фармакотерапии вносит негативную лепту в рост заболеваемости и смертности населения страны. Прокомментируем этот тезис на примере лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что при
заболеваниях, связанных с повышенным риском тромбообразования, необходимо принимать меры по предупреждению тромбоза сосудов. Тем не менее, по данным анализа лекарственной терапии в стационарах некоторых регионов России, при цереброваскулярных нарушениях у больных тромболитики применялись только в 4% случаев. При проведении сравнительных исследований применения ЛС в стационарах России и Бельгии было выявлено, что в клиниках Бельгии при цереброваскулярных нарушениях в 50% случаев больные получали средства, препятствующие образованию тромбов, в частности препараты гепарина. Смертность от данной патологии в Бельгии в три раза ниже, чем в России, что свидетельствует в пользу зарубежной методики лекарственной терапии [7].
В структуре причин обращений в ЛПУ подавляющую часть (70%) составляют жалобы на те или иные отклонения в состоянии здоровья, ставящие перед врачом вопросы диагностики и адекватной коррекции патологии [3]. При этом население надеется получить квалифицированную медицинскую помощь, практически каждый визит к врачу заканчивается выписыванием рецепта и, соответственно, обращением пациента в аптеку.
Качество назначений находится в зависимости от времени, которое врач может уделить обследованию пациента и беседе с ним. Иногда давление пациента, ожидающего определенное лечение, представление о котором сформировалось на основе его мировозрения, культурного уровня, традиций, популярной литературы и распространенного в обществе мнения, вынуждает врача делать неправильные назначения. Соблюдение пациентом режима лекарственной терапии также зависит от его уровня образования, степени доверия к врачу и назначенному ЛС, удобства применения лекарства (путь введения, лекарственная форма, количество приемов в сутки и т.д.).
Несмотря на широкий выбор ЛС в современных условиях, практические врачи ограничиваются назначением незначительного спектра препаратов, которые не всегда соответствуют рекомендуемым стандартам лечения заболеваний. При этом выбор препаратов ограничен теми, что есть в аптеке стационара или при поликлинике, многие врачи пользуются лишь «излюбленными» препаратами. Так, невропатологи в амбулаторной практике из всего имеющегося ассортимента используют 80% препаратов, педиатры - 50%, психиатры - 47,6%, онкологи - 48,4%, фтизиатры - 86,8%. В стационаре имеющийся арсенал использован от 82 до 96,3% врачами различных специальностей [5].
Чтобы ориентироваться в море фармацевтической информации, врач должен постоянно пополнять и актуализировать свою собственную базу знаний о ЛС для проведения клинически эффективной медикаментозной терапии. Результаты социологического исследования врачей показали, что, несмотря на значительное увеличение числа периодических медицинских изданий, научных и практических конференций, медицинских ресурсов интернета, информационное обеспечение практических врачей существенно не улучшается. В значительной степени это связано с тем, что существующие программы подготовки врача недостаточно внимания уделяют методам поиска и оценки качества медицинской информации, а также с физической недоступностью для многих врачей компьютеров и возможности выхода в интернет, малым тиражом достоверных государственных справочных изданий.
Здоровье пациента, предупреждение болезней и их исход зависят от умения врача выбрать лекарственное противодействие патологии. Конечно, каждый врач знает, что лекарства - мощное оружие против болезней, но далеко не безвредное. Однако далеко не все врачи, как показало проведенное нами исследование, удовлетворительно владеют этим оружием. Другими словами, его результаты, полученные, кстати, на основании ответов самих же врачей, свидетельствуют о необходимости повышения знаний врачей по рациональной лекарственной терапии.
Несмотря на существующую в стране перманентную систему аттестации и повышения квалификации, большинство врачей, судя по их собственным оценкам, оказываются некомпетентными в вопросах лекарственной терапии, в том числе и из-за недостаточно быстрого внедрения системы рациональной фармакотерапии в повседневную клиническую практику.
При существующем положении внедрение принципа выбора медтехнологий и ЛС, базирующегося на анализе клинических исследований, медицине доказательств, стратегии использования государственных источников информации о применении медицинских вмешательств, в значительной степени затруднено. В сложившихся условиях чрезвычайно важными являются разработка образовательных программ, проведение конференций, семинаров, школ, тематических лекций, посвященных современным подходам к выбору медицинских технологий и ЛС.
Этому должны способствовать внедрение в здравоохранение системы рационального использования ЛС и управления качеством фармакотерапии. Одним из инструментов внедрения системы рациональной фармакотерапии является формулярная система и Федеральное руководство для врачей по использованию ЛС [2]. В нем четко и ясно,
применительно к лечению каждого заболевания, прописано, какое лекарство, в каких дозах и в течение какого времени надо применять, исходя из концепции доказательной медицины. Другая составляющая системы рациональной фармакотерапии - стандарты по диагностике и лечению больных с теми или иными заболеваниями. В них указаны диагностические критерии заболеваний; принципы выбора конкретных препаратов, используемых при их лечении, показатели эффективности и безопасности этих лекарств.
Кроме того, необходимо создание и развитие службы клинического фармаколога. Основные обязанности клинического фармаколога в больнице заключаются в отслеживании и анализе случаев нежелательных побочных эффектов от применения ЛС, причин ошибок врачей, связанных с неправильным использованием лекарств.
Необходимо создание центров по управлению и контролю за фармакотерапией, организации мероприятий по обучению и подготовке специалистов в области рациональной фармакотерапии. Нужно пересмотреть программы последипломного обучения специалистов с акцентом на вопросы лекарственной терапии, привлекая для этого передовые информационные технологии.
В крупных региональных учреждениях необходимо создание доступной всем подконтрольным учреждениям здравоохранения информационной базы данных по рациональной фармакотерапии, новым ЛС, побочным эффектам. Следует также развивать программные продукты, дающие возможность врачу создавать свой личный информационный ресурс. Внедрение в повседневную работу врача компьютерных баз данных позволяет контролировать сделанные им назначения ЛС, отменять препараты при наличии явных противопоказаний к их применению или отсутствии доказательств эффективности их использования.
Одним из ключевых факторов успешного внедрения системы рационального выбора и использования медтех-нологий и ЛС в практическое здравоохранение является создание и внедрение на уровне Минздравсоцразвития России, органов управления здравоохранением субъектов РФ, медицинских учреждений единых механизмов,
закрепленных в нормативных документах, позволяющих обеспечить выбор наиболее эффективных, безопасных, экономически оправданных медицинских вмешательств и ЛС для лечения большинства больных.
Уровень знаний современных зарубежных методов лечения больных у врачей в зависимости от врачебного стажа (самооценка), %
Врачебный стаж Владеют знаниями в достаточной мере Частично владеют знаниями Практически не владеют знаниями
1-5 лет 19,5 72,2 8,3
6-10 лет 20,8 75,0 4,2
11-20 лет 21,7 74,7 3,6
21-30 лет 22,9 77,1 0,0
31-40 лет 28,6 61,9 9,5
41-50 лет 33,3 66,7 0
Распределение врачей в зависимости от полноты знаний о механизме действия современных лекарственных препаратов, 1996 и 2002 гг., %
Годы Владею достаточно Владею частично Практически не владею
1996 24,4 67,0 8,6
2002 23,6 71,5 4,9
Уровень знаний механизма действия лекарств у врачей в зависимости от врачебного стажа (самооценка),
%
Врачебный стаж Владеют знаниями в достаточной мере Частично владеют знаниями Практически не владеют знаниями
1-5 лет 47,2 30,6 22,2
6-10 лет 56,3 33,3 10,4
11-20 лет 63,9 20,5 15,7
21-30 лет 55,7 19,7 24,6
31-40 лет 76,2 14,3 9,5
41-50 лет 50,0 16,7 33,3
Уровень знаний по фармакотерапии врачей из лечебных учреждений различных регионов России (самооценка), %
Тип лечебного учреждения Владеют знаниями достаточно Владеют знаниями частично Не владеют знаниями
Диспансер 10,5 73,7 15,8
Районная поликлиника 8,1 87,1 4,8
Городская больница 15,6 84,4 0
Центральная районная больница 14,7 73,5 11,8
Областная больница 41,7 58,3 0
Клиника медицинского вуза 34,6 61,5 3,9
Прочие 37,5 62,5 0
