CC BY
158
В помощь практическому врачу
© В. А. ЛОПУХОВА, И. В. ТАРАСЕНКО, 2012
УДК 615.23.03:616.248+616.24-007.272-036.12].035.1
ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
В. А. Лопухова, И. В. Тарасенко, В. И. Петров
Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет
На основании результатов фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне оценена реальная тактика врачебных назначений, изучены приоритеты выбора лекарственных средств при терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Впервые исследована региональная структура препаратов, реально используемых больными бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, а также выявлены основные причины несоблюдения этими пациентами врачебных предписаний.
Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, фармакоэпидемиология, приоритеты назначения, лекарственные средства
THE CHOICE OF PHARMACEUTICALS FOR THE TREATMENT OF BRONCHIAL ASTHMA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE RESPIRATORY DISEASE
V.A. Lopukhova, I.V. Tarasenko, V.I. Petrov
Volgograd State Medical University
This pharmacoepidemiological study at the regional level permitted to reveal the real strategy of medical prescriptions and the choice of medications for the treatment of bronchial asthma and chronic obstructive respiratory disease. Regional variations in the combination of preparations actually used by patients with these diseases are investigated for the first time. The main causes of non-compliance with medical prescriptions are analysed.
Key words: bronchial asthma, chronic obstructive respiratory disease, priority medical prescriptions, drug preparations
Несоблюдение правильного режима терапии лекарственными средствами (ЛС) имеет серьезные последствия для здоровья пациента и возлагает дополнительное экономическое бремя на общественное здравоохранение [1]. Частота нарушений больными предписаний врача значительно меняется в зависимости от нозологической формы, характера заболевания, схемы лечения, побочных эффектов терапии, личности больного и взаимоотношений врача и пациента [2].
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) из-за тяжести симптоматики и серьезности осложнений на сегодняшний день являются социально значимыми заболеваниями, имеющими устойчивую тенденцию к росту распространенности в мире [3]. В настоящее время накоплено недостаточно информации, касающейся эффективности инициатив, направленных на улучшение качества врачебных назначений, а также структуры реально используемых пациентами препаратов для проводимого лечения БА и ХОБЛ. В отличие от изучения фармацевтического рынка опрос промежуточных и конечных потребителей ЛС позволяет установить предпочтения в выборе препаратов и факторы, их определяющие, в условиях реальной клинической практики [4, 5]. Оценка знания врачами современных рекомендаций по лечению БА и ХОБЛ, их приверженность к дифференцированному выбору препаратов является отправной точкой рациональной фармакотерапии, от которой зависят конечные результаты лечения больных. Опрос пациентов представляет собой не менее важное звено в достижении стратегических задач лечения БА и ХОБЛ и позволяет оценить не только медицинские, но и медико-социальные аспекты,
связанные с доступностью лекарственного обеспечения и удовлетворенностью лечением.
В связи с этим представляется актуальным изучение проблемы обоснованности и мотивов назначения ЛС при фармакотерапии БА и ХОБЛ, а также выявление основных причин несоблюдения больными врачебных предписаний.
Цель исследования — установить приоритеты выбора ЛС и факторы, их определяющие, при лечении БА и ХОБЛ в реальной клинической практике и в конкретном регионе.
Материал и методы
Работа проведена в дизайне одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования для выяснения предпочтений промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи. Для оценки приверженности врачей к назначению современных ЛС в соответствии с международными и национальными рекомендациями по фармакотерапии БА и ХОБЛ проведено анкетирование 87 врачей, работающих в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разного уровня и имеющих постоянную практику лечения больных БА и ХОБЛ. Разработаны 2 анкеты для опроса врачей по фармакотерапии БА и ХОБЛ, которые содержали вопросы о мотивах назначения и приоритетах предписания ЛС, их комбинаций, в том числе перечисление групп препаратов, которые врачи чаще всего назначают больным БА и ХОБЛ, а также вопросы, касающиеся тактики изменения фармакотерапии при развитии обострения заболевания или утяжелении его течения. Анкетирование проводили с июня по декабрь 2010 г. в поликлиниках и стационарах региона. Для изучения структуры реально используемых пациентами
ЛС и определения субъективной оценки эффективности и безопасности этих вмешательств, а также для выявления факторов, влияющих на приверженность к проводимой и назначаемой терапии, проведено интервьюирование 148 больных БА и 134 больных ХОБЛ с января по декабрь 2010 г. в амбулаторных или стационарных условиях. Со слов пациентов заполняли специально разработанную для этого анкету. Помимо данных о поле, возрасте, характере деятельности пациента, в анкету были включены вопросы о длительности заболевания, наличии сопутствующей патологии, характере и особенностях фармакотерапии. Выясняли, какие именно препараты и в каких дозах были ранее назначены врачом; степень исполнения пациентом врачебных предписаний, в случае их невыполнения уточняли причины; кроме того, пациенту задавали вопрос о самолечении, при этом уточняли длительность приема, названия и дозы ЛС, применяемых в этом случае, а также мотивы употребления именно этих препаратов.
Данные, полученные в ходе исследования, заносили в электронные таблицы Microsoft Excel 2003 с последующим анализом. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Для статистической обработки данных применяли методы описательной статистики.
Результаты и обсуждение
В настоящей работе нами проведено анонимное анкетирование врачей-терапевтов, имеющих постоянную практику лечения больных БА и ХОБЛ в ЛПУ разного уровня Курского региона. Среди них в городских поликлиниках работают 58,6%, в городских стационарах — 11,5%, в центральных районных больницах (ЦРБ) — 29,9%. Стаж работы менее 5 лет имели 14%, от 5 до 15 лет — 32%, более 15 лет — 54% специалистов. Эти данные свидетельствуют о том, что в исследовании принимали участие врачи с достаточным стажем работы, имеющие определенную врачебную категорию, что позволяло им делать выводы, исходя из своего опыта работы.
При анализе полученных данных установлено, что с Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ [6] и классификацией тяжести БА, согласно Международному соглашению по диагностике и лечению астмы [7], знакомы 95% опрошенных врачей, а используют ее в повседневной практике 86%.
В исследовании проведена оценка частоты использования различных фармакологических групп ЛС, которые, по мнению респондентов, способны обеспечить контроль над симптомами заболевания. При этом между ЛПУ разного уровня выявлены различия в приоритетах выбора ЛС при лечении больных БА и ХОБЛ.
Так, при оценке приверженности врачей к назначению разных групп противоастматических препаратов оказалось, что терапевты городских ЛПУ по сравнению с врачами ЦРБ в 1,8 раза чаще рекомендуют использование комбинированных ЛС (симбикорт, серетид) для базисной терапии БА (p < 0,05). При этом в большинстве (64%) случаев врачи-терапевты назначают препараты этой группы по инициативе врачей-пульмонологов, которые проводили консультацию и обследование больного, а врач-терапевт продолжал назначенную фармакотерапию. Вместе с тем обращает на себя внимание достоверно более частое предпочтение терапевтами ЦРБ системных глюкокортикостероидов (ГКС) другим группам противоастматических ЛС (p < 0,05). При этом достоверных различий по использованию пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард) между ЛПУ разного уровня не установлено (p > 0,05).
Не менее существенные различия в тактике врачебных назначений при фармакотерапии больных ХОБЛ выявлены между исследуемыми ЛПУ региона. Так, не более трети терапевтов городских поликлиник и стацио-
10%
38%
24%
□
52%
По назначению врача
Самостоятельно без назначения врача или по рекомендации провизора
По рекомендации других лиц или средства массовой информации
71%
Структура факторов, определяющих выбор ЛС больными ХОБЛ (а) и БА (б).
наров считают необходимым назначение комбинированных ЛС (симбикорт, серетид), а 50% опрошенных считают основными ЛС м-холиноблокаторы, р,-агонисты длительного действия и их комбинацию (беродуал). Более 70% врачей считают необходимым назначение таблетированных бронходилататоров, отдавая предпочтение пролонгированным препаратам теофиллина (те-опек, теотард). В качестве вспомогательной терапии все респонденты отметили возможным применение муколи-тических средств в комплексной терапии заболевания. Среди антибактериальных препаратов врачи городских ЛПУ отдают предпочтение цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам (преимущественно ципрофлокса-цин), макролидам (азитромицин, кларитромицин).
При анализе приверженности терапевтов ЦРБ к рекомендации ЛС при фармакотерапии ХОБЛ установлено, что более 90% врачей считают необходимым назначение препаратов теофиллина; при этом около 20% не исключают возможность использования аминофиллина. При этом к основным ЛС были отнесены муколитические средства (преимущественно бромгексин). Вместе с тем терапевты ЦРБ по сравнению с врачами городских поликлиник и стационаров почти в 1,9 раза реже рекомендуют использование комбинированных ЛС (симбикорт, серетид; р < 0,05). Среди опрошенных 40% рекомендуют пациентам м-холиноблокаторы, в2-агонисты длительного действия и их комбинацию (беродуал). Из антибактериальных препаратов терапевты ЦРБ назначают цефа-лоспорины II и III поколений, макролиды (эритромицин, азитромицин), антибиотики из группы пенициллинов (полусинтетические и ингибиторзащищенные).
Лечение больных БА и ХОБЛ, кроме назначения адекватной степени тяжести лекарственной терапии, требует партнерских отношений между пациентом и лечащим врачом. С целью определения структуры реально используемых пациентами ЛС нами было проведено интервьюирование 148 больных со среднетяжелой/ тяжелой БА (средний возраст 48,9 ± 10,7 года) и 134 больных с II—IV стадией ХОБЛ (средний возраст 52,4 ± 7,6 года). Средняя длительность заболевания на момент интервьюирования больных БА составила 13,9 ± 7,3 года, больных ХОБЛ — 12,4 ± 5,7 года. Следует отметить, что среди больных БА преобладали женщины (69,7%), а в группе больных ХОБЛ — мужчины (82,4%). Большинство опрошенных проживали в городе — 72%, остальные (28%) были жителями сельских районов.
В контроле над ХОБЛ и БА важнейшую роль играет адекватная лекарственная терапия. Большинство пациентов отметили, что приобретают лекарственные препараты, назначенные врачом (см. рисунок).
Следующей задачей нашего исследования было оценить, насколько больные БА и ХОБЛ следуют врачебным предписаниям. Оказалось, что больные с БА достоверно (р < 0,05) более строго следуют врачебным предписаниям (в 64% случаев), чем больные ХОБЛ (48%). При этом в 36% случаев больные БА объясняют нестрогое выполнение рекомендаций врача следующими причинами: отсутствием препарата в аптечной сети или отсутствием финансовой возможности (поэтому 48% приобретали более дешевые аналоги рекомендованных им средств, сложившимися у них стереотипами лечения — недоверием к ЛС и/или к врачу (21%), недостаточной информированностью о заболевании, способах лечения (11%), забывчивостью (8%), развитием побочных эффектов (7%), отсутствием эффекта от применения препарата в первые дни лечения и соответственно отсутствием мотивации для дальнейшего его применения (5%). Среди причин, объясняющих предпочтения при выборе противоастматического препарата, респонденты отметили отсутствие возможности приобретения его по льготному или бесплатному рецепту. Не строго следуют рекомендациям лечащего врача 52% больных ХОБЛ, в большинстве случаев в связи с высокой стоимостью ЛС (54%), из-за сложившихся стереотипов лечения у пациентов — недоверия к ЛС и/ или к врачу (21%), недостаточной информированности о заболевании, способах лечения (10%), забывчивости (10%), в связи с развитием побочных эффектов (5%). Следует отметить, что факт самолечения подтвердили 24% больных ХОБЛ. При анализе общей структуры потребления ЛС больными БА установлено, что наиболее часто приобретаемой группой являются Р2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и их гене-рические ЛС); на втором месте — препараты теофил-лина (теотард и теопек), на третьем — ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, флутиказон, будесо-нид), на четвертом — комбинированные ЛС (ингаляционные ГКС + Р2-агонист длительного действия).
При оценке структуры потребления ЛС больными ХОБЛ выявлено, что наиболее востребованными являются пролонгированные формы теофиллина (теопек/ теотард); на втором месте — муколитические средства (амброксол, бромгексин). М-холиноблокаторы, Р2-агонисты длительного действия и их комбинация (беро-дуал) занимают третье место в структуре потребления ЛС. Следует отметить, что комбинированные ЛС (сим-бикорт, серетид) приобретают не менее 20% больных ХОБЛ. Вместе с тем обращает на себя внимание применение антибактериальных препаратов без назначения врача в более чем 20% случаев.
Сопоставляя информацию о средних розничных ценах на ЛС в аптечной сети в вариантами предпочтения приобретения их больными БА и ХОБЛ, следует отметить, что наиболее востребованы препараты с невысокой стоимостью, более дешевые аналоги (генерики), чем оригинальные препараты. Установлено, что при покупке ЛС население обращает внимание на такие фар-макоэкономические аспекты, как эффективность (84%), безопасность (32%) и стоимость (66%).
Заключение
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о выявленных различиях в приоритетах использования лекарственных средств терапевтами лечебно-профилактических учреждений разного уровня при фармакотерапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. При этом одним из определяющих аспектов в предпочтении промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи является экономическая доступность лекарственных средств. Вместе с тем полученные результаты диктуют необходимость проведения образовательных программ среди врачей и больных с последующей обратной связью относительно тактики лечения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.
Сведения об авторах:
Лопухова Виктория Александровна — канд. мед. наук, докторант каф.; е-таД:1апуапу1к@таД.гц Тарасенко И. В. — докторант кафедры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Решетько О. В., Луцевич К. А., Луцевич Т. С., Арденто-
ва Н. Н. Отсутствие приверженности к лечению как проблема рациональной фармакотерапии. Клин. фармакол. и тер. 2010; 19 (2): 75—80.
2. Петров В. И. Прикладная фармакоэпидемиология. М.; 2008.
3. Чучалин А. Г. (ред.). Пульмонология. М.; 2009.
4. Дьяченко С. В., Слободенюк Е. В. Стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения лекарственных препаратов. Вестн. Росздравнадзора 2009; 2: 64—68.
5. Лопухова В. А., Тарасенко И. В. Фармакоэпидемиологи-ческое исследование потребления лекарственных средств у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в стационарных условиях. Вестн. Волгоград. ГМУ 2010; 35 (3): 87—89.
6. Чучалин А. Г. (ред.). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. М.; 2007.
7. Чучалин А. Г. (ред.). Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.; 2007.
Поступила 28.02.11
