Аналіз ультрасонометричних та доплерометричних досліджень внутрішньоутробного стану плода у вагітних, інфікованих парвовірусом В19 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Бондаренко Н. П.

УДК 618.29-09: [616-055.26-022.7:578.822 Бондаренко Н. П.

АНАЛ1З УЛЬТРАСОНОМЕТРИЧНИХ ТА ДОПЛЕРОМЕТРИЧНИХ ДОСЛ1ДЖЕНЬ ВНУТР1ШНЬОУТРОБНОГО СТАНУ ПЛОДА У ВАГ1ТНИХ, 1НФ1КОВАНИХ ПАРВОВ1РУСОМ В19

Нацiональний медичний унiверситет iм. О. О. Богомольця (м. Кив) Перинатальний центр м. Киева

Доотдження е фрагментом науково-дослщ-но! роботи на тему «Збереження репродуктивного здоров'я жшки в сучасних умовах» кафедри акушерства та пнекологи № 1 НМУ iм. О. О. Богомольця, № державно! реестраци 01131100733.

Вступ. Парвовiрус В19 - один з найпоширенших вiрусiв, з яким пов'язуеться великий дiапазон рiзних захворювань, до складу яких входять фетальна водянка у ваптних, апластична анемiя, тромбоцитопе-нiя, гострий та хроычний артрити, iнфекцiйна ерите-ма у дтей або «п'ята хвороба».

У здорового господаря парвовiрусна шфек^я може мати безсимптомний перебiг, або призводить до шфекцмно! еритеми та артропати. Пацiенти з ге-матолопчними та iмунологiчними розладами, якi шфкуються цим вiрусом, знаходяться пiд великим ризиком виникнення апластично! анемiI. Особливо вразливi до В19-парвовiрусно! шфекци вапты жiнки. Трансплацентарна передача HPV19 ембрюну е важ-ливою причиною загибелi плоду, випадкiв спонтан-них абор^в, неiмунно! фетально! водянки, синдрому затримки внутршьоматкового розвитку та вродже-них аномалм [3].

Третина вагiтних е сприйнятливими до ^е! Ыфек-ци, тому рекомендуеться ранне обстеження пщ час вагiтностi у випадках зараження чи пщозри на !! на-явнiсть для гарантування вiдповiдного контролю та л^вання [6].

Доведено, що вплив парвовiрусу В-19 на плщ дуже небезпечний, особливо, коли Ыф^вання ма-терi вiдбулось протягом перших двох триместрiв вагiтностi. Саме в цей перюд, через швидкий ери-тропоез та слабку iмунну систему у плода виникають значнi ускладнення, включаючи неiмунну водянку та загибель. Внаслщок iнфiкування фетальних кттин-попередниюв еритроцитiв зi скороченням тривалостi життя, парвовiрусна iнфекцiя викликае тяжку анемю, сприяючи розвитку неiмунно! фетально! водянки. Пов'язане з вiрусом В-19 пошкодження клiтин ери-тро!дного походження вщбуваеться через цитоток-сичнiсть вiрусних бтюв. Р-антиген, який представлений у кардюмюцитах, дозволяе парвовiрусу В-19 Ыф^вати мiокардiальнi клiтини плода i викликати мiокардит, що призводить до серцево! недостатнос-тi. Не iснуе специфiчного лiкування парвовiрусно! iнфекцi! пiд час вагггност^ проте, профiлактичнi заходи можуть сприяти зниженню перинатально! смерт-

nataliabondareno@gmail.com

ностi. Дiагностика iнфiкування парвовiрусом В-19, проводиться на пiдставi кгмычних ознак та серологи кровi, з визначенням специфiчних 1д М [4,5].

Велике значення мають ультрасонометричнi ме-тоди обстеження, якщо iнфiкованний плщ при фето-метрi! мае ознаки водянки на тзых термiнах геста-цi!, тодi лiкувальнi заходи включають корекцiю анемi! у плода шляхом внутршньоутробного переливання кровi або розродження шляхом кесарського розти-ну. В зв'язку з тим, що серйозн проблеми, пов'язанi з вiрусом протягом ваптност трапляються не часто, вони можуть бути фатальними. Проте внутршньоу-тробна загибель плода спостер^аеться найчастше в тих випадках, коли вагггна була iнфiкована В-19 парвовiрусом до 20 тижыв вагiтностi. Мертвонаро-дження, пов'язане з парвовiрусною iнфекцiею без проявiв водянки спостерiгаеться не часто [7,8].

Третина ваптних е сприйнятливими до ^е! ш-фекцi!, тому рекомендуеться ранне обстеження пщ час ваптност у випадках зараження чи пщозри на !! наявнiсть для гарантування вщповщного контролю та л^вання.

Сучаснi неiнвазивнi УЗД-методи витiснили тра-дицiйнi iнвазивнi процедури для оцЫки стану плода з великим ризиком розвитку анеми, включаючи iзо-iмунiзацiю еритроцитiв, В-19 парвовiрусну iнфекцiю та таласемю. Мультицентровi дослiдження дозволили встановити що у 70% випадюв проведення Ыва-зивних процедур (амнюцентез i кордоцентез), якi ви-користовуються для оцЫки стану плода у груп ризику щодо розвитку фетально! анеми, е недоцтьним. Чут-ливють теста, що базуеться на виявленн збiльшення максимально! швидкостi кровопливу в СЦА, для про-гнозування анеми середнього та тяжкого ступеню, склала 100%, як при наявностi , так i за вiдсутностi водянки плода (95% довiрчий iнтервал, 86-100%), з хибнопозитивним результатом на рiвнi 12%. Роль пкового систолiчного кровоплину кровi по середнiй церебральнiй артери для скрiнiнгу фетально! анеми доведена при рiзноманiтних випадках анемi!. Це до-помагае здiйснити вчасну внутршньоутробну гемо-трансфузiю плоду та зменшити ризик його загибелi. Вiдомо, що бтьше 95% ускладнень пiд час внутрш-ньоутробного розвитку плода виникають протягом 12 тижыв пiсля гостро! парвовiрусно! iнфекцi! пiд час вагггност [1,2].

Настороженють та вщповщне обсте-ження ваптних на наявнють napBOBipyc-hoï iнфекцiï допоможе акушерам вчасно дiaгноcтyвaти iнфiкyвaння пapвовipycом та надавати квaлiфiковaнi поради. Ро-зyмiння патогенних мехaнiзмiв вipycних Ыфекцм в пеpiод органо- та пстогенезу разом i3 paннiм виявленням можуть бути суттевим внеском у зменшення та проф^ лактику меpтвонapоджyвaноcтi та не ви-ношування.

Мета дослщження: оцiнити якicть застосування ультрасонометричного обстеження та доплерометричного до-cлiдження кровоплину у середый цере-бpaльнiй артерп та у венознiй протоц1 у дiaгноcтицi В19-пapвовipycноï iнфекцiï.

Об'ект i методи дослiдження. За пеpiод з вересня 2013 року по вересень 2015 року було вобрано 27 ваптних, н-фiковaних пapвовipycом В19 з аномаль-ними проявами з боку плода у piзних термнах вaгiтноcтi при ультразвуковому доcлiдженнi, як сформували основну групу. В якост контролю були 50 вапт-них з вщсутыми аномальними проявами у плода при ультразвуков^ дiaгноcтицi.

Доошдження базувалось на про-веденнi ультрасонометричного та до-плерометричного обстеженнях плода у ваптних Ыфкованих пapвовipycом В19. Враховувались тaкi ознаки, як пщ-вищена ехогеннicть кишечника та абдо-мiнaльний ексудат (асцит), пщшюрний набряк, пеpикapдiaльний чи плевраль-ний набряк, набряк плаценти, затримку розвитку плода. Дiaгноз водянка плода встановлювався за допомогою УЗД та визначався за наявыстю нaдмipноï кть-коcтi piдини в бiльш ыж в 1 потенцiйномy пpоcтоpi плода (рис. 1.).

За доплерометричними даними ви-значалась стутнь фетaльноï анемп, проводилось вимipювaння пiковоï cиcтолiчноï швидко-cтi кровоплину по середый церебральна apтеpiï (ПСШК по СЦА). Показники максимально!' швидкост1 кровоплину по СЦА оцнювались пicля визначення кратних чисел середнього значення вщповщно до термну геcтaцiï плодiв за формулою.

Рис. 1. Неiмунна водянка плода. Гщропер^онеум.

MoM(Patient) =

Re suit (Patient)

M edian( Patient Population)

Показники пiкового cиcтолiчного кровоплину кpовi (ПСШК) в СЦА та гемоглобЫу вiдобpaжyвaлиcь, як кpaтнi числа середнього значення ( МоМ) та були позначен у графку для поpiвняння з попеpеднiми даними. Показники ПСКК по СЦА > 1,50 МоМ вказували на середню та тяжку фетальну анемю Ступеы фе-тально! aнемiï були класифковаы наступним чином: легка aнемiя (концентра^я гемоглобiнy 0,84-0,65, вiд медiaни гестацмного теpмiнy), помipнa aнемiя (< 0,65-0,55) та тяжка aнемiя (<0,55) (рис. 2).

Рис. 2. Визначення швидкост кровоплину у венозному протоку плода 21 тижня гестацп.

Було виключено фетальну анемiю iмунного похо-дження шляхом тестування материнськоУ сироват-ки, та виключались iншi iнфекцiйнi чинники, таю як, сифшю, токсоплазма, цитомегаловiрус та краснуха.

При проведеннi доплерометричного доотдження вагiтним було використане доплерометричне облад-нання з режимами: Эй реального часу, двомiрного сканування, iмпульсноí доплерографií. Дослщжен-ня проводилось конвексним датчиком з частотою 3,5-5,0 МГц i радiусом кривизни скануючоУ поверхн 40 мм., з регiстрацieю профтя спектра кровопливу в iмпульсному режимi з використанням фiльтра 50 Гц. Для ефективного проведення дослщження велике значення мае дотримання слщуючих правил: плщ повинен бути в стан спокою; зразу пiсля визначення по-зицií плода необхiдно отримати максимально збть-шене зображення област розташування середньоУ церебрально!' артерií; максимальна швидкють кровоплину повинна визначатися на кут мiж ультразву-

ковим випром1нюванням та напрямком кровоплину, близьким до 0 градуЫв; повинна враховуватися максимальна з зареестрованих швидкостей кровоплину; контрольний об'ем 1мпульсно-хвильового доплера встановлюеться максимально близько до м1сця вщ-ходження середньо! церебрально! артерИ вщ вну-тр1шньо! сонно! артер1!. Середня мозкова артер1я -е найбтыша з г1лок внутр1шньо! сонно! артерп. Для сканування мозкового кровоплину необхщно вивести середн1й акс1альний зр1з гол1вки плода на р1вн1 н1жок мозку з в1зуал1зац1ею к1сткового кордону м1ж пере-дньою та середньою черепною ямкою в проекцп роз-ташування середньо! церебрально! артери. 1дентиф1-кац1я середньо! церебрально! артер1! зд1йснюеться за допомогою кольорового доплерометричного кар-тирування, який дозволяе ч1тко визначити як серед-ню мозкову артерю, так i артери В1л1з1евого кола.

Ступ1нь серцево! недостатностi у плода при ана-сарцi визначалась наявнiстю нульового або реверс-ного кровоплину у венозному протоц^ що свiдчило про загрозливий стан у плода та прогнозувало вну-тршньоутробну загибель плоду (рис. 3).

Для дiагностики парвовiрусно! iнфекцi! В19 у ва-гiтних з аномальними проявами у плода на УЗД засто-совувалась тест-система iмуноферментного аналiзу виробництва фiрми DRG (Германiя), яка передбачае виявлення антитт IgM та IgG до парвовiрусу В19 та полiмеразна ланцюгова реакцiя на визначення ДНК парвовiрусу В19 у навколоплiдних водах. Постановку 1ФА здiйснювали вщповщно iнструкцi! виробника. Присутнiсть антитiл Ig M у сироватц кровi вагiтно! до парвовiрусу В19 у значеннях вище 0, 890 IV (index values) розцЫювалось, як присутнiсть гостро! пар-вовiрусно! iнфекцi!. Враховувалось те, що аномальн УЗД прояви у Ыфкованого плода можуть виникати протягом 12 тижыв пiсля iнфiкування матерi на фон сероконверсi!, тому за серолопчними показниками кровi вагiтно! неможливо стверджувати про Ыф^-

вання парвовiрусом саме пщ час вагiтностi, оскiльки антитта класу 1д М можуть зникати протягом 4 тижыв пiсля Ыф^вання, при цьому у сироватцi кровi ваггг-но! будуть присутнi ттьки специфiчнi 1д й. В уЫх ви-падках при пiдозрi на Ыф^вання парвовiрусом пiд час вагггност за клiнiчними та анамнестичними да-ними та вiдповiдними змiнами з боку плода на УЗД, проводився амнюцентез для проведення полiмераз-но! ланцюгово! реакци на виявлення ДНК парвовiрусу В19 у навколоплiдних водах.

Амнюцентез виконувався при пiдозрi на В19-iнфiкування плода при ознаках неiмунноl водянки у плода та вщсутых 1д М до парвовiрусу 019 у си-роватцi кровi матерi. Виконувався шляхом абдом^ нально! пункцi!, починаючи з 15-17 тижня ваптностк Ризик викидня пiсля амнюцентезу оцiнювався в 0,51%. Метод УЗД дозволяе визначити мюце для пункцп та провести забiр навколоплщних вод близько 20 мл.

Результати дослщжень та 'Гх обговорення. Середнiй гестацiйний термiн дослiджувано! групи ваптних на момент звернення до Перинатального центру м. Киева склав 26,7 тижыв ^апазон 17-32 тиждень гестацп). Основну групу склали iнфiкованих 27 ваптних, що склали 28,12% вщ уЫх обстежених жiнок з аномальними проявами у плода. Фетальна анемiя середнього та тяжкого ступеню була про-гнозована при значеннях ПСШК по СЦА >1,5МоМ. Значення 1,5-1, 4 МоМ свiдчили про легкий ступЫь фетально! анемi!. Порушення швидкос^ кровотоку у венозному протоцi вщ нульового до реверсного прогресувало зi збiльшенням ехонегативних вклю-чень у перикардi плода, що свiдчило про зростаючу серцево-судинну недостатнють.

За даними УЗД плода вагггы основно! групи були розподтеы на пiдгрупи (табл. 1).

За серолопчними показниками кровi ваптних основно! групи присутнють 1дМ до парвовiрусу В19 мали 18 (66,67%) ваптних, за результатами ПЛР ДНК парвовiрусу у навколоплщних водах було виявле-но у 27 (100%) ваптних.

Серолопчы показни-ки кровi iнфiкованих ва-птних та результати ПЛР вказували, що вiрусне об-тяження у навколоплщних водах прямо пропорцмне тяжкому стану плода, на-томiсть присутнють ттьки специфiчних 1дй у сиро-ватцi вагiтно! не свiдчить про вщсутнють iнфiкування парвовiрусом В19 у плода (табл. 2). З цього можна зробити висновок, що не-iмунна водянка у Ыфко-ваного парвовiрусом В19 плода виникае не вщразу пiсля iнфiкування матерi, а по мiрi прогресування фетально! анемп, незважаючи на сероконверсiю у матерк

Рис. 3. Визначення ПСШК по СЦА плода в 32 тижш.

Таблиця 2.

Показнимв рiвнiв вмiсту антитiл 1дМ та 1дй до парвовiрусу В19 та ДНК^русне обтяження у навколоплiдних водах вагiтних основноГ групи (середне значення та вщхилення < 0,001)

Таблиця 1.

Ультрасонографiчнi та доплерометричнi аномальнi прояви у плода у ваптних iнфiкованих парвовiрусом В19

Ваптш основноГ групи з аномальними проявами у плода п= Пщгрупи (1, 2, 3, 4) 27 Контрольна група без вщхилень

1. 1нф1кован1 ваптш з ознаками легко! та помлрно! фетально! анеми, пом1рному багатоводд1, без порушень швидкост1 кровоплину по венозному протоку (йУ). 6 (29,6%)

2. 1нф1кован1 ваг1тн1 з ознаками пом1рно! та тяжко! фетально! анемМ' та ознаками не1мунно! водянки у плода (асцит, гепатоспленомегал1я), набряком плаценти, багатоводд1, без в1дхилення швидкост1 кровоплину у йУ. 12 (44,4%) 50 порушень ткового

3 1нф1кован1 ваг1тн1 з ознаками не1мунно! водянки (асцит, ехонегативш зони в перикард!, ознаки мюкардиту на ехокардюграфп) з ознаками легко! фетально! анеми та нулевим кровотоком в йУ. 4 (7,4%) систолнного кровотоку по СЦА та у венознм протоц1 не було в1дм1чено.

4. 1нф1кован1 ваг1тн1 з виявленою не1мунною водянкою у плода (гщроперкард, асцит, г1дроторакс, плацентомегалп, багатоводд1) з ознаками тяжко! фетально! анеми, з нульовим та реверсним кровотоком йУ. 5 (18,5%)

Причина визначення В19 аномальш прояви на УЗД (п1дгрупи) Кшьшсть ж1нок (п—27) Серолопчш показники кров1 Indexvalues В19 ДНК (1и/т1)

1дМ |дО

1 п1дгрупа 6 2,098+0,543 3,114+0,439 3,87Ч103

2 пщгрупа 12 1,004+0,575 4,100+1,790 2,49Ч106

3 п1дгрупа 4 1,150+0,110 4,200+1,900 2,24Ч103

4 п1дгрупа 5 0,758+0,058 5,485+0,167 4,98Ч104

У 100% (7 випадюв) втрата плода вщбулась у ва-гiтних в термшах гестацiI 19-22 тижня. Це дозволяе припустити, що iнфiкування плоду при вертикально передачi парвовiрусом В19 у першому та другому триместрах вагггност призводить до неминучо! його загибелг У першiй пiдгрупi в 5-х випадках фетальна анемiя легкого ступеню призвела до розвитку асциту у плода, який було дiагностовано через 2-3 тижн пюля проведення першого УЗД дослiдження. З них, у 4 випадках вщбулась саморедук^я фетально! водянки з 30 до 32 тижыв вагггностг У 1 випадку фетальна анемiя призвела до затримки розвитку плода та дистресу у плода .У ваптних з третьо! пщгрупи у 2-х випадках сталася антенатальна загибель плода, у 2 випадках водянка плода та ознаки мюкардиту зникли на 36 тиждень гестаци. У 4 пщгруп Ыфко-ваних ваптнють закiнчилась мертвонародженням (один випадок) та ранньою неонатальною смертю новонародженого на протязi 1-2 дiб життя (три ви-падка). Перинатальнi втрати загалом в основнм групi ваптних становили 51,8% (табл. 3).

Для проведення внутршньоутробного перели-вання кровi було вiдiбрано 10 вагiтних друго! групи з ознаками помiрноI та тяжко! фетально! анеми (1,51,9 МоМ) у плода та вщсутым або м^мальним (упо-вiльнений) вдоиленням вiд норми швидкостi крово-плину у венозному протоцг Термiн гестаци складав

Таблиця 3. Показники перинатальних втрат у вагiтних основноГ групи

№ п/п Нозолопчш форми ускладнень ваг1тност1 в основнш груп1 Абс. (п— 27) %

Всього 14 (51,8%)

1 Самов1льний аборт 4 (14,8%)

2 Завмерла ваг1тн1сть 3 (11,11%)

3 Антенатальна загибель плоду 2 (7,4%)

4 Мертвонародження або рання неонатальна смерть 5 (18,5%)

24-30 тижнк В одному випадку, пюля проведення кордоцентезу та спроби внутршньо маткового пе-реливання кровi у термiнi 24 тижнiв ваптнють закш-чилась передчасними пологами, новонароджений помер у 1 добу життя (1% ускладнень внаслiдок кордоцентезу). 1н1±м вагiтностi пiсля двохкратного вну-трiшньоутробного переливання кровi мали устшний результат (граф1к 1).

Висновки. Наше до^дження пiдкреслюе кл^ч-не значення ультрасонометричних та доплероме-ричних обстежень у ваптних з В19-парвовiрусною

.о i-

у -у

5 I

m

3 <

<и U

I 1

^ o

¡ §

1 &

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1.89 ^^ ^^

1,7 • L,bb • ф

1,73 • 1.58 • 1.5

■ Медiана МСК СЦА

ооооГемоглобЫ МоМ в дiапазонi 1,9-1,5

ГемоглобЫ МоМ пiсля внутршньо-утробно! гемотранс-фузп

10

15

20

25

30

35

TepMiH гестацп 24-32 Графш 1.

Показники максимально!' швидкост кровоплину по СЦА у плодiв з фетальною анемieю вiдiбраних для внутрiшньоутробного переливання кровi

iнфекцieю. Доведено, що серед ваптних з аномаль-ними ультрасонометричними проявами у плода, 28,12% шфковаы парвовiрусом В19. Оцiнка до-плерометричних показниюв, а саме, вимiрювання ПСШК по СЦА та кровоплину у венознм протоц^ ко-рисна для дiагностики ступеню тяжкостi фетально! анемiI, визначае покази до внутрiшньоутробного переливання кров^ контролю проведеного лкуван-ня та подальшо! тактики ведення вагiтностi. При ви-явленнi ультрасонометричних змiн у плода: асцит, ехонегативн зони в перикарда багатоводдя, гепа-тоспленомегалiя, набряк плаценти, полтдрамнюн, а також, доплерометричних порушень кровоплину у середнiй церебральна артерiI, встановленнi ступеню тяжкост фетально! анемiI та серцево! недо-статностi при реверсному кровоплину у венознм протоцi, при виключенi конфл^у iмунного похо-дження, можуть мати дiагностичне значення при iнфiкуваннi ваптно! парвовiрусом В19. Лiкар мае пщставу провести серологiчне (1ФА) дослiдження сироватки кровi матерi на визначення антитт до

парвовiрусу В19 та полiмеразну ланцюгову реакцiю (ПЛР) для визначення ДНК парвовiрусу В19 у на-вколоплiдних водах. У випадку дiагностики гостро! парвовiрусно! iнфекцi! у ваптно! за серолопчними результатами дослiдження кров^ рекомендовано щотижневе ультразвукове обстеження з проведен-ням доплерометричного дослiдження кровоплину по середнм церебральнiй артерi! та у венознм про-тоцi плода на протязi 12 тижнiв. Настороженють та вiдповiдне обстеження вагiтних на наявнють парво-вiрусно! iнфекцi! допоможе акушерам вчасно дiа-гностувати шфкування парвовiрусом В19 та нада-вати квалiфiкованi поради.

Перспективи подальших дослщжень. Проблема дiагностики внутрiшньоутробного Ыф^ван-ня е однiею з актуальних та перспективних питань перинатологi!. Вивчення патогенних механiзмiв вiрусних iнфекцiй в перюд органо- та гiстогенезу разом iз раннiм виявленням можуть бути суттевим внеском для зменшування мертвонароджуваност та не виношування.

Лiтература

1. Агеева М. И. Допплерографическое исследование гемодинамики плода / М. И. Агеева, И. А. Озерская, Е. В. Федорова,

В.В. Митьков // Пособие для врачей. М.: РМАПО, 2006. - С. 64.

2. Медведев М. В. Основы допплерографии в акушерстве / Практическое пособие для врачей. - М.: Реал Тайм, 2007. - 72 с.:

ил.

3. Al-Khan Parvovirus B19 infection during pregnancy / Al-Khan, A. Caligiuri, J. Apuzzio // Infect Dis Obstet Gynecol. 2003; 11 (3).

Р. 175-179.

4. Chan L. W. Fetal anaemia as a cause of fetal injury: diagnosis and management / L. W. Chan, T. K. Lau, T. K. Chung // Curr Opin Obstet

Gynecol. - 2006 Apr; 18 (2). Р. 100-105.

5. Chisaka H. Parvovirus B19 and the pathogenesis of anaemia / H. Chisaka, E. Morita, N. Yaegashi, K. Sugamura // Rev Med Virol.

2003 Non-Dec; 13(6). Р. 347-359.

6. De Jong E. P. Parvovirus B19 infection in pregnancy / E. P. De Jong, T. R. de Haan, A. C. Kroes, M. F. Beersma, D. Oepkes, FJ. Walther /

J Clin Virol. 2006 May; 36 (1). Р. 1-7.Epub 2006 Feb 20.

7. Hernandez-Andrade E. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-immune hydrops / E. Hernandez-

Andrade, M. Scheier, V. Dezerega, A. Carmo, K. H. Nicolaides // Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 May; 23(5). Р. 442-445.

8. Oppenheimer A. Contribution of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the management of non-immune hydrops /

A. Oppenheimer, J. M. Jouannic, B. Carbonne, G. Brodaty, S. Renolleau, J. L. Benifla // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006 Apr; 35 (2). Р. 176-180.

УДК 618.29-09: [616-055.26-022.7:578.822

АНАЛ1З УЛЬТРАСОНОМЕТРИЧНИХ ТА ДОПЛЕРОМЕТРИЧНИХ ДОСЛЩЖЕНЬ ВНУТР1ШНЬОУТРОБ-НОГО СТАНУ ПЛОДА У ВАГ1ТНИХ 1НФ1КОВАНИХ ПАРВОВ1РУСОМ В19

Бондаренко Н. П.

Резюме. Результати нашого до^дження дозволяють припустити, що оцiнка пково'| швидкостi крово-плину (ПСШК) по середнiй церебральнiй артерп (СЦА) та кровоплину у венозному проток (DV) у плодiв е до-помiжними методами у встановленн розвитку фетально'| анемп та водянки у плода, Ыдукованою парвовiрус-ною iнфекцiею, враховуючи два шляхи патогенезу водянки у шфкованого плода: розвиток тяжко'| фетально'| анеми або мюкардиту, як наслiдок - серцево-судинна недостатнють. Це е основним у виборi тактики ве-дення ваптно'| Ыфковано'| парвовiрусом В19 та визначае покази до внутршньоутробного переливання кровi плоду чи дострокового пологорозршення.

Метою нашо|' роботи було вивчення змiн стану плода у ваптних iнфiкованих парвовiрусом В19 за допо-могою ультрасонометричного обстеження та доплерометричного дослщження кровоплину по середнм це-ребральнiй артери та у венозному протоцi, що може бути цЫним при кгмнко^агностичному консультуваннi вагiтних з В19-парвовiрусною Ыфек^ею, допоможе визначитись з тактикою ведення ваптност та методом лiкування цих ускладнень.

Ключовi слова: парвовiрус В19, В19-парвовiрусна iнфекцiя у вагiтних, ультрасонографiя, доплероме-трiя, фетальна анемiя, неiмунна водянка плода, середня церебральна артерiя (СЦА), венозний проток (DV), пкова систолiчна швидкiсть кровоплину (ПСШК).

УДК 618.29-09: [616-055.26-022.7:578.822

АНАЛИЗ УЛЬТРАСОНОМЕТРИЧЕСКИХ И ДОПЛЕРОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ВНУТРИУТРОБНОГО СОСТОЯНИЯ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАРВОВИРУСОМ В19

Бондаренко Н. П.

Резюме. Результаты нашего исследования позволяют утверждать, что оценка пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в средней церебральной артерии (СЦА) и кровотока венозной протоки (ВП) плода являются дополнительными неинвазивными методами в установлении причин развития неимунной водянки плода индуцированной парвовирусом В19 и может использоваться в диагностике внутриутробного инфицирования плода, выбора метода лечения и контроля эффективности внутриутробного переливания крови. Исследовано, что 28,12% женщин с проявлениями неиммунной водянки у плода инфицированы парвовирусной инфекцией. Поскольку диагностика парвовирусной инфекции у беременных имеет некоторые трудности (в большинстве случаев, инфекция имеет бессимптомное течение или замаскирована под ОРВИ) серологическая диагностика крови беременной не имеет диагностической ценности. Парвовирус В19 очень опасен для плода. Он влияет на эритроидный росток, клетки трофобластов и миокарда, а также выступает причиной возникновения фетальной анемии и неимунной водянки у плода, что в свою очередь приводит к летальности плода. Диагностика фетальной анемии у плода с неимунной водянкой по допле-рометрическим показателям кровотока средней мозговой артерии указывает на В19-парвовирусную инфекцию у беременной, поэтому необходимо провести серологические исследования крови беременной на антитела к Ig M и Ig G или полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для определения ДНК вируса в околоплодных водах. Исследовано, что при развитии фетальной анемии индуцированной парвавирусом В19 перенатальная летальность составляет 58,9%. Ежедневное УЗД с определением доплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии и в венозной протоке поможет клинико-диагностической консультации беременных с выявленной острой В19 парвовирусной инфекцией, а также позволит вовремя диагностировать фетальную анемию и миокардит, определить показание внутриутробному переливанию крови плоду и досрочным родоразрешением.

Цель исследования: оценить качество применения ультрасонометрического и доплерометрическо-го обследования кровотока в средней церебральной артерии и в венозной протоке в диагностике В19-парвовирусной инфекции.

Ключевые слова: парвовирус В19, В19-парвовирусная инфекция у беременных, ультрасонография, доплерометрия, фетальная анемия, неимунная водянка плода, средняя церебральная артерия (СЦА), венозный проток (ВП), пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК).

UDC 618.29-09: [616-055.26-022.7:578.822

ULTRASONOMETRICAL ANALYSIS AND RESEARCH DOPLEROMETRICAL INTRAUTERINE FETAL CONDITION DURING PREGNANCY INFECTED BY PARVOVIRUS B19

Bondarenko N. P.

Abstract. The results of our experiment allow to assume that the assessment of the peak velocity of systolic blood flow (VFB) in the MCA and in the ductus venosus blood flow (DV) in fetuses are complementary methods of fetal anemia and hydrops induced by parvovirus infection and it can be used in diagnostics of intrauterine fetal blood transfusion, in choosing the tactics of pregnancy infected by parvovirus B19 and control of the results for intrauterine fetal blood transfusion.

Parvovirus B19 is very dangerous for the fetus, it affects an erythroid growth of trophoblast cells and myocarditis. Fetal complications comprising fetal anemia and non-immune hydrops in the result of B19 parvovirus that leads in turn to the death of the fetus.

Investigation of non-immune fetal hydrops show that 28,12% of such women are infected by parvovirus B19. However diagnostics of parvovirus infection in pregnancy assumes some complications including that in many cases such infection is asymptomatic or disguised as SARS, so it is often too late for serological blood testing or lost it's no diagnostic value.

Diagnostic so fetal anemia with non-immune hydrop by doplerometrical blood indicators in the middle cerebral artery determines the B19-parvovirus infection in pregnancy and the need to conduct Parvovirus B19 IgG and IgM anti body tests orpolymerase chain reaction (PCR) to identify virus DNA in the amniotic fluid.

It's revealed that perinatal losses comprise at 58.9% in the reason of fetal anemia induced by parvovirus B19. Weekly ultra sound diagnostics with doplerometrical determination of blood indicators in the middle cerebral artery and in ductus venosus will help in clinical-diagnostics of pregnant women infected by B19-parvovirus infection (positive Ig M vs parvovirus) and allow to diagnose fetal anemia and myocarditis and determine the indications for intrauterine transfusion fetal blood and early accouchement.

The average gestational period in analyzed group of pregnant women was 26.7 weeks (a range 17-32 gestation week) while they appeal to the Perinatal Center in Kyiv. The main group consisted of 27 pregnant women infected by parvovirus b19 amounted to 28.12% in all examined women with fetus abnormalities. Over all prognosis of fetal anemia in medium and serious degree of VFB on MCA> 1.5MoM. The indicators from 1.5-1, 4 MoM displayed a mild fetal anemia. Violation of blood flow in the inner venous channel from zero to reverse progressed with growing echo negative focuses in the pericardium fetus that indicated about a growing evidence of cardiovascular disease.

For serological blood testing indicators in a core group of pregnant women the Ig Mto parvovirus B19 was being examined in 18 (66.67%) pregnant women. The results of PCR DNA parvovirus in the amniotic fluid was examined in 27 (100%) of pregnant women.

Serological blood indicators of infected pregnant women and PCR results assumed that virus sequel as in the amniotic fluid distress proportionately on it instead just specific Ig G in the serum of pregnant women does not indicate a lack of fetus infected by parvovirus B19. To summarize that despite maternal sero conversion the nonimmune hydrops of the fetus infected by parvovirus B19 arises after mother's infection, and the progression of fetal anemia.

The purpose of our research is to investigate the changes of the fetus in pregnancy infected by parvovirus B19 using ultra sonometrical measurement and doplerometrical blood flow examination in the MCA and a venous channel, which can be valuable in clinical-diagnostic consulting pregnant women provide tactics of prenatal care and treatment of these complications after B19-parvovirus infection.

Keywords: parvovirus B19, B19-parvovirus infection in pregnancy, ultrasound, Doppler, fetal anemia, non-immune hydrops, middle cerebral artery (MCA), ductus venosus (DV), peak velocity of systolic blood flow.

Рецензент - проф. Лiхачов В. К.

Стаття надшшла 17.10.2015 року