CC BY
43
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Л.С. Омзаар, В.Б. Цхай, А.А. Модестов, Г.М. Маады, С.Э. Чооду
г. Кызыл,
Красноярская государственная медицинская академия,
г. Красноярск
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА - РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ РОЖДАЕМОСТИ
Среди ключевых индикаторов, характеризующих деятельность службы охраны здоровья женщин, бесспорный приоритет принадлежит материнской смертности (МС) — одному из важнейших критериев состояния «здоровья» общества, населения и здравоохранения [1, 2]. Профилактика и снижение МС относятся к числу первоочередных региональных и глобальных проблем [3, 4].
В качестве задачи для решения этой проблемы Руководящий комитет ВОЗ предложил национальным службам здравоохранения изучить частоту, структуру и причины смертности беременных, рожениц и родильниц, а также разработать стандарты ведения беременности и родов на различных этапах оказания медицинской помощи.
Существует тесная связь между уровнем и структурой причин МС. Так, в экономически развитых странах ведущее место среди причин смерти матерей занимают осложнения, связанные с нарастающей частотой оперативных родов, широким оказанием анестезиологических пособий, анестезии и легочная эмболия, аборты, разрыв матки [5, 6, 7, 8]. По уровню МС Россия занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами, а Республика Тыва в составе России относится к числу регионов с высоким уровнем МС [9, 10].
Целью настоящей работы явились изучение и анализ медико-организационных аспектов причин материнской смертности в Республике Тыва — регионе с высокой рождаемостью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ причин МС в Республике Тыва за 1998-2004 гг. Анализ осуществлен на основании изучения первичной медицинской документации: материнских карт амбулаторных больных, индивидуальных карт беременных и рожениц, медицинских карт стационарных больных, историй родов, медицинских карт прерывания беременности, протоколов патологоанатомических исследований, протоколов экспертных оценок ме-
дицинской документации. Экспертный анализ случаев смерти осуществляли с позиций ее предотвра-тимости в данной конкретной ситуации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Республика Тыва до сих пор остается одной из немногих территорий в Российской Федерации, где ежегодно уровень рождаемости почти в два раза превышает среднероссийский показатель, а естественный прирост населения обеспечивает его воспроизводство. Республика занимает второе место по рождаемости в Российской Федерации, после Республики Ингушетия. Вместе с тем, за последние 10 лет показатели рождаемости, общей смертности и естественного прироста населения в Республике Тыва характеризовались разнонаправленной и неоднозначной динамикой. В последние два года, при увеличении показателя рождаемости до 20,2-20,0 на 1000 населения, увеличился показатель общей смертности населения до 14,9-16,0 на 1000 населения, при этом существенно вырос показатель естественного прироста населения — до 6,7 в 2004 году (табл. 1).
Следует отметить, что динамика показателей материнской смертности в целом по РФ имеет устойчивый характер снижения, а в Красноярском крае ситуация
Таблица 1
Динамика основных демографических показателей в Республике Тыва
Естественный прирост
Годы Рождаемость Смертность Р. Тыва Красноярский край РФ
1998 17,0 11,7 + 5,3 - 3,8 - 4,8
1999 15,7 13,3 + 2,4 - 5,2 - 6,3
2000 15,7 13,4 + 2,3 - 5,5 - 6,6
2001 16,0 13,4 + 2,6 - 4,6 - 6,5
2002 18,0 14,5 + 3,5 - 4,6 - 5,8
2003 20,2 14,9 + 5,3 - 4,5 - 4,9
2004 20,0 16,0 + 6,7 - 4,7 - 5,6
Примечание: показатели рождаемости и смертности рассчитаны на 1000 населения.
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА - РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ РОЖДАЕМОСТИ |
существенным образом изменилась с 2001 года, когда впервые показатели материнской смертности стали ниже общероссийских (табл. 2).
Таблица 2
Динамика материнской смертности в Республике Тыва, Красноярском крае и РФ (в %о)
Годы Р. Тыва Красноярский край РФ
1998 227,8 79,2 49,9
1999 121,1 80,9 44,2
2000 123,5 64,0 39,7
2001 79,9 13,5 36,5
2002 69,8 25,3 33,5
2003 127,5 27,5 32,8
2004 32,2 36,6 23,4
2005 16,5 - -
Динамика показателя материнской смертности в Республике Тыва до 2003 года носила хаотичный, волнообразный характер, что свидетельствовало о его малой управляемости со стороны службы родовспоможения и системы здравоохранения в целом. С 2002 года, в результате серьезных медикоорганизационных и структурных преобразований в родовспомогательной службе Республики, связанных, прежде всего, с работой Перинатального центра и оказанием экстренной лечебно-консультативной помощи на уровне кожуунных родовспомогательных учреждений, произошло существенное снижение показателя материнской смертности. В 2005 году, впервые за все время существования акушерско-гинекологической службы Республики Тыва, показатель материнской смертности зарегистрирован на уровне ниже среднероссийского — 16,5 %0.
Проведенный анализ показал, что преобладающее большинство умерших женщин составили жительницы сельской местности — 83 %. Среди них домохозяйки — 24,3 %, работники сельского хозяйства — 32,4 %, рабочие и служащие — 23,3 %, студентки — 20 %. Более половины женщин погибли в городских лечебных учреждениях — 53,7 %, в центральных кожунных больницах — 43,9 %, вне лечебного учреждения — 2,4 %. Из 47 умерших, в одном случае (2,4 %) имелся малый срок беременности, до 28 недель. Остальные 46 женщин (97,6 %) погибли при сроке беременности 28 недель и более. Из числа всех умерших, 24 женщины (58,5 %) умерли вследствие прямых акушерских причин, 4 (9,8 %) — вследствие косвенных причин, 13 (31,7 %) — вследствие прочих причин.
Анализ первичной медицинской документации показал, что из общего числа умерших не наблюдалась в женской консультации каждая четвертая женщина. Из женщин, состоящих на учете, менее половины беременных (47 %) были взяты под наблюдение врача в ранние сроки беременности, а 30 % из них перестали посещать врача за 1,5-2 месяца до родов. При обследовании женщин, у каждой пятой умершей не установлена имеющаяся патология. Правильный диагноз был установлен только в 53,7 % случаев.
Гестоз сопутствовал данной беременности у 13 умерших (31,7 %), в последующем у трех женщин развилась эклампсия, что свидетельствует о неэффективности проведенной терапии и неверной акушерской тактике.
Индекс здоровья умерших оказался крайне низким. Экстрагенитальные заболевания имели 38 женщин (92,7 %), из их числа 33 беременные (86,8 %) имели концентрацию гемоглобина ниже 90 г/л. Из 33 женщин (86,8 %) с анемией, у 5 (15,2 %) отмечалась тяжелая степень анемии, в том числе у 16 повторнородящих (48,5 %) и 10 многорожавших (30,3 %) женщин. Приведенные факты требуют разработки научно обоснованных лечебно-профилактических мероприятий по снижению частоты этой патологии в нашем регионе.
Острые и хронические заболевания почек перенесла каждая четвертая умершая женщина, заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы — каждая пятая, венозные осложнения — каждая десятая. Обращает на себя внимание поздняя явка в женскую консультацию беременных с экстрагенитальными заболеваниями, что можно объяснить как их настойчивым желанием иметь ребенка, так и низкой степенью информированности будущих матерей о состоянии своего здоровья. Тревожным является тот факт, что 17 женщин (41,5 %) из числа умерших имели противопоказания к вынашиванию данной беременности (у первородящих это были, в основном, хронические заболевания почек, а у многорожавших — тяжелые сердечно-сосудистые заболевания).
В структуре причин смертности беременных, рожениц и родильниц в Республике Тыва акушерские осложнения составляли более половины (24 чел. или 58,5 %) всех причин материнской смертности, при этом ведущее место занимали гестозы и кровотечения (табл. 3).
Особо следует отметить, что за последние два года материнская смертность в 100 % случаев обусловлена тяжелыми гестозами и связанными с ними осложнениями. Смерть всех трех женщин произошла в кожуунных больницах (Кызылский и Пий-Хем-ский кожжууны).
Проведенные исследования показали, что в 72,5 % случаев смерть женщин была предотвратима. Анализ МС показал важное значение своевременной госпитализации беременных женщин в специализированный стационар. Так, каждая вторая умершая женщина была доставлена в стационар в тяжелом или критическом состоянии. Факторами, способствующими МС, в основном были репродуктивные (возраст, число родов в анамнезе, нежелаемая беременность) и сопутствующие осложнения гестации. Более четверти случаев (28,5 %) МС пришлись на возраст старше 35 лет и многорожавших женщин, среди которых 97,9 % были больны тяжелыми экстрагени-тальными заболеваниями.
Важное значение в исходе беременности и родов имеют качество лечебно-диагностических мероприятий и квалификация медицинского персонала. Так, экспертная оценка качества ведения родов у женщин, умерших от кровотечений и гестозов, в большинстве
■ АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА - РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ РОЖДАЕМОСТИ
Таблица 3
Структура причин материнской смертности (абс/%)
Причины 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Кровотечение 4/33,3 2/33,3 1/16,7 1/25 2/50 1/14,3 0 0
Гестоз 3/25 1/16,7 3/50 2/50 1/25 1/14,3 2/100 1/100
Сепсис 1/8,3 0 0 0 0 0 0 0
Анестезиологические осложнения 2/16,7 0 0 1/25 0 2/28,5 0 0
Эмболия околоплодными водами 0 0 0 0 0 1/14,3 0 0
Тромбоэмболия легочной артерии 0 0 0 0 0 1/14,3 0 0
Прочие акушерские осложнения 0 0 1/16,7 0 0 0 0 0
Экстрагенитальные заболевания 2/16,7 3/50 1/16,7 0 1/25 1/14,3 0 0
случаев свидетельствовала о неадекватности терапии: необоснованно длительная консервативная терапия при неостановленном кровотечении, несвоевременно восполненная кровопотеря, запоздалое оперативное вмешательство, поздний перевод в Перинатальный Центр и др. Установлено, что больше всего врачебных ошибок наблюдалось при ведении родов у первородящих женщин. В некоторых случаях недостатки при ведении родов были связаны не только с квалификацией врача, но и с недостаточной материально-технической базой лечебных учреждений и организацией экстренной врачебной помощи.
МС была в четыре раза выше у сельских женщин, что, как нам представляется, связано не только с медицинскими, но и с социально-бытовыми факторами (в селе проживает основная масса многодетных матерей, рождаемость значительно превышает средний республиканский показатель, низкий материальный уровень, высокая доля безработных, существенно ниже индекс здоровья).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, за последние три года первые три места в структуре причин МС занимали гесто-зы, кровотечения и экстрагенитальные заболевания, последние два года в 100 % случаев МС была обусловлена осложнениями, связанными с гестозом. В целом причины МС носили мультифакториальный характер и зависели от состояния репродуктивного здоровья женщин, наличия гестационных и экстра-генитальных осложнений, а также от организации и качества оказания специализированной медицинской помощи. Факторы МС социального и медикоорганизационного характера наиболее актуальны для жительниц сельской местности.
Смерть 72,5 % женщин была предотвратима при своевременной диагностике, адекватном лечении, рациональной акушерской тактике. Высокий удельный вес предотвратимых исходов отмечался при гестозах (75 %) и кровотечениях (70 %), низкий (15,6 %) — среди умерших от экстрагенитальных заболеваний (в 41,5 % случаев беременность и роды погибшим женщинам были абсолютно противопоказаны).
В последнее десятилетие в Российской Федерации, в том числе и в Республике Тыва, активно проводи-
лась национальная программа «Безопасное материнство» по снижению материнской заболеваемости и смертности, что позволило за последние 5 лет достигнуть некоторых положительных результатов (за исключением 2003 года). Материнская смертность в Республике Тыва, регионе с высокой рождаемостью (в 2005 г. — 20,0 на 1000 населения), наметилась положительная тенденция к снижению МС, а, по сравнению с показателями 1998 года, она снизилось более чем в 10 раз, с 227,8 %о до 16,5 %о в 2005 году, и впервые зарегистрирована на уровне ниже среднероссийского.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Радзинский, В.Е. Материнская смертность: статистика, проблемы перспективы /В.Е. Радзинский //Журн. практ. врача акуш.-гинек. (Волгоград) - 2005. - № 1. - С. 3-6.
2. Прогнозирование материнских и перинатальных потерь на региональном уровне /К.Г. Серебренникова, Н.А. Харина, Э.И. Тыцкая и др. //Актуал. вопр. акуш. и гинек. - 2001-2002. - Т. 1. - № 1. - С. 264-265.
3. Обоскалова, Т.А. Оптимизация акушерско-гинекологической помощи для предотвращения репродуктивных потерь в крупном промышленном городе /Т.А. Обоскалова: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Челябинск, 2005. - 50 с.
4. Слепнева, Г.З. Оптимизация управления службой акушерства и гинекологии для снижения материнской смертности в регионе /Г.Н. Слепнева, А.П. Колесниченко, А.И. Грицан //Критические состояния в акушерстве и перинатологии: Науч.-практ. конф. -Петрозаводск, 2003. - С. 230-233.
5. Callaghan, W.M. Pregnancy-related mortality among women aged 35 years and older, United States, 1991-1997 /W.M. Callaghan, C.J. Berg //Obst. Gynec. - 2003. - V. 102. - P. 1015-1021.
6. Methods for identifying pregnancy-associated deaths: population-based data from Finland 1987-2000 /M. Gissler, C. Berg, M.H. Bouvier-Colle, P. Bu-ekens //Paediat. Perinat. Epidemiol. - 2004. - V. 18, N 6. - P. 448-455.
7. Risk Factors for legal induced abortion-related mortality in the United States /A. Bartlett, C.J. Berg, H.B. Shulman et al. //Obst. and Gyn. -2004. - V. 103. - P. 729-737.
8. DeAngelis, C.D. Women's Health: A Call for Papers /C.D. DeAngelis, R.M. Glass //JAMA. - 2005. - V. 293, N 21. - P. 2662-2668.
9. Материнская смертность в республике Тыва. Пути ее снижения /В.Н. Кустаров, Е.А. Конычева, Г.М. Маады, О.В. Шиганова //Мать и дитя: Матер. VII Рос. форума. - М., 2005. - С. 626.
10. Токова, З.З. Материнская смертность в РФ (динамика, причины) /З.З. Токова, Ю.В. Мекша //Мать и дитя: Матер. VII Рос. форума. -М., 2005. - С. 257-258.
