CC BY
16
Репродуктивные потери в Чеченской Республике в период 2001—2005 гг.
З.З. Токова, З.Д. Муцаева
Reproductive losses in the Chechen Republic in 2001—2005
Z.Z. Tokova, Z.D. Mutsayeva
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий, Москва; Республиканский клинический центр охраны здоровья матери и ребенка, г Грозный
Учтенные репродуктивные потери в Чеченской Республике в 2005 г. составили 3714 случаев, в том числе 99,7% — плодовые и 0,3% — материнские потери. Перинатальная смертность, мертворождаемость, ранняя неонатальная смертность, летальность новорожденных превышали средние показатели в Российской Федерации. Анализ структуры причин материнской смертности в республике в период 2003—2005 гг. показал следующую иерархию: первое место занимают акушерские кровотечения, затем следуют прочие акушерские причины, акушерская эмболия, аборты, гестоз, гнойно-септические заболевания, разрыв аневризмы аорты, разрыв матки. Необходимы мероприятия по существенному улучшению акушерской и неонатальной помощи в республике.
Ключевые слова:репродуктивные потери, материнская смертность, акушерские кровотечения, акушерская эмболия, гестоз, аборт, гнойно-септические заболевания.
The reproductive losses taken into account in the Chechen Republic in 2005 were 3714 casualties, including 99,7% fetal and 0,3% maternal losses. Perinatal mortality, stillbirth, and neonatal mortality rates were greater than the average ones in the Russian Federation. Analysis of the causes of maternal deaths in the republic in 2003—2005 showed the following hierarchy: obstetric hemorrhages came first, next were other obstetric causes, obstetric embolism, abortions, gestosis, pyoseptic diseases, aortic aneurysmal rupture, and hysterorrhexis. Measures are needed to substantially improve obstetric and neonatal care in the republic.
Key words: reproductive losses, maternal mortality, obstetric hemorrhages, obstetric embolism, gestosis, abortion, pyoseptic diseases.
Репродуктивные потери включают плодовые и материнские потери. Первые представляют собой перинатальные потери, в том числе при прерывании беременности во все сроки и при внематочной беременности [1].
В 2005 г. в Чеченской Республике было зарегистрировано 3714 случаев репродуктивных потерь (схема), из них 99,7% приходится на плодовые и 0,3% — на материнские. Учтенные репродуктивные потери за указанный год представлены на схеме. В республике зарегистрированы 3163 аборта, из них 64,7% самопроизвольных; медицинские (легальные) аборты составили 10,9%. По медицинским показаниям беременность была прервана в 9% случаев, по социальным — в 4,8%. Неуточненные аборты составили 10,6%. Из общего числа абортов в 12,3% случаев прерывание беременности произошло у первобеременных женщин. Кроме того, у 46 женщин была зарегистрирована внематочная беременность. Перинатальные потери составили
© З.З. Токова, З.Д. Муцаева, 2007
Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 6:28-32
Адрес для корреспонденции: 117815 Москва, ул. Опарина, д. 4
494 случая, в том числе в 309 случаях мертворож-дение, в 185 — смерть в раннем неонатальном периоде. Таким образом, на долю мертворожденных пришлось 62,6% перинатальных потерь. Среди мертворожденных антенатально погибшие плоды составили 78,6%, интранатально погибшие — 21,4%.
В табл. 1 приведены показатели перинатальной смертности и ее компонентов в Чеченской Республике и Российской Федерации за последние годы. Сопоставление этих показателей продемонстрировало, что в республике даже при нынешней низкой регистрации уровень перинатальной смертности выше, чем в среднем по стране, в 1,8—2,1 раза, мертворождаемости — в 2,3—2,4 раза, ранней неонатальной смертности — в 1,4—1,8 раза.
Доля детей с большой массой тела (>4000 г) в Чеченской Республике в 1,9 раза выше, чем в среднем по стране. Если новорожденных с массой тела 3500—3999 г в РФ зарегистрировано 29,9—30,2%, то в Чечне — 32,5—37,9%, с массой тела 4000 г и более — соответственно 9,2—9,3% и 17,7—17,5%.
Изучение заболеваний новорожденных (форма №32) за 2004—2005 гг. показало, что в республике уровень заболеваемости в несколько раз ниже, чем
в РФ в целом: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, зарегистрированы в 2 раза реже, врожденные аномалии — в 2,6 раза реже, прочие болезни — в 33 раза реже. Это можно объяснить крайне недостаточной диагностикой и регистрацией заболеваний.
Важным показателем, характеризующим качество и эффективность лечения больных в стационаре, является летальность новорожденных, кото-
дней на 1000 родившихся живыми и мертвыми)
Мертворождаемость (число Чеченская Республика детей, родившихся мертвыми на 1000 родившихся РФ живыми и мертвыми)
Ранняя неонатальная смерт- Чеченская Республика
ность (число детей, умерших
в первые 6 дней после рож- РФ
дения на 1000 родившихся
живыми)
рая по данным отчетной формы №32, в 3 раза выше в Чечне по сравнению с РФ (2,9% против 0,9%). При этом летальность от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, в 4 раза выше, чем в среднем по стране (2,1% против 0,5%), летальность от врожденных аномалий — в 5 раз выше, чем в РФ (12,6% против 2,4%). Приведенные высокие показатели перинатальной смертности, летальности новорожденных свидетельствуют
2005 19,3
9,3
15,1 14,5 12,3 13,9 12,1 6,6 6,4 6,1 5,8 5,8
8,5 9,9 8,6 8,7 7,3
6,2 5,7 5,2 4,8 3,5
Таблица 1. Перинатальная, ранняя неонатальная смертность, мертворождаемость в Чеченской Республике и в Российской Федерации в целом за период 2001—2005 гг.
Годы
Показатель Территория
2001* 2002* 2003* 2004
Перинатальная смертность Чеченская Республика 23,4 24,3 20,9 22,5 (число детей, родившихся
мертвыми+число детей, РФ
умерших в возрасте 0—6 12,8 12,1 11,3 10,6
Примечание. * Сведения по оперативным данным Минздрава Чеченской Республики. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 6, 2007
о многих нерешенных задачах в восстановлении здравоохранения республики.
По оперативным данным Минздрава Чеченской Республики, сведения о материнской смертности за период 2002—2004 гг. представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2, показатель материнской смертности в эти годы составил 55,3, 38,4, 78,5 на 100 000 живорожденных. Ведущее место в структуре причин смерти занимают акушерские кровотечения (35,2%), второе ранговое место принадлежит другим осложнениям беременности и родов (32,4%), далее следуют гестоз (13,5%), сепсис и аборт (по 8,1%) и один (2,7%) случай осложнения анестезии.
Нами изучено 18 случаев материнской смерти в республике за период 2003—2005 гг. Анализируемая группа женщин по возрасту распределилась следующим образом: от 20 до 24 лет — 1, от 25 до 29 лет — 4, от 30 до 34 лет — 4, от 35 до 39 лет — 6, от 40 до 44 лет — 3. Как видно, женщины в возрасте 30 лет и старше составили более половины (13 из 18). Из 18 женщин 6 были жительницами городов, 12 — проживали в сельской местности. Все умершие были многорожавшими: третьи роды были у 5, четвертые — у 5, пятые — у 2, шестые — у 2, восьмые — у 2, девятые — у 1; в одном случае паритет родов не уточнен. Домохозяйками были 15 женщин, служащими — 3. Из имеющейся первичной документации выяснено, что на учете в женской консультации состояли только 6 женщин.
Из 18 беременных 13 поступили в стационар в удовлетворительном состоянии, 1 — в состоянии средней тяжести, остальные — в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Тяжесть была обусловлена гестозом (в 2 случаях), кровотечением в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в 1 случае) и частично плотным
приклеплением плаценты у роженицы с домашними родами (в 1), ОРВИ с высокой гипертермией (40°С) у женщины с длительным (37 ч) безводным промежутком (в 1 случае). При этом 10 беременных были привезены в стационар родственниками, 7 — машиной скорой помощи, 1 — доставлена силами персонала территориального центра медицины катастроф.
Из 18 женщин 15 умерли в послеродовом периоде, 3 — после самопроизвольного аборта на 7—21-й неделе беременности. По месту родов 15 женщин распределились следующим образом: Республиканский клинический центр охраны здоровья матери и ребенка — 8, родильное отделение городской больницы — 3, родильное отделение Центральной районной больницы — 4.
Из акушерского анамнеза 15 родильниц выяснено, что у 5 была угроза прерывания настоящей беременности, у 5 — гестоз тяжелой степени, по 1 женщине имели миому матки, поперечное положение плода, многоводие, тазовое предлежание плода, рубец на матке, герпесвирусную, цитомега-ловирусную инфекцию, хламидиоз, уреаплазмоз.
С антенатальной гибелью плода в стационар поступили 5 женщин. У 4 беременных роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, у 1 — хориоамнионитом, у 2 — плотным прикреплением плаценты; 1 многорожавшая женщина доставлена после родов на дому с неот-делившимся последом. У 4 беременных зарегистрирован крупный плод. Преждевременные роды были у 5 матерей, запоздалые роды — у 2. У всех женщин была выявлена анемия (уровень гемоглобина в крови 46—94 г/л), у 4 —варикозная болезнь, у 2 — ожирение.
Половина женщин были родоразрешены абдоминальным путем. Показания к кесареву сечению
Таблица 2. Случаи смерти матерей и их причины по оперативным данным Минздрава Чеченской Республики
Причины 2002 2003 Год 2004 Всего
Гестоз 2 1 2 5
Кровотечение 4 3 6 13
Сепсис 1 1 1 3
Аборт 2 1 0 3
Другие осложнения беременности и родов 1 2 9 12
В том числе:
акушерская эмболия 1 2 3
Осложнение анестезии 0 0 1 1
Итого 10 8 19 37
были следующими: преэклампсия — у 2 беременных, угрожающий разрыв матки — у 2, рубец на матке после предыдущего кесарева сечения — у 1, крупный плод — у 1. Все операции были произведены в экстренном порядке.
Родились 15 детей, в том числе 8 живых, 7 мертвых. Из 8 живорожденных 3 имели крайне низкую оценку по шкале Апгар — 1—4 балла.
При анализе структуры причин смерти в изученной группе женщин установлено, что первое место занимают акушерские кровотечения, на втором месте находятся прочие акушерские причины смертности (акушерская эмболия, осложнения анестезии) и самопроизвольный аборт, на третьем месте — тяжелый гестоз и сепсис, затем следуют разрыв аневризмы брюшной аорты и разрыв матки. Структура причин материнской смертности свидетельствует о слаборазвитой амбулаторно-поликли-нической системе мониторинга беременных и недостаточной стационарной акушерской помощи.
Акушерские кровотечения (6 случаев из 18) были обусловлены гипо- и атонией матки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и истинным приращением плаценты. Все женщины, умершие от этой причины, по данным анамнеза имели пренатальные факторы риска акушерских кровотечений: были многорожавши-ми, страдали анемией. Несмотря на наличие показаний, обусловленных акушерской и соматической патологией, только 3 беременные были госпитализированы до родов. У 3 родильниц имело место коагулопатическое кровотечение после кесарева сечения, у 2 женщин смерть наступила после рела-паротомии.
В данной группе в целом (6 женщин) имели место тактические ошибки. Половина родильниц умерли без хирургического лечения. Результаты проведенного исследования показали, что родовспомогательные учреждения не готовы к оказанию экстренной хирургической помощи при акушерских кровотечениях. Переливание крови, ее компонентов было начато при кровопотере более 1000 мл.
Смерть 3 родильниц признана предотвратимой, смерть 1 женщины (с АВ (IV), резусотрица-тельной группой крови) — непредотвратимой, 2 женщин — условно предотвратимой (истинное приращение плаценты и консервативное ведение родов с тотальной отслойкой плаценты).
Смерть от осложнений анестезии (2 женщины) можно объяснить экстренностью операций, отсутствием условий для предоперационной подготовки больной. От акушерской эмболии скончалась 1 родильница (4-е роды) через 3 мин после ручного отделения плаценты и выделения последа. У женщины была выявлена анемия, частичная отслойка
нормально расположенной плаценты, интрана-тальная гибель плода. При наступившей катастрофе проводились общие реанимационные мероприятия. Вводились глюкокортикоиды, сердечные препараты, полиглюкин, однако лечение не дало эффекта. Смерть расценена непредотвратимой.
От осложнений самопроизвольных абортов скончались 3 многорожавшие (5—7 родов) женщины в сроке беременности 7—21 нед. Из анамнеза выяснено, что все они страдали анемией, у одной отмечалась угроза прерывания беременности. У 1 беременной самопроизвольный аборт в 7—8 нед произошел дома, в стационар она поступила с септическим шоком и через неделю умерла от полиорганной недостаточности; смерть признана непредотвратимой. У 2 женщин прерывание беременности произошло во II триместре. Одна из них после выскабливания стенок матки умерла от геморрагического шока (смерть предотвратима), другая —от тромбоэмболии легочной артерии после вакуум-аспирации (смерть условно предотвратима).
От тяжелого гестоза погибли 2 родильницы (3-и и 4-е роды). Они страдали анемией, варикозной болезнью, ожирением, имели в анамнезе аборт (у 1), поступили в тяжелом состоянии: артериальное давление 170/100 — 160/100, 200/100 — 190/100 мм рт.ст., головная боль, отеки. У одной из этих женщин произошли своевременные роды в домашних условиях с неотделившимся последом. Произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Через 2 сут наступила смерть от полиорганной недостаточности.
Другая пациентка поступила в тяжелейшем состоянии с симптомами преэклампсии в 31 нед беременности. В течение 13 ч осуществлялось комплексное лечение тяжелого гестоза, которое не дало результата. В экстренном порядке было выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Извлечена живая девочка массой 1400 г с оценкой по шкале Апгар 2—4 балла. Через 22 часа 50 мин после родоразрешения женщина умерла от полиорганной недостаточности. Клинический анализ этих случаев показал, что лечебные мероприятия были проведены правильно, но успеха не имели ввиду крайне тяжелого состояния женщин.
От гнойно-септических заболеваний скончались 2 родильницы с антенатальной гибелью плода (после самостоятельных 6-х и 8-х родов соответственно через естественные родовые пути). Обе женщины имели анемию. Одна из них поступила на роды в крайне тяжелом состоянии с признаками сепсиса. Проводилось комплексное лечение. Через 30 мин после ручного отделения плаценты состояние резко ухудшилось: нарастали признаки септического шока. Реанимационные мероприятия эффекта не дали, и через 1 ч 20 мин наступила смерть. У другой
родильницы после ручного отделения плаценты и выделения последа (плотное прикрепление плаценты — хориоамнионит) возникло кровотечение (кровопотеря 1,5 л). Произведена экстирпация матки без придатков и дренирование брюшной полости. Через 1 сут 5 ч женщина умерла при явлениях септического шока.
От разрыва аневризмы брюшной аорты скончалась 1 многорожавшая женщина, ее смерть признана непредотвратимой. Разрыв матки по ребру явился причиной смерти 1 многорожавшей родильницы. Исход данного осложнения родов, как известно, в значительной мере определяется готовностью учреждения как к оказанию экстренной хирургической помощи, так и к проведению реанимационных мероприятий. Операция, направленная на остановку кровотечения при разрыве матки, является одним из ведущих мероприятий и производится независимо от стадии шока и наличия терминального состояния. В анализируемом случае операция экстирпации матки с перевязкой подвздошной артерии была произведена в течение 20 мин от момента установления диагноза: разрыв матки. Ввиду непрекращавшегося кровотечения в течение 14 ч произведена повторная операция — вскрытие забрюшинной гематомы. Вводились полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, эритроцитная масса, свежезамороженная плазма. Через 21 ч 40 мин после релапаротомии родильница скончалась от геморрагического шока.
Клинический анализ каждого случая смерти беременной, роженицы, родильницы осуществлялся нами с позиций ее предотвратимости в данной си-
туации. Изучение материала показало, что предотвратимыми оказались 7 из 18 случаев, условно предотвратимыми — 5, непредотвратимыми — 6 случаев.
Таким образом, ведущие места в структуре причин материнской смерти занимали акушерские кровотечения, прочие акушерские причины и осложнения аборта. Обнаружено низкое качество наблюдения за беременными, состоявшими на учете в женской консультации. Среди умерших от акушерских кровотечений 2 женщины скончались без хирургического лечения. Из числа умерших от осложнений самопроизвольного аборта (кровотечение, перитонит) без оказания хирургической помощи скончались 2 из 3 пациенток. В группе умерших от гнойно-септических заболеваний обращает внимание консерватизм ведения этих больных. Анализ случаев смерти женщин от тяжелых форм гестоза показал, что за ними во время беременности не было соответствующего наблюдения, не проводилось лечение, не была осуществлена дородовая госпитализация.
Проведенная экспертиза причин смерти позволит принимать управленческие решения, направленные на разработку программы по снижению материнской и перинатальной смертности в Чеченской Республике путем совместных усилий администрации республики (финансирование, обеспечение дорогостоящими препаратами и оборудованием), обеспечения повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов, терапевтов родовспомогательных учреждений.
Поступила 27.12.06
