CC BY
96
© ОМЗААР Л.С., МААДЫ Г.М., ЧООДУ С.Э., ЦХАЙ В.Б., МОДЕСТОВ А.А.
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И СТРУКТУРЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА - РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ
УРОВНЕМ РОЖДАЕМОСТИ
Л.С. Омзаар, Г.М. Маады, С.Э. Чооду, В.Б. Цхай, А.А. Модестов Перинатальный Центр Республики Тыва, Красноярская государственная медицинская академия, Кызыл - Красноярск, Россия
Резюме. Статья посвящена итогам выполнения национальной программы ".Безопасное материнство" в Республике Тыва. Состояние материнской смертности рассмотрено в динамике.
Ключевые слова: материнская смертность, Республика Тыва.
Среди ключевых индикаторов, характеризующих деятельность охраны здоровья женщин, бесспорный приоритет принадлежит материнской смертности (МС) - одному из важнейших критериев состояния «здоровья» общества, населения и здравоохранения [2, 3, 4, 9]. В качестве задачи для решения этой проблемы "Руководящий комитет ВОЗ" предложил национальным службам здравоохранения изучить частоту, структуру и причины смертности беременных, рожениц и родильниц, а также разработать стандарты ведения беременности и родов на различных этапах оказания медицинской помощи [7].
Существует тесная связь между уровнем и структурой причин МС. Так, в экономически развитых странах ведущее место среди причин смерти матерей занимает осложнения, связанные с нарастающей частотой оперативных родов, широким оказанием анестезиологического пособия, анестезии и легочная эмболия, аборты, разрыв матки [6, 8, 9]. По уровню МС Россия занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами, а Республика Тыва, в составе России, относится к числу регионов с высоким уровнем МС [1, 5].
Целью нашего исследования являлось изучение структуры и причин материнской смертности в Республике Тыва, а также роли Перинатального центра (ПЦ) и реанимационно-консультативного центра РКЦ в снижении этого показателя.
Материалы и методы
Проведен анализ причин МС в Республике Тыва за 1998-2004 гг. Анализ осуществлен на основании изучения первичной медицинской документации, протоколов патологоанатомического исследования, протоколов экспертной оценки медицинской документации. Экспертный анализ случаев смерти осуществляли с позиции ее предотвратимости в данной конкретной ситуации.
Результаты и обсуждение Республика Тыва до сих пор остается одной из не многих территорий в Российской Федерации, где ежегодно уровень рождаемости почти в два раза превышает среднероссийский показатель, а естественный прирост населения обеспечивает его воспроизводство. Вместе с тем, за последние 10 лет показатели рождаемости, общей смертности и естественного прироста населения в Республике Тыва характеризовались разнонаправленной и не однозначной динамикой (табл.1).
Таблица 1
Динамика основных демографических показателей в Республике Тыва
Годы Рождаемость в Респ. Тыва Смертность в Респ. Тыва Естественный прирост
в Респ. Тыва в Краснояр. крае в РФ
1998 17,0 11,7 + 5,3 - 3,8 - 4,8
1999 15,7 13,3 + 2,4 - 5,2 - 6,3
2000 15,7 13,4 + 2,3 - 5,5 - 6,6
2001 16,0 13,4 + 2,6 - 4,6 - 6,5
2002 18,0 14,5 + 3,5 - 4,6 - 5,8
2003 20,2 14,9 + 5,3 - 4,5 - 4,9
2004 20,0 16,0 + 4,0 - 4,7 - 5,6
Примечание. Показатели рождаемости и смертность представлены на
1000 населения.
Динамика показателя материнской смертности в Республике Тыва до последнего времени имела хаотичный, волнообразный характер, что свидетельствует о его малой управляемости со стороны службы родовспоможения и системы здравоохранения в целом. Следует отметить, что динамика показателей МС в целом по РФ имеет устойчивый характер снижения, а в Красноярском крае ситуация существенным образом изменилась с 2001 года, когда впервые показатели материнской смертности стали ниже общероссийских (рис.1).
140 120 100 80 60 40 20 0
Рис.1. Динамика МС в Республике Тыва, в Красноярском крае и в Российской Федерации
Проведенный анализ показал, что преобладающее большинство умерших женщин в Республике Тыва - 83%, составили жительницы сельской местности. Более половины женщин - 53,7% погибли в городских лечебных учреждениях, 43,9% - в центральных кожунных больницах, 2,4% - умерли вне лечебного учреждения. Из 47 умерших в одном случае (2,4%) имелся малый срок беременности, до 28 недель. Остальные 46 (97,6%) женщин погибли при сроке
123.5 127,5
\ / \
^ / с ос 79,9
/ 64 69,8
44,2 39,7 36,5 33,6 .27,8^ ^
Ч 1 1 13,5^ , 1 1 1
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Красн. край Р. Тыва РФ
беременности 28 недель и более. Из числа всех умерших: вследствие прямых акушерских причин умерли 24 (58,5%) женщины, косвенных - 4 (9,8%) и прочих - 13 (31,7%).
Анализ первичной медицинской документации показал, что из общего числа умерших женщин, в женской консультации не наблюдалась каждая четвертая. Из женщин, состоящих на учете, менее половины (47%) беременных были взяты под наблюдение врача в ранних сроках беременности, а 30% - из них перестали посещать врача за 1,5 - 2 мес. до родов. При обследовании женщин у каждой пятой умершей не установлена имеющаяся патология. Правильный диагноз был установлен только в 53,7 % случаев.
В структуре причин смертности беременных, рожениц и родильниц в Республике Тыва акушерские осложнения составляли более половины 24 (58,5%) всех причин материнской смертности, при этом ведущее место занимали гестозы и кровотечения (табл.2).
Таблица 2
Структура причин смерти беременных, рожениц и родильниц
Причины смерти Структура причин смерти по годам
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% абс/%
Кровотечение 4/33,3 2/33,3 1/16,6 1/25 2/50 1/14,3 0
Гестоз 3/25 1/16,6 3/50 2/50 1/25 1/14,3 2/100
Сепсис 1/8,3 0 0 0 0 0 0
АНО 2/16,6 0 0 1/25 0 2/28,5 0
ЭОВ 0 0 0 0 0 1/14,3 0
ТЭЛА 0 0 0 0 0 1/14,3 0
ПРАО 0 0 1/16,6 0 0 0 0
ЭЗ 2/16,6 3/50 1/16,6 0 1/25 1/14,3 0
Примечание. АНО - анестезиологические осложнения, ПРАО - прочие акушерские осложнения, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ЭОВ -эмболия околоплодными водами, ЭЗ - экстрагенитальные заболевания.
Проведенные исследования показали, что в 72,5% случаев смерть женщин была предотвратима. Анализ МС показал важное значение своевременной госпитализации беременных женщин в специализированный стационар. Так, каждая вторая умершая женщина была доставлена в стационар в тяжелом или критическом состоянии. Более четверти случаев (28,5%) МС пришлось на женщин в возрасте старше 35 лет и многорожавщих женщин, среди которых 97,9% были больны тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.
Важное значение в исходе беременности и родов имеют качество лечебнодиагностических мероприятий и квалификации медицинского персонала. Так, экспертная оценка качества ведения родов у женщин, умерших от кровотечений и гестозов, в большинстве случаев свидетельствовала о неадекватности терапии: необоснованно длительная консервативная терапия при не остановленном кровотечении, несвоевременно восполненная кровопотеря, запоздалое оперативное вмешательство, поздний перевод в ПЦ и др. В некоторых случаях недостатки при ведении родов были связаны не только с квалификацией врача, но и с недостаточной материально-технической базой лечебных учреждений и организацией экстренной врачебной помощи.
Была в четыре раза выше МС у сельских женщин, что, как нам представляется, связана не только с медицинскими, но и с социально-бытовыми факторами (в селе проживает основная масса многодетных матерей, рождаемость значительно превышает средне республиканский показатель, низкий материальный уровень, высокая доля безработных, существенно ниже индекс здоровья).
В сложившейся ситуации по решению Правительства Республики Тыва 2002 году был создан и успешно функционирует ПЦ. Основной задачей его является улучшение качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, снижение показателей материнской и перинатальной смертности. Внедрение современных технологий в работу ПЦ потребовало существенного увеличения финансирования, связанного с приобретением дорогостоящего медицинского оборудования, переподготовкой
и обучением всего медицинского персонала (преимущественно на центральных базах страны).
В составе ПЦ функционирует РКЦ, оказывающий круглосуточную лечебно-консультативную помощь кожунным (сельским) и участковым больницам. В ПЦ разработаны и внедрены в повседневную практику на всей территории Республики Тыва единые стандарты оказания медицинской помощи женщинам с тяжелой акушерской патологией, неотложными и критическими состояниями. Полная компьютеризация РКЦ позволила построить работу не на принципах оказания «пожарных мероприятий» женщинам в критических ситуациях, а проводить профилактику этих «пожарных ситуаций». В РКЦ собирается база данных на всех женщин, вставших на учет по беременности, которая постоянно передается в информационный отдел РКЦ из всех кужунных больниц. Эта информация обрабатывается, анализируется, формируются группы высокого риска, определяется единая тактика, осуществляется контроль проводимых лечебнопрофилактических мероприятий, решается вопрос о своевременной госпитализации или переводе в ПЦ.
Таким образом, в последние годы в Республике Тыва активно проводилась национальная программа «Безопасное материнство» по снижению материнской заболеваемости и смертности, был создан Республиканский ПЦ, что позволяло за последние 5 лет достигнуть некоторых положительных результатов (за исключением 2003 года). В Республике Тыва, регионе с высокой рождаемостью, наметилась положительная тенденция к снижению МС, по сравнению с показателями 1998 года она снизилось в 7 раз - с 227,8%о до 32,2% в 2004 году. В целом причины МС носили мультифакториальный характер и зависели от состояния репродуктивного здоровья женщин, наличия гестационных и экстрагенитальных осложнений, а также от организации и качества оказания специализированной медицинской помощи. Первые три места в структуре причин МС занимали гестозы, кровотечения и экстрагенитальные заболевания. Факторы социального и медико-
организационного характера наиболее актуальны для жительниц сельской местности. Смерть в 72,5% случаев у женщин могла быть предотвратима при своевременной диагностике, адекватном лечении, рациональной акушерской тактике. Высокий удельный вес предотвратимых исходов отмечался при гестозах (75%) и кровотечениях (70%), низкий (15,6%) - среди умерших от экстрагенитальных заболеваний.
ANALYSIS OF INDICES AND STRUCTURE OF MATERNAL MORTALITY IN TYVA - THE REGION WITH HIGH LEVEL OF BIRTH
RATE
L.S. Omzaar, G.M. Maady, S.E. Choodu, V.B. Tshaj, A.A. Modestov Krasnoyarsk state medical academy The results of national program "Safe maternity" are described in the article
Литература
1. Кустаров В.Н., Конычева Е.А., Маады Г.М. и др. Материнская смертность в республике Тыва. Пути ее снижения // Мать и дитя: матер. VII Рос. форума. - М., 2005. - С.626.
2. Радзинский В.Е. Материнская смертность: статистика, проблемы перспективы (доклад на декабрьском 2004 года засед. Ассоц. АГПС в г. Волгограде) // Журнал практтического врача акушера-гинеколога. -Волгоград, 2005. - № 1. - С. 3-6.
3. Серебренникова К.Г., Харина Н.А., Тыцкая Э.И. и др. Прогнозирование материнских и перинатальных потерь на региональном уровне // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - 2001-2002. - Т. 1, № 1.
- С. 264-265.
4. Слепнева Г.З., Колесниченко А.П., Грицан А.И. Оптимизация управления службой акушерства и гинекологии для снижения материнской смертности в регионе // Критические состояния в акушерстве и перинатологии: матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Петрозаводск, 2003. -C. 230-233.
5. Токова З.З., Мекша Ю.В. Материнская смертность в РФ (динамика,
причины) // Мать и дитя: материалы VII Рос. форума. - М., 2005. - С. 257-258.
6. Bartlett A., Berg C.J., Shulman H.B. et al. Risk Factors for legal induced abortion-related mortality in the United States // Obstet. and Gynecol. - 2004.
- Vol. 103. - P. 729-737.
7. DeAngelis C.D., Glass R.M. Women’s Health: A Call for Papers // JAMA. -2005. - Vol. 293, N 21. - P. 2662-2668.
8. Callaghan W.M., Berg C.J. Pregnancy-related mortality among women aged 35 years and older, United States, 1991-1997 // Obstet. Gynecol. - 2003. -Vol.102. - P. 1015-1021.
9. Gissler, M., Berg C., Bouvier-Colle M.H. Methods for identifying pregnancy-associated deaths: population-based data from Finland 1987-2000 // Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 2004. - Vol.18, N 6. - P. 448-455.
Динамика основных демографических показателей в Республике Тыва
Годы Рождаемость в Р. Тыва Смертность в Р. Тыва Естественный прирост
в Р. Тыва в Красн. крае в РФ
1998 17,0 11,7 + 5,3 - 3,8 - 4,8
1999 15,7 13,3 + 2,4 - 5,2 - 6,3
2000 15,7 13,4 + 2,3 - 5,5 - 6,6
2001 16,0 13,4 + 2,6 - 4,6 - 6,5
2002 18,0 14,5 + 3,5 - 4,6 - 5,8
2003 20,2 14,9 + 5,3 - 4,5 - 4,9
2004 20,0 16,0 + 4,0 - 4,7 - 5,6
Примечание. Рождаемость - на 1000 населения, смертность - на 1000
населения.
----Красн. край-Р. Тыва РФ
Рис. 1. Динамика МС в Республике Тыва, в Красноярском крае и в Российской Федерации
Структура причин смерти беременных, рожениц и родильниц
Причины смерти Годы
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% абс/%
Кровотечение 4/33,3 2/33,3 1/16,6 1/25 2/50 1/14,3 0
Гестоз 3/25 1/16,6 3/50 2/50 1/25 1/14,3 2/100
Сепсис 1/8,3 0 0 0 0 0 0
АНО 2/16,6 0 0 1/25 0 2/28,5 0
ЭОВ 0 0 0 0 0 1/14,3 0
ТЭЛА 0 0 0 0 0 1/14,3 0
ПРАО 0 0 1/16,6 0 0 0 0
ЭЗ 2/16,6 3/50 1/16,6 0 1/25 1/14,3 0
Примечание. АНО - анестезиологические осложнения, ПРАО - прочие акушерские осложнения, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ЭОВ - эмболия околоплодными водами, ЭЗ - экстрагенитальные заболевания.
