CC BY
17г здоровье экономически Активного населения
© Хлапов А.Л., Камаев И.А., Поздеева Т.В., Иванов М.А., 2013 УДК 614.25:355.237
^^ анализ структуры и квалификации медицинских кадров = в россии и за рубежом
Александр Львович Хлапов, канд. мед. наук, начальник управления по правовой и кадровой работе
Министерства здравоохранения Нижегородской области, Нижний Новгород [hlapov-a@yandex.ru]
Игорь Александрович Камаев, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России [iakamaev@bk.ru]
Татьяна Васильевна Поздеева, докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой организации здравоохранения
ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Нижний Новгород [(831)278-62-11]
Михаил Александрович Иванов, зам. директора по организационно-методической работе ГБУЗ Нижегородской области
«Медицинский информационно-аналитический центр», Нижний Новгород [ivanov@miac.nnov.ru]
Реферат. Приведены данные анализа численности, структуры и квалификации медицинских кадров в РФ в сравнении со странами Организации экономического содружества и развития (ОЭСР)* Рассмотрены основные причины возникших проблем в обеспечении медицинскими кадрами и их квалификации. Приведен международный опыт повышения квалификации медицинских кадров, а также перечислены основные задачи и механизмы обеспечения здравоохранения РФ квалифицированными медицинскими кадрами.
Ключевые слова: медицинские кадры, структура, численность и квалификация медицинских кадров, качество медицинской помощи, медицинское образование.
THE ANALYsis oF THE sTRucTuRE AND QuAUFicATioN oF MEDIAL pERsoNNEL iN RussiA AND ABRoAD
A.L. HLAPOV, I.A. KAMAEV, T.V. POZDEEVA, M.A. IVANOV
Abstract. The quantity, structure and qualification of medical personnel in Russia in comparison with the countries of the Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) are analysed in the article. The main causes of the appeared problems in providing medical personnel and their qualification are considered in the article. The international experience of improvement of qualification of medical personnel has been adduced. The main tasks and mechanisms of providing of the Russian system of health care by skilled medical personnel are also enumerated.
Key words: medical personnel, structure and qualification of medical personnel quality of medical aid, medical education.
В 2010 г. в Российской Федерации число медицинских работников составляло 1,939 млн человек. Врачей всех специальностей было 619 тыс., или 4,3 врача на 1 000 населения. Обеспеченность врачами на 1 000 населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов (необходимо для проведения международных сравнений) составила 4,1, что в 1,3 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, где она составила 3,1 врача на 1 000 населения [2, 7].
Общий коэффициент смертности в РФ составил в 2009 г 14,1 на 1 000 населения, а в «новых» и «старых» странах ЕС — соответственно 11,0 и 9,2. Более того, заболеваемость населения и, как следствие, потребность в медицинской помощи с момента прекращения существования Советского Союза возросла в РФ на 46% (в 1990 г она составляла 107 тыс. случаев на 100 000 населения, а в 2008 г. — уже 156,15 тыс. случаев).
Численность среднего медицинского персонала в 2011 г. составила 1,320 млн человек, или 9,3 на 1 000 населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом (без учета лаборантов и зубных врачей) в РФ
* ОЭСР — Организация экономического сотрудничества и развития; объединяет 30 стран, в том числе большинство стран ЕС, США, Канаду, Японию, Корею, Австралию и Мексику.
превосходит страны ОЭСР на 6% и составляет соответственно 10,2 и 9,6 на 1 000 населения. В странах ОЭСР при расчете обеспеченности средним медицинским персоналом не учитывается число младших, менее квалифицированных, медицинских сестер, поэтому в реальности число среднего медицинского персонала в РФ может оказаться даже ниже, чем в этих странах.
В сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом значительно ниже, чем в городах и в среднем по РФ. Обеспеченность врачами ниже почти в 3,6 раза (1,2 на 1 000 человек, проживающих в сельской местности), а медицинских сестер — в 1,6 раза (5,5 на 1 000 человек, проживающих в сельской местности).
Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в РФ как 1:2,1, тогда как в развитых странах в среднем как 1:3,1. Это соотношение в нашей стране необходимо постепенно доводить до уровня развитых стран, что позволит врачам сконцентрироваться на выполнении своих основных функций. Для решения этой проблемы необходимо поэтапно увеличивать численность среднего медицинского персонала и оптимизировать его структуру [5].
В государственной системе здравоохранения наблюдается крайне неоптимальное (неприемлемое) соотношение между врачами первичного контакта (участковыми педиатрами и терапевтами, врачами общей практики)
38
ЗДОРОВЬЕ ЭКОНОМИЧЕСКИ АКТИВНОГО НАСЕЛЕНИЯ
и врачами-специалистами. Это соотношение в РФ как 1:6,6, что выше, чем в странах ОЭСР, — 1:2 [4, 7].
Это означает, что обеспеченность врачами первичного контакта на 1 000 человек в РФ в 1,8 раза ниже, чем за рубежом. Такая низкая обеспеченность в РФ усугубляется недостаточной укомплектованностью участковыми врачами и врачами общей практики; высоким коэффициентом совместительства (1,6); перегруженностью бумажным документооборотом, участием в реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ОНЛС) и нехваткой медицинских сестер. Все это в условиях возросшей заболеваемости приводит к большим очередям в амбулаторно-поликлинических учреждениях, снижению доступности первичной медико-санитарной помощи населению РФ и к ухудшению качества медицинской помощи тем пациентам, которые все-таки попали к врачу на прием.
По данным Минздравсоцразвития России, сегодня в государственном секторе трудятся от 10 до 30% лиц в возрасте старше пенсионного и 50—60% — предпенсионного возраста. С учетом того, что ежегодный выпуск медицинских вузов и училищ будет сокращаться из-за демографического провала (сегодня в РФ молодежи в возрасте 21 года в 2 раза больше, чем детей в возрасте от 5 до 14 лет), такая ситуация приводит к дефициту кадров в здравоохранении и необходимости использовать труд пенсионеров [3].
Следует отметить, что в государственной системе из-за низкой заработной платы и большой нагрузки по ряду врачебных специальностей (фтизиатры, анестезиологи-реаниматологи, рентгенологи) имеется существенный дефицит. Всего на 1 января 2010 г вакантных врачебных должностей было 66,3 тыс., из них труднокомплек-туемых — не менее 20%. Следует отметить, что врачи частной системы здравоохранения в большинстве случаев не могут рассматриваться как резерв для государственной системы здравоохранения, так как в основном это специалисты по стоматологии, кожным болезням, урологии, офтальмологии и гинекологии. Кроме того, эти же специалисты в 85% случаев совмещают работу в государственных учреждениях здравоохранения и частных клиниках.
Сегодня престиж медицинской профессии — врача, медицинской сестры, фельдшера, научного работника, по оценкам самих медицинских работников, — один из самых низких за всю историю здравоохранения в стране. Низкий престиж профессии и слабая мотивация к качественному труду медицинских работников обусловлены крайне низкой заработной платой, которая не компенсирует им высокую ответственность, тяжелый и небезопасный труд [4, 6]. Кроме того, преподаватели кафедр не имеют мотивации и заинтересованности в образовании студентов, а в основном занимаются лечебной работой как совместители в учреждениях здравоохранения.
В 2010 г. среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работников составила 13 тыс. руб., что в 1,3 раза ниже, чем в среднем по РФ, в 2,5 раза ниже, чем в добывающих отраслях промышленности, и в 1,6 раза ниже, чем в государственном управлении. В Советском Союзе заработная плата медицинских работни-
ков была близка к средней зарплате по стране, а заработная плата врачей в странах ЕС сегодня, например в Германии, в 3—4 раза превышает заработную плату по стране [1]. Даже в Венгрии и Чехии заработная плата врачей общей практики в 2 раза выше, чем средняя заработная плата по стране.
Коэффициент соотношения среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников здравоохранения (2008 г.) и месячного валового внутреннего (или регионального) продукта в РФ в среднем по РФ в 5 раз ниже, чем в странах ОЭСР, и, следовательно, необходимо говорить о существенном недофинансировании отрасли в целом и заработной платы медицинских работников в РФ.
Следует также отметить слабую и несовершенную систему дифференцирования оплаты труда в зависимости от его интенсивности и результатов, а также от квалификации работника. Новая система оплаты труда, заменяющая Единую тарифную сетку, внедрена с декабря 2008 г. в бюджетных учреждениях здравоохранения. Эта система позволяет до 30% фонда оплаты труда (ФОТ) работников направлять на стимулирующие выплаты, которые устанавливаются коллективными договорами и соглашениями. Теоретически такая система оплаты труда более прогрессивна по сравнению с тарифной сеткой, но ее внедрение должно было сопровождаться нормативно-методическими документами, позволяющими объективно оценить труд работников различных специальностей и избежать в его оценке волюнтаризма руководителей (например, не разработаны в большинстве субъектов РФ показатели качества и результативности работы врачей, не установлены их целевые значения).
С введением новой системы оплаты труда в региональных и муниципальных учреждениях здравоохранения увеличения ФОТ на 30% (как это было предусмотрено для федеральных учреждений) фактически не произошло на практике из-за дефицита средств практически во всех учреждениях, что свело на нет попытки дифференцировать оплату труда.
Все это обусловливает отток высококвалифицированных медицинских кадров средней возрастной группы, имеющих перспективы развития профессиональных навыков, в частные медицинские учреждения или другие отрасли экономики (преимущественно в фармацевтическую промышленность), а также недостаточный приток молодых кадров. Более того, около 45% выпускников медицинских вузов не идут работать в учреждения государственной и муниципальной системы здравоохранения (данные Минздравсоцразвития России) [3].
Несмотря на то что врачей в РФ больше на душу населения, чем в среднем в развитых странах, качество медицинской помощи значительно ниже, что свидетельствует об их более низкой квалификации. О недостаточной квалификации медицинских кадров говорит и то, что более 65% пациентов не удовлетворены качеством медицинской помощи.
Обусловлена эта проблема несовершенством базового и последипломного медицинского образования. В части базового медицинского образования — это низкая оплата труда профессорско-преподавательского соста-
ва, слабое материально-техническое обеспечение вузов, отсутствие новых технологий преподавания и др.
Следует отметить также, что выпускники медицинских вузов слабо владеют практическими навыками (система обязательной последипломной подготовки малоэффективна) и современной информацией по диагностике и лечению заболеваний, представленной в клинических рекомендациях профессиональных медицинских обществ.
В отличие от развитых стран, где медицинские работники обязаны ежегодно подтверждать свои знания и ежедневно использовать современные руководства на рабочих местах, российские врачи проходят курсы повышения квалификации 1 раз в 5 лет и зачастую лишены возможности пользоваться современными источниками информации на рабочих местах. Однако даже эти курсы, по данным Росздравнадзора, около 17% врачей не проходят в положенные сроки. Ситуация усугубляется тем, что прохождение курсов повышения квалификации зачастую носит формальный характер и содержание образовательных программ не отвечает запросам практического здравоохранения. Более того, отсутствие дистанционных технологий преподавания приводит к тому, что врачам приходится почти на 2 мес отрываться от практической работы, что снижает доступность медицинской помощи населению там, где трудно заменить этих врачей (особенно в сельской местности).
С изменением внешних условий деятельности медицинских работников меняются и требования к качеству их образования. По данным ВОЗ [9], среди этих требований можно выделить следующие:
- повышение требований к качеству базового медицинского образования (большая практическая направленность, внедрение современных технологий преподавания с учетом мировых тенденций развития здравоохранения в целом, внедрение систем управления качеством базового и послевузовского образования) и увеличение сроков обязательной последипломной подготовки врачей;
- ужесточение требований к допуску к практической деятельности врачей — обязательное прохождение послевузовской подготовки в течение 2—6 лет — в зависимости от специальности, с присвоением квалификации специалиста;
- развитие системы непрерывного медицинского образования (НМО), т.е. повышение квалификации, должно происходить не периодически, как сегодня в РФ, — раз в 5 лет, а непрерывно, путем ежегодного накопления определенного числа кредитов (кредит — условная единица, равная в большинстве случаев 1 ч образовательной активности);
- переход НМО из моральной обязанности медицинских работников в законодательно закрепленную норму, предусматривающую санкции за ее несоблюдение (через такие механизмы, как лицензирование врачей, заключение контрактов с медицинскими работниками, предусматривающих подтверждение ежегодного повышения квалификации) [8];
- усиление регулирующей роли государства в отношении качества последипломного образования (через
усиление государственного контроля над качеством медицинской помощи);
- активное использование в образовании современных образовательных технологий (проблемно-ориентированное обучение, обучение в команде, интерактивные лекции, обучение в малых группах с применением информационных, телекоммуникационных технологий);
- использование в ежедневной практической деятельности врачей клинических рекомендаций и электронных систем поддержки принятия клинических решений, основанных на доказательной медицине;
- качественное изменение содержания базового и последипломного образования. Последнее предполагает следующее: увеличение числа часов на обучение рациональной фармакотерапии хронических неинфекционных заболеваний и профилактике этих заболеваний; преподавание экономики здравоохранения (в том числе обучение методам принятия экономически эффективных решений), вопросов управления здравоохранением (в том числе организации преемственности в лечении пациентов), клинической эпидемиологии, медицинской информатики; обучение приемам работы в междисциплинарных командах и эффективного взаимодействия с пациентами.
В научных исследованиях [1, 8] был изучен опыт по реализации непрерывного медицинского образования в 18 европейских странах: Австрии, Бельгии, Великобритании, Германии, Греции, Дании, Ирландии, Исландии, Испании, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Португалии, Финляндии, Франции, Швеции и Швейцарии. Было выявлено, что в 17 из них НМО считается необходимым, в 6 — регламентируется законом, в 13 — обеспечивается профессиональными медицинскими обществами. В большинстве стран НМО учитывается в кредитах и не требует сдачи итогового экзамена. В среднем за 5 лет необходимо набрать не менее 248 кредитов или часов образовательной активности, равномерно распределенных по годам. Таким образом, в этих странах врачи обязаны и имеют возможность непрерывно повышать свою квалификацию.
Происходит это как с помощью традиционных образовательных технологий (обучение в образовательном учреждении), так и с использованием более современных — дистанционных. Ответственность за качество последипломного образования традиционно несут профессиональные медицинские ассоциации(палаты, общества), которые разрабатывают образовательные программы и квалификационные требования, а зачастую и сами проводят образовательные мероприятия. Финансируется НМО из самых различных источников и их сочетаний: самими медицинскими работниками, работодателями, фармацевтическими компаниями и производителями медицинского оборудования, государством и страховыми компаниями.
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривается, что медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют право заниматься лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральны-
ми государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста (данная норма вступает в силу с 1 января 2016 г.).
Аккредитация специалиста — процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Основные уроки развитых стран в повышении квалификации медицинских кадров можно суммировать следующим образом: акцент сделан на повышении качества базового медицинского образования, на развитии системы непрерывного медицинского образования с использованием дистанционных технологий, а также на современном информационном обеспечении медицинских работников на рабочих местах (доступ к электронным медицинским библиотекам, системам поддержки принятия клинических решений, клиническим рекомендациям профессиональных медицинских обществ).
Важнейшим элементом является контроль качества медицинской помощи, оказываемой как врачами, так и отдельными учреждениями.
Литература
1. Буссе, Р. Системы здравоохранения: время перемен. Германия / Р. Буссе, А. Разберг. — Копенгаген: ВОЗ, 2004. — 232 с.
2. Демографический ежегодник России. 2010: стат.сб. / Рос-стат. — М., 2010. — 525 с.
3. Обеспечение лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения медицинскими кадрами: метод. рек.: утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 № 2813-ВС.
4. Российский статистический ежегодник. 2011: стат. сб. / Росстат. — М., 2011. — 795 с.
5. Улумбекова, Г.Э. Анализ численности, структуры и квалификации медицинских кадров в Российской Федерации и ключевые задачи кадровой политики на период до 2020 г. / Г.Э. Улумбекова // Медицинское образование и профессиональное развитие. — 2010. — № 1(1). — С.11—24.
6. Шишкин, С.В. Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России / С.В. Шишкин. — М.: Независимый институт социальной политики, 2007. — 52 с.
7. OECD in Figures 2009: OECD Observer. — Paris, 2009. — 92 p.
8. Peck, C. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons / С. Peck // BMJ. — 2000. — Vol. 320. — P.432—435.
9. Rowe, A. Regulating and Licensing of physicians in the WHO European Region / А. Rowe. — Copenhagen: WHO, 2005. — 155 p.
© Михайлов М.К., Ларюкова Е.К., 2013 УДК 614.25:616-073.75
^^ возможности улучшения последипломной подготовки = специалистов по лучевой диагностике в современных условиях
Марс Константинович Михайлов, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ДПО
«Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России [mikhailovmk@mail.ru]
Елена Константиновна Ларюкова, канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО КГМА
Минздрава России, Казань
Реферат. Расширение парка современной диагностической аппаратуры и разработка новых методик лучевой диагностики предполагают поиск новых подходов в подготовке врачей лучевых диагностов. На основании собственного многолетнего педагогического опыта и опыта зарубежных коллег предпринята попытка разработки новой концепции первичного обучения и повышения квалификации врачей лучевых диагностов.
Ключевые слова: последипломная подготовка, лучевая диагностика.
iMpRovEMENT possiBiLiTiEs oF posTGRADuATE TRAiNiNG sYsTEM For RADioLoGisTs
iN modern conditions (DiSCUSSiON)
M.K. MIKHAILDV, e.K. LARYUKOVA
Abstract. Wide spread of modern diagnostic equipment and new radiology methods shows us the need of new approaches for radiologists studying. According to foreign and our own large pedagogical experience, we tried to develop new conception of primary study and professional development for radiologists.
Key words: postgraduate training, radiologists.
Те революционные перемены, которые произошли в последние 10 лет в нашей специальности, с одной стороны, нас, безусловно, радуют, с другой — вносят смятение в ряды огромного количества практических рентгенологов, не имеющих современного оборудования.
Большая часть оборудования сконцентрирована, что вполне естественно, в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах. В этом отношении не бедно выглядит и наша республика. В пересчете на количество населения мы обеспечены современными томографами на европейском уровне. Всего в Татарстане имеется
